EVALUASI AKHIR DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

Nama peserta :
Nama penguji :
Tanggal pemeriksaan :

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama penderita :
Usia /tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat :
No. RM/CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pemeriksaan :

B. ANAMNESIS
I. Keluhan Utama :
II. Riwayat Penyakit Sekarang:

III. Riwayat Penyakit Dahulu :

IV. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

V. Riwayat Penyakit Keluarga

VI. Riwayat Sosial Ekonomi

1
VII. Riwayat Imuninasi

VIII. Tumbuh kembang anak

IX. Riwayat Makan dan Minum:

-

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Tanda Vital : Frekuensi Jantung : x / menit,
Nadi :
Frekuensi napas : kali/menit Suhu : o C
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada
Paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : suara dasar :
suara tambahan:
Jantung :
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Hati :
Limpa :
Inguinal :

2
Genital : Anus :
Anggota gerak superior inferior

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. DAFTAR PERMASALAHAN

F. DIAGNOSIS BANDING

G. DIAGNOSIS KERJA

H. TERAPI

I. Saran/Rencana Pemeriksaan dan edukasi

K. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Quo ad sanam : Quo ad fungsionam :