SURAT PERMOHONAN

PEMASANGAN / PEMAKAIAN

MOTOR DIESEL PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK

Sesuai dengan undang-undang N0. 1 Tahun 1970 tentang Kesekamatan kerja.peraturan Menteri No.
Per.04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga Produksi (BAB XX Pasal 138 dan 139) maka yang bertanda tangan
di bawah ini :

 Nama :
Jabatan :
Alamat :

Mohon diberikan pengesahan pemasnagan / pemakaian motor diesel pembangkit tenaga listrik, yang mana kami
lampirkan data-data sebagai berikut :

1. Gambar Instalasi Motor Diesel rangkap 4 (empat)

2. Gambar konstruksi bangunan rumah terasuk produksi Genset lengkap dengan ukuran-ukurannya
rangkap 4 (empat)
3. Sertifikat dan keterangan-keterangan lainnya rangkap 4 (empat).

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai Motor Diesel tersebut adalah :

1.  Nama Pabrik Pembuat :
Tempat dan Tahun Pembuatan :
 Nomor Seri Pembuatan :
2. Klafikasi :
3. Daya Listrik :
4. Pembuatan Alternator :
5. Temperature :
6. Frekuensi :
7. Putaran :
8. Jenis :
9. Starting dengan :
10. Jumlah Silinder :
11. Alat-alat perlengkapan :
12. Alat-alat Pengaman & :
Alat-alat Perlindungan :
13. Dan Lain-lain :

Pembangkit akan ditempatkan di : PT LEONE NAULI, Jl. Sungai Raya Dalam No. 65 Pontianak Kota
Prov.Kalbar dan siap diperiksa / diuji pada tanggal …………………

Pontianak,……….,,,,,,,,,,,,,,,
Pemohon,
Kepada Yth,
Kepala Kantor Depnaker
Kab. / Kodya Kalimatan Barat
Di Pontianak (…………………………….)