Formulir D

Formulir Bulanan

Data Pemakaian Alat & Infeksi

Ruang/Unit : Bulan : Tahun :

Tgl Jlh Ps ETT CVL IVL UC VAP Bakteremia Plebitis ISK

 VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

jumlah VAP
X Rate per 1000 hari pemakaiana ventilator
Jumlah hari pemakaian ventilator

BSI

jumlah B akteremia
X Rate per 1000 hari pemakaiana kateter vena sentral
Jumlah hari pemakaian
kateter vena sentral

UTI

jumlah UTI
X Rate per 1000 hari pemakaiana kateter urine
Jumlah hari pemakaian
kateter urine

Plebitis

jumlah plebitis
X Rate per 1000 hari pemakaiana kateter vena perifer
Jumlah hari pemakaian
kateter vena perifer
 FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI/KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi :

Tanggal Pemantauan :

KELAS III

NO KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN

1. MENGISOLASI SISTEM
HVAC di area kerja untuk
mencegah kontaminasi sistem
saluran
2. Siapkan pembatas
area kerja atau terapkan
metode kontrol kubus
(menutup area kerja dengan
plastik dan menyegel dengan
vakum HEPA untuk menyedot
debu keluar) sebelum
kontruksi dimulai.
3. Menjaga tekanan
udara negatif dalam tempat
kerja dengan menggunakan
unit penyaringan udara HEPA
4. Letakkan limbah
kontruksi dalam wadah yang
tertutup rapat sebelum
dibuang.
5. Tutup wadah atau
gerobak transportasi limbah

Kelas IV

NO KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN

1. MENGISOLASI SISTEM HVAC
di area kerja untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran
2. Siapkan pembatas area kerja
atau terapkan metode kontrol
kubus (menutup area kerja dengan
plastik dan menyegel dengan
vakum HEPA untuk menyedot
debu keluar) sebelum kontruksi
dimulai.
3. Menjaga tekanan udara
negatif dalam tempat kerja
dengan menggunakan unit
penyaringan udara HEPA
4. Menyegel lubang, pipa, dan
saluran.
5. Membuat anteroom dan
mewajibkan semua personel
untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka dapat disedot
menggunkan vacoom cleaner
HEPA sebelum meninggalkan
tempat kerja atau mereka bisa
memakai pakaian kerja yang lepas
setiap kali mereka meninggalkan
tempat kerja
6. Semua personel memasuki
tempat kerja diwajibkan untuk
memakai penutup sepatu. Sepatu
harus diganti setiap kali keluar dari
area kerja.

Petugas yang mengobservasi

(............................................)