NOTA DINAS

Kepada Yth : Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi

Melalui : Bapak Sekretaris Dinas Kota Jambi
Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
Nomor : 800/ / UP-Dinkes/2013
Tanggal : 17 April 2013
Perihal : Mohon Penandatanganan Keputusan Walikota Jambi

Sehubungan dengan DPA Satuan kerja Perangkat Daerah Dinas

Kesehatan Kota Jambi terdapat program Peningkatan Kapasitas Sumber Daya
Aparatur dalam kegiatan Penilaian Angka Kredit , selanjutnya kami laporkan
kepada Bapak sebagai berikut :
Mohon Penandatanganan Keputusan Walikota Jambi tentang
Pembentukan Tim Penilai dan Sekretariat Tim Penilai Angka Kredit Jabatan
Fungsional Tenaga Medis dan Paramedis , di lingkungan Pemerintah Kota
Jambi Tahun 2013 , beserta lampirannya .
Demikian Nota Dinas ini kami sampaikan, atas perkenan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

drg. POLISMAN SITANGGANG, M.Kes.

PEMBINA
NIP. 19640627 199011 1 001
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
Jl. KH. Agus Salim Kota Baru Jambi 36124 Telp. (0741) 443712

Jambi, Februari 2010

Nomor : 800/ / UP/Dinkes/2010

Lampiran: 1 (Satu) berkas
Perihal : Usulan Penerbitan SK Tim Kepada
Penilai dan Sekretariat Tim Yth. Bapak Walikota Jambi
Penilai Angka Kredit Tahun 2010 C.q. Kepala BKD Kota Jambi
di –
Jambi

Sehubungan dengan akhir masa berlakunya Surat Keputusan Walikota Jambi

Nomor 381 Tahun 2008 pada tanggal 31 Desember 2009 Tentang Tim Penilai dan
Sekretariat Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di
lingkungan Pemerintah Kota Jambi tahun 2009.
Dengan ini kami sampaikan kembali usulan Tim Penilai dan Sekretariat Tim
Penilai Angka Kredit jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah
Kota Jambi Tahun 2009 yang terdiri dari Lampiran 1
Daftar Usulan :

A. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Dokter

B. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Dokter Gigi
C. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Bidan
D. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Perawat
E. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Laboratorium
F. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Perawat Gigi
G. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Asisten Apoteker
H. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Sanitarian /
1. Penyuluh Kesehatan
I. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Nutrisionis

Dan lampiran II Daftar Usulan Sekretariat Tim Penilai Angka Kredit Jabatan
Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kota Jambi

Berkenaan dengan hal tersebut di atas kami mohon kiranya Bapak berkenan
menerbitkan Surat Keputusannya

Demikian , untuk selanjutnya kami mohon pertimbangan dan kebijaksanaan

Bapak atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

dr. H. SAHLIAN LUBIS

PEMBINA
NIP. 19610812 199703 1 003
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
Jl. KH. Agus Salim Kota Baru Jambi 36124 Telp. (0741) 443712

Jambi, 2010

Nomor : 800/ / UP/Dinkes/2010

Lampiran: 1 (Satu) berkas
Perihal : Usulan Penerbitan SK Tim Kepada
Penilai dan Sekretariat Tim Yth. Bapak Walikota Jambi
Penilai Angka Kredit Tahun 2010 C.q. Bagian Hukum Setda Kota Jambi
di –
Jambi

Sehubungan dengan akhir masa berlakunya Surat Keputusan Walikota Jambi

Nomor 381 Tahun 2009 pada tanggal 31 Desember 2009 Tentang Tim Penilai dan
Sekretariat Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di
lingkungan Pemerintah Kota Jambi tahun 2009.
Dengan ini kami sampaikan kembali usulan Tim Penilai dan Sekretariat Tim
Penilai Angka Kredit jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah
Kota Jambi Tahun 2010 yang terdiri dari Lampiran 1
Daftar Usulan :

A. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Dokter

B. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Dokter Gigi
C. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Perawat
D. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Laboratorium
E. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Perawat Gigi
F. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Asisten Apoteker
G. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Sanitarian /
Penyuluh Kesehatan
H. Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Tenaga Nutrisionis

Dan lampiran II Daftar Usulan Sekretariat Tim Penilai Angka Kredit Jabatan
Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kota Jambi.

Berkenaan dengan hal tersebut di atas kami mohon kiranya Bapak berkenan
menerbitkan Surat Keputusannya.

Demikian , untuk selanjutnya kami mohon pertimbangan dan kebijaksanaan

Bapak atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

drg.IRAWATI SUKANDAR,M.Kes
PEMBINA
NIP. 19640413 199302 2 001
 WALIKOTA JAMBI
KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI
NOMOR TAHUN 2016

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENILAI KINERJA PUSKESMAS DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KOTA JAMBI TAHUN 2016

WALIKOTA JAMBI,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat di Unit
Pelayan Kesehatan Puskesmas dalam wilayah kerja Dinas Kesehtan Kota Jambi
perlu adanya penilaian kinerja Puskesmas sebagai indikator dalam upaya
pembinaan dan pengambilan langkah-langkah kebijakan dalam peningkatan
pemberian layanan kepada masyarakat.

b. bahwa untuk kelancaran proses pembinaan dan penilaian sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dipandang perlu membentuk Tim Penilai Kinerja Puskesmas di
Lingkungan Pemerintah Kota Jambi Tahun 2016.

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

huruf b, perlu menetapkan Keputusan Walikota Jambi tentang Pembentukan
Tim Penilai Kinerja Puskesmas di lingkungan Pemerintah Kota Jambi Tahun
2016.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom

Kota Besar dalam lingkungan Daerah Propinsi Sumatra Tengah ;

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 5063 ).;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur

Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5494);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 5587 ) sebagaimana telah dirubah
berapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679) ;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578):

6 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 Tentang Disiplin Pegawai

Negeri Sipil

7. Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pembentukan

 Organisasi Dinas –dinas Derah Kota Jambi Nomor 2 Tahun 2013tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 10 Tahun 2008 Tentang
Pembentukan Organisasi dinas-dinas Daerah Kota Jambi ( Lembaran daerah
Kota Jambi Tahun 2013 Nomor 2 ) ;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman

Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah denga peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan kedua atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;

9. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2008 Tentang Pembentukan Organisasi

Dinas –dinas Daerah Kota Jambi ( Lembaran Daerah Kota Jambi tahun 2008
Nomor 10 ) sebagaimana telah diubah dengan peraturan Daerah Kota Jambi
Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kota
Jambi Nomor 10 Tahun 2008 Tentang Pembentukan Organisasi Dinas-Dinas
Daerah Kota Jambi ( Lembaran Daerah Kota Jambi Tahun 2015 Nomor 16);

10. Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 Tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kota Jambi Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Kota
Jambi Tahun 2015 Nomor 16);

11. Peraturan Walikota Jambi Nomor 5 Tahun 2009 tentang Fungsi Dinas
,Sekretariat Bidan dan Rincian Tugas Sub Bagian,Seksi,UPTD serta Tata
Kerja Pada Dinas Kesehatan Kota Jambi;

12. Peraturan Walikota Jambi Nomor 37 Tahun 2015 tentang Penjabaran

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Jambi Tahun Anggaran 2016
(Berita Acara Kota Jambi Tahun 2015 Nomor 37 ).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI TENTANG PEMBENTUKAN TIM

PENILAI KINERJA PUSKESMAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA
JAMBI TAHUN 2016.

KESATU : Membentuk Tim Penilai Kinerja Puskesmas di lingkungan Pemerintah Kota

Jambi Tahun 2016 dengan susunan personil sebagaimana tertera pada lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Tim Penilai sebagaimana dimaksud dalam dictum kesatu mempunyai tugas :
a. Melakukan penilaian Etika Kepala Puskesmas.
b. Melakukan Penilaian Kepemimpinan Kepala Puskesmas.
c. Melakukan Penilaian Penyelesaian kasus / Pengaduan di Puskesmas
d. Melakukan Penilaian Inovasi dan Kreatifitas pada Puskesmas

KETIGA : Tim Penilai Kinerja Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya diberikan

honorarium selama 2 (dua) bulan masing- masing setiap bulan sebesar
sebagaimana tercantum dalam lajur 4 ( empat) lampiran Keputusan ini,

KEEMPAT : Tim Penilai Kinerja Puskesmas dalam menjalankan tugasnya bertanggungjawab

kepada Bapak Walikota Jambi.

KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya keputusan ini dibebankan
kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Jambi Tahun Anggaran
2016 Belanja Langsung Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Dasar
dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.33.05.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal 31
Desember 2016.

Ditetapkan di Jambi
Pada Tanggal 2016

WALIKOTA JAMBI,

SYARIF FASHA

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
2. Sdr. Kepala Bagian Hukum dan Perundang-undangan Setda Kota Jambi di Jambi
3. Sdr. Kepala Dinas Perbantuan Keuangan dan Aset Daerah Kota Jambi di Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip

LAMPIRAN : KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI

NOMOR : TAHUN 2016
 TANGGAL : 2016
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENILAI KINERJA PUSKESMAS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA JAMBI TAHUN 2016

KEDUDUKAN DALAM HONORARIUM /

NO NAMA / JABATAN TIM BULAN
1 2 3 4

1. Walikota Jambi Pengarah Rp. 500.000

2. Wakil Walikota Penanggung Jawab Rp. 450.000,-

3. Asisten II Pemerintahan Pemerintah Kota Jambi Ketua Rp. 400.000,-

4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi Wakil Ketua Rp. 375.000,-

5. Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Jambi Sekretaris Rp. 350.000,-

6. Kabag Hukum Perundang-undangan Setda Kota Jambi Anggota Rp. 275.000,-

7 Kabag Organisasi Setda Kota Jambi Anggota Rp. 275.000,-

8 Kabid Pengembangan BKD Kota Jambi Anggota Rp. 275.000,-

9. Irban IV Inspektorat Kota Jambi Anggota Rp. 275.000,-

10. Kabid Yankes Dinkes Kota Jambi Anggota Rp. 275.000,-

11. Kabid IJSK Dinkes Kota Jambi Anggota Rp. 275.000,-

12. Kabid Pemberdayaan Kesmas Dinkes Kota Jambi Anggota Rp. 275.000,-

13. Kabid Penanggulangan Masalah Kesehatan Anggota Rp. 275.000,-

14. Kasubbag Tata Usaha dan Kepegawaian Dinkes Kota Anggota Rp. 275.000,-
Jambi

15. Kasi Upaya Kesehatan Dasar Anggota Rp. 275.000,

WALIKOTA JAMBI,

H. SYARIF FASHA,ME
 KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI
NOMOR TAHUN 2016

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENILAI PUSKESMAS SEKOTA JAMBI

MENJADI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

WALIKOTA JAMBI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka persiapan dan kelancaran Puskesmas Se-Kota Jambi
menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD), perlu di bentuk Tim
Penilaian Puskesmas se-Kota Jambi menjadi Badan Layanan Umum Dasar
(BLUD)

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

menetapkan Keputusan Walikota Jambi tentang Pembentukan Tim Penilai
Puskesmas se-Kota Jambi menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah

Otonom Kota Besar dalam lingkungan Daerah Propinsi Sumatra Tengah ;

2. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara

yang bersih dan bebas dari korupsi, kolusi, dan nepotisme (Lembaga
Negara RI Tahun 1999 Nomor &5, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
3851)

3. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara

(Lembaran Negara RI tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4355)

4. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara

(Lembaran Negara RI tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4355)

5. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Pengelolaam dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara RI
Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4400)
6. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang sistem Perencanaan
Pembangunan Nasional (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 104,
tambahan Lembaran RI Nomor 4421)

7. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran RI tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 4431)
8. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaga Negara RI
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4436)

9. Undang – Undang Npmpr 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
5063)

10. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

(Lembaran Negara RI Tahun 112, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
5038)

11. Undang – Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retrebusi Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5049)

12. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang

Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 6 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5494);

13. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 5587 ) sebagaimana telah dirubah
berapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679)

13. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Badan Layanan Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 48
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4502)

14. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang sistem akutansi

Pemerintahan (Lembaran Negara RI Tahun 2005 nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 4503)

15. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578)

16. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman Penyusunan

dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembarab Negara RI Tahun
2005 Nomor 150 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4585)

18. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan

dan Pengawasan Penyelanggaran Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
RI Tahun 2005 nomor 165, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4593)

19. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintah tentang Pemerintah, Pemerintahan Provinsi, dan Pemerintahan
Daerah Kabupateb/Kota (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4737)

20. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang

Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533)
 21. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887)

22. Peraturan Menteri dalam negri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan
Atas Peraturan Mentri dalam Negri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah.

23. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.

24. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 08/PMK.02/2006 tentang

Kewenangan Pengadaan Barang/Jasa pada Badan Layanan Umum.

25. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 66/PMK.2/2006 tentang Cara,

Penyusunan, Pengajuan, Penetapan, dan Perubahan Rencana Bisnis dan
Anggaran serta Dokumen Pelaksanaan Anggaran Badan Layanan Umum

26. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 109/PMK.05/2007 tentang Perubahan

atas peraturan Mentri Keuangan Nomor 10/PMK.02/2006 tentang pedoman
penetapan Remunerasi bagi pejabat Pengelola, Dewan Pengawas, dan
Pegawai Badan Layanan Umum.

27. Peraturan Menteri Keuangan Nomor; 109/PMK.05/2007 tentang Dewan

Pengawas Badan Layanan Umum.

28. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 119/PMK.05/2007 tentang persyaratan

Administrasi dalam rangka pengusulan dan penetapan satuan kerja Instansi
Pemerintah untuk Menerapkan Pengelolaan Keuangan Bdan Layanan
Umum.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PENILAI PUSKESMAS SEKOTA JAMBI MENJADI BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH (BLUD)

KESATU : Membentuk Tim Penilai Puskesmas Se-Kota Jambi menjadi Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) dengan Susunan Keanggotaan Tim sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Penilai sebagaimana dimaksud dalam dictum kesatu Keputusan ini
mempunyai tugas :
a. Melakukan penilaian terhadap usulan penetapan puskesmas Se-Kota
Jambi Menjadi Badan Layanan Umum (BLUD) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
b. Melakukan koordinasi dengan instansi terkait sesuai dengan bidang
tugasnya..
c. Menyampaikan laporan dan evaluasi pelaksanaan kepada Walikota Jambi

KETIGA : Tim dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab kepada Bapak

Walikota Jambi,

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya.
 Ditetapkan di Jambi
Pada Tanggal 2016

WALIKOTA JAMBI,

SYARIF FASHA

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
2. Sdr. Kepala Bagian Hukum dan Perundang-undangan Setda Kota Jambi di Jambi
3. Sdr. Kepala Dinas Perbantuan Keuangan dan Aset Daerah Kota Jambi di Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 LAMPIRAN KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI
NOMOR : TAHUN 2016
TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENILAI
PUSKESMAS SE-KOTA JAMBI
MENJADI BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH (BLUD)

NO. NAMA / JABATAN JABATAN DALAM TIM

1. 2. 3.
1. Ir. H.Daru Pratomo
KETUA MERANGKAP ANGGOTA
Seretaris Daerah Kota Jambi
2. H. Deky Subianda,S.Sos
SEKRETARIS MERANGKAP ANGGOTA
Kepala DPKAD Kota Jambi
3. Drs. Hapni Ilyas
ANGGOTA
Inspektur Inspektorat Kota Jambi
4. DR.Donny Iskandar, S.Sos,MT
ANGGOTA
Kepala BAPPEDA Kota Jambi
5. Edriansyah,SH,MM
Kabag Hukum dan Perundang- ANGGOTA
undangan Setda Kota Jambi
6. dr. Hj.Ida Yuliati, MH.Kes
ANGGOTA
Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
7. Darmawi, SH
ANGGOTA
Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Jambi

WALIKOTA JAMBI,

SYARIF FASHA
 HASIL PENILAIAN TIM PENILAIAN PUSLESMAS SE-KOTA JAMBI SEGAGAI UNIT KERJA
YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
(PPK-BLUD)

Pemenuhan Persyaratan
NO Puskesmas Status
Subtantif Teknis Administratif
1 2 3 4 5 6
1. Puskesmas Olak Kemang Memenuhi Memenuhi Belum terpenuhi sda
secara memadai

2. Puskesmas Tahtul Yaman

3. Puskesmas Aurduri

4. Simpang IV Sipin

5. Putri Ayu

6. Rawasari

7. Simpang Kawat

8. Kenali Besar

9. Paal Lima

10. Paal X

11. Kebun Handil

12. Kebun Kopi

13. Paal Merah I

14. Paal Merah II

15. Talang Banjar

16. Talang Bakung

17. Tanjung Pinang

18. Payo Selicah

19. Pakuan Baru

20. Koni