CLINICIAN UPDATE
How to Interpret Elevated Cardiac Troponin Levels
Vinay S. Mahajan, MD, PhD; Petr Jarolim, MD, PhD
C ardiac troponin (cTn) testing is an
essential component of the diag-
nostic workup and management of
acute coronary syndromes (ACS). Al-
though over the past 15 years the
diagnostic performance of the previous
gold-standard assay, creatine kinase-
MB, has not changed appreciably, the
ever-increasing sensitivity of cTn as-
says has had a dramatic impact on the
use of cTn testing to diagnose ACS.1
Here, we present 3 recent clinical cases
from the emergency department with
acute chest discomfort that exemplify
the challenges introduced by high-
sensitivity cTn assays: a 48-year-old
man who presented to the emergency
department with chest discomfort last-
ing 2 hours and a 3-day history of
flu-like symptoms whose ECG showed
diffuse ST-segment changes, a 60-
year-old woman with a medical history
of heart failure who presented to the
emergency department with chest pain
lasting 1.5 hours whose ECG was non-
diagnostic, and a 54-year-old man with
a medical history of diabetes mellitus
who presented with chest discomfort
lasting 1 hour whose ECG was normal.
Cardiac troponin I (cTnI) testing (TnI-
Ultra assay on the ADVIA Centaur XP
immunoanalyzer, both Siemens Health-
care Diagnostics) was ordered on all 3
patients. The laboratory results were re-
From the Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA.
Correspondence to Petr Jarolim, MD, PhD, Brigham and Women’s Hospital, 75 Francis St, Boston, MA 02115. E-mail pjarolim@partners.org
(Circulation. 2011;124:2350-2354.)
© 2011 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/
ported as positive in all 3 cases, with the
reported values being 0.05, 0.06, and
0.06 ng/mL, respectively, all just above
the diagnostic limit of 0.04 ng/mL.
Assays for cTn, namely cTnI and
cardiac troponin T (cTnT), are the
preferred diagnostic tests for ACS, in
particular non–ST-segment– elevation
myocardial infarction, because of the
tissue-specific expression of cTnI and
cTnT in the myocardium. The results of
cTn testing often guide the decision for
coronary intervention. However, al-
though the increasing sensitivity of cTn
assays lowers the number of potentially
missed ACS diagnoses, it presents a
diagnostic challenge because the gains in
diagnostic sensitivity have inevitably
come with a decrease in specificity. For
instance, the replacement of the cTn
assay (Siemens Healthcare Diagnostics)
by the more sensitive TnI-UItra assay in
the Brigham and Women’s Hospital
Clinical Laboratories in early 2007 re-
sulted in a doubling of positive cTn
results in samples collected in the emer-
gency department2 even though there
was no change in the frequency of final
diagnoses of ACS.
What Is a High-Sensitivity
Troponin Test?
Rapid advances in immunoassay tech-
nologies and the international adoption
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.023697
2350 by guest on April 9, 2016
of traceable troponin calibration stan-
dards have allowed manufacturers to
develop and calibrate troponin assays
with unprecedented analytic sensitivity
and precision. Thus, a contemporary
cTnI assay such as TnI-Ultra detects
plasma cTn levels as low as 0.006
ng/mL with an assay range that spans 4
orders of magnitude (0.006 –50 ng/
mL). Similarly, the limit of detection
of a contemporary cTnT assay (Elec-
sys TnT-hs, Roche Diagnostics; ap-
proved for clinical use in Europe but
not yet in the United States) is as low
as 0.005 ng/mL.3 Although cTnI and
cTnT concentrations correlate to some
extent, the numeric values can be quite
different in a given patient, with cTnT
readings generally being lower. Be-
tween 1995 and 2007, the limit of
detection fell from 0.5 ng/mL for some
cTn assays to 0.006 ng/mL for TnI-
Ultra, an ⬇100-fold improvement in
analytic sensitivity (Figure 1).
Remarkably, the use of contempo-
rary high-sensitivity cTn assays makes
it possible to detect low levels of cTn
even in plasma from healthy subjects.
Indeed, high-sensitivity cTn assays are
designated as such on the basis of their
ability to detect cTns even in healthy
individuals. The latest generation of
high-sensitivity cTn assays can detect
cTn in ⬎95% of a reference popula-
 Mahajan and Jarolim Interpretation of Elevated Troponin Levels 2351

Figure 1. Evolution of the cardiac troponin (cTn) assays and their diagnostic cutoffs. A hypothetical case of acute coronary syndrome is
depicted with the earliest times of potential diagnosis corresponding to the diagnostic cutoffs of more sensitive cTn assays. The years
correspond to the availability of the respective assays in the US market.

tion.4 The ability to detect cTns in
healthy individuals made it imperative
to define a clinical decision limit for
cTn concentration, ie, a “positive” cTn
result.
What Is a Positive Troponin
Result? The 99th
Percentile Rule
The National Academy of Clinical
Biochemistry issued a guideline in
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on April 9, 2016
2007 that stated that “in the presence
of a clinical history suggestive of ACS,
the following is considered indicative
of myocardial necrosis consistent with
myocardial infarction: maximal con-
centration of cTn exceeding the 99th
percentile of values (with optimal pre-
cision defined by total c.v. [coefficient
of variation] ⬍10%) for a reference
control group on at least one occasion
during the first 24 hours after the
clinical event.”5 This guideline pro-
vides the framework for determining
the decision limit or a “positive”
troponin result.
Based on the 99th percentile rule,
troponin decision limits of several
high-sensitivity cTn assays can be set
as low as 0.01 ng/mL.6 This makes it
possible to identify patients with ACS
earlier, enabling earlier coronary inter-
vention (Figure 2). However, while
improving clinical sensitivity for the
diagnosis of myocardial infarction, the
2352 Circulation November 22, 2011

practice litigation forces many clini-

cians to order comprehensive panels of
laboratory tests, including cTn, for pa-
tients with a very low pretest probabil-
ity of ACS, which adversely affects the
positive predictive value of cTn assays
for diagnosing myocardial infarction.
Traditional wisdom, before the ad-
vent of high-sensitivity cTn assays,
held that troponins do not appear in the
circulation of individuals with a
healthy myocardium. These levels
used to be considered indicative of
myocardial necrosis. However, with
high-sensitivity troponin assays, circu-
lating cTnT or cTnI can be found in
the plasma as a result of transient
ischemic or inflammatory myocardial
injury. Thus, elevated cTn may be
detected in conditions other than ACS
(the Table), including heart failure,
cardiomyopathies, myocarditis, renal
failure, tachyarrhythmias, and pulmo-
nary embolism, and even after strenu-
ous exercise in healthy individuals.8

The Need for Serial

Troponin Testing
In addition to the absolute level of cTn
in plasma or serum above the decision
limit, a critical component of the diag-
nosis of ACS is cTn kinetics. This was
Figure 2. Cardiac troponin I (cTnI) levels in a healthy reference population and in an reiterated in the current universal def-
acute coronary syndrome (ACS) population. Top, Frequency histograms of real TnI lev- inition of myocardial infarction ad-
els (blue filled) in healthy reference controls are shown, along with the distribution of the opted in 2007.5 Although absolute cTn
same TnI levels as measured with a less precise cTnI (green) and the more precise TnI-
Ultra (blue) assay for comparison. In practice, the values below the assay detection
elevations are seen in multiple chronic
threshold (dashed portions of the histogram plots) cannot be distinguished from one cardiac and noncardiac conditions, a
another. Note how the 99th percentile decision limits decrease with increased assay rise or fall in serial cTn levels strongly
precision. Bottom, Hypothetical frequency histograms of cTnI concentrations in individ- supports an acutely evolving cardiac
uals with ACS ⬍2, 2 to 3, or 3 to 4 hours after the onset of symptoms. The decision
limits (dashed vertical lines) for the contemporary high-sensitivity cTnI assays are based injury such as, most commonly, acute
on the 99th percentile in a healthy reference population. Note the impact of decreased myocardial infarction.
diagnostic cutoffs of the newer cTnI assays on the fraction of acute myocardial infarc- Serial cTn testing helped establish
tions diagnosed at earlier time intervals. (All frequency histograms in this figure are
hypothetical and for illustrative purposes only.) final diagnoses in our 3 patients. Pa-
tient 1 (Figure 3, top) had a steady but
increased analytic sensitivity has come is useful only when applied to patients relatively slow increase in cTnI with a
at the cost of reduced specificity, thus with a high pretest probability of ACS. peak value of 0.9 ng/mL. The findings
presenting an additional diagnostic The clinician must interpret cTn re- of acute dilated cardiomyopathy and
challenge for clinicians. sults in the context of clinical history, global ventricular dysfunction on
ECG findings, and possibly cardiac echocardiography were consistent with
The Specificity of a Troponin imaging to establish the correct diag- a diagnosis of acute myocarditis.
Test for ACS nosis. A positive troponin in the setting Patient 2 (Figure 3, middle) had
The use of the 99th percentile cutoff of a low pretest probability for ACS modest cTn elevations fluctuating just
for cTn positivity does not imply that may be suggestive but clearly is not above the decision limit in the 0.05 to
1% of the population suffers from indicative of a coronary event. Unfor- 0.09 ng/mL range. She was diagnosed
myocardial damage. Rather, this cutoff tunately, the pressure to avoid mal- with acutely decompensated heart fail-
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 Mahajan and Jarolim Interpretation of Elevated Troponin Levels 2353

Table. Causes of Elevated Plasma Cardiac Troponin Other Than Acute ure. Additional TnI testing did not
Coronary Syndromes provide evidence of ACS.
Cardiac Causes Noncardiac Causes TnI levels in patient 3 (Figure 3,
bottom) rose to a peak of 53 ng/mL
Cardiac contusion resulting from trauma Pulmonary embolism
within 24 hours. He was diagnosed
Cardiac surgery Severe pulmonary hypertension
with non–ST-segment– elevation myo-
Cardioversion Renal failure cardial infarction when the second cTn
Endomyocardial biopsy Stroke, subarachnoid hemorrhage result of 6.3 ng/mL was obtained after
Acute and chronic heart failure Infiltrative diseases, eg, amyloidosis 6 hours. The rapid, steep increase from
Aortic dissection Cardiotoxic drugs the initial barely positive value of 0.06
Aortic valve disease Critical illness ng/mL to the 6-hour value of 6.3
Hypertrophic cardiomyopathy Sepsis ng/mL illustrates that more frequent
Tachyarrhythmia Extensive burns
testing during the first several hours
may be sufficient to detect a diagnostic
Bradyarrhythmia, heart block Extreme exertion
rise in cTn levels that is eventually
Apical ballooning syndrome
destined to increase by a few orders of
Post–percutaneous coronary intervention magnitude such as the peak of 53
Rhabdomyolysis with myocyte necrosis ng/mL in this patient.
Myocarditis or endocarditis/pericarditis Fortunately, simultaneous improve-
Adapted from Jaffe et al7 with permission of the publisher. Copyright © 2006, Elsevier. ments in contemporary assay sensitiv-
ity and precision allow 2 cTn values
with a difference as small as a few
hundredths of 1 ng/mL to be distin-
guished reliably. This has significant
implications for serial cTn testing.
Previously, clinicians often had to
wait an average of 6 hours with the
lower-sensitivity, lower-precision cTn
assays to see a conclusive increase in
plasma cTn levels after the first tro-
ponin measurement, but today’s high-
sensitivity cTn tests that are separated
by a mere 2 to 3 hours can be highly
informative. Given the urgent need for
early diagnosis of ACS and appropri-
ate emergency intervention, as well as
the ease of performing this relatively
inexpensive assay, clinicians do not
need to wait 6 to 8 hours before order-
ing a second troponin test to rule in
ACS. We recommend collecting a sec-
ond specimen for cTn testing within 2
to 3 hours from the collection of the
blood sample at presentation to help
confirm the diagnosis of MI.

Conclusions
Commenting on the ever-increasing
sensitivity and decreasing specificity
of cTn assays, Robert Jesse quipped,
“When troponin was a lousy assay it
was a great test, but now that it’s
becoming a great assay, it’s getting to
Figure 3. Troponin kinetics in the index cases. Plasma cardiac troponin I (cTnI) values
in the 3 index cases. The cutoff for the TnI assay (0.04 ng/mL) is indicated with a be a lousy test.”9 However, frequent
dashed horizontal line. See the text for detailed description. monitoring of cTn kinetics, along with
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2354 Circulation November 22, 2011
careful attention to the noncoronary
causes of cTn elevations, will keep the
high-sensitivity cTn assays in the class
where they rightfully belong—among
the greatest, most useful assays in
clinical chemistry laboratories.
Disclosures
Dr Jarolim has research grants from Roche
Diagnostics, Siemens Healthcare Diagnos-
tics, Ortho Clinical Diagnostics, Beckman
Coulter, Inc, and Amgen, as well as hono-
raria from Ortho Clinical Diagnostics and
Roche Diagnostics. Dr Mahajan reports no
conflicts.
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 How to Interpret Elevated Cardiac Troponin Levels
Vinay S. Mahajan and Petr Jarolim

Circulation. 2011;124:2350-2354
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.023697
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 Actualización clínica

Cómo interpretar la elevación de los niveles de troponina

cardiaca
Vinay S. Mahajan, MD, PhD; Petr Jarolim, MD, PhD

L a determinación de la troponi-
na cardiaca (cTn) es un elemento
esencial del estudio diagnóstico y del
manejo de los síndromes coronarios
agudos (SCA). Mientras que a lo largo
de los últimos 15 años, el rendimiento
diagnóstico del análisis que antes era el
patrón de referencia, la creatincinasa-
MB, no se ha modificado de manera
apreciable, la sensibilidad en continuo
aumento de los ensayos de la cTn ha te-
nido una drástica repercusión en el uso
de esta prueba para el diagnóstico del
SCA1. Presentamos aquí 3 casos clíni-
cos recientes del servicio de urgencias
correspondientes a pacientes con una
molestia torácica aguda, que ilustran las
dificultades que introduce el uso de los
métodos de alta sensibilidad en la de-
terminación de las cTn: un varón de 48
años de edad que acudió al servicio de
urgencias por una molestia torácica de 2
horas de evolución y unos antecedentes
de 3 días de síntomas pseudogripales,
en el que el ECG mostró alteraciones
difusas del segmento ST; una mujer de
60 años con antecedentes patológicos
de insuficiencia cardiaca, que acudió al
servicio de urgencias por dolor torácico
de 1,5 horas de evolución y en la que el
ECG no era diagnóstico; y un varón de
54 años con antecedentes patológicos
de diabetes mellitus, que acudió por una
molestia torácica de 1 hora de duración
y en el que el ECG fue normal.
En los tres pacientes se solicitó una
determinación de troponina I cardiaca
(cTnI) (ensayo TnI-Ultra en el inmu-
noanalizador ADVIA Centaur XP,
ambos de Siemens Healthcare Diag-
nostics). Los resultados de laboratorio
fueron informados como positivos en
los tres casos, con valores de 0,05, 0,06
y 0,06 ng/mL, respectivamente, lo cual
correspondía en todos los casos a un
valor inmediatamente por encima del
límite diagnóstico de 0,04 ng/mL.
Los estudios de las cTn, es decir, la
determinación de la cTnI y de la tropo-
nina T cardiaca (cTnT), son las pruebas
diagnósticas preferidas para los SCA, y
en especial para el infarto agudo de mio-
cardio sin elevación del segmento ST,
dada la expresión específica tisular de
la cTnI y la cTnT en el miocardio. Los
resultados de las determinaciones de las
cTn permiten orientar a menudo la toma
de decisiones en cuanto a realizar o no
una intervención coronaria. Sin embar-
go, aunque la sensibilidad creciente de
los análisis de la cTn reduce el número
de diagnósticos de SCA que pueden no
detectarse, también plantea una dificul-
tad diagnóstica ya que la ventaja obteni-
da en cuanto a sensibilidad diagnóstica
comporta inevitablemente una reduc-
ción de la especificidad. Por ejemplo,
la sustitución del análisis de cTn (Sie-
mens Healthcare Diagnostics) por el
análisis más sensible TnI-UItra en los
laboratorios clínicos del Brigham and
Women’s Hospital a comienzos de 2007
hizo que aumentara al doble el número
de resultados positivos de la cTn en las
muestras obtenidas en el servicio de ur-
gencias2 a pesar de que no hubo ningún
cambio en la frecuencia de diagnósticos
finales de SCA.
¿Qué es una determinación
de alta sensibilidad
de la troponina?
Los rápidos avances de las tecnologías
de inmunoensayo y la adopción interna-
cional de normas de calibrado de tropo-
nina han permitido a los fabricantes de-
sarrollar y calibrar determinaciones de
troponina con una sensibilidad y preci-
sión analíticas sin precedentes. En con-
secuencia, un estudio actual de la cTnI,
como el TnI-Ultra, detecta unos niveles
plasmáticos de cTn de tan solo 0,006
ng/mL con un rango del análisis que
abarca 4 órdenes de magnitud (0,006–
50 ng/mL). De igual modo, el límite
de detección de un estudio actual de la

Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA.

Remitir la correspondencia a Petr Jarolim, MD, PhD, Brigham and Women’s Hospital, 75 Francis St, Boston, MA 02115. Correo electrónico pjarolim@
partners.org
(Traducido del inglés: How to Interpret Elevated Cardiac Troponin Levels. Circulation. 2011;124:2350-2354.)
© 2012 American Heart Association, Inc.

proof  prueba  prova

Circulation se encuentra disponible en http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.023697

57
58    Circulation    Abril, 2012

Figura 1. Evolución de las determinaciones analíticas de la troponina cardíaca (cTn) y sus valores de corte diagnósticos. Se representa
un caso hipotético de síndrome coronario agudo con los momentos más precoces de posible diagnóstico, correspondientes a los valores
de corte diagnósticos de los análisis más sensibles de cTn. Los años corresponden a la disponibilidad de los respectivos ensayos en el
mercado de EEUU.

cTnT (Elecsys TnT-hs, Roche Diag-
nostics; autorizado para el uso clínico
en Europa pero todavía no en EEUU)
es de tan solo 0,005 ng/mL3. Aunque
las concentraciones de cTnI y de cTnT
están correlacionadas en cierta medida,
los valores numéricos pueden ser muy
diferentes en un determinado paciente,
y las lecturas de la cTnT suelen ser in-
feriores. Entre 1995 y 2007, el límite de
detección cayó de 0,5 ng/mL en algunos
estudios de la cTn, a 0,006 ng/mL para
el TnI-Ultra, una mejora de 100 veces
en la sensibilidad analítica (Figura 1).
Es de destacar que el uso de los
ensayos actuales de cTn de alta sensi-
bilidad hace posible detectar niveles
de cTn bajos incluso en el plasma de
individuos sanos. De hecho, los aná-
lisis de alta sensibilidad de cTn se han
diseñado como tales basándose en su
capacidad de detectar las cTn incluso en
individuos sanos. Los análisis de cTn de
última generación pueden detectar cTn
en > 95% de una población de referen-
cia4. La capacidad de detectar las cTn
en individuos sanos hizo imprescindible
definir un límite de la concentración de
cTn para la toma de decisiones clínicas,
es decir, un resultado de cTn “positivo”.

proof  prueba  prova

 Mahajan y Jarolim  Interpretación de los niveles elevados de troponina   59

de un grupo control de referencia en al

menos una ocasión durante las prime-
ras 24 horas siguientes al evento clíni-
co.”5 Esta guía proporciona un marco
de referencia para determinar el límite
de decisión o un resultado de troponina
“positivo”.
Con la aplicación de la regla del
percentil 99, pueden establecerse los
límites de decisión de la troponina en
varios ensayos de alta sensibilidad de
cTn en valores muy bajos, de tan solo
0,01 ng/mL6. Esto hace posible iden-
tificar a los pacientes con SCA de
manera más temprana, permitiendo
una intervención coronaria más rápida
(Figura 2). Sin embargo, a la vez que
mejora la sensibilidad clínica en el
diagnóstico del infarto agudo de mio-
cardio, el aumento de la sensibilidad
analítica comporta una reducción de la
especificidad, y ello plantea al clínico
una dificultad diagnóstica adicional.

Especificidad
de una determinación
de la troponina para el SCA
El uso del valor de corte del percentil
99 para la positividad de la cTn no im-
plica que el 1% de la población sufra
una lesión miocárdica. Se trata más
bien de un valor límite que sólo es útil
Figura 2. Los niveles de troponina I cardiaca (cTnI) en una población sana de referencia cuando se aplica a pacientes con una
y en una población con síndrome coronario agudo (SCA). Arriba, histogramas de frecuen- probabilidad pretest de SCA elevada.
cia de los niveles reales de TnI (azul lleno) en los controles sanos de referencia, junto con El clínico debe interpretar los resulta-
la distribución de los mismos niveles de TnI medidos con un análisis de cTnI menos preci- dos de la cTn en el contexto de la his-
so (verde) y con el análisis TnI-Ultra más preciso (azul) para facilitar la comparación. En la
toria clínica, los resultados del ECG y
práctica, los valores situados por debajo del límite de detección del infarto (Líneas discon-
tinuas de los histogramas) no pueden diferenciarse entre sí. Obsérvese que los límites de posiblemente las técnicas de imagen
decisión al percentil 99 disminuyen al aumentar la precisión del estudio. Abajo, histogra- cardiacas, para establecer el diagnósti-
mas de frecuencia hipotéticos de las concentraciones de cTnI en individuos con SCA < 2, co correcto. Una troponina positiva en
de 2 a 3, o de 3 a 4 horas después del inicio de los síntomas. Los límites de decisión (líneas el contexto de una probabilidad pretest
verticales discontinuas) para los ensayos de cTnI actuales de alta sensibilidad se basan en
el percentil 99 de una población sana de referencia. Obsérvese la repercusión que tiene el de SCA baja puede sugerir, pero está
uso de valores de corte diagnósticos más bajos de los nuevos análisis de la cTnI sobre el claro que no indica, un evento coro-
porcentaje de infartos de miocardio agudos diagnosticados en periodos de tiempo más nario. Lamentablemente, la presión
breves. (Todos los histogramas de frecuencia de esta figura son hipotéticos y se presen- existente para evitar las demandas por
tan tan solo con fines ilustrativos.)
mala práctica obliga a muchos clínicos
a solicitar baterías completas de análi-
sis de laboratorio, incluida la cTn, en
¿Qué es un resultado SCA, lo siguiente se considera indica- pacientes con una probabilidad pretest
de troponina positivo? tivo de una necrosis miocárdica com- de SCA muy baja, y ello afecta nega-
La regla del percentil 99 patible con un infarto de miocardio: tivamente al valor predictivo positivo
La National Academy of Clinical Bio- concentración máxima de cTn superior de los ensayos de cTn en el diagnóstico
chemistry hizo pública en 2007 una al percentil 99 de los valores (definien- del infarto agudo de miocardio.
guía que afirmaba que “en presencia do la precisión óptima mediante el c.v. El saber tradicional, antes de la apa-
de una historia clínica que sugiera un [coeficiente de variación] total < 10%)

proof  prueba  prova

rición de los ensayos de alta sensibili-
60    Circulation    Abril, 2012

Tabla. Causas de elevación de la troponina cardiaca en plasma distintas de los síndromes dad de cTn, sostenía que las troponinas
coronarios agudos no aparecen en la sangre de los indivi-
duos con un miocardio sano. Estos ni-
Causas cardiacas Causas no cardiacas veles se utilizaban como indicativos de
Contusión cardiaca debida a traumatismo Embolia pulmonar una necrosis miocárdica. Sin embargo,
Cirugía cardiaca Hipertensión pulmonar severa con los ensayos de alta sensibilidad de
Cardioversión Insuficiencia renal troponina, puede detectarse la presen-
Biopsia endomiocárdica Ictus, hemorragia subaracnoidea cia de cTnT o cTnI circulantes en el
Insuficiencia cardiaca aguda o crónica Enfermedades infiltrativas, p.ej. amiloidosis plasma como consecuencia de una le-
Disección aórtica Fármacos cardiotóxicos
sión miocárdica inflamatoria o isqué-
mica transitoria. Así pues, la elevación
Valvulopatía aórtica Estado critico
de la cTn puede detectarse en trastor-
Miocardiopatía hipertrófica Sepsis
nos distintos del SCA (véase la Tabla),
Taquiarritmia Quemaduras extensas
como insuficiencia cardiaca, miocar-
Bradiarritmia, bloqueo cardiaco Ejercicio extremo diopatías, miocarditis, insuficiencia re-
Síndrome de discinesia "ballooning" apical nal, taquiarritmias y embolia pulmo-
Post–intervención coronaria percutánea nar, e incluso después de un ejercicio
Rabdomiólisis con necrosis de miocitos muy intenso en individuos sanos8.
Miocarditis o endocarditis/pericarditis
Reproducido de Jaffe y cols.7 con permiso de la editorial. Copyright © 2006, Elsevier. Necesidad de determinaciones
de troponina seriadas
Además del nivel absoluto de la cTn
en plasma o suero por encima del lími-
te de decisión, un componente crucial
del diagnóstico del SCA es la cinéti-
ca de la cTn. Este concepto se reiteró
en la actual definición universal del
infarto agudo de miocardio adoptada
en 20075. Aunque se observan eleva-
ciones de los valores absolutos de la
cTn en múltiples trastornos crónicos
cardiacos y no cardiacos, un aumento
o una disminución de los niveles de
cTn determinados de forma seriada
respalda claramente una lesión cardia-
ca aguda en evolución, que en la ma-
yoría de los casos es un infarto agudo
de miocardio.
Las determinaciones seriadas de la
cTn facilitaron el establecimiento de
los diagnósticos finales en nuestros
tres pacientes. El paciente 1 (Figura 3,
arriba) presentó un aumento constante
pero relativamente lento de la cTnI, al-
canzando un valor máximo de 0,9 ng/
mL. La observación de una miocardio-
patía dilatada aguda y una disfunción
ventricular global en la ecocardiogra-
fía fue compatible con un diagnóstico
de miocarditis aguda.
La paciente 2 (Figura 3, centro) pre-
sentó elevaciones modestas de la cTn,
Figura 3. Cinética de la troponina en los casos presentados. Valores plasmáticos de la
troponina I cardiaca (cTnI) en los 3 casos presentados. El valor de corte para el estudio que fluctuaron inmediatamente por en-
de la TnI (0,04 ng/mL) se indica con una línea discontinua horizontal. Véase la descrip- cima del límite de decisión, en el rango

proof  prueba  prova

ción detallada en el texto. de valores de 0,05 a 0,09 ng/mL. Se
 Mahajan y Jarolim  Interpretación de los niveles elevados de troponina   61
le diagnosticó una descompensación
aguda de la insuficiencia cardiaca. La
determinación adicional de la TnI no
aportó una evidencia de SCA.
Los niveles de TnI en el paciente 3
(Figura 3, abajo) aumentaron hasta un
máximo de 53 ng/mL en un plazo de
24 horas. Se le diagnosticó un infarto
agudo de miocardio sin elevación del
segmento ST cuando se obtuvo la se-
gunda determinación de cTn, de 6,3
ng/mL, a las 6 horas. El ascenso rápi-
do y pronunciado desde el valor inicial
apenas positivo de 0,06 ng/mL al valor
de 6,3 ng/mL a las 6 horas ilustra que
la realización de determinaciones más
frecuentes durante las primeras horas
puede ser suficiente para detectar un
aumento diagnóstico en los niveles de
cTn que finalmente alcanza un aumen-
to de unos pocos órdenes de magnitud,
como en el caso del valor máximo de
53 ng/mL de este paciente.
Por fortuna, las mejoras que se han
producido de forma simultánea en la
sensibilidad y la precisión de los ensayos
analíticos actuales permiten diferenciar
de manera fiable dos valores de 2 cTn
con una diferencia tan pequeña como
unas pocas centésimas de 1 ng/mL. Esto
tiene repercusiones importantes para las
determinaciones seriadas de la cTn.
Anteriormente, los clínicos con los
anteriores ensayos de cTn de menor
sensibilidad y menor precisión, a me-
nudo, se veían obligados a esperar una
media de 6 horas, para poder observar
un aumento concluyente de los nive-
les plasmáticos de cTn tras la primera
determinación de troponina, pero las
pruebas actuales de cTn de alta sensibi-
lidad pueden ser muy informativas si se
realizan con una separación de tan solo
2 o 3 horas. Dada la urgente necesidad
de un diagnóstico precoz del SCA y de
la aplicación de la intervención urgen-
proof  prueba  prova
te apropiada, así como la facilidad de
realización de esta determinación ana-
lítica relativamente barata, los clínicos
no tienen que esperar 6 u 8 horas antes
de solicitar una segunda determinación
de troponina para descartar un SCA.
Nosotros recomendamos la obtención
de una segunda muestra para la deter-
minación de la cTn en un plazo de 2 a
3 horas tras la extracción de la muestra
de sangre inicial, con objeto de facilitar
la confirmación del diagnóstico de IM.
Conclusiones
Al comentar el continuo aumento de la
sensibilidad y la reducción de la espe-
cificidad de los estudios de determina-
ción de la cTn, Robert Jesse afirmó que
“cuando la troponina era un estudio tos-
co era un gran dato analítico, pero ahora
que se ha convertido en un gran estudio,
se está convirtiendo en un dato analítico
tosco.”9 Sin embargo, el seguimiento
frecuente de la cinética de la cTn, junto
con una cuidadosa atención a las causas
no coronarias de las elevaciones de cTn,
mantendrán los estudios de alta sensibi-
lidad de la cTn en la clase de pruebas en
la que deben estar, uno de los grandes
análisis y de mayor utilidad en los labo-
ratorios de bioquímica clínica.
Declaraciones
El Dr. Jarolim recibe subvenciones de in-
vestigación de Roche Diagnostics, Siemens
Healthcare Diagnostics, Ortho Clinical Diag-
nostics, Beckman Coulter, Inc, y Amgen, así
como honorarios de Ortho Clinical Diagnos-
tics y Roche Diagnostics. El Dr. Mahajan no
declara ningún conflicto de intereses.
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