LBM 4

STEP 1

 Moon face
o Keadaan diman terjadi penimbunan lemak di wajah sehingga membentuk
menyerupai bulan
 Buffalo hump
o Penumpukan lemak pada leher bagian belakang
 Acanthosis nigricans
o Kondisi dimana kulit menebal berwarna kehitaman

STEP 2

1. Apa hubungannya peningkatan bb, sering lelah, mudah lupa dan pegal-pegal terhadap
penyakit tersebut?
2. Etiologi dari diagnosis skenario ?

Secara umum penyebab dari sindrom Cushing adalah kelebihan sekresi hormon
kortisol dalam darah. Namun penyebab dari berlebihnya sekresi hormon kortisol
tersebut dapat berbeda-beda.

Segala kondisi yang menyebabkan peningkatan sekresi dari hormon kortisol adalah
penyebab terjadinya sindrom Cushing. Sindrom Cushing ini dapat diklasifikasikan
menjadi 2 berdasarkan penyebabnya yaitu eksogen dan endogen. Pada umumnya
sindrom Cushing disebabkan oleh penyebab eksogen yaitu administrasi
glukokortikoid jangka lama (disebut juga Sindrom Cushing iatrogenik). Biasanya
terapi steroid ini diberikan untuk penyakit asma atau reumatoid artritis dan terapi
imunosurpresi setelah transplantasi organ. Penyebab eksogen lainnya adalah
administrasi ACTH namun lebih jarang ditemukan.
Sindrom Cushing juga dapat disebabkan oleh penyebab endogen dimana terjadi
kelainan pada sekresi kortisol dalam tubuh kita sendiri. Penyebab endogen sindrom
Cushing ini bisa dibagi menjadi 2 macam yaitu ACTH-dependent (kelainan terdapat
pada kelenjar pituitari) dan ACTH-independent (kelainan terdapat pada kelenjar
adrenal) seperti dapat dilihat pada tabel di atas.

Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa ACTH-secreting pituitary adenoma adalah
penyebab tersering sindrom Cushing yang disebabkan penyebab endogen. Pada
kebanyakan kasus adenoma yang terjadi adalah mikroadenoma (<10mm). ACTH-
LBM 4
secreting pituitary adenoma bertanggung jawab atas 70% kasus sindrom Cushing
endogen dan sering juga disebut Cushing disease.

Sekresi dari ACTH ektopik oleh sel tumor nonpituitari terjadi pada sekitaar 10%
kasus sindrom Cushing endogen. Pada sebagian besar kasus, tumor yang
menyebabkan hal ini adalah small cell carcinoma pada paru-paru. Varian ini biasa
terjadi pada usia antara 40 sampai 50 tahun.

Neoplasma adrenal primer seperti adenoma adrenal dan karsinoma adrenal

merupakan penyebab tersering pada sindrom Cushing ACTH-independent. Secara
biokimia tanda yang bisa dilihat adalah peningkatan kortisol serum namun ACTH
rendah. Hiperkortisolisme pada karsinoma biasanya lebih parah daripada adenoma
atau hiperplasia.

Sumber: . Kumar et al. Robbins and Cotran : Pathologic Basis of Disease 8th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier, 2009; 1146-1149.

3. Patofisiologi dari diagnosis skenario?

Sindrom cushing dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme yang

mencakup tumor kelenjar hipofisis yang menghasilkan ACTH dan
menstimulasi kortex adrenal untuk meningkatkan selaresi hormonnya
meskipun hormon tersebut telah diproduksi dengan jumlah yang
adekuat.Hiperplasi primer kelenjar adrenal dalam keadaan tanpa
adanya humor hipofisis (jarang terjadi). Pemberian kortikosteroid /
ACTH dapat pula menimbulkan sindrom custing. Penyebab lain
sindrom custing yang jarang dijumpai adalah produksi ektopik ACTH
oleh malignitas, karsinoma bronkogenik merupakan tipe malignitas
yang paling sering ditemukan. Tanpa tergantung dari penyebabnya,
mekanisme umpan balik
normal untuk mengendalikan fungsi kortex adrenal menjadi tidak
efektif & polasekresi di urnal kortisol yang normal akan menghilang.
Tanda & gejala sindrom custing terutama terjadi sebagai akibat dari
selaresi gluko kortikoid & androgen(hormon) yang berlebihan,
meskipun sekret mineral glukokortikoid juga dapat terpengaruh.
Sumber: Sudoyo AW, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III edisi 5. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI,2009; p.2062-2068

4. Apa penyebab pasien mengalami acanthosis nigricans, buffalo hump, muka sering
berjerawat dan moon face ?
5. Apakah pemeriksaan penunjang dari diagnosis tersebut ?
 LBM 4
1) CT scan Untuk menunjukkan pembesaran adrenal pada kasus sindrom
cushing.
2) Photo scanning
3) Pemeriksaan adrenal mengharuskan pemberian kortisol radio aktif secara
intravena.
4) Pemeriksaan elektrokardiografi Untuk menentukan adanya hipertensi.
Sumber: Kumar et al. Robbins and Cotran : Pathologic Basis of Disease 8 th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier, 2009; 1146-1149.

6. Mengapa dilakukan tes supresi dexametasone ?

7. Bagaimana penatalaksanaannya?

Sebagian besar kasus Sindrom Cushing merupakan kasus iatrogenik akibat

administrasi glukokortikoid jangka panjang. Jadi untuk tata laksana nya adalah
memberikan terapi secara hati-hati dengan pengawasan atau menghentikan terapi
glukokortikoidnya.

Pada pasien dengan adenoma pituitari ataupun adenoma adrenal, adenoma dapat
dicabut (opeerasi) setelah diagnosis ditegakkan. Biasanya pasien akan
membutuhkan terapi replacement steroid pascaoperasi tidak peduli dimana lokasi
adenomanya. Pada pasien yang dicabut kedua kelenjar adrenalnya, replacement
dapat dilakukan dengan hydrocortisone dan prednisolone.

Kebanyakan pasien dengan karsinoma adrenal meninggal dalam 3 tahun setelah

diagnosis karena terjadi metastasis. Metastasis tersering terjadi di hati dan paru.
Obat utama untuk karsinoma adrenal adakah mitotan. Obat ini menekan produksi
kortisol dan menurunkan kadar kortisol dalam darah dan urine. Obat ini biasa
diberikan 3-4 kali sehari dengan dosis ditingkatkan bertahap 8-10g perhari.

Sumber: Sudoyo AW, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III edisi 5. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI,2009; p.2062-2068

8. Apa yang dimaksud dengan stimulating corticotropin releasing hormone ?

9. Apakah komplikasi dari diagnosis dalam skenario ?

Krisis Addisonia Efek yang merugikan pada aktivitas koreksi adrenal Patah
tulang akibat osteoporosis.
Sumber:
10. Apa manifestasi dari diagnosis tersebut ?

Hiperkortisolisme mendorong penumpukan lemak ke jaringan-jaringan tertentu

khususnya pada wajah bagian atas (menyebabkan moon face), diantara tulang
belikat (buffalo hump) dan mesenterik (obesitas sentral). Alasan untuk distribusi
jaringan adiposa yang aneh ini belum diketahui namun diperkirakan berhubungan
dengan resistensi insulin atau peningkatan kadar insulin.
LBM 4
Selain itu hiperkortisolisme juga menyebabkan atrofi selektif pada otot fast-twitch
(tipe 2) yang berakibat pada penurunan massa otot dan kelemahan pada
ekstremitas bagian proksimal. Glukokortikoid dapat menginduksi glukoneogenesis
dan menghambat pengambilan glukosa oleh sel yang menyebabkan hiperglikemia,
glucosuria, dan polidipsi. Efek kataboliknya menyebabkan resorpsi tulang dan
hilangnya kolagen sehingga kulit menjadi tipis, mudah luka, penyembuhan luka
yang buruk, dan striae. Resorpsi tulang menyebabkan osteoporosis.

Pada wanita, peningkatan androgen adrenal menyebabkan jerawat, hirsutisme,

oligomenorea atau amenorea. Hipertensi sering terjadi dan dapat dijumpai
perubahan emosional, mudah tersinggung dan emosi labil sampai depresi berat,
bingung, atau psikosis.

Sumber: Kumar et al. Robbins and Cotran : Pathologic Basis of Disease 7 th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier, 2005.
11. Apakah diagnosis dari skenario tersebut ?
Cushing Sindrom. Dari pemeriksaan fisik ditemukan Moon face, Buffalo hump yang
merupakan gejala khas cushing sindrom.

Sumber: Buku patologi robin volume 2 hal: 829

STEP 3

1. Apa penyebab pasien mengalami acanthosis nigricans, buffalo hump, muka sering
berjerawat dan moon face ?
Achantosis nigricans : adanya sekresi ACTH yang berlebihan menyebabkan
kerusakan pada ACTHyang memiliki aktivasi melanotropik sehingga terjadi
hiperpigmentasi
Buffalo hump dan moonface : kelebihan hormon kortisol menyebabkan peningkatan
metabolisme lemak
2. Apa yang dimaksud dengan stimulating corticotropin releasing hormone ?
Hormon yang menstimulasi pelepasan ACTH
Yang merangsang CRH untuk mengeluarkan hormon
3. Apa hubungannya peningkatan bb, sering lelah, mudah lupa, sakit kepala, dan pegal-pegal
terhadap penyakit tersebut?
Peningkatan BB : glukortikoid yang menyebabkan penumpukan lemak
Sakit kepala : karena tekanan intrakranial dan peningkatan hormon dari korteks
adrenal
Nyeri punggung : Reabsorbsi tulang menyebabkan osteoporosis
Lelah : kortisol mempunyai efek katabolik dan anabolik dari protein seingga terjadi
kehilangan protein di jaringan tulang dan pembuluh darah. Menyebabkan atropi pda
otot
4. Etiologi dari diagnosis skenario ?
LBM 4
Etiologi : akibat adanya adenoma di bagian hipofisis yang menghasilkan ACTH,
hipotalamus kurang peka terhadap umpan balik kortisolnya. Adanya sekresi ACTH
ektopik. Pemakaian obat glukokortikoid jangka panjang
Diagnosis: Cushing Sindrom. Dari pemeriksaan fisik ditemukan gejala cushing
sindrom.
5. Apa manifestasi dari diagnosis tersebut ?
Penumpukan lemak di wajah, punggung dan dada
Munculnya strecth mark
Wanita :Infertilitas, haid tidak teratur
Pria : penurunan libido
Obesitas
Moon face
Kondisi otot jelek
Kelelahan
Hiperglikemia
Sakit punggung
Perdarahan dibawah kulit
Striae
Retardasi mental
6. Patofisiologi dari diagnosis skenario?
Hipersekresi glukokortikoid  penumpukan lemak di muka, punuk,
Terjadi katabolisme protein  otot mengecil
Glukokortikoid  glukoneogenesis  polidipsi, hiperglikemi, glukosuria
7. Apakah pemeriksaan penunjang dari diagnosis tersebut ?
Uji stimulasi dexametasone
Kadar kortisol
i. Kadar kortisol dalam serum : normalnya pagi 5-25 mikrogram/dl, kalau
malam hari turun 50 %,
ii. K.K dalam saliva
Tes usg untuk mengetahui letak tumor
CT Scan pada abdoman dan torak
Pothoscaning
Pemeriksaan radio immuno essay : untuk mengendalikan penyebabnya
MRI
Evaluasi periodik
8. Mengapa dilakukan tes supresi dexametasone ?
Diperlukan untuk membantu menegakan diagnosis penyebab dari cushing sindrom
hipofisis / adrenal.
Untuk mengukur kadar 17-hidroksi kortikosteroid
Dexametasone fungsinya untuk menekan ACTH/kortisol, namun pada cushing
sindrom glukokortikoidnya tinggi
9. Apakah komplikasi dari diagnosis dalam skenario ?
Osteoporosis
Rentan infeksi
Batu ureter
LBM 4
Metastasis tumor malignan
Hipertensi
DM Tipe 2
Aterosklerosis
10. Bagaimana penatalaksanaannya ?
11. Tes supresi dexametason dan CRH
12. Menjelaskan anatomi dan fungsi kortex adrenal
13. Definisi, etiologi, patofisiologi dari Insufisiensi korteks adrenal pada kasus hiperplasia
konginetal ?
14. Alur gangguan enzimatik kortex adrenal ?
15. Definisi , etiologi, patofisiologi dari hiperkortisolisme ?

STEP 4

MAPPING

Hipofisis Supra ren

Adenoma

Hiperplasia
Kortisol tinggi adrenalisme
Sekresi ACTH
ektopik

Penggunaan
Manifestasi Penumpukan
kortikosteroid lama
lemak, sakit kepala,
klinis
mudah lelah

Pemeriksaan
Cushing sindrom penatalaksanaan
penunjang

Komplikasi