Sinovitis transitoria de la cadera: una revisión exhaustiva

La sinovitis transitoria es una afección autolimitada y benigna que se diagnostica después de la

exclusión de causas más graves de dolor agudo de cadera en niños. Aunque su etiología no está
clara, en gran parte se cree que es de naturaleza viral. La sinovitis transitoria generalmente se
presenta como una aparición aguda de dolor en el muslo con cojera o falta de voluntad para
soportar peso. Se puede distinguir de condiciones similares por la ausencia de fiebre, así como por
análisis de sangre poco notables (WBC, CRP, ESR), radiografías y aspiración de cadera. El tratamiento
conservador y la observación son el pilar de la gestión. La resolución de los síntomas generalmente
ocurre en 1 semana y puede ser acelerada por los AINE. Aunque numerosos artículos han surgido a
lo largo de los años con un esfuerzo por mejorar nuestra comprensión, quedan muchas preguntas
sobre su patomecánica, etiología y cómo excluir otras afecciones más graves que se presentan de
manera similar. J Pediatr Orthop B 23: 32–36 c 2013 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams &
Wilkins.

Introducción

La primera descripción de la sinovitis transitoria (TS) se publicó en 1892, en la que se señaló como
una "forma efímera y efímera de la enfermedad de la cadera que presenta al principio las
características de la enfermedad de la cadera común, pero cuyos síntomas desaparecen de una
Pocos meses en lugar de continuar por años '. A pesar del hecho de que ha pasado más de un siglo,
queda mucho por conocer acerca de esta entidad clínica.

A lo largo de los años, varios investigadores han propuesto una serie de posibles etiologías que
incluyen traumatismo, hipersensibilidad y, quizás, las infecciones más importantes, tanto virales
como bacterianas. Sin embargo, ninguna de las hipótesis postuladas ha sido fundamentada de
manera concluyente y su fisiopatología sigue sin estar clara. Esta ambigüedad probablemente ha
contribuido a los numerosos otros nombres con los que TS se ha referido, incluyendo coxitis
transitoria, epifisitis transitoria aguda, coxitis fugax, coxitis serosa seu simplex, enfermedad
fantasma de la cadera, sinovitis tóxica y cadera de observación.

El propósito de esta revisión fue discutir de manera concisa los hallazgos recopilados a lo largo de
los años, incluir nuevos desarrollos desde su última revisión y proporcionar el análisis más conciso
de lo que se conoce actualmente sobre esta entidad clínica benigna pero peculiar.

Epidemiología

La incidencia promedio anual de TS y el riesgo de desarrollo de por vida se ha estimado en B0.2 y

3%, respectivamente. La TS es particularmente frecuente en niños de entre 3 y 8 años. Según un
estudio reciente de los Países Bajos, la edad media y media de inicio se estimó en 4,7 y 4 años,
respectivamente. Sin embargo, se han descrito casos clínicos con presentaciones clínicas similares
en adultos. También hay una diferencia significativa en la incidencia entre los sexos, con una
proporción estimada de hombres a mujeres descrita en la literatura que varía entre 1.7–2.8.

Se ha demostrado que el desarrollo de TS predispone a una mayor probabilidad de recaída, con una
incidencia anual de recurrencia estimada en 4%, un aumento de 20 veces en el riesgo sobre la
población general. Sin embargo, los datos epidemiológicos sólidos son escasos, varían ampliamente
y se han obtenido predominantemente de los países europeos y, por lo tanto, su generalización es
limitada.

La afectación bilateral también se ha descrito y, aunque su incidencia no se ha documentado bien,

puede ocurrir entre el 1 y el 4% de las veces.

Etiología

La etiología exacta de TS no ha sido establecida; sin embargo, varios estudios han evaluado una
posible asociación entre una infección viral y la TS. Según Kastrissianakis y Beattie, es más probable
que los pacientes diagnosticados con TS hayan experimentado síntomas virales precedentes de
vómitos o diarrea y síntomas de resfriado común. Esto está respaldado por los hallazgos de
Leibowitz et al. quien informó que los pacientes con TS tienen una mayor concentración de
interferón en el suero y es más probable que se encuentren en un estado antiviral en comparación
con los controles. Además, Landin et al. observó una variación estacional en la incidencia de TS, con
más casos presentados en octubre y menos casos en febrero. Sin embargo, los estudios que han
evaluado posibles candidatos a patógenos, como el parvovirus B-19 y el virus del herpes simple 6,
no han tenido éxito.

Otras causas propuestas incluyen reacción alérgica y trauma. Edwards notó una mejoría en los
síntomas con el tratamiento con antihistamínico en dos pacientes con antecedentes de alergia,
mientras que Hermel y Albert informaron que entre el 17% y el 30% de los pacientes diagnosticados
con TS tenían antecedentes de trauma sin evidencia de fractura. Sin embargo, ambos estudios están
bastante desactualizados y su aplicabilidad actual es cuestionable.

Diagnóstico diferencial

Existe un amplio diferencial para el dolor pediátrico de cadera, que abarca desde afecciones
benignas hasta emergencias quirúrgicas. Por lo tanto, a pesar de ser el más común de estos
trastornos, la TS sigue siendo un diagnóstico de exclusión. Las condiciones potencialmente
devastadoras, si no se diagnostican de manera expedita, incluyen osteomielitis, artritis séptica,
lesiones primarias o metastásicas, enfermedad de Legg-Calve-Perthes (LCPD, por sus siglas en inglés)
y epífisis femoral capital deslizada (SCFE). Otros diagnósticos diferenciales incluyen artritis de Lyme,
sacroileítis piógena y artritis reumatoide juvenil. Los informes de casos recientes también han
arrojado luz sobre el diagnóstico erróneo de TS en pacientes con toro de tibia y fractura de Toddler,
así como en un paciente con un absceso pélvico. Finalmente, también es digno de mencionar que
un desgarro del labrum también debe ser excluido debido a su presentación clínica similar,
particularmente cuando ambas radiografías y ultrasonografía (EE. UU.) Son negativas. Un
artrograma de MRI es la herramienta de diagnóstico más precisa para esto y puede utilizarse cuando
se sospeche.

Un enfoque organizado de las variables clínicas relevantes y el uso de investigaciones de laboratorio

apropiadas y estudios de imagen son esenciales para excluir otros diagnósticos. El énfasis de varios
investigadores ha sido diferenciar la TS de la artritis séptica, ya que se ha encontrado que estas dos
presentaciones son particularmente difíciles de discernir.

Diagnóstico
Presentación clínica

La TS generalmente se presenta con un inicio agudo de dolor en la ingle o el muslo y una cojera o
falta de voluntad para soportar el peso. La cadera afectada se presenta con variables variables de
flexión, abducción y rotación externa en la posición de descanso cómoda en el examen y presenta
un rango de movimiento pasivo limitado en la manipulación. Esta posición puede ser más cómoda
como resultado de una menor presión intracapsular. En una minoría de pacientes, la participación
bilateral puede ocurrir. El diagnóstico se complica por la ausencia de marcadores de laboratorio
específicos, pruebas de laboratorio negativas, así como por el hecho de que debe excluirse el dolor
originado en la rodilla o la columna lumbar.

Debido a las etiologías hipotéticas de amplio rango, varias historias diferentes pueden ser
significativas antes de la presentación. Landin et al. sugerir que se puede apreciar un historial de
infecciones respiratorias superiores, gastrointestinales o del tracto urinario o traumas menores.

Investigaciones

Kocher et al. sugirió un algoritmo para predecir la probabilidad de artritis séptica sobre la base de
fiebre (temperatura> 38.51C), incapacidad para soportar el peso, ESR más de 40 mm / h, y WBC
sérico más de 12.0x106 células / l. En este subgrupo de pacientes, las probabilidades predichas de
artritis séptica sobre la base de uno, dos, tres y cuatro predictores fueron 3.0, 40.0, 93.1 y 99.6%,
respectivamente. La proteína C reactiva (PCR) más de 1 mg / dl se agregó más tarde a este algoritmo.
Caird et al. utilizaron prospectivamente este algoritmo alterado y encontraron que las
probabilidades predichas de tres, cuatro y cinco factores son 83, 93 y 98%, respectivamente.
Además, también sugirieron que el algoritmo podría aplicarse a otras poblaciones de pacientes; sin
embargo, estudios adicionales no reproducían la misma precisión predictiva de estas variables
cuando se evaluaron diferentes poblaciones de pacientes que tenían un menor porcentaje de niños
diagnosticados con artritis séptica. Se encontró que la fiebre (temperatura> 38.01C) era el predictor
más significativo, seguido de un aumento de la PCR. Más recientemente, Singhal et al. encontró que
la PCR más de 20 mg / l era el factor de riesgo independiente más fuerte para la artritis séptica.

Utilizando los hallazgos mencionados anteriormente, hemos ideado un diagrama de flujo de

algoritmo de diagnóstico clínico para ofrecer una guía para el manejo de pacientes que presentan
una cadera irritable, presentada en la Fig. 1.

Imágenes

Las radiografías simples en pacientes sospechosos de tener TS suelen ser normales, pero pueden
mostrar un ensanchamiento del espacio articular medial. También sirven para excluir otros
diagnósticos agudos como la fractura y el SCFE, aunque el SCFE es poco probable en niños menores
de 9 años. La US es una modalidad de imagen no invasiva y accesible que detecta de manera
confiable la presencia incluso de pequeños derrames de cadera; sin embargo, no puede distinguir
de manera confiable entre las posibles causas del derrame, que pueden incluir la TS y la artritis
séptica. Aunque se ha declarado que la falta de derrame puede ser útil para excluir la artritis séptica,
Zamzam indicó que los resultados más insatisfactorios en su estudio ocurrieron en aquellos que
tenían estudios falsos negativos en los EE. UU., Así como en aquellos que tuvieron su tratamiento
con retraso de 4 días o más.
Se ha demostrado que la resonancia magnética ayuda a distinguir los TS de la artritis séptica, ya que
el primero tiene derrame articular contralateral y la ausencia de anomalías en la intensidad de la
señal en la médula ósea. Kwack et al. encontraron que la disminución de la perfusión en la epífisis
femoral en la RMN ponderada en T coronal y potenciada con gadolinio era más probable que
estuviera presente en la artritis séptica que en la TS. Más recientemente, Kim et al. han ofrecido un
método para utilizar la RM dinámica con contraste para distinguir entre artritis séptica y TS,
informando un valor predictivo negativo de 88.9% y sugiriendo que esto podría ser muy útil para
evitar la artrocentesis innecesaria en lesiones que no son representativas de la artritis de cadera
séptica. Por lo tanto, la utilización de la RM puede considerarse en pacientes con presentación
clínica equívoca y resultados de EE. UU. Sin embargo, las instalaciones de IRM no siempre son
fácilmente accesibles y con frecuencia requieren la administración de un anestésico general.
Además, dada la naturaleza relativamente indolente de la TS, la RMN puede no ser el medio más
viable para establecer un diagnóstico.

Aproximación al dolor de cadera en niños. Un árbol de decisiones dirigido a guiar a los médicos a
través del proceso de evaluar una cadera dolorosa o irritable. PCR, proteína creativa; ESR, tasa de
sedimentación eritrocítica; NYD, aún no diagnosticado; SCFE, epífisis femoral capital deslizada; WBC,
glóbulos blancos.

También se ha utilizado la escintigrafía, y aunque a menudo es clínicamente poco destacable, puede

mostrar una alta localización del trazador periarticular; por lo tanto, parece tener una aplicabilidad
limitada en el diagnóstico de TS. Sin embargo, Zamzam advierte que, a pesar de la utilidad de la
gammagrafía ósea para identificar infecciones musculoesqueléticas multifocales, no es lo
suficientemente sensible ni lo suficientemente específica para distinguir el TS de la SA en pacientes
con cadera dolorosa.
Aspiración de cadera Dadas las posibles consecuencias perjudiciales del tratamiento anterior, los
pacientes con una probabilidad intermedia o alta de artritis séptica (derrame, Z2 de los criterios de
Kocher cumplidos), deben realizarse aspiraciones de cadera guiadas por los EE. UU. O por
fluoroscopia.

Kung et al. usó una aguja espinal de 18 a 20 G de la cadera usando procedimientos estándar para el
examen fluoroscópico. Describen que si se aspira líquido, no es necesario usar contraste, ya que al
apoyar la punta de la aguja en el cuello femoral y confirmar esto mediante fluoroscopia, se puede
suponer que el líquido se derivó de la articulación. Si no se obtuvo el líquido de la articulación, los
autores describieron la inyección de 10 ml de contraste de meglumina con iothalamate o solución
salina no bacteriostática, seguida de una posterior reanudación según la preferencia del operador.
Si se utilizó solución salina como lavado, los autores inyectaron una cantidad de traza de Conray 60
(Mallinckrodt Inc., St. Louis, Missouri, EE. UU.) Para confirmar el posicionamiento intraarticular.

Nestorova et al. Describen bien la técnica de EE. UU. Y la aspiración del líquido sinovial de cadera,
quienes sugieren que se debe aplicar un abordaje longitudinal anterior para la punción y / o la
inyección con el paciente en posición supina. Sugieren que se inserte un calibre de aguja de 18–21
(0.8x80mm) interiormente a 8–10 cm debajo del ligamento inguinal hacia la cápsula anterior o
inferior debajo de la cabeza femoral y que desde allí se puede guiar y rastrear la aguja desde 1 cm
por debajo de la superficie de la piel hasta la articulación. Describen que desde allí se puede aspirar
el fluido si está presente. Nestorova et al. También declara que cuando la aguja es perpendicular al
haz de EE. UU., aparece como una banda bien definida con fuertes reverberaciones posteriores y
que la mejor visualización del eje de la aguja se alcanza en 901, y la aguja se hace menos evidente a
medida que aumenta la oblicuidad.

Los resultados positivos del cultivo, un WBC de más de 50x109 / l en el líquido sinovial o una tinción
de gram positiva confirman el diagnóstico de artritis séptica. Sin embargo, este es un procedimiento
doloroso e invasivo que generalmente se realiza bajo anestesia general y, por lo tanto, debe
reservarse para pacientes con una alta probabilidad de prueba previa.

Tratamiento

La TS es una condición autolimitada que se resuelve espontáneamente y se maneja de manera

conservadora a través de la observación y alentando el descanso. La utilización de AINE, además de
este consejo, también se ha propuesto: Kermond et al. evaluó la eficacia del ibuprofeno para reducir
el número promedio de días con síntomas a través de un estudio aleatorizado, triple ciego y
controlado con placebo, publicado en 2002 e informó una disminución de los síntomas de 4,5 días
en el grupo de placebo a 2 días en los que recibieron ibuprofeno. Si bien otros AINE aún no se han
evaluado, parece razonable suponer que también tendrían una eficacia comparable para acortar la
duración de los síntomas.

El desbridamiento artroscópico del sinovio y la evaluación y el tratamiento de otros problemas

identificables, como los defectos del cartílago, se han propuesto como un tratamiento potencial
para los casos refractarios al tratamiento conservador; Esto fue exitoso en un paciente de 13 años
con 4 semanas de síntomas persistentes. Sin embargo, es probable que la naturaleza rara de tales
ocurrencias sea indicativa de otra patología que puede haber sido similar a la TS.
Wingstrand et al. determinó que la presión intracapsular en pacientes con TS depende de la posición
de la articulación de la cadera y es mayor cuando se extiende la articulación; por lo tanto,
recomendaron inmovilizar la cadera a 451 de flexión para reducir la presión intracapsular. Además,
Kesteris et al. informaron que la aspiración de líquido sinovial en niños con TS tiene un efecto
paliativo inmediato. Sin embargo, Skinner et al. señaló que no hay evidencia de un beneficio
prolongado después de la aspiración, y Wingstrand et al. observó que el derrame se repitió al día
siguiente en 11 de 13 pacientes.

Pronóstico

La historia natural de la TS es benigna, resolviéndose sin tratamiento específico durante un período

estimado de 3 a 10 días. En una investigación, en la que a los pacientes se les diagnosticó TS y se les
realizaron exámenes clínicos en serie y en EE. UU., La resolución de los síntomas y el derrame se
produjeron en la mayoría de los pacientes después de 1 semana.

También es importante tener en cuenta que se ha informado una mayor probabilidad de desarrollar
una recurrencia de la afección en pacientes con un diagnóstico previamente documentado. Uziel et
al. documentaron la recurrencia de TS en 39 pacientes y observaron que los porcentajes de
recurrencias dentro del primer año, segundo año y, posteriormente, fueron de 69, 13 y 18%,
respectivamente.

La incidencia de LCPD después de un episodio de TS se ha estimado en un 3%, mientras que la

incidencia de LCPD en la población general se ha estimado en 0,9 / 100 000. También se ha sugerido
un aumento de la incidencia de LCPD en pacientes diagnosticados con TS por Mukamel et al, que
aglomeraron los datos de 10 estudios para un total de 455 pacientes, de los cuales 18 pacientes
desarrollaron posteriormente LCPD. Sin embargo, Kallio et al. no pudieron apoyar una correlación
en su estudio prospectivo de 119 pacientes. Un signo temprano de LCPD es la ampliación tanto del
espacio articular medial como superior, con una disparidad superior a 2 mm en comparación con el
lado contralateral; sin embargo, esto puede estar presente en hasta el 20% de los casos de TS. Uziel
et al. encontraron que la mayoría de los niños eran asintomáticos en el seguimiento a largo plazo;
sin embargo, en algunos casos, la TS fue la presentación inicial de una afección inflamatoria crónica.

Por lo tanto, se debe informar a los padres que esperen una resolución completa de los síntomas,
pero se les debe indicar que estén atentos a los síntomas recurrentes, ya que pueden ser un
indicador de recurrencia u otro diagnóstico menos benigno que se presentó inicialmente como TS.

Resumen

La TS es la causa más común de dolor agudo en la cadera pediátrica y, sin embargo, se desconoce
mucho acerca de la enfermedad. Hay indicios de que una etiología infecciosa, probablemente viral,
es la culpable; Sin embargo, esto sigue siendo controvertido. Los intentos por encontrar una causa
patológica específica no han tenido éxito y, por lo tanto, no se puede excluir la posibilidad de que la
TS represente simplemente una constelación de síntomas para múltiples etiologías en lugar de una
sola entidad.

Aunque se han logrado avances para formular un algoritmo de diagnóstico clínico como se analizó
anteriormente en nuestra revisión, el enfoque sigue siendo el de diferenciar la TS de la artritis
séptica, y actualmente no existen pautas clínicas sobre cómo manejar a los pacientes con TS.
Teniendo en cuenta la cantidad limitada de literatura actualmente disponible para los
investigadores, puede ser más factible idear un esquema paso a paso para excluir las causas más
pertinentes del dolor pediátrico de cadera, como hemos hecho en esta revisión, en lugar de formular
pautas de práctica. Sin embargo, el proceso de diagnóstico descrito en nuestra figura requiere
acceso a equipos e instalaciones nocturnas que pueden no estar disponibles para todos los clínicos;
por lo tanto, el proceso de toma de decisiones se basa en gran medida en la evaluación clínica.

Es importante enfatizar que un diagnóstico correcto de TS sigue siendo de suma importancia, no

debido a las consecuencias de su omisión, sino más bien debido a la morbilidad significativa que
puede resultar de su diagnóstico erróneo. Al poder diferenciar mejor el TS de otras afecciones, como
la artritis séptica, los médicos podrán brindar un tratamiento más rápido y eficaz y evitar posibles
secuelas perjudiciales de su intervención tardía.