DAFTAR INDEK RAWAT INAP

NO tanggal nama kk alamat no ff Nama pasien

1 1/23/2015 MUJITO jiken 3/1 08M0043 mujito
2 SUYADI Nglobo 1/1 01S0032 junia sinta nugraheni
3 PARSO Balongan 1/15 08P0023 ngasinah
4 SURADI Janjang 3/2 04S0003 Dwi sukarningsih
5 SLAMET Genjahan 3/1 09S0017 sutiah
6 PARNO Nglebur 03P0003 purwati
7 Ny. SUTINEM Ngurep 1/5 05S0003 pipit
8 1/31/2015 PRIYANTO Pengkok 4/4, nglebur 03P0005 M.Eghit Dwi Anggoro
9 JASMANI Sambong 1/3.janjang 04J0001 Warsini
UPTD PUSKESMAS JIKEN

KABUPATEN BLORA

NAMA KK :

ALAMAT :

ANGGOTA :

kepesertaan:
 HURUF DEPAN S
NO NOMOR FF NAMA ALAMAT

1 05S0201
2 05S0202
3 05S0203
4 05S0204
5 05S0205
6 05S0206
7 05S0207
8 05S0208
9 05S0209
10 05S0210
11 05S0211
12 05S0212
13 05S0213
14 05S0214
15 05S0215
16 05S0216
17 05S0217
18 05S0218
19 05S0219
20 05S0220
21 05S0221
22 05S0222
23 05S0223
24 05S0224
25 05S0225
PUSKESMAS JIKEN
KARTU RAWAT JALAN
Nama : L/P
Nama KK :
Pekerjaan :
Alamat :
TGL Pemeriksaan/diagnosa/terapi/ket TGL Pemeriksaan/diagnosa/terapi/ket TGL
Keluhan utama: Keluhan utama:

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit dahulu:

Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan fisik:

Diagnosa Diagnosa

Terapi: Terapi:

Nasehat: Nasehat:

Pemeriksa Pemeriksa

Keluhan utama: Keluhan utama:

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit dahulu:

Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan fisik:

Diagnosa Diagnosa

Terapi: Terapi:

Nasehat: Nasehat:

Pemeriksa Pemeriksa

Keluhan utama: Keluhan utama:

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit dahulu:

Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan fisik:

Diagnosa Diagnosa

Terapi: Terapi:

Nasehat: Nasehat:

Pemeriksa Pemeriksa
Tgl lahir:
Agama :
Alergi obat:

Pemeriksaan/diagnosa/terapi/ket
Keluhan utama:

Riwayat penyakit dahulu:

Pemeriksaan fisik:

Diagnosa

Terapi:

Nasehat:

Pemeriksa

Keluhan utama:

Riwayat penyakit dahulu:

Pemeriksaan fisik:

Diagnosa

Terapi:

Nasehat:

Pemeriksa

Keluhan utama:

Riwayat penyakit dahulu:

Pemeriksaan fisik:

Diagnosa

Terapi:

Nasehat:

Pemeriksa
No Rawat Inap Jumlah
1 Jumlah tempat tidur
2 Jumlah kunjungan pasien
3 Jumlah rawat inap
4 Rata-rata Jumlah tempat tidur = Jml hr rwt inap x 100%
Jumlah TT x Jml hari
5 Rata-rata lama dirawat/LOS = Jumlah hari rawat inap
Jumlah kunjungan pasien
6 Jumlah rujukan
7 Jumlah penderita keluar meninggal<48jam
8 Jumlah penderita keluar meninggal>48jam
9 Jumlah kasus kebidanan
 Umur

Tgl No No. FF Nama Alamat Poli

BARU LAMA

L P L P
BUKU NO FF PER DESA
 jumlah harian

TGL Desa Gratis Jamkesda ASKES JPS BPJS BAYAR NO karcis Bon Karcis
L P L P L P L P L P L P
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
UPTD PUSKESMAS JIKEN
JL.Raya Blora-Cepu Km.13 Jiken No. Telp (0296)525275
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS JIKEN
KAB. KOTA : BLORA
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
ditempat
Bersama ini kami ajukan klaim pelayanan kesehatan rawat jalan JAMKESDA
UMUR Pelayanan kes dan besaran tarif sesuai dengan perda
Tanda tangan
NO NAMA PASIEN Nomor JAMKESDA BARU LAMA TGL DIAGNOSA Poli Poli Poli Pemeriksaan Poli tindakan Total Biaya
L P L P umum gigi KIA LAB spesialistik pasien
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
JUMLAH
Mengetahui Jiken,
Kepala UPTD PUSKESMAS JIKEN Pelaksana Pelayanan
 BASRI, S.Kep.M.Si ................................
NIP.19670204 198511 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
UPTD PUSKESMAS JIKEN
JL.Raya Blora-Cepu Km.13 Jiken No. Telp (0296)525275
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS JIKEN
KAB. KOTA : BLORA
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
ditempat
Bersama ini kami ajukan klaim pelayanan kesehatan rawat jalan KURANG MAMPU
Nomor UMUR TGL Pelayanan kes dan besaran tarif sesuai dengan perda
Tanda tangan
NO NAMA PASIEN KURANG MAMPU BARU LAMA DIAGNOSA Poli Poli Poli Pemeriksaan Poli tindakan Total Biaya
L P L P umum gigi KIA LAB spesialistik pasien
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
JUMLAH
Mengetahui Jiken,
Kepala UPTD PUSKESMAS JIKEN Pelaksana Pelayanan
 BASRI, S.Kep.M.Si ................................
NIP.19670204 198511 1 001
NOMOR :

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

KEPERLUAN :

NOMOR :

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

KEPERLUAN :

NOMOR :

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

KEPERLUAN :
 LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN
FKTP : UPTD PUSKESMAS JIKEN
BULAN :
UMUR Kunjungan
BPJS PBI BPJS NON PBI Jenis Peserta

NO TGL NAMA NO KARTU BPJS APBN APBD PPU PBPU/Mandiri Bukan Pekerja Peserta peserta DIAGNOSA RUJUKAN ALAMAT TANDA TANGAN
BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA terdaftatdk terd

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
23 23
24
25 25
 Mengetahui Jiken,
Kepala UPTD PUSKESMAS JIKEN Pelaksana Pelayanan

BASRI, S.Kep.M.Si ................................

NIP.19670204 198511 1 001
TANGAN

10

12

14

16

18

20

22

24
 SKD HAJI TGL:
NAMA :
BIN/BINTI :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

SKD HAJI
NAMA : TGL:
BIN/BINTI :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
PEERJAAN :
ALAMAT :
 URAIAN BIAYA TINDAKAN URAIAN BIAYA TINDAKAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN UPTD PUSKESMAS JIKEN

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :

TANGGAL : TANGGAL :
UNIT TINDAKAN : UNIT TINDAKAN :
JENIS PASIEN : JENIS PASIEN :
NO Jenis Tindakan Vol Jumlah Biaya NO Jenis Tindakan Vol Jumlah Biaya
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15

JUMLAH JUMLAH

BAGIAN TINDAKAN BAGIAN TINDAKAN

URAIAN BIAYA TINDAKAN URAIAN BIAYA TINDAKAN

UPTD PUSKESMAS JIKEN UPTD PUSKESMAS JIKEN

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :

TANGGAL : TANGGAL :
UNIT TINDAKAN : UNIT TINDAKAN :
JENIS PASIEN : JENIS PASIEN :
NO Jenis Tindakan Vol Jumlah Biaya NO Jenis Tindakan Vol Jumlah Biaya
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15

JUMLAH JUMLAH

BAGIAN TINDAKAN BAGIAN TINDAKAN

 KARTU TANDA PENGENAL KARTU TANDA PENGENAL KARTU TANDA PENGENAL KARTU TANDA PENGENAL
UPTD PUSKESMAS JIKEN UPTD PUSKESMAS JIKEN UPTD PUSKESMAS JIKEN UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken

NAMA KK : NAMA KK : NAMA KK : NAMA KK :

UMUR : UMUR : UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
NO INDEX : NO INDEX : NO INDEX : NO INDEX :
* Setiap periksa, kartu harap DIBAWA * Setiap periksa, kartu harap DIBAWA * Setiap periksa, kartu harap DIBAWA * Setiap periksa, kartu harap DIBAWA

* Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA * Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA * Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA * Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA

KARTU TANDA PENGENAL KARTU TANDA PENGENAL KARTU TANDA PENGENAL KARTU TANDA PENGENAL
UPTD PUSKESMAS JIKEN UPTD PUSKESMAS JIKEN UPTD PUSKESMAS JIKEN UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken

NAMA KK : NAMA KK : NAMA KK : NAMA KK :

UMUR : UMUR : UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
NO INDEX : NO INDEX : NO INDEX : NO INDEX :
* Setiap periksa, kartu harap DIBAWA * Setiap periksa, kartu harap DIBAWA * Setiap periksa, kartu harap DIBAWA * Setiap periksa, kartu harap DIBAWA

* Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA * Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA * Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA * Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA

KARTU TANDA PENGENAL KARTU TANDA PENGENAL KARTU TANDA PENGENAL KARTU TANDA PENGENAL
UPTD PUSKESMAS JIKEN UPTD PUSKESMAS JIKEN UPTD PUSKESMAS JIKEN UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken

NAMA KK : NAMA KK : NAMA KK : NAMA KK :

UMUR : UMUR : UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
NO INDEX : NO INDEX : NO INDEX : NO INDEX :
* Setiap periksa, kartu harap DIBAWA * Setiap periksa, kartu harap DIBAWA * Setiap periksa, kartu harap DIBAWA * Setiap periksa, kartu harap DIBAWA

* Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA * Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA * Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA * Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA

KARTU TANDA PENGENAL KARTU TANDA PENGENAL KARTU TANDA PENGENAL KARTU TANDA PENGENAL
UPTD PUSKESMAS JIKEN UPTD PUSKESMAS JIKEN UPTD PUSKESMAS JIKEN UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken Jl. Raya Blora - Cepu Km. 13 Telp (0296) 525275 Jiken

NAMA KK : NAMA KK : NAMA KK : NAMA KK :

UMUR : UMUR : UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
NO INDEX : NO INDEX : NO INDEX : NO INDEX :
* Setiap periksa, kartu harap DIBAWA * Setiap periksa, kartu harap DIBAWA * Setiap periksa, kartu harap DIBAWA * Setiap periksa, kartu harap DIBAWA

* Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA * Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA * Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA * Nomor index berlaku untuk SELURUH ANGGOTA KELUARGA
1 6 11
2 7 12
3 8 13
4 9 14
5 10 15