Sumsum tulang KEGAGALAN,

PANCYOPENIA 10
sitopenia darah perifer (anemia (Hb <11g / d), leukopenia (WBC
<4000 / L), atau trombositopenia (trombosit <150.000 / L) dapat
disebabkan oleh peningkatan kehilangan, penyerapan, konsumsi, atau
penghancuran elemen sirkulasi darah matang, atau gangguan produksi
sel matang yang dihasilkan dari sebuah proses yang mempengaruhi asal
sel-sel ini, tulang sumsum

Penyebab

1. anemia aplastik
2. pansitopenia karena untuk sumsum
pengganti. Hal ini mungkin disebabkan
oleh:
Neuroblastoma, Myelofibrosis sindrom
myelodysplastic, Osteopetrosis
3. Penyebab lain:
Sistemik LE
Paroxysmal NH Luar
biasa sepsis
Hipersplenisme dan megaloblastik anemia
Hairy cell leukemia, leukemia akut, multiple myeloma dan limfoma

Diagnosa

Investigasi pasien dengan pansitopenia:

Gambaran klinis
Pemeriksaan
Darah
Tulang aspirasi sumsum dan trephine biopsi
 ketika ini Data tidak menegakkan diagnosis, penyelidikan lebih lanjut
diperlukan.

Pemeriksaan darah

Kehadiran anisocytosis dan poikilocytosis misalnya leukemia akut,

anemia aplastik.
Poikilocytosis sangat ditandai mielofibrosis.
Putih dan merah prekursor sel: Jumlah sel darah merah relatif kecil
berinti di mielofibrosis. Sebuah gambar leuk-erythroblastic adalah
umum pada karsinoma leukemia dan metastasis subleukemic di tulang
dan limfoma.
Ledakan sel yang umum pada leukemia subleukemic dan mielofibrosis
akut. limfoid yang belum matang atau sel plasmatic pada limfoma dan
multiple myeloma.
KLINIS Hematologi 87
 granulasi abnormal pada neutrofil ditemukan sebagai granulasi toksik
pada anemia aplastik karena infeksi.
neutrofil Hypogranular umum pada sindrom myelodysplastic dan
AML.
Pelger-Huet seperti sel-sel terlihat pada sindrom myelodysplastic dan
beberapa subleukemia.
neutrofil Hypersegment terlihat pada megaloblastosis dan lainnya yang
berhubungan dengan poikilocytosis makrositik.
Ditandai pembentukan rouleaux dengan ESR sangat tinggi (> 100-150 / h)
yang umum di multiple myeloma dan macroglobulinemia.

Sumsum tulang: Sebuah keran kering atau darah tidak jarang pada
gangguan menyebabkan pansitopenia.
Biopsi sumsum tulang trephine harus dilakukan secara rutin. Ini
memberikan cellularity elemen hematopoietik dan adanya reticulin
dan sel-sel abnormal lainnya tidak ditemukan di aspirasi.
Biopsi trephine diperlukan untuk membangun kehadiran mielofibrosis
atau keterlibatan dengan limfoma Hodgkin.
Sumsum tulang hypercellularity pada pasien hipersplenisme adalah
karena eritropoiesis aktif dan leukopoiesis.

anemia aplastik

anemia aplastik, istilah yang umum digunakan, menyiratkan

pansitopenia dari sumsum terkait dengan leukopenia dan
trombositopenia.

Kriteria diagnostik untuk berat aplastik

Anemia Sumsum Tulang
cellularity <25% dari normalOr
<50% dari cellularity normal dengan
<30% sel-sel
hematopoietik Ditambah dua dari
darah perifer berikut
Granulosit <0,5 X
109 / L Trombosit <20
X109 / L Anemia
dengan <1% retikulosit

Klasifikasi
1. idiopatik
2. Sekunder: ketika gangguan adalah hasil dari paparan obat-obatan
tertentu atau bahan kimia.
HUBUNGAN PALING PENTING ADALAH DENGAN
 Obat keistimewaan, Kimia
 Infeksi (Hepatitis, infeksi virus
 insufisiensi pankreas
 Paroksismal hemoglobinuria nokturnal
 aplasia sel murni
3. Konstitusi bila dikaitkan dengan cacat diwariskan dalam
perbaikan DNA seperti yang terlihat pada sindrom fancon ini.
KLINIS Hematologi 88
 Obat Berhubungan Dengan Idiosyncratic aplastik Anemia
1. antikonvulsan Kelompok misalnya Hydantoin
2. antibakteri misalnya Kloramfenikol, sulphonamide, Isoniazid, arsenik
3. Penenang: Meprobamate, chlorodiazepoxide
4. Anti-rematik obat: Indometasin, fenilbutazon
5. obat antidiabetes: Tolbutamid

Paparan bahan kimia

 Bensol
 Insektisida (DDT)
 trinitrotoluena

Fanconi ANEMIA (FA)

FA adalah anemia aplastik keluarga.

Onset paling sering terjadi pada dekade pertama kehidupan.
FA dikaitkan dengan tambal sulam pigmentasi coklat kulit, saraf, ginjal
atau malformasi skeletal.
Meningkatkan acak kerusakan kromosom selama mitosis dengan
kapasitas berkurang untuk perbaikan DNA. Penyimpangan DNA dapat
berfungsi sebagai kejadian awal, pengembangan anemia aplastik atau
leukemia.

Fitur klinis Anemia aplastik

Meskipun onset klinis biasanya berbahaya, sering terjadi selama minggu
atau bulan setelah terpapar racun, kadang-kadang itu adalah ledakan.
Tanda bervariasi dengan tingkat keparahan pansitopenia tersebut.
gejala umum anemia biasanya parah. pucat lilin dari kulit dan selaput
lendir adalah karakteristik. kasus kronis dapat menunjukkan cukup
pigmentasi kulit coklat.
Dalam anemia aplastik trombositopenia berat dapat terjadi, dengan
perdarahan ke dalam selaput lendir dan kulit. Perdarahan ke dalam
fundus okuler sering terjadi. Agranulositosis dengan infeksi mengancam
kehidupan umum. Splenomegali tidak ada, kecuali yang disebabkan
oleh transfusi hemosiderosis.
Presentasi klinis Aplasia RBC murni umumnya lebih ringan. Gejala
berhubungan dengan anemia atau gangguan yang mendasarinya.

Gambar darah
Hemoglobin sering serendah 7g / dl dan mungkin lebih sedikit. Anemia
adalah normokromik dan normositik, meskipun tingkat kecil atau
sedang makrositosis mengejutkan umum. MCV dapat meningkat. RBC
anisocytosis adalah umum dan poikilocytosis dapat terjadi.
Retikulosit: Konsentrasi mutlak retikulosit biasanya tertekan. Persentase
retikulosit dapat subnormal, normal atau sedikit meningkat. Sebuah
jumlah retikulosit yang relatif tinggi adalah faktor prognosis yang baik.
Leukosit yang leukopenic, terutama neutropenia. Biasanya ada
limfositosis relatif.
 Platlets: Trombositopenia. ESR; biasanya meningkat, beberapa kali
dengan nilai-nilai yang tinggi. Tingkat zat besi serum biasanya
meningkat
KLINIS Hematologi 89
 tes asam-serum Ham kadang-kadang positif dengan tidak adanya fitur
yang jelas dari hemoglobinuria nokturnal paroksismal.
Sumsum Tulang Gambar

Sebuah "tap dry‖ di mana tidak ada bahan sama sekali diperoleh atau
'darah' tap di mana ada darah ada partikel dapat terjadi dalam kondisi
ini. Dalam kondisi ini biopsi sumsum tulang diindikasikan.
Cellularity: hiposeluler (dalam banyak kasus)
(A). Dalam Partikel aplastik: Proporsi sel-sel lemak meningkat, dengan
penurunan nilai sel hematopoietik. Eritropoiesis dan leukopoiesis sama-
sama dikurangi atau salah satu yang relatif kurang terpengaruh
(B). Partikel seluler:
proporsi berkurang Sel-sel lemak dan proporsi peningkatan sel
hematopoietik dan jalan seluler. Eritropoiesis adalah normoblast tetapi
sering fitur dyserythropoietic yang hadir terutama di erythroblasts lebih
matang.
megakaryosit; biasanya berkurang dalam jumlah di wilayah selular.
Kandungan zat besi biasanya normal atau meningkat.

Myelodysplastic SINDROM (MDS)

MDS adalah kelompok heterogen dari kondisi yang berhubungan

dengan leukemia ditandai dengan berbagai kombinasi anemia,
neutropenia, trombositopenia biasanya dengan sumsum tulang
normocellular atau hiperseluler. Transformasi ke leukemia myeloid akut
terjadi dalam beberapa kasus.

Etiologi
etiologi MDS primer tidak diketahui. Sebagian besar kasus MDS primer
terjadi tanpa paparan diketahui untuk agen leukogenic. MDS sekunder
kadang-kadang dapat langsung berhubungan dengan agen yang
dikenal. Contoh penyakit yang mendahului MDS meliputi karsinoma
ovarium diobati dengan agen alkylating (10% sampai 15% dari kasus
MDS), penyakit Hodgkin yang diobati dengan terapi kombinasi,
kemoterapi dan radioterapi. Beberapa faktor predisposisi untuk MDS
mungkin genetik.

Tabel 10.1: sindrom myelodysplastic (MDS) menurut klasifikasi FAB

MENGETIK sumsum tulang
1. anemia refrakter (RA) Ledakan <5%
2. anemia refrakter dengan Ledakan <5%
sideroblastic cincin Cincin sideroblas> 15%
(RARs) Ledakan 5-20%
3. anemia refrakter dengan
kelebihan ledakan
(RAEB) Ledakan 20-30%
4. anemia refrakter dengan
kelebihan ledakan dalam monosit darah
transformasi (RAEB-t) perifer meningkat.
5. Kronis leukemia
myelomoncytic
(CMMoL)
KLINIS Hematologi 90
 Tabel 10.2: klasifikasi WHO MDS
darah perifer sumsum tulang
Tahan panas anemia Anemia <5% ledakan
(RA) Tidak ada <15% bercincin sideroblas
ledakan
RA dengan Anemia <5% ledakan
sideroblastic Tidak ada = 15% erythroid bercincin
bercincin (RARs) ledakan sideroblas
RA dengan kelebihan Sitopenia <5% 5-9% ledakan
ledakan-1 (RAEB-1 ledakan Tidak adanya Tidak adanya batang Auer
batang Auer
RA dengan kelebihan Sitopenia, <5% ledakan 10-19% ledakan
ledakan-1 (RAEB-2 Auer batang dapat hadir Auer batang dapat hadir
<1000 ul monosit
MDS, unclassified Sitopenia Displasia di granulosit
(MDS-U) ada atau megakaryosit
ledakan <5% ledakan
Tidak adanya batang Auer Tidak adanya batang Auer
MDS dengan Anemia Normal atau
terisolasi (del (5q) <5% ledakan meningkat Tidak
Tidak adanya batang Auer adanya
megakaryocyte dari
Auer batang del (5q)
satu-satunya
kelainan sitogenetika

Fitur klinis

MDS adalah lebih umum pada usia lebih dari 50 tahun. Hal ini ditandai
dengan anemia, infeksi yang sulit untuk memberantas dan gangguan
hemoragik.

Gambar darah

Anemia adalah normositik berat atau makrositik ringan.

hyponormochromic dimorfik. stippling basofil dan kehadiran sel darah
merah berinti. Neutropenia umum dengan anomali Huet agranular atau
Pelger. trombosit menurun

sumsum tulang
BM adalah normocellular untuk hiposeluler dan dyserythropoietic dan
megaloblastoid perubahan. Multinuclearity dan fragmentasi nuklir
sering. Fitur lain dari sumsum tulang yang sitoplasma vacuolation,
tubuh Howell-Jolly dan cincin sideroblas di RARs.

Perhitungan Persentase Myeloblast di Bone Marrow:

The FAB klasifikasi ANLL (M1 untuk M7) dan MDS memerlukan
penentuan persentase mieloblas di sumsum tulang. Hal ini sangat
penting dalam membedakan FAB M2, FAB M6, RAEB dan RAEB-T.

KLINIS Hematologi 91
 Dengan formula yang diberikan di bawah ini, proposal saat ini adalah:
Lebih dari 30% mieloblas dan persentase sebenarnya dari erythroblasts
lebih dari 50% = M6
Lebih dari 30% mieloblas dan persentase sebenarnya dari erythroblasts
di bawah 50% = M2
Dua puluh sampai 30% mieloblas dan persentase nyata erythroblasts di
bawah 50% = RAEB-t
Lima 20% mieloblas dan persentase nyata erythroblasts di bawah 50% =
RAEB
The diterima FAB standar untuk perhitungan persentase mieloblas
dicapai dengan mengurangi semua prekursor eritroid berinti di sumsum
tulang dari hitungan diferensial. Perhitungan dilakukan sebagai berikut:

Contoh 1
1. Menghitung Sel-sel semua berinti dalam sumsum tulang: Jumlah 100 sel
2. Jika prekursor eritroid lebih dari 50%. Kurangi prekursor eritroid (E)
dari total (100)menghitung: 100 jumlah sel - 55 (E) = 45 sel
3. Daftar jumlah mieloblas di hitungan 100-sel: Jumlah myeloblast = 25
sel
4. Menghitung persentase mieloblas di jumlah sel nonerythroid. Dua
puluh lima myeloblast termasuk dalam hitungan nonerythroid dari 45
sel. Oleh karena itu persentase mieloblas di hitung ini (25/45) X 100
= 55%
Pasien ini memiliki leukemia myelogenous akut, FABM6
contoh 2
100 jumlah sel - 55 (E) = 45 sel Jumlah
myeloblast = 10 sel Perhitungan:
(10/45) X100 = 22
Catatan: pasien ini memiliki MDS (Raed)

Tabel 10.3: Internasional prognosis Scoring System untuk MDS Faktor

Risiko Kategori
Titik Tulang kariotipe sitopenia
sumsum %
0 <4 Baik 0 atau 1
0,5 5-10 Menengah 2 atau 3
1.0 Miskin
1,5 11-20
2.0 21-30
tingkat risiko
Rendah (0), Menengah 1 (0,5-1,0), Intermediate2 (1,5-2) Tinggi =
2,5

Pengobatan MDS
Pertimbangan pengobatan di MDS harus berat risiko terapi versus risiko
masalah yang terkait dengan cytopenias yang ada, dan kemungkinan
dan yang akan segera transformasi leukemia. Risiko pengembangan
untuk leukemia akut berkisar antara 10% sampai 100%.

KLINIS Hematologi 92
 Bentuk-bentuk terapi untuk MDS meliputi:
1. suplemen vitamin (folat, vitamin B6 dan piridoksin dalam dosis
tinggi, 150mg / hari)
2. transfusi darah diberikan bila pasien memiliki anemia gejala, dan
transfusi trombosit waktu jumlah platlet turun di bawah 10.000.
3. Erythropoitin (EPO) pada 40.000 U sekali atau dua kali seminggu
terbukti menghasilkan respon di sekitar 15% sampai 20% dari
pasien.
4. faktor pertumbuhan myeloid seperti stimulating factor koloni
granulosit (G-CSF) baik sendiri atau dalam kombinasi dengan EPO
5. Immunoodolators
thalidomide menghambat angiogenesis, mengubah respon imun
seluler, memodulasi berbagai sitokin, dan memiliki efek antiproliferatif
antileukemic langsung
Lenalidomide merupakan turunan dari thalidomide dan memiliki
mekanisme yang sama aksi dan terbaik pada pasien dengan
penghapusan 5 q- kelainan

6. agen demethylating
Azacytidine telah menunjukkan tingkat respons keseluruhan 60%
dengan tingkat remisi lengkap 70% dari pasien dengan MDS
7. transplantasi sumsum tulang (hematopoietik Stem Sel Transplantasi
alogenik HSCT adalah pengobatan kuratif utama untuk pasien dengan
MDS

Gambar 10.1: RAEB-t

PERTANYAAN REVIEW

1. Sumsum tulang pada anemia aplastik ditandai sebagai

a. Normocellular
b. Memiliki meningkat fibrosis di biopsi
c. Memiliki lemak meningkat di biopsi
d. Semua yang di atas
2. Darah perifer pada anemia aplastik ditandai dengan:
a. neutropenia
b. trombositopenia
c. leukopenia
d. Semua yang di atas
KLINIS Hematologi 93