Lampiran 2

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS
Inisial : (L/P) Tanggal pengkajian :
Umur : No. Rekam Medik :
Alamat lengkap : Informan :
II. ALASAN MASUK
……………………………………………………………………………..
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku / usia Korban / usia
Saksi / usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : ……………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………..

Masalah keperawatan untuk point 1,2 dan 3 adalah :

 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Resiko Prilaku kekerasan
 Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
 Gangguan Pertumbuhan dan perkembangan
 Gangguan proses keluarga
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak
hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan/perawatan
…………………. …………….. ………………………
…………………. …………….. ………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………

Masalah keperawatan :
 Ketidak efektifan koping keluarga: Ketidak mampuan
 Ketidak efektifan koping keluarga: Penurunan
 Koping keluarga: Potensial pertumbuhan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

…………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : ………………………………….

Masalah keperawatan :
 Gangguan Pertumbuhan dan perkembangan
 Gangguan proses keluarga
 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Berduka disfungsional

IV. Fisik
1. Tanda-tanda vital : TD….. Nadi……. Suhu : …….
pernafasan:….
2. Ukuran : TB :…. BB:…….
3. keluhan fisik Ya :…….. Tidak :…………..
Jelaskan : ………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………
Masalah keperawatan :
 Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Kerusakan integritas kulit
 Perubahan volume cairan
 Perubahan eliminasi feses, dll.
V. Psikososial
1. Genogram
Jelaskan : ……………………………………………………………
Masalah keperawatan : …………………………………………

Masalah keperawatan :
 Ketidak efektifan koping keluarga: Ketidak mampuan
 Ketidak efektifan koping keluarga: Penurunan
 Koping keluarga: Potensial pertumbuhan

2. Konsep diri
a. Citra tubuh :…………………………………………………..
b. Identitas diri :…………………………………………………..
c. Peran diri :………………………………………………….
d. Ideal diri :
…………………………………………………
e. Harga diri :…………………………………………………
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

Masalah keperawatan :
 Gangguan citra tubuh.
 Gangguan identitas diri
 Gangguan Harga diri
 Harga diri rendah kronis
 Harga diri rendah situasional

3. Hubungan Sosial
f. Orang
terdekat………………………………………………………...
g. Peran serta dalam kegiatan kelompok /
masyarakat………………….
h. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
…………………..
Masalah keperawatan :…………………………………………………….
 Masalah keperawatan :
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal
2. Spiritual
 Hambatan interaksi social
a. Nilai dan keyakinan …………………………………………
 Isolasi social.
b. Kegiatan ibadah ……………………………………………..
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

Masalah keperawatan :
 Distress spiritual.

VI. Status Mental

1. Penampilan
a. Penampilan tidak rapi…………………………………………………………
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai……………………………………………..
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya ……………………………………..
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :………………………………..

Masalah keperawatan :
Sindroma Defisit Perawatan diri.

2. Pembicaraan
e. Inkoherensi
a. Cepat
f. gagap
b. keras
h. membisu
c. lambat.
i. apatis
d. Tidak mampu memulai pembicaraan.
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :………………………………..

Masalah keperawatan :
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
a. Lesu e. Tik
b. Tegang f. Grimasen
c. Gelisah. g. Tremor
d. Agitasi h. Kompulsif

Jelaskan ………………………………………………………….
Masalah keperawatan :……………………………………..

Masalah keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
 Intoleransi aktivitas

4. Alam perasaan
a. Sedih d. gembira yang berlebihan
b. putus asa e. Khawatir
c. Ketakutan
Jelaskan ………………………………………………………….
Masalah keperawatan :………………………………………..

Masalah keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
 Ansietas / ketakutan / keputusasaan / ketidak berdayaan
 Resiko tinggi membahayakan diri / penganiayaan diri /
mutilasi diri.

5. Afek
a. Datar
b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak sesuai
 Jelaskan :………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : ……………………………………………….

Masalah keperawatan :
 Resiko cedera
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal

6. Interaksi selama wawancara

a. Bermusuhan d. Kontak mata kurang
b. Tidak kooperatif e. Defensif
c. Mudah tersinggung f. Curiga
Jelaskan :……………………………………………………..
Masalah keperawatan ;

Masalah keperawatan ;
 Hambatan komunikasi
 Hambatan interaksi social.
 Resiko membahayakan diri / penganiayaan diri /
mutilasi diri
 Resiko Prilaku kekerasan.

7. Persepsi
a. Halusinasi pendengaran
b. Halusinasi Penglihatan
c. Halusinasi Perabaan
d. Halusinasi Pengecapan
e. Halusinasi Penghidu
Jelaskan :…………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ………………………………………………..

Masalah keperawatan :
 Gangguan sensori persepsi : Halusinasi ……… (sesuaikan
dengan jenis halusinasinya).
8. Proses / Arus pikir
a. Sirkumstansial d. Flight of Ideas
b. Tangensial e. Blocking
c. Kehilangan asosiasi f. Perseverasi
Jelaskan :…………………………………………………………….
Masalah keperawatan : ……………………………………………

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir.

9. Isi pikir
a. Obsesi e. Depersonalisasi
b. Phobia f. Ide yang terkait
c. Hipokondria g. Pikiran magis
d. Waham :
 Agama Nihilistik
 Somatik Sisip pikir
 Kebesaran Siar pikir
 Curiga Kontrol pikir
Jelaskan :……………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :………………………………………………

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir : Waham …………..
10. Tingkat kesadaran
a. Bingung
b. Sedasi
c. Stupor
d. Disorientasi waktu:………. Tempat:……… orang:……………..
Jelaskan :…………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : ……………………………………………

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir
 Resiko cedera
11. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan :……………………………………………

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir
12. Tidak konsentrasi dan berhitung
a. Mudah dialihkan
b. Tidak mampu berkonsentrasi
c. Tidak mampu berhitung
Jelaskan :………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………………………

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna
Jelaskan :………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : ………………………………………………

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir
14. Daya tilik diri
a. Mengingkari penyakit yang diderita
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
c. Jelaskan :…………………………………………………………………
d. Masalah keperawatan : ………………………………………………..

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir
 Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
 Ketidakpatuhan
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :…………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….

Masalah Keperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh.

2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :……………………………………………………….
Masalah Keperawatan :……………………………………….
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pola eliminasi urine.
 Perubahan pola eliminasi feses
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………….
Masalah Keperawatan :
 Gangguan pemeliharaan kesehatan.

4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :……………………………………………………………………….
Masalah keperawatan : ……………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
 Gangguan pemeliharaan kesehatan.
5. Istirahat dan Tidur
a. Tidur siang, lama : ………….…s/d ………………….
b. Tidur malam, lama : ………….…s/d ………………….
c. Aktivitas sebelum / setelah tidur : ………….…s/d ………………….
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :
 Gangguan pola tidur

6. Penggunaan Obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :
 Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
 Ketidakpatuhan

7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
a. Perawatan lanjutan
b. Sistem pendukung
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :
 Konflik pengambilan keputusan
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

8. Kegiatan di dalam Rumah

 Ya Tidak
a. Mempersiapkan makanan
b. Menjaga kerapian rumah
c. Mencuci pakaian
d. Mengatur keuangan
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

9. Kegiatan di luar Rumah

Ya Tidak
a. Belanja
b. Transportasi
c. Kegiatan lain
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

VIII. Mekanisme Koping

Koping Adaptif :
 Bicara dengan orang lain.
 Mampu menyelesaikan masalah.
 Teknik relaksasi
 Aktivitas konstruktif
 Olah raga, dll.
Koping maladaptif :
  Minum alkohol
 Reaksi lambat/berlebih.
 Bekerja berlebihan
 Menghindar
 Mencederai diri, dll.
Masalah Keperawatan : ………………………………………….

Masalah Keperawatan :
 Ketidakefektifan Koping individual
 Gangguan penyesuaian diri

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan :……………………….
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan :……………………
 Masalah dengan pendidikan, uraikan :……………………………………
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan :………………………………………
 Masalah dengan perumahan., uraikan :……………………………………
 Masalah ekonomi, uraikan :……………………………………………..
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan :…………………………
 Masalah lainnya, uraikan :……………………………………………..
Masalah Keperawatan : ……………………………………….

Masalah Keperawatan :
 Isolasi social
 Hambatan interaksi social.
 Gangguan konsep diri
 Ketidakmampuan / ketidakberdayaan
 Gangguan pemeliharaan kesehatan
 Prilaku sehat
 Konflik peran orang tua

X. Kurang Pengetahuan tentang :

  Penyakit jiwa Sistim pendukung
 Faktor predisposisi Penyakit fisik
 Koping Obat-obatan.
 Lainnya :……………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :………………………………..

Masalah Keperawatan :
 Kurang pengetahuan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
 Ketidakpatuhan

XI. Aspek Medik

Diagnosa medik :…………………………………………………..
Terapi medik :……………………………………………………..

XII. ANALISA DATA

ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS : ……………………………….. ……………………………
………………………………….
DO: …………………………………
…………………………………

DS :…………………………………… …………………………….
………………………………….
DO : ………………………………….
…………………………………..

XIII. DAFTAR MASALAH :

……………………………….
 ………………………………….
…………………………………
………………………………….
XIV. POHON MASALAH :

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

……………………………….
………………………………….
…………………………………
Padang, Maret 2007
Perawat