GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 06.111 – 06.112

RACANA KH. RUHIAT – HJ. SITI AISYAH
PANGKALAN INSTITUT AGAMA ISLAM CIPASUNG
Sekretariat : Komplek Pendidikan IAIC Pst. Cipasung Tasikmalaya 46417 Tlp. 087826956325

Nomor : 14 /GP_PAN/PP/IAIC/II/2019 Cipasung, 2 Februari 2019

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan dan Permohonan Izin.

KepadaYth.
Orang Tua / Wali ……………………
Di
Tempat

Assalamu’alaikumWr. Wb.
Salam sejahtera kami sampaikan semoga Bapak/Ibu senantiasa berada dalam
lindungan dan maghfiroh Alloh SWT.
Disampaikan dengan hormat, bahwa Gerakan Pramuka Racana KH. Ruhiat –
Hj. Siti Aisyah Gugus Depan 06.111 - 06.112 Pangkalan Institut Agama Islam
Cipasung akan menyelenggarakan kegiatan Perkemahan Pelantikan Pramuka
Pandega Gelombang ke – 2 yang insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu- Minggu

Tanggal : 9– 10 Februari 2018
Waktu : 07.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Kampus IAIC Tasikmalaya

Berkenaan dengan hal tersebut, kami bermaksud agar Bapak/Ibu berkenan

memberikan izin kepada Putra/ Putri Bapak/Ibu untukmengikuti kegiatan tersebut
diatas.
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian Bapak /Ibu, kami ucapkan
terimakasih.
Wassalamu’alaikumWr. Wb.

Ketua, Sekretaris,

MAULANA IBRAHIM, KHR ULFA NUR AZIZAH, HSA

Mengetahui:
Pembina Putera,

USEP SAEPUL ANWAR, M.Pd.I., MT.

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 06.111 – 06.112
RACANA KH. RUHIAT – HJ. SITI AISYAH
PANGKALAN INSTITUT AGAMA ISLAM CIPASUNG
Sekretariat : Komplek Pendidikan IAIC Pst. Cipasung Tasikmalaya 46417 Tlp. 087826956325

SURAT KETERANGAN :
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : _____________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Orang tua /Wali dari :

Nama : _____________________________________________________________
Kelas : _____________________________________________________________
Prodi/Jurusan : _____________________________________________________________

MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN untuk mengikuti Kegiatan Pelantikan Pramuka

Pandega di Institut Agama Islam Cipasung Tahun 2019.
Demikian surat keterangan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………………….,……Februari 2019
Orang tua / Wali, Peserta,

(____________________________) (____________________________)

*CORET YANG TIDAK PERLU.