Provinsi/Kodya/Kabupaten: Jarak dari Kota terdekat :

Rute/ Transportasi menuju lokasi : Lama Perjalanan :

Jenis Bencana : Waktu kejadian :
Tanggal survey 1: Tanggal survey 2: Tanggal survey saat ini :
Team Survey:
Kondisi Geografis:
Pihak local berwenang/kontak individu:
Populasi :
Korban Tewas: Luka: Rumah Sakit: Lain – lain:
Kerusakan Bangunan: Sawah: Ternak: Lain – lain:
Status Gizi :
Status Kesehatan :
Fasilitas Kesehatan :
Suplai air bersih/ Sanitasi
Jumlah Jumlah Rumah
Rumah Jumlah Rumah Jumlah Rumah Rusak
Penduduk Hancur/ Rusak Berat
Permanen
Semi-permanen
Temporer
Infrastruktur:
Persediaan Makanan :
Bantuan Lain :
Informasi umum logistik dan komunikasi :
Situasi umum (termasuk kondisi keamanan)
Lembaga yang ada (Pemerintah, Palang Merah, LSM, Masjid, dll) :
Masalah – masalah :
Yang diterima oleh masyarakat :
Yang diterima oleh pemerintah lokal :
Yang diterima oleh lembaga lain :
Yang diterima oleh team survey :
Pengamatan lain :
Interpretasi dan rekomendasi untuk respon cepat :

Rekomendasi untuk respon jangka panjang :