SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RS.PKU muhammadiyah mayong

Nomor: /SK/ / /201

Tentang :
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

Direktur RS PKUMuhammadaiyah Mayong

Menimba : 1. Bahwa dalam upaya me ningkatkan mutu dan keselamatan
ng pasien di Rumah Sakit PKU muhammadiyah mayong
2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit PKU muhammadiyah mayong diperlukan
Kebijakan Pelayanan Pasien
3. Bahwasesuai butir a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur RS PKU muhammadiyah mayong

Menginga : 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

t 2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Stan dar Pelayanan Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 /Menkes/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
8. Keputusan Dirjend Bina Upaya Kesehatan No. HK.
02.04/1/2.790/2011 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit
9. Surat Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota jepara
Nomor :210/ /KEP/III.O/D/2013tanggal 22 Juni 2013 / 13 Sya’ban
1434H tentang Pengangkatan DirekturRumah Sakit PKU
muhammadiyah mayong masa jabatan 1 Juli 2013
sampaidengan 30 Juni 2017.

MEMUTUSKAN
Menetapk :
an
Kesatu : Kebijakan Pelayanan Pasien RS PKU muhammadiyah mayong
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini
Kedua : Kebijakan Pelayanan Pasien Rumah Sakit PKU muhammadiyah
mayong sebagaimana terlampir bersama Surat Keputusan ini
sebagai pedoman dalam pelayanan pasien di RS PKU
muhammadiyah mayong
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkannya
dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu
penyempurnaan, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di: jepara

PadaTanggal:
11 Zulhijjah 1434 H

Direktur

Tembusan :
1. MPKU&PS-PDM Kota Mayong dr. Hj.Titik sumarni
2. Ketua SPI-RS XxxNBM. 1086.487
 Lampiran SK No : /SK/RS PKU/ /2015
Tentang: Kebijakan Pelayanan Pasien

1. Pemberian pelayanan yang seragam

a. Pemberian pelayanan yang seragam disepakati oleh para pimpinan rumah
sakit dan disesuaikan dengan undang – undang dan peraturan terkait
b. Akses untuk pelayanan dan pengobatan, serta memadai tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau tidak tergantung atas sumber
pembiayaan
c. Akses pelayanan dan pengobatan serta memadai yang diberikan oleh praktisi
berkualifikasi memadai tidak tergantung atas hari – hari tertentu atau waktu
tertentu
d. Dengan kejelasan kondisi pasien maka alokasi sumber daya ditetapkan
untuk memenuhi kebutuhan paien
e. Tingkat pelayanan yang diberikan kepada pasien sama di seluruh rumah sakit
f. Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama menerima
pelayanan keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit
g. Praktisi/tenaga yang kompeten dalam asuhan pelayanan pasien adalah para
pemberi asuhan (PPA) yang terdiri dari Dokter, Perawat, Apoteker,
Fisioterpai, dan Ahli Gizi.
h. Dokter Penanngung Jawab Pasien (DPJP) bertindak sebagai leader dari PPA
yang lain dalam pemberian asuhan pasien.
i. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium
klinik berdasar indikasi klinis/rasional.
2. Pengintegrasian pelayanan
a. Rencana pelayanan asuhan pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan
diantara berbagai unit kerja pelayanan
b. Pelaksanaan / implementasi pelayanan asuhan pasien terintegrasi dan
terkoordinasikan antar unit kerja pelayanan
c. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang
kolaborasi di catat dalam rekam medis pasien.
 d. Setiap perintah pengobatan, program tindakan dan pemeriksaan penunjang
tertulis dalam catatan terintegrasi (CPPT).
e. Pemeriksaan radiologi dan laboratorium menggunakan formulir
pemeriksaan yang ditulis dan ditandatangani oleh DPJP, atau oleh dr.Jaga
atas perintah DPJP yang terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
f. Perintah pengobatan, program tindakan, pemeriksaan laboratorium,
radiologi atau pemeriksaan lisan melalui telepon harus tertulis dalam catatan
terintegrasi (CPPT).
3. Pelayanan pasien resiko tinggi dan penyediaan pelayanan resiko tinggi
 Pasien yang digolongkan resiko tinggi diidentifikasi oleh rumah sakit
berdasarkan :
- Umur
- Kondisi
- Kebutuhan bersifat kritis
- Kebutuhan peralatan komplek
- Kebutuhan pengobatan yang mengancam jiwa (pasien dialisis)
- Penggunaan darah dan produk darah
- Risiko sampingan sebagai akibat suatu prosedur atau rencana asuhan
(trombosis vena dalam, ulkus dekubitus, dan jatuh).
 Pelayanan dengan resiko tinggi antara lain :
- Pelayanan hemodialisa
- Pelayanan isolasi
- Pelayanan geriatri
- Pelayanan terminal
4. Pelayanan Resusitasi
a. Tindakan resusitasi jantung paru dilakukan pada pasien dengan indikasi
henti nafas dan henti jantung
b. Tindakan resusitasi tidak dilakukan pada kematian normal seperti yang
biasa terjadi pada penyakit akut atau kronik yang berat, stadium terminal
suatu penyakit yang tidak dapat disembuhkan lagi, bila hampir dapat
dipastikan bahwa fungsi serebral tidak akan pulih yaitu sesudah 1/2 – 1
 jam terbukti tidak ada nadi pada normotermia tanpa resusitasi jantung
paru.
c. Semua karyawan Rumah Sakit PKU muhammadiyah mayong harus
mampu melakukan tindakan RJP.
d. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang
penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya.
5. Pelayanan hemodialisis
a. Pelayanan hemodialisa dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih dan
bersertifikat HD.
b. Tindakan inisiasi hemodialisis (HD pertama) dilakukan setelah melalui
pemeriksaan/konsultasi dengan Konsultan atau dokter Spesialis Penyakit
Dalam yang telah bersertifikat HD.
c. Pelayanan hemodialisis sesuai standar profesi dan memperhatikan hak pasien
termasuk melakukan informed consent.
d. Pelayanan hemodialisis rujukan dari rumah sakit/institusi kesehatan lain
dilakukan pemeriksaan/penilaian/asesmen tim, dan dilakuakan tindakan
hemodialisis, selanjutnya dapat dikembalikan ke tempat semula/dokter
pengirim.
e. Pemakaian dialiser proses ulang (re-use) hanya diperkenankan pada pasien
Anti HCV negatif, HIV negatif, dan IgM Leptospora negatif.
f. Pasien Anti HbsAg positif dan HIV positif dilakukan rujukan ke rumah sakit
lain yang menyediakan mesin khusus untuk pasien tersebut.
6. Pelayanan pasien dengan restraint
a. Restraint adalah suatu metode atau cara pembatasan/restriksi yang disengaja
terhadap kegiatan/perilaku seseorang.
b. Cara pembatasan/restraint dapat dengan cara pembatasan fisik , pembatasan
mekanis, suveilans teknologi, pembatasan kimia, dan pembatasan psikologis.
c. Pengambilan keputusan untuk pengaplikasian restraint
dibicarakan/didiskusikan dengan pasien, kerabat, keluarga, dan Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP), kecuali pada kondisi emergensi
d. Kewenangan untuk membuat keputusan mengenai penggunaan restraint
adalah Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
 e. Restraint berperan sebagai cara/alternatif terakhir apabila metode yang
kurang restriktif lainnya tidak berhasil/tidak efektif untuk memastikan
keselamatan pasien, keluarga, staf, atau orang lain.
f. Untuk menentukan perlu atau tidaknya menggunakan restraint, diperlukan
suatu asesmen pada setiap individu secara komprehensif untuk menentukan
kebutuhan akan restraint berikut jenis yang dipilih.
g. Setiap episode penggunaan restraint harus dinilai dan dievaluasi serta
berdasarkan instruksi dokter.
h. Instruksi penggunaan restraint yang bertujuan untuk manajemen perilaku
destruktif/membahayakan harus dievaluasi dalam kurun waktu tertentu.
i. Perawat/tenaga medis lain tidak boleh memberhentikan penggunaan restraint
dan kemudian me-reaplikasinya kembali di bawah instruksi yang sama
(sebelumnya).
j. Tidak terdapat kriteria mengenai perilaku apa saja yang dianggap
membahayakan.
Keputusan mengenai perilaku berbahaya ini dibuat berdasarkan penilaian
oleh dokter (Clinical Judgement).
k. Penggunaan restraint /(termasuk obat dan alat) harus didokumentasikan
dalam rencana perawatan /tatalaksana pasien.
l. Penggunaan restraint harus diimplementasikan dengan teknik benar dan
aman.
7. Pelayanan pasien koma dan penggunaan alat bantu hidup
a. Keputusan tentang kematian dibuat berdasarkan standar medis yang dibuat
oleh dokter.
b. Keputusan penggunaan dan penghentian alat bantu hidup (ventilator)
ditentukan oleh dokter.
c. Pasien koma, pasien dengan alat bantu hidup mendapatkan asuhan oleh
tenaga medis yang mempunyai kewenangan klinis, kompeten, dan terlatih.
8. Pelayanan pasien ketergantungan dan risiko kekerasan
a. Rumah sakit memfasilitasi asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan
ketergantungan bantuan dan lanjut usia tidak mandiri.
 b. Rumah sakit memfasilitasi kebutuhan asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan.
c. Pasien yang dicurigai resiko kekerasan dilakukan asesmen resiko dan
identifikasi kebutuhan pelayanannya.
9. Pelayanan Pasien Terminal
a. Penyakit terminal adalah suatu penyakit yang tidak bias disembuhkan lagi.
b. Petugas pemberi asuhan harus dapat menyiapkan dukungan dan bantuan
pada pasien terminal sehingga pada saat-saat terakhir dalam hidup bias
bermakna dan a knya dapat meninggal dengan tenang dan damai.
c. Pasien dan keluarga dilibatkan pengambilan keputusan dalam asuhan pasien.
d. Rencana asuhan pasien terminal ditujukan kepada pasien dan keluarga
meliputi aspek psikososail, emosional, dan dan kebutuhan spiritual pasien
dan keluarga dalam menghadapi kematian dan kesedihan.
e. Rencana asuhan ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan pada
agama/kepercayaan dan budaya.
f. Pelayanan pasien terminal tidak dibatasi waktu dalam pendampingannya.
g. Pasien terminal dirawat di intensif care, HCU, atau ruang rawat inap biasa.
h. Untuk memudahkan pemantauan dalam asuhan pasien, penempatan pasien
terminal didekatkan dengan nurse station.
10. Pelayanan Pasien Isolasi
a. Isolasi pasien adalah upayapencegahan dan pengendalian transmisi kuman
patogen dari sumber infeksi (penderita dan karier) ke petugas atau pasien
lain termasuk terhadap pasien immunosupresif.
b. Rumah Sakit menetapkan pemisahan antara pasien dengan penyakit menular
melalui airbone dan yang rentan karena immunosupressed atau sebab lain
c. Tata laksana pasien yang memerlukan perawatan di ruang isolasi harus
mengikuti kaidah-kaidahPencegahan dan Pengendalian Infeksi yang
berlaku di Rumah Sakit pku muhammadiyah mayong
a. Ruang isolasi negatif digunakan untuk pasien TB Paru Aktif, Diphteri, dan
Penyakit lain dengan transmisi droplet dan airborne (contohnya: varicella,
campak).
b. Apabila ruang isolasi negatif penuh, maka pasien dilakukan perawatan di
kamar/ruang sendiri (single room).
c. Ruang isolasi kontak digunakan untuk merawat pasien dengan penularan
kontak antara lain ESBL dan MRSA.
d. Apabila isolasi kontak penuh, maka pasien di rawat di ruang sendiri jika
memungkinkan.
e. Pasien suspek atau sudah didiagnosis infeksi dengan Kebijakan
Isolasi/penanganan khusus secara nasional seperti TB MDR atau Flu
Burung, langsung dirujuk di rumahsakit yang telah ditetapkan menjadi
Rumah Sakit Rujukan.
d. Pembersihan ruangan, pengelolaan linen, dan sampah di ruangan isolasi
harus mengikuti kaidah-kaidah Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
yang berlaku di Rumah Sakit PKU muhammadiyah mayong