PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA PENYEBAB
DS : Keluarga mengatakan Tekanan ventrikel kanan Gangguan pertukaran
gas
klien sesak nafas meningkat

DO : Aliran darah ke paru-

- Nadi 128 x/mnt paru meningkat
- Tekanan darah 100/60
Fibrotic katup arteri
mmhg
pulmonal
- RR 32 x /menit
- Terdapat sianosis Aliran darah balik ke

- Sp02 90 ventrikel kiri’

- Konjungtiva pucat Darah C02 dan 02

- Terpasang 02 masker bercampur
6 lpm
Mengalir ke seluruh
- Ph 7, 30
tubuh
- Pc02 33 mmhg
- P02 190 mmhg Hipoksemia
- Tc02 18,8 mol/l
Sesak nafas
- HC03- 17.8 mmol/l
Gangguan pertukaran gas

DS : - Ventrikel septal defek Resiko Penurunan

curah jantung
Pirau ventrikel kiri dan
DO :
kanan
- RR 32 x/mnt Volume ke paru-paru
- Terdapat suara meningkat

murmur Tekanan ventrikel kanan

meningkat
- Terdapat pembesaran
Hipertrofi otot ventrikel
vena jugularis
kanan
- Crt <2 detik
Worklood
- Nadi 128 x/mnt
Atrium kanan tidak dapat
- Tekanan darah 100/60 mengimbangi
mmhg
Pembesaran atrium
Penurunan curah jantung
DS : Keluarga mengatakan Tekanan ventrikel kanan Intoleransi Aktivitas
klien lemas meningkat

DO : Aliran darah ke paru-

- Nadi 128 x/mnt paru meningkat
- Tekanan darah 100/60
Fibrotic katup arteri
mmhg
pulmonal
- RR 32 x /menit
- Konjungtiva pucat Aliran darah balik ke

- Terbaring di tempat ventrikel kiri’

tidur Darah C02 dan 02

- Tonus ootot 3 3 bercampur
33
Mengalir ke seluruh
-
tubuh

Hipoksemia

Sesak nafas

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

DS : Keluarga mengatakan Tekanan ventrikel kanan Pola nafas inefektif

klien sesak nafas meningkat

DO : Aliran darah ke paru-

- Nadi 128 x/mnt paru meningkat
- Tekanan darah 100/60
Fibrotic katup arteri
mmhg
pulmonal
- RR 32 x /menit
- Terdapat sianosis Aliran darah balik ke

- Sp02 90 ventrikel kiri’

- Konjungtiva pucat Darah C02 dan 02

- Terpasang 02 masker bercampur
6 lpm
Mengalir ke seluruh
- Terdapat sekret
tubuh

Hipoksemia
 Sesak nafas

Pola nafas inefektif

DS : Keluarga mengatakan Tekanan ventrikel kanan Resiko infeksi

klien lemas meningkat

DO : Aliran darah ke paru-

- Nadi 128 x/mnt paru meningkat
- Tekanan darah 100/60
Fibrotic katup arteri
mmhg
pulmonal
- RR 32 x /menit
- Terdapat sianosis Aliran darah balik ke

- Sp02 90 ventrikel kiri’

- Konjungtiva pucat Darah C02 dan 02

- Terpasang 02 masker bercampur
6 lpm
Mengalir ke seluruh
- Terbaring di tempat
tubuh
tidur
- Sering menangis Hipoksemia
- Tonus ootot 3 3
Sesak nafas
33
Kelemahan
-
Intoleransi aktivitas

Resiko infeksi
 JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA

Jl.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8C – 60 Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id

Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 E-mail : admin@poltekkesdepkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis Ditemukan Masalah Masalah Teratasi
No. keperawatan/Masalah
Kolaboratif Tanggal Paraf Tanggal Paraf

1. Gangguan pertukaran gas 31-01-2019

berhubungan dengan kongesti
pulmonal

2. Resiko Penurunan curah 31-01-2019

jantung berhubungan dengan
bentuk lubang disfungsi
miokard

3. Intoleransi aktivitas berhubungan 31-01-2019

dengan suplai dan kbutuhan oksigen
tidak seimbang

4. Pola nafas inefektif berhubungan 31-01-2019

dengan kongesti paru

4. Keterlambatan pertumbuhan dan 31-01-2019

perkembangan berhubungan dengan
tidak adkuatnya suplai nutrisi ke
jaringan

5. Resiko infeksi berhubungan dengan 31-01-2019

menurunnya status kesehatan
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Gangguan pertukaran Tujuan : 1. Monitor tanda vital pasien 1. untuk mengetahui perkembangan kesehatan
gas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 2. Observasi pernafasan pada klien. pasien
dengan kongesti keperawatan selama 3x24 jam 3. Beri oksigenasi sesuai kebutuhan 2. untuk mengetahui keadaan pada pasien
pulmonal diharapkan untuk pasien. 3. untuk membantu opertukaran gas dalam tubuh.
meningkatkan resisitensi 4. Lakukan suction 4. untuk membersihkan jalan nafas
pembuluh paru. 5. Atur posisi yang nyaman untuk 5. untuk ketenangan pada pasien
Kriteria Hasil : klien 5. Memberikan terapi sesuai advice dokter
 Tidak mengalami nafas 6. Kolaborasi dengan dokter dalam
dangkal
pemberian terapi obat.
 Irama jantung normal
 Memiliki ekspani paru
yang simestris
 Tidak sesak nafas
 Tidak sianosis
Resiko Penurunan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Berikan pasien posisi yang nyaman 1. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi
curah jantung tindakan keperawatan selama 3 2. Monitor tanda-tanda vital
paru dan menurunkan upaya pernafasan,
berhubungan dengan x 24 jam meningkatnya curah 3. observasi kualitas dan kekuatan
bentuk lubang disfungsi jantung. denyut jantung, nadi perifer,warna 2. untuk mengetahui keadaan pasien
dan kehangatan kulit
miokard Kriteria Hasil : 4. observasi jumlah dan irama jantung, 3. mengetahui kekuatan pada jantung
bunyi jantung dan adanya chushing
a. Tanda vital dalam rentang 4. Mempermudah dalam memantau keadaan
normal triad
jantung
b. Dapat mentoleransi 5. observasi adanya sinosis, membrane
aktivitas dan tidak
kelelahan mukosa dan clubbing 5. Mengetahui keadaan umum klien
c. Tidak ada edema paru, 6. Kolaborasi dengan dokter
perifer dan tidak ada asites 6. Memberikan terapi sesuai advice dokter
d. tidak ada penurunan
kesadaran
Intoleransi aktivitas Tujuan :Setelah dilakukan 1. Bantu memilih aktivitas konsisten 1. Untuk memonitor kondisi pasien selama
berhubungan dengan suplai tindakan keperawatan selama 1 yang sesuai dengan kemmpuan perawatan.
dan kbutuhan oksigen tidak x 1 jamdiharapkan tidak terjadi fisik, psikologi dan sosial. 2. Untuk menjaga kondisi pasien
seimbang syok hipovolemik Kriteria : 2. Mengedukasi keluarga untuk pasien 3. Untuk kelancaran dalam babnya
Tanda vital dalam batas normal yang sering menangis 4. Untuk menjaga kestabilan kondisi pasien
Tidak ada tanda gejala syok 3. beri obat pencahar 5. Untuk menjaga kestabilan pada tubuh.
Akral hangat kering merah 4. beri minum sesuai kebutuhan 6. Membantu dalam penanganan keadaan pasien.
5. Berikan periode istirahat setelah
melakukan aktivitas
6. Kolaborasi dengan tenaga
fisioterapi.
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam No Diagnosa Tindakan Keperawatan Tanda

Keperawatan Tangan
1 31 Januari 1 07.00 WIB
2019
1. mengobservasi pernafasan
pada klien.
07.10WIB
2. memberi oksigenasi sesuai
kebutuhan pasien.
07.20 WIB
3. melakukan suction
07.30 WIB
4. mengatur posisi yang
nyaman untuk klien
07.35 WIB
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat.
2 31 Januari 2 07.40 WIB
2019
1. Memonitor tanda-tanda vital
a. Pernapasan : 32 x/menit
b. Suhu tubuh : 37℃
c. Nadi : 128x/menit
d. TD : 100/60 mmHg
SPO2 : 97 %
07.50 WIB
2. mengobservasi kualitas dan
kekuatan denyut jantung,
nadi perifer,warna dan
kehangatan kulit
08.00 WIB
3. mengobservasi jumlah dan
irama jantung, bunyi
jantung dan adanya
 chushing triad
08.10 WIB
4. mengobservasi adanya
sinosis, membrane mukosa
dan clubbing
08.20 WIB
5. Kolaborasi dengan dokter

3 31 Januari 3 08.30. WIB

2019 1. Bantu memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemmpuan fisik,
psikologi dan sosial.
08.40 WIB
2. Mengedukasi keluarga
untuk pasien yang sering
menangis
08.50 WIB
3. beri obat pencahar
09.00 WIB
4. beri minum sesuai
kebutuhan
09.10 WIB
5. Berikan periode istirahat
setelah melakukan aktivitas
Kolaborasi dengan tenaga
fisioterapi.
 5. EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Hari/Tgl/Jam Evaluasi Keperawatan Tanda
Keperawatan Tangan
Catatan Perkembangan
Gangguan 31 Januari S : Keluarga mengatakan klien
pertukaran gas 2019 sesak nafas
berhubungan
O:
dengan kongesti
- Nadi 128 x/mnt
pulmonal
- Tekanan darah 100/60 mmhg
- RR 32 x /menit
- Terdapat sianosis
- Sp02 90
- Konjungtiva pucat
- Terpasang 02 masker 6 lpm
- Ph 7, 30
- Pc02 33 mmhg
- P02 190 mmhg
- Tc02 18,8 mol/l
- HC03- 17.8 mmol/l
A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Resiko Penurunan 31 Januari S:-

curah jantung 2019
O:
berhubungan
dengan bentuk - RR 32 x/mnt

lubang disfungsi - Terdapat suara murmur

miokard - Terdapat pembesaran vena

jugularis
- Crt <2 detik
- Nadi 128 x/mnt
- Tekanan darah 100/60 mmhg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Intoleransi aktivitas 31 Januari S : Keluarga mengatakan klien

berhubungan dengan 2019 lemas
suplai dan kbutuhan
O:
oksigen tidak seimbang - Nadi 128 x/mnt
- Tekanan darah 100/60 mmhg
- RR 32 x /menit
- Konjungtiva pucat
- Terbaring di tempat tidur
- Tonus ootot 3 3
33
A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan