RESUME KEPERAWATAN KRITIS

PADA Tn.A DENGAN KASUS COB DI HCU RSMS

Nama Pengkaji : Erna Nur Hasanah

NIM : P1337420216025
Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2019
Waktu Pengkajian : 12.00 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Usia : 43 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : kampong laut
Agama : Islam
Diagnosa medis : COB

2. Pengkajian Primer
a. Breath : terpasang oksigen nasal kanul 4 liter, RR : 15x/menit, SpO2 :
100%
b. Blood : TD 130/75 mmHg, nadi 75x/menit, capilary refil : <3 detik
c. Brain : GCS E4M6V5
d. Bladder : terpasang DC ukuran 16, produksi urin 250 cc, warna urin jernih
kekuningan
e. Bowel : makanan lembek, tidak terpasang NGT
f. Bone : terpasang infus RL 500ml di kaki kanan, fraktur (+),

3. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan utama : keluarga pasien mengatakan kepala sakit
b. Riwayat kesehatan : pasien dengan penurunan kesadaran, bicara kadang
kurang nyambung

c. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmetris EMV
TTV : TD 130/75mmHg, N 73 x/menit, RR 24x/menit, SpO2
100%,
 d. Head to toe
Kepala : bentuk meshocepal
Mata : isokor, tidak anemis
Hidung : tidak ada polip tidak terpasang NGT
Telinga : tidak ada kelainan, simetris
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe
Dada : simetris, tidak ada nyeri tekan
Abdomen : tidak ada nyeri tekan
Kulit : turgor kulit baik dan akral hangat
Ekstermitas : kaki sebelah kanan terpasang infus, tangan kanan bengkak dan
fraktur

B. ANALISA DATA
DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1. DS: pasien mengatakan sakit Nyeri akut Agen cedera fisik
kepalanya
DO: nampak kesakitan dari ekspresi
wajah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

D. INTERVENSI
No Dx NOC NIC

1 Nyeri b.d agen Setelah dilakukan tindakan - Monitoring

keperawatan selama 2 x 24 jam ekstermitas bawah
cidera fisik
diharapkan nyeri b.d agen cidera - P: COB Q: tertusuk-
fisik, dengan kriteria hasil : tusuk R: kepala S: 6
Kriteria hasil Awal Akhir T: hilang timbul
- Catat hasil monitoring
Nyeri yang 3 5
vital sign
dilaporkan
- Pengukuran kekuatan
Panjangnya 3 5
otot
episode nyeri
- Amati warna,
Ekspresi nyeri 3 5
kehangatan, bengkak,
wajah
bengkak, pulsasi,
 Menyeringit 4 5 edema, dan ulserasi
pada ekstermitas
Keterangan:
- Manajemen obat
1. Tidak ada
- Berikan obat sesuai
2. Ringan
dengan prosedur
3. Sedang
- Ikuti prosedur lima
4. Cukup terganggu
benar pemberian obat
5. Berat

E. IMPLEMENTASI
DX Implementsi paraf
Nyeri akut - TTV pasien
berhubungan - Mengkaji skala nyeri
dengan - Melatih relaksasi
agencidera fisik - Monitor cairan
- Inj aftriaxone
Inj ketorolax
ranitidin

F. EVALUASI
Tanggal /jam Dx Catatan perkembangan
S: pasien mengatakan nyeri
O : pasien nampak sakit, S: 6
A: nyeri belum teratasi
Kriteria Hasil Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 5 3
Panjangnya episode 3 5 4
nyeri
Ekspresi wajah nyeri 3 5 3
Mengerinyit 4 5 4

P : lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Pemberian obat