SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS

Yang bertanda dibawah ini:

Nama Lengkap :…………………………………………………………………………………………….( L/P )

Alamat :……………………………………………………………………………………………………….
No. Hp/ Telepon :………………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan Pasien :………………………………………………………………………………………………………

Menerangkan bahwa:

Nama Lengkap :……………………………………………………………………………………………( L/P )

Umur :……………………………………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………………………………..
No. Hp/ Telepon :……………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………………..

Penyebab kecelakaan:

Terkait dengan kecelakaan lalu lintas

Terkait dengan pekerjaan

Lain-lain, sebutkan…………………………………………………………………………………………………………………

Kronologis Kejadian Lengkap:

Pada hari…………………. Tanggal……….. Bulan……………. Tahun…………… Jam saat kejadian……………………

Lokasi kejadian…………………………………………………………………………………………………………………………………..
BENAR telah mengalami kejadian……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan kronologis ini kami buat secara sadar, tanpa ada tekanan dan paksaan dari
pihak manapun. Apabila di kemudian hari surat pernyataan kronologis yang kami buat ini TERBUKTI
TIDAK BENAR maka kami siap mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Rembang, ………………………….
Yang Membuat Pernyataan

………………………………………….