BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Contoh Kasus Gangguan Jiwa pada Anak

Seorang anak laki – laki bernama An M, umur 5 tahun, BB 20, TB 110 cm, memiliki kelainan
yaitu : tidak bisa menguasai / sangat lamban dalam pengguasaan Bahasa sehari – hari hanya
bisa menggulang ulang kata, mata yang tidak jernih / tidak bersinar dari segi perilaku tidak suka
berbicara dengan orang lain, serasa dia punya dunia nya sendiri. Dari hasil diagnosa dokter dan
pemeriksaan anak tersebut mengidap penyakit autis, dengan diperkuat pemaparan dari ibu anak
tersebut sejak bayi mengkonsumsi susu sapi dan sering mengkonsumsi makanan olahan terpung
tepungan sejak usia 1 tahun, saat ini dilakukan penanganan di RS.

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan rawat : Ruang Anggrek Tanggal dirawat : 05 April 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : An M (L)
Umur : 05 Tahun
Informan : Ibu
Tgl Pengkajian : 05 April 2018
RM No. :1130xxx

II. ALASAN MASUK

Pasien memiliki kelainan yaitu tidak bisa menguasai / sangat lamban dalam penguasaan bahasa
sehari-hari hanya bisa menggulang kata-kata, mata yang tidak jernih, tidak bersinar dari segi
perilaku, tidak suka berbicara dengan orang lain, serasa dia punya dunia nya sendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.

Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

19
 Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 ;
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 72x / menit S : 37oC RR : 18x / menit
2. Ukur : TB : 90 cm BB : 15 Kg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan : TTV klien normal dan tidak ada keluhan fisik

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

20
V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara,

2. Konsep diri
a Gambaran diri : klien merasa malu karena terlalu kurus.
b. Identitas : klien adalah seorang murid di salah satu TK di Surabaya
c. Peran : klien adalah adalah seorang anak yang lamban dalam berbicara
d. Ideal diri : klien ingin berbicara normal seperti anak yang lainnya
e. Harga diri : klien merasa malu kepada teman-temannya karena tidak bisa berbicara
normal
Masalah Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien tidak mengikuti organisasi apa-
apa karena pasien masih belumcukup umur untuk
berinteraksi
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : klien tidak suka berbicara dengan orang
lain
Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan bahwa pasien beragama islam.
b. Kegiatan ibadah : paien mengatakan bahwa pasien melaksanakan sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

21
 VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : penampilan pasien terlihat rapi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan

Cepat Keras √ Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan : Klien tidak menjawab pertanyaan perawat
Masalah Keperawan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas Motorik:
√
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
ada
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien nampak sedikt lesu

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaan

√ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien merasa sedih

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Afek
√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Wajah klien tidak berubah selama diajak bercerita oleh perawat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Klien tidak mau menatap lawan bicara (perawat)

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

22
7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking √ pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Klien selalu mengulang perkataan bahwa dia malu bertemu dengan tentangga karena
sering melakukan tindakan kasar
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori

23
 Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi √ Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien tidak bisa berhiyung

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal √ Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal √ Bantual total

Jelaskan : Klien mampu untuk makan secara mandiri dan klien mampu pergi sendiri ke toilet
untuk BAK maupun BAB
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Mandi

Bantuan minimal √ Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal √ Bantual total

24
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 11.30 s/d 13.00

Tidur malam lama : 23.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan
√
Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung √ Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya √ tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya √ tidak

Mencuci pakaian Ya √ tidak

Pengaturan keuangan Ya √ tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya √ tidak

Transportasi Ya √ tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah √ reaksi lambat/berlebih

25
 Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif √ menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : _______________

Masalah Keperawatan : Isolasi diri

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

√ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien tidak mendapatkan dukungan dari
saudara-saudaranya

√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien tidak memiliki kegiatan diluar
rumah sehingga klien sama sekali tidak mendapatkan dukungan dari lingkungan
sekitarnya
√ Masalah dengan pendidikan, spesifik klien selalu gagal dalam dunia pendidikan, klien
tidak pernah berprestasi seperti saudara-saudaranya

Masalah dengan pekerjaan, spesifik_________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik________________________________

Masalah ekonomi, spesifik________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik________________________

Masalah lainnya, spesifik_________________________________________

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping & Isolasi sosial

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

√ Penyakit jiwa √ system pendukung

√ Faktor presipitasi penyakit fisik

√ Koping obat-obatan

Lainnya : _________________

Masalah Keperawatan : Defisiensi Pengetahuan

26
 Analisa Data
XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Autisme

Terapi Medik : Antipsikotik

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan interaksi sosial
2. Kerusakan komunikasi verbal
3. Isolasi diri
4. Ketidakefektifan koping
5. Defisiensi Pengetahuan
6. Risiko tinggi terhadap mutilasi diri
Perawat,

(………………….)

27
 Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

TUM: Pasien menunjukkan tanda- 1. Bina hubungan saling percaya dengan Kepercayaan dari pasien
Pasien akan tanda kecemasan kepada mengemukakan prinsip komunikasi merupakan hal yang akan
mendemonstrasikan perawat melalui: terapeutik: memudahkan perawat dalam
perilaku-perilaku a. Rasa gelisah dipertahankan Mengucapkan salam, sapa pasien melakukan pendekatan
alternative (missalnya pada tikongkat aminak merasa dengan ramah, baik verbal maupun keperawatan
memulai interaksi tidak memerlukan perilaku- non verbal.
antara diri dengan perilaku mutilatif diri Berjabat tangan dengan pasien.
perawat) sebagai b. Pasien sulit memulai Perkenalkan diri dengan sopan
respons terhadap interaksi antara diri dan Tanyakan nama pasien
kecemasan dengan perawat apabila merasa cemas Jelaskan tujuan pertemuan.
TUK 1 : Membuat kontrak topic, waktu, dan
Pasien terlihat tidak tempat setiap kali bertemu pasien.
nyaman dan merasa Tunjukkan sikap empati dan
cemas menerima pasien apa adanya.
Berikan perhatian kepada pasien dan
perhatian kebutuhan dasar pasien.
Tujuan : Anak akan a. Anak mulai berinteraksi Jalin hubungan satu – satu dengan anak
mendemonstrasikan dengan diri dan orang lain untuk meningkatkan kepercayaan. Interaksi
kepercayaan pada b. Pasien menggunakan kontak staf dengan pasien yang konsisten
seorang pemberi mata, sifat responsive pada meningkatkan pembentukan kepercayaan
perawatan yang wajah dan perilaku-perilaku Berikan benda-benda yang dikenal
ditandai dengan sikap nonverbal lainnya dalam (misalnya : mainan kesukaan, selimut) untuk
responsive pada wajah berinteraksi dengan orang lain memberikan rasa aman dalam waktu-waktu
dan kontak mata dalam c. Pasien tidak menarik diri tertentu agar anak tidak mengalami distress.
waktu yang ditentukan dari kontak fisik dengan orang
lain
TUK : pasien akan membentuk kepercayaan dengan seorang pemberi perawatan ditandai dengan sikap responsive dan kontak mata dalam
28
waktu yang telah ditentukan
a. Pasien mampu Pertahankan konsistensi tugas Pasien tidak melakukan tindakan
berkomunikasi dengan staf untuk memahami percobaan bunuh diri.
cara yang dimengerti tindakan-tindakan dan
oleh orang lain komunikasi anak Hal ini
b. Pesan-pesan memudahkan kepercayaan dan
nonverbal pasien sesuai kemampuan untuk memahami
dengan pengungkapan tindakan-tindakan dan
verbal komunikasi pasien
c. Pasien memulai Antisipasi dan penuhi
berinteraksi verbal dan kebutuhan-kebutuhan anak
non verbal dengan sampai kepuasan
orang lain polakomunikasi terbentuk
Pemenuhan kebutuhan pasien
akan dapat mengurangi
kecemasan anak sehingga anak
akan dapat mulai menjalin
komunikasi dengan orang lain
dengan asertif

29
Implementasi
Implementasi Jam Evaluasi
TUK Membina hubungan saling 07.30 S : Klien mengatakan kepada perawat
percaya
1 wib bahwa ia mau bercerita
O : klien terlihat sedikit tersenyum
A : klien belum sepenuhnya terpecaya
P : intervensi di lanjutkan
TUK Jalin hubungan satu – satu 09.00 S:
dengan anak untuk
2 wib O : klien terlihat nyaman dan terlindungi
meningkatkan kepercayaan.
Interaksi staf dengan pasien oleh perawat
yang konsisten meningkatkan
A : klien belum sepenuhnya terpecaya
pembentukan kepercayaan
Berikan benda-benda yang P : intervensi dilanjutkan
dikenal (misalnya : mainan
kesukaan, selimut) untuk
memberikan rasa aman
dalam waktu-waktu tertentu
agar anak tidak mengalami
distress.
TUK Pertahankan konsistensi tugas 14.30 S : Klien masih merasa sulit dalam
staf untuk memahami tindakan-
3 wib berinteraksi dengan orang lain
tindakan dan komunikasi anak
Hal ini memudahkan O :Raut wajah klien masih terlihat
kepercayaan dan kemampuan
melamun
untuk memahami tindakan-
tindakan dan komunikasi pasien A : Masalah belum teratasi
Antisipasi dan penuhi
P : Semua Intervensi dilanjutkan.
kebutuhan-kebutuhan anak
sampai kepuasan
polakomunikasi terbentuk
Pemenuhan kebutuhan
pasien akan dapat
mengurangi kecemasan anak
sehingga anak akan dapat
mulai menjalin komunikasi
dengan orang lain dengan
asertif

30
19