Anda di halaman 1dari 55

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


Lampiran 1
CATATAN HASIL KEGIATAN
KESATUAN GERAK PKK-KKB-KESEHATAN

Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………...............................…………………..…..………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………
Propinsi : ……………………………………………………………………………
Tahun : ……………………………………………………………………………

I. PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)

A. Pembinaan Dasa Wisma


No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah Kepala
Keluarga
2 Jumlah dasa wisma
yang ada
3 Jumlah Dasa wisma
aktif
4 Jumlah Keluarga Pra
Sejahtera dan KS 1
5 Ketua Dasa Wisma
yang:
a. Dapat Melakukan
Pencatatan
b. Mendapat
Orientasi program
KB
c. Mendapatkan
Orientasi Program
Kesehatan

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


B. Jumlah Bayi, Ibu Hamil, Lansia dan WUS (selama kegiatan ini)
No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Bayi Baru Lahir
2 Bayi dari Keluarga
Pra S dan KS I
3 Bayi Meninggal
4 Anak Balita
5 Ibu Hamil
6 Ibu Hamil yang
meninggal
7 Ibu meninggal saat
persalinan

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


8 Ibu nifas yang
meninggal
9 Jumlah Lansia
10 Jumlah WUS

C. Kegiatan Penyuluhan
No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pendewasaan usia
perkawinan
2 Penggunaan Alat
Kontrasepsi
3 Kesehatan
Reproduksi
4 Bina Keluarga Balita
5 Bina Keluarga
Remaja
6 Bina Keluarga
Lansia
7 Kesehatan Ibu dan
Anak
8 Bina Keluarga Lansia
9 Imunisasi
10 Gizi
11 Kesehatan
Lingkungan
12 Pemberantasan
sarang Nyamuk
(PSN) DBD
13 Kesehatan gigi dan
Mulut
14 Pemberian ASI
Ekslusif
15 Pembinaan PHBS di
Rumah Tangga
16 Pengendalian
Penyakit Menular
dan Tidak Menular
17 Kegiatan Ekonomi
produktif

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


II. PROGRAM KKBPK DI KAMPUNG KB

A. Pembinaan oleh Petugas Lapangan Keluarga Berencana dan Institusi Masyarakat


Pedesaan/Perkotaan (IMP)
No Institusi dan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Total
Masyarakat (3 bln) Oktober November Desember Capaian
Jml % Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Frekuensi PLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukan
pembinaan kepada
IMP
2 Frekuensi PLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukan
pembinaan kepada
Pokja Kampung KB
3 Frekuensi PLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukan
pelaporan kegiatan
Kampung KB secara
online
4 Frekuensi PPKBD
melakukan
pembinaan kepada
Sub PPKBD
5 Frekuensi Sub
PPKBD melakukan
pembinaan kepada
poktan

B. Pembinaan standarisasi kapasitas tenaga kesehatan pelayanan KBKR


No Jumlah Tenaga Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I Pembinaan
standarisasi
kapasitas tenaga
kesehatan
pelayanan KBKR
1 Jumlah Dokter di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
(Puskesmas) yang
terlatih CTU (IUD,
Implan, MOP)
2 Jumlah Bidan di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
(Puskesmas) yang
terlatih CTU (IUD
dan Impaln)

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


C. Pembinaan Kesertaan Ber-KB
No Jenis Pelayanan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PESERTA KB BARU
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM
II PESERTA KB AKTIF
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM

D. Kegiatan Komunikasi, Informasi dan Edukasi


No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KIE Massa
2 KIE Kelompok
3 KIE Individu,
KIP/Konseling
4 Frekuensi Gerak
Mupen

E. Pembinaan Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga


No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KETAHANAN
KELUARGA
1 Jumlah Kelompok :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
2 Jumlah Keluarga
yang aktif dalam
kegiatan :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
3 Frekuensi

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


Pembinaan :
a. Kelompok BKB
b. Kelompok BKR
c. Kelompok BKL
4 Jumlah Kesertaan
Ber-KB Anggota
Kelompok (PUS) :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
5 Pembentukan
Kelompok Baru :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
II PEMBANGUNAN
EKONOMI
KELUARGA
1 Jumlah Kelompok
UPPKS
2 Anggota kelompok
UPPKS
3 Kesertaan ber-KB
anggota kelompok
UPPKS
a. Jumlah PUS
b. Jumlah peserta
KB

III. KESEHATAN DI KAMPUNG KB


No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I POSYANDU
1 Imunisasi
a. Bayi (imunisasi
lengkap)
b. Calon Pengantin
(imunisasi TT-2)
c. Ibu Hamil
(imunisasi TT-2)
d. WUS (didesaristi)
2 MA (Maternity
Antenatal Care)
a. Bayi baru lahir
(KN)
b. Ibu Hamil (K4)
c. Ibu bersalin(PN)
d. Ibu Menyusui
3 Gizi
a. D/S (Jumlah
Balita yang

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


Ditimbang
dibandingkan
Jumlah Seluruh
Balita)
b. N/S (Jumlah
Balita yang Naik
Berat Badannya)
c. Jumlah Anak
Balita yang Dua
Bulan berturut-
turut tidak naik
BB nya yang
ditangani
d. Ibu Hamil yang
mendapat pil besi
(Fe)
e. Jumlah Balita Gizi
Buruk (dengan
BGM) yang
Ditangani
4 Mp-Asi
a. Jumlah semua
sasaran
b. Jumlah sasaran
yang mendapat
MP-ASI
5 Pemeliharaan Gigi
dan Mulut
a. Pemeriksaan
pada Ibu hamil
b. Pemeriksaan
pada Balita
c. Peragaan sikat
gigi masal pada
Balita
II PENINGKATAN
PROMOSI
KESEHATAN
1 Jumlah UKBM 348 330 348 - -
a. Posyandu 53 53 53 53
b. Polindes - - - - - - -
c. Poskesdes 6 6 6 6
d. lainnya 289 289 289 - -
2 Jumlah Kebijakan - - - - - - -
Terkait PHBS
3 Jumlah Desa yang 6 66,67 6 66,67 6 66,67
Memanfaatkan Dana
Desa Untuk
Kesehatan/UKBM
4 Jumlah Mitra 19 19 19
(Organisasi
Masyarakat, dan
Dunia Usaha)
III PHBS DIRUMAH
TANGGA
1 Jumlah Rumah 472 98
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
Tangga yang
persalinannya
ditolong oleh tenaga
kesehatan
2 Jumlah Rumah 313 93
Tangga yang
memberikan ASI
Eksklusif
3 Jumlah Rumah 2632 89
Tangga yang
menimbang balita
setiap bulan
4 Jumlah Rumah 12556 85
Tangga yang
menggunakan air
bersih
5 Jumlah Rumah 12305 83
Tangga yang
mencuci tangan
dengan air mengalir
dan sabun
6 Jumlah Rumah 12636 85
Tangga yang
menggunakan
jamban sehat
7 Jumlah Rumah 14040 95
Tangga yang
memberantas jentik
8 Jumlah keluarga 14536 98
yang makan buah
dan sayur setiap hari
9 Jumlah Keluarga 14430 98
melakukan aktivitas
fisik setiap hari
10 Jumlah Keluarga 6953 47
yang tidak merokok
di dalam rumah
IV LINGKUNGAN
BERSIH DAN SEHAT
1 Cakupan Rumah
Sehat
2 Akses Air Bersih
3 Akses Jamban
4 Cakupan Spal
5 Pengolahan Sampah
yang aman
6 Angka Bebas Jentik
(ABJ) ≥ 95%
7 Jumlah Kader
Kesling
8 Jumlah Kader
Kesling yang aktif

IV. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah pembinaan
yang dilakukan oleh
pembina TP PKK
kecamatan ke
Desa/Kelurahan
dalam masa
kegiatan 3 bulan
2 Jumlah dukungan
Pembina TP PKK
Desa/Kelurahan
untuk Kegiatan PKK-
KB-Kes dalam masa
kegiatan
3 Jumlah pembinaan
oleh POKJANAL
Posyandu ke
Desa/Kelurahan
dalam masa
kegiatan
4 Jumlah dukungan
POKJA Posyandu
Desa/kelurahan
(atau sebutan lain)
untuk kegiatan
operasional
Posyandu dalam
masa kegiatan
5 Jumlah Pembinaan
oleh POKJANAL
DBD dalam masa
kegiatan
6 Jumlah Pembinaan
oleh POKJA DBD
Desa/Kelurahan
dalam masa
kegiatan
7 Jumlah dukungan
POKJA DBD
Desa/Kelurahan
untuk kegiatan
penggerak PSN-DBD,
dalam masa
kegiatan
8 Jumlah Kader yang
Dilatih Selama Masa
Kegiatan

Keterangan: Hasil kegiatan diisi dengan frekuensi atau persentase dan atau angka

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
Lampiran 2
DATA-DATA KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK-KKBPK-KES
DESA/KELURAHAN : …………………………………..
KAB/KOTA : …………………………………..
PROPINSI : …………………………………..

JUMLAH
JUMLAH KK JUMLAH KELUARGA JML KK JUMLAH RUMAH
DASAWISMA JUMLAH KADER JUMLAH IBU
PUNYA MENGGUNAKAN PUNYA PESERTA KB TANGGA BER
JUMLAH
NO KARTU PHBS
POSYANDU
BEBAS
Anggot Melahirkan Sumber JENTIK
Jml. Jml. Posy KKBP a Pokja dgn Beri ASI Dana air Jamba
Kesling PHBS SPAL PB PA Jml %
KLP Kader andu K Kp.KB Nakes Eksklusif Sehat bersih n

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


Lampiran 3
FORMAT PENILAIAN LOMBA DESA DAN KELURAHAN
PELAKSANA TERBAIK POSYANDU

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


POSYANDU : ................................................... / STRATA: ................................
DESA/KELURAHAN : ................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..............
KECAMATAN : ................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..............
KABUPATEN/KOTA : ................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..............
PROVINSI : ................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..............

Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :

NO INDIKATOR NILAI NILAI NILAI SUMBER


RIIL BOBOT TERTIMBANG DATA
A INDIKATOR MASUKAN
1 Dukungan kebijakan penyelenggaraan Bukti SK, Surat
posyandu Edaran, dll
a. Provinsi, Kabupaten/Kota, 100 3
Kecamatan, Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, 75 3
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
Catatan:
2 Adanya Pokjanal, Pokja Posyandu di Bukti SK, Surat
tingkat: Edaran, dll
a. Provinsi, Kabupaten/Kota, 100 3
Kecamatan, Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, 75 3
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
Catatan:
3 Anggota TP PKK Provinsi, Bukti SK, Surat
Kabupaten/Kota, Kecamatan yang ada Edaran, dll
dalam kepengurusan Pokjanal
a. Provinsi, Kabupaten/Kota, 100 3
Kecamatan, Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, 75 3
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
Catatan:
4 Dalam satu tahun yang lalu, berapa kali Buku Bantu
pokjanal/pokja posyandu mengadakan Catatan di
pertemuan Posyandu
a. 3 kali atau lebih 100 3
b. 2 kali 75 3
c. 1 kali 50 3
d. Tidak ada 25 3
Catatan:
5 Kehadiran unsur Pokja Posyandu saat Buku Bantu
hari buka penimbangan Catatan di
a. 8 kali atau lebih 100 3 Posyandu
b. 6-7 kali 75 3
c. 4-5 kali 50 3
d. 1-3 kali 25 3

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


Catatan:
6 Pembiayaan kegiatan Posyandu Catatan di
a. 5 sumber atau lebih 100 3 Posyandu,
b. 4 sumber 75 3 Sumber dana:
c. 3 sumber 50 3 1. Dana Sehat
d. 1-2 sumber 25 3 2. Swadaya
masyarakat
3. Desa/
Kelurahan
4. Kecamatan
5. Kabupaten/
Kota
6. Swasta/
dunia usaha
7. Lain-lain
Catatan:
7 Jumlah dukungan Dana Desa/Kelurahan untuk kegiatan penyelenggaraan di Posyandu
a. Lebih dari 10 % (Rp..................) 100 3 Catatan di TP
b. 5-10% (Rp.........................) 75 3 PKK
c. 1-4% (Rp.........................) 50 3 Desa/Kelurahan:
d. Tidak ada 25 3 Dukungan
anggaran untuk
kegiatan
penyelenggaraan
Posyandu di
desa/kelurahan
yang bersumber
dari:
1. Dana Desa
(APBN)
2. ADD (APBD)
3. Kelurahan
Catatan:
8 Gedung/tempat kegiatan Posyandu Catatan TP PKK
milik: Desa/Kelurahan,
a. 5 sumber atau lebih 100 3 Sumber:
b. 4 sumber 75 3 1. Warga/
a. 3 sumber 50 3 pribadi
d. 1-2 sumber 25 3 masyarakat
2. Hibah
3. Bantuan
Pemerintah
4. Desa/
Kelurahan
5. Swasta/
Dunia Usaha
Catatan:
9 Sarana posyandu Catatan di
a. 6 sarana atau lebih 100 3 Posyandu
b. 5 sarana 75 3 Jenis Sarana:
c. 4 sarana 50 3 1. Timbangan
d. 3 sarana 25 3 dacin dan kain
2. SIP
3. Alat ukur
tinggi badan
dan lingkar
kepala/LILA
4. Buku KIA/
KMS
5. Media KIE
6. Balok SKDN
Catatan:
10 Data awal sasaran didapat dari : 1. Catatan
a. Upaya kader sendiri saat kunjungan 100 3 Kelompok
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
rumah, Hasil rekapitulasi kelompok Dasawisma
Dasawisma, Dari Puskesmas 2. SIP
b. Hasil rekapitulasi kelompok 75 3
Dasawisma, Dari Puskesmas
c. Upaya kader sendiri saat kunjungan 50 3
rumah, Dari Puskesmas
d. Dari Puskesmas 25 3
Catatan:

B INDIKATOR PROSES
1 Adanya Pelatihan Catatan TP PKK
Kader Posyandu dalam satu tahun : Desa/Kelurahan
a. 4 kali atau lebih 100 4
b. 3 kali 75 4
c. 2 kali 50 4
d. 1 kali 25 4
Catatan:
2 Jumlah kader yang terlatih Catatan TP PKK
a. 5 orang atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 4 orang 75 4
c. 3 orang 50 4
d. 1-2 orang 25 4
Catatan:
3 Jenis pelatihan yang telah diikuti kader Catatan TP PKK
Posyandu: Desa/Kelurahan.
a. 3 pelatihan atau lebih 100 4 Jenis pelatihan
b. 2 pelatihan 75 4 (sertifikat):
c. 1 pelatihan 50 4 1. Manajemen
d. tidak ada 25 4 Posyandu
2. pelatiahan
system
pelaporan
Posyandu
3. Pelatihan
teknis
Posyandu
(Gizi, KIA,
Penyuluhan,
dll)
Catatan:
4 Pelatihan diselenggarakan oleh berbagai Catatan TP PKK
pihak: Desa/Kelurahan
a. 5 penyelenggara atau lebih 100 4 Pihak
b. 4 penyelenggara 75 4 penyelenggara
c. 3 penyelenggara 50 4 pelatihan:
d. 1-2 penyelenggara 25 4 1. Manajemen
Posyandu
2. SIP
3. Pelatihan
teknis
4. TP PKK
Kabupaten/
Kota
5. Swasta/duni
a usaha
6. Lain-lain
(LSM, NGO,
dll)
Catatan:
5 Pembinaan Posyandu oleh: Catatan TP PKK
a. 4 pembina atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 3 pembina 75 4 Pembina:
c. 2 pembina 50 4 1. Pokja
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
d. 1 pembina 25 4 Posyandu
2. TP PKK
Desa/
Kelurahan
3. Puskesmas
4. Swasta/
Dunia Usaha
5. Lain-lain
(LSM, NGO,
dll)
Catatan:
6 Frekuensi pembinaan posyandu dalam
satu tahun:
a. 8 kali atau lebih 100 4
b. 6-7 kali 75 4
c. 4-5 kali 50 4
d. 1-3 kali 25 4
Catatan:
7 Evaluasi setelah penimbangan oleh Catatan Kader
kader dan petugas dalam satu tahun
a. Ada, 8 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 4-7 kali 75 4
c. Ada, 1-3 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan:
8 Tindak lanjut penimbangan ada Catatan Kader
kunjungan rumah dalam satu bulan
a. Ada, 4 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 3 kali 75 4
c. Ada, 1-2 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan:
9 Bagi yang tidak mau hadir ke Posyandu, Catatan Kader
upaya yang dilakukan adalah:
a. 4 upaya atau lebih 100 4 Catatan Buku
b. 3 upaya 75 4 Kegiatan TP PKK
c. 2 upaya 50 4 Desa/Kelurahan
d. 1 upaya 25 4 Upaya:
1. Kunjungan
rumah oleh
kader
2. Penyuluhan
dengan
TOGA dan
TOMA
3. Penyuluhan
di Kelompok
Dasawisma
4. Penyuluhan
oleh Tenaga
Kesehatan
5. Lain-lain
Catatan:
10 Jenis penghargaan bagi kader berupa: Catatan TP PKK
a. 6 jenis atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 4-5 jenis 75 4 1. Piagam
c. 1-3 jenis 50 4 Penghargaa
d. Tidak ada 25 4 n
2. Pin
3. Uang
transport
4. Modal Usaha
5. Seragam
6. Pelatihan
7. Lain-lain
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
Catatan:
11 Rencana kerja Pokjanal/Pokja Posyandu Info dan catatan
Tingkat (lingkari nomor)
a. 4 tingkat 100 4 1. Provinsi
b. 3 tingkat 75 4 2. Kab/Kota
c. 2 tingkat 50 4 3. Kecamatan
d. 1 tingkat 25 4 4. Desa/
Kelurahan
Catatan:
12 Penempelan dan penulisan stiker P4K Catatan Kegiatan
oleh: Kader
a. Kader dan Petugas 100 4
b. Kader 75 4
c. Petugas 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan:

C INDIKATOR OUTPUT
1 Persentase Persalinan yang ditolong 1. Catatan
FASILITAS kesehatan selama satu tahun kegiatan TP
a. 90 – 100 % 100 3 PKK Desa/
b. 70 – 89 % 75 3 Kelurahan
c. 51 – 69 % 50 3 2. Catatan
d. < 50 % 25 3 kader
Catatan:
2 Persentase bayi diberi ASI Eksklusif a. Catatan
selama satu tahun kegiatan TP
a. 90 – 100 % 100 3 PKK Desa/
b. 70 – 89 % 75 3 Kelurahan
c. 51 – 69 % 50 3 b. Catatan
d. < 50 % 25 3 kader
Catatan:
3 Persentase Cakupan Imunisasi Bayi LIL SIP
selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
4 Persentase Sasaran yang menggunakan Catatan kader
Buku KIA selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
5 Persentase Bumil yang menggunakan Register SIP
Buku KIA selama satu tahun Lihat Jumlah Ibu
a. 90 – 100 % 100 3 Hamil
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
6 Persentase rumah sasaran yang Catatan Kegiatan
ditempel stiker P4K Kader
a. lebih dari 90-100% 100 3
b. 70-89% 75 3
c. 51-69% 50 3
d. < 50% 25 3
Catatan
7 Cakupan D/S selama satu tahun SIP
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
8 Cakupan N/D selama satu tahun SIP
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
9 Persentase akseptor yang mendapatkan SIP
pelayanan Keluarga Berencana selama
satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
10 Persentase akseptor baru yang pertama SIP
kali mendapatkan pelayanan Keluarga
Berencana selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
11 Jumlah layanan terintegrasi yang Jenis layanan
dilaksanakan di Posyandu terintegrasi
a. 5 layanan atau lebih 100 3 antara lain:
b. 4 layanan 75 3 1. Pendidikan
c. 3 layanan 50 3 Anak Usia
d. 1 - 2 layanan 25 3 Dini (PAUD)
2. Bina
Keluarga
Balita (BKB)
3. Posyandu
Lansia
4. Kelas Ibu
hamil dan
balita
5. Koperasi
6. Pertanian
7. Keterampilan
8. Kesehatan
Reproduksi
Remaja
9. Tumbuh Aktif
dan Tanggap
10. Pengasuhan
Pola Makan
Anak
11. Pemanfaatan
Taman Obat
Keluarga
(TOGA)
12. Lain-lain
Catatan:

12 Keterampilan kader dalam Konseling Sampel Kader


kesehatan dan Gizi Bermain Peran
a. Terampil (Pengetahuan, Teknik 100 3
Penyampaian Materi, Penggunaan
Media)
b. Cukup (Pengetahuan, Teknik 75 3
Penyampaian Materi)
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:
13 Keterampilan kader dalam mengisi dan Sampel Kader
membaca KMS Bermain Peran
a. Terampil (Pengetahuan, Cara 100 3
Mengisi, Memotivasi Sasaran)
b. Cukup (Pengetahuan dan Cara 75 3
Mengisi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:
14 Keterampilan kader dalam SIP dan balok Sampel kader
SKDN mengisi SIP dan
a. Terampil 100 3 membuat balok
b. Cukup 75 3 SKDN
c. Kurang 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:
15 Keterampilan kader dalam menimbang Sampel 3 kader
bayi dan balita praktek
a. Terampil 100 3 menimbang bayi
b. Cukup 75 3 dan balita
c. Kurang 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:
16 Keterampilan kader dalam pengukuran Sampel 3 kader
LILA pada ibu hamil dan WUS praktek
a. Terampil 100 3 mengukur LILA
b. Cukup 75 3
c. Kurang 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
Lampiran 4
FORMAT PENILAIAN KB KESATUAN GERAK
PKK-KKBPK-KESEHATAN TAHUN .........

PROVINSI :
KAB/KOTA :
KECAMATAN :
DESA/KEL :

NILAI CEK
No INDIKATOR BOBOT TOTAL
DASAR LIST
A INDIKATOR INPUT
1 Dukungan kebijakan pelaksanaan kegiatan Kesatuan Gerak
1.1. Surat Keputusan/Edaran tentang Pelaksanaan
Kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3
b. Kabupaten /Kota 25 3
c. Kecamatan 25 3
d. Hanya Satu/Tidak Ada 25 3
*(Jika berupa Berita Acara/lainnya catat di keterangan dan
siapa yg menandatangani)

1.2. Surat Keputusan/Edaran tentang Pembentukan Tim


Pelaksana Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3
b. Kabupaten /Kota 25 3
c. Kecamatan 25 3
d. Desa 25 3
*(Jika berupa Berita Acara/lainnya catat di keterangan dan
siapa yg menandatangani)

1.3. Surat Keputusan/Edaran tentang Pembentukan Tim


Penilai Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3
b. Kabupaten /Kota 25 3
c. Kecamatan 25 3
*(Jika berupa Berita Acara/lainnya catat di keterangan dan
siapa yg menandatangani)

1.4. Surat Keputusan/Edaran tentang Penentuan


Pemenang Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3
b. Kabupaten /Kota 25 3
c. Kecamatan 25 3
*(Jika berupa Berita Acara/lainnya catat di keterangan dan
siapa yg menandatangani)

2 Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan kegiatan


Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3
b. Kab/Kota 25 3
c. Kecamatan 25 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
e. Swasta/dunia usaha 25 3
f. Swadaya masyarakat/Tidak Ada 25 3

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


*(Tulis Jumlah sumber dana dan nominalnya jika ada)

3
Unsur dari mana saja yang terlibat dalam SK Tim Pelaksana
a. Pemda 25
b. TP PKK 25
c. Dinkes 25
d. BKKBN 25
e. Tokoh Mayarakat/Tokoh Agama/Tokoh Adat, dll 25

4
Apakah ada jadwal/rencana kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-
a. Ada (jelaskan)* 100
b. Tidak ada 0
*copy dari dokumen jika ada

5
Apakah ada target pencapaian sasaran dan hasil kegiatan
a. Ada (jelaskan) 100
b. Tidak Ada 0
*copy dari dokumen jika ada (terutama Data
Desa/Kelurahan)

6
Dukungan
6.1. kebijakan pelaksanaan
Surat Keputusan/Edaran Kampung KB
tentang
Pembentukan/Pencanangan Kampung KB
a. Provinsi 25
b. Kabupaten /Kota 25
c. Kecamatan 25
d. Desa/Kelurahan 25
*(Jika berupa Berita Acara/lainnya catat di keterangan dan
siapa yg menandatangani)

6.2. Surat Keputusan/Edaran tentang Pembentukan Tim


a. Provinsi 25
b. Kabupaten /Kota 25
c. Kecamatan 25
d. Desa 25
*(Jika berupa Berita Acara/lainnya catat di keterangan dan
siapa yg menandatangani)

7
Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan kegiatan
a. Provinsi 25
b. Kab/Kota 25
c. Kecamatan 25
d. Desa/Kelurahan 25

8
Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan kegiatan
a. Swasta/dunia usaha 50
b. Swadaya masyarakat/sumber lainya 50
*(Tulis Jumlah sumber dana dan nominalnya jika ada)

9 Unsur yang terlibat dalam SK Pokja Kampung KB?

a. Lurah/Kades/Kadus/RW 30 3
b. TP PKK Desa/Kelurahan 20
c. BPD 20
d. PPKBD/Toma/Toga dan Kader Poktan 20
e. Kader Kesling/Posyandu/PHBS/lainnya 10

10 Tersedianya Data dan Informasi yang bersumber dari


Pendataan Keluarga
a. Ada (Jelaskan)* 100
b. Tidak Ada 0
*copy dari dokumen jika ada

11
a. Kesertaan KB Aktif 25
b. Kesertaan KB MKJP 25
c. Kesertaan Keluarga pada Kelompok Tribina (BKB, BKR dan
25
BKL)
d.Data sektor lain 25
*copy dari dokumen jika ada

12
a. Sekretariat 25
b. Data/Pembukuan 25
c. Peta 25
d. Papan nama/Gapura/Prasati 25

B
1 Apakah ada momentum pencanangan kegiatan Kesrak PKK-
KKBPK-Kes?
a. Ada (jelaskan)* 100
b. Tidak ada 0
*copy dari dokumen jika ada

2
Apakah ada pembinaan/monitoring/evaluasi kegiatan
a. Provinsi 25
b. Kabupaten /Kota 25
c. Kecamatan 25
d.Desa/Kelurahan 25

3
Apakah ada data/laporan hasil kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-
a. Ada (jelaskan) 100
b. Tidak Ada 0
*copy dari dokumen jika ada (terutama Data
Desa/Kelurahan)

4
Apakah ada data/laporan hasil kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-
a. Ada (jelaskan)* 100
b. Tidak ada 0
*copy dari dokumen jika ada (terutama Data
Desa/Kelurahan)

5
Apakah ada rapat koordinasi Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-
Kesehatan
a. Provinsi di masing-masing tingkatan wilayah? 25
b. Kab/Kota 25
c. Kecamatan 25
d. Desa/Kelurahan 25

6
Apakah ada pembinaan yang dilakukan oleh Tim Pelaksana
a. Provinsi 25
b. Kab/Kota 25
c. Kecamatan 25
d. Desa/Kelurahan 25

7
Berapa kali ada kegiatan penyuluhan Program KKBPK dalam
a. Bina Keluarga Balita (BKB) 3 x atau 1 kali/bulan 25
b. Bina Keluarga Remaja (BKR) 3 x atau 1 kali/bulan 25
c. Bina Keluarga Lansia (BKL) 3 x atau 1 kali/bulan 25
d. Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera
25
(UPPKS) 3 x atau 1 kali/bulan

8
Berapa
a. Setiapfrekuensi
bulan pembinaan kepada kelompok BKB? 100
b. Tiga bulan sekali 75
c. Enam bulan sekali 50
d. Setahun sekali 25

9
a. Setiap bulan 100
b. Tiga bulan sekali 75
c. Enam bulan sekali 50
d. Setahun sekali 25

10
a. Setiap bulan 100
b. Tiga bulan sekali 75
c. Enam bulan sekali 50
d. Setahun sekali 25

11
Berapa kali pertemuan kelompok UPPKS selama, 3 bulan
a. > 5X 100
b. 3-4X 75
c. 1-2X 50
d. Tidak ada 25

12
Berapa kali ada kegiatan pelayanan bagi keluarga dalam
a. 4 x lebih 100
b. 3 x lebih 75
c. 2 x lebih 50
d. 1x lebih 25

13 Siapa saja yang hadir dan memberikan pelayanan:


a. Dokter 25
b. Bidan 25
c. PLKB 25
d. PPKBD/Kader 25

14
Diantara 8 Fungsi Keluarga manakah yang sudah
a. 7 s.d 8 fungsi keluarga 100
b. 5 s.d 6 fungsi keluarga 75
c. 3 s.d 4 fungsi keluarga 50
d. 1 s.d 2 fungsi keluarga 25

15
Apakah terdapat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
a. Rapat perencanaan kegiatan 20
b. Rapat koordinasi dengan lintas dinas/instansi 20
c. Sosialisasi kegiatan 20
d. Pencatatan dan Pelaporan 20
e. Monitoring dan evaluasi kegiatan 20
Catatan frekuensinya
16 Apakah pelaksanaan pembangunan di kampung KB
melibatkan:
a. Lintas sektor 25
b. Swasta/dunia usaha 25
c. Swadaya Masyarakat 25
d. Ormas/NGO 25

17
Pembinaan Kampung KB secara berjejang dilaksanakan
a. Pengelola/Pokja Kampung KB Tingkat Provinsi 30
b. Pengelola/Pokja Kampung KB Tingkat Kab/Kota 30
c. PKB/PLKB/PLKB Non PNS/Ka.UPT/Koordinator 40

C INDIKATOR OUTPUT
1 Apakah ada peserta KB baru Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang (MKJP) pada 3 bulan pelaksanaan kegiatan Gerak
PKK-KKBPK-Kes (tulis jumlahnya)
a. MOP 25
b. MOW 25
c. IUD 25
d. Implant 25

2 Apakah ada pengembangan / inovasi di bidang pelayanan


KB
a. Ada
(Pelayanan MOP di FKTP atau pelayanan KB satu pintu
dengan pelayanan kesehatan dimana pasien yg belum 100
ber-KB datang ke faskes untuk diberikan konseling KB
dan dimotivasi untuk ikut KB) Jelaskan!
b. Tidak ada 0

3
Apakah sudah ada BKB Kit untuk mendukung pelaksanaan
a. Ya, sebutkan 100
b. Tidak ada 0

4 Bandingkan jumlah kelompok KB pria sebelum dan sesudah


pelaksanaan kegiatan kesatuan gerak PKK KB-Kes
a. Ada dan bertambah, sebutkan! 100
b. Tidak ada menjadi ada, sebutkan! 75
c. Ada tidak Bertambah 50
d. Tidak ada 25
5 Partisipasi kelompok UPPKS dalam setiap momentum yang
diselenggarakan PKK (Pameran, Gelanggang Dagang, dll)
dalam 3 bulan terakhir
a. Pernah 100 3
b. Tidak Pernah 0 3

6 PA (kesertaan KB Aktif) di Kampung KB


a. > 75% 100 3
b. 50 – 75% 75 3
c. 25 – 50% 50
3
d. < 25% 25
3
*copy dari dokumen jika ada

7 Persentase jumlah PUS yang tidak terlayani


a. < 25 % 100 3
b. 25 – 50% 75 3
c. 50 – 75% 50 3
d. > 75% 25 3
*copy dari dokumen jika ada

8 Partisipasi keluarga yang memiliki Balita terhadap kegiatan


BKB
a. > 75% 100
b. 50 – 75% 75
c. 25 – 50% 50
d. < 25% 25
*copy dari dokumen jika ada

9 Partisipasi keluarga yang memiliki Remaja terhadap


kegiatan BKR
a. > 75% 100 3
b. 50 – 75% 75 3
c. 25 – 50% 50 3
d. < 25% 25 3
*copy dari dokumen jika ada

10 Partisipasi keluarga yang memiliki Lansia terhadap kegiatan


BKL
a. > 75% 100 3
b. 50 – 75% 75 3
c. 25 – 50% 50 3
d. < 25% 25 3
*copy dari dokumen jika ada

11 Partisipasi keluarga terhadap kegiatan kelompok UPPKS


a. > 75% 100
b. 50 – 75% 75
c. 25 – 50% 50
d. < 25% 25
*copy dari dokumen jika ada

12 Partisipasi remaja terhadap kegiatan PIK-R


e. > 75% 100 3
f. 50 – 75% 75 3
g. 25 – 50% 50 3
h. < 25% 25 3
*copy dari dokumen jika ada

13 Persentase anak putus sekolah (Pendidikan Dasar 12


Tahun)
a. < 25 % 100 3
b. 25 – 50% 75 3
c. 50 – 75% 50 3
d. > 75% 25 3
*copy dari dokumen jika ada

14 Tingkat partisipasi lintas sektor dalam kegiatan Kampung


KB
a. > 7 sektor 100 4
b. 4-7 sektor 75 4
c. 1-3 sektor 50 4
d. Tidak terintegrasi 25 4
JUMLAH
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
NILAI JUMLAH
NO INOVASI*: BOBOT TOTAL
DASAR INOVASI

1 10 1
2
3
4
5

* Setiap 1 inovasi bernilai 10

NILAI JUMLAH TOTAL


NO Kreatifitas/Duplikasi*: BOBOT
DASAR INOVASI

1 5 1
2
3
4
5

* Setiap 1 kreatifitas/duplikasi bernilai 5


Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
Lampiran 5

FORMAT PENILAIAN PELAKSANA TERBAIK PHBS DI RUMAH TANGGA

Desa, Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :

Nilai Nilai Nilai


No Indikator Sumber data
Riil Bobot Tertimbang
A Indikator Masukan
1 Dukungan kebijakan penyelenggaraan Bukti SK, Surat
PHBS Edaran, dll
a. Desa, kecamatan, kab/kota dan 100 3
provinsi
b. Desa, kecamatan dan kab/kota 75 3
c. Desa dan kecamatan 50 3
d. Tidak ada 25 3
2 Adanya forum desa/kelurahan. Catatan
kegiatan Forum
a. berjalan rutin setiap bulan 100 3 desa/kelurahan
b. berjalan rutin setiap triwulan 75 3
c. berjalan tetapi belum rutin setiap 50 3
triwulan
d. ada tetapi belum berjalan 25 3

3 Pembiayaan kegiatan PHBS 1. Catatan TP-


PKK Desa
a. Desa dan kecamatan, kab/kota dan 100 3
2. Catatan
provinsi kader
b. Desa, kecamatan dan kab/kota 75 3
c. Desa, kecamatan 50 3
e. Tidak ada 25 3
4 Sumber pembiayaan kegiatan PHBS 1. Catatan TP-
PKK Desa
a. Swadaya masyarakat, Anggaran 100 3 2. Catatan
Desa/APBD, swasta/dunia usaha kader
dan APBN
b. Swadaya masyarakat, Anggaran 75 3
Desa/APBD dan swasta/dunia
usaha
c. Swadaya masyarakat dan 50 3
swasta/dunia usaha
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
d. Swadaya masyarakat 25 3
5 Kader aktif membina PHBS Di Rumah
Tangga 1. Catatan TP-
a. Lebih dari 15 kader 100 3 PKK Desa
2. Catatan
b. 11– 15 kader 75 3 kader
c. 6 – 10 kader 50 3
d. 1-5 kader 25 3
6 Kader terlatih PHBS
1. Catatan TP-
a. 5 kader atau lebih terlatih 100 3
PKK Desa
b. 3-4 kader terlatih 75 3 2. Catatan
kader
c. 1-2 kader terlatih 50 3
d. Tidak terlatih 25 3

7 Media Penyuluhan PHBS Melihat


langsung media
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 3
di desa
b. Ada, untuk 4- 6 indikator PHBS 75 3 (posyandu, balai
desa , di jalan
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 3 dll)
d. Tidak ada 25 3

B Indikator Proses
1 Pelatihan PHBS untuk kader 100 4 Catatan TP PKK
Desa
a. Ada, untuk 5 kader atau lebih 75 4
b. Ada, untuk 3-4 kader 50 4
c. Ada ,untuk 1-2 kader 25 4
d. Tidak ada pelatihan

2 Rencana Kegiatan Pembinaan PHBS di 1. Catatan TP


Rumah Tangga PKK Desa
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 4 2. Catatan
100
kader
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 4
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 4
d. Tidak ada 25 4

3 Materi Penyuluhan PHBS 1. Catatan TP


PKK Desa
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 4 2. Catatan
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 4 kader
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 4
d. Tidak ada 25 4
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
4 Metode Penyuluhan PHBS 1. Catatan TP
PKK Desa
a. Kunjungan rumah, penyuluhan 100 4 2. Catatan
kelompok, dan penyuluhan massa kader
b. Kunjungan rumah dan penyuluhan 75 4
kelompok
c. Kunjungan rumah 50 4
d. Penyuluhan kelompok 25 4
5 Pencatatan PHBS Di Rumah Tangga 1. Catatan TP-
PKK Desa
a. Ada, untuk seluruh rumah tangga 100 4
2. Catatan
b. Ada, untuk 70 % rumah tangga 75 4 kader
c. Ada, untuk 69% rumah tangga 50 4
d. Tidak ada pencatatan 25 4
6 Persentase rumah yang dikunjungi 1. Catatan TP
oleh kader PKK Desa/
a. 90-100% rumah tangga 100 4 Kelurahan
2. Catatan
b. 70-89% rumah tangga 75 4 kader
c. 51-69 % rumah tangga 50 4

d. < 50% rumah tangga 25 4

7 Frekuensi Pembinaan PHBS Di Rumah 1. Catatan TP-


Tangga dalam 3 bulan – 1 tahun PKK Desa
terakhir 2. Catatan
a. 8 atau lebih 100 4 kader
b. 4-7 kali 75 4
c. 1-3 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
8 Keterampilan kader untuk menghitung 1. Sampel
rumah tangga ber PHBS kader
a. Terampil 100 4 menghitung
rumah
b. Cukup terampil 75 4 tangga ber
c. Kurang terampil 50 4 PHBS.
2. Catatan TP-
d. Tidak terampil 25 4 PKK Desa
3. Catatan
kader

9 Keterampilan kader melakukan 1. Sampel


kunjungan rumah penyuluhan PHBS kader
a. Terampil 100 4 praktek
kunjungan
b. Cukup terampil 75 4 rumah
c. Kurang terampil 50 4 tangga ber
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
d. Tidak terampil 25 4 PHBS.
2. Catatan TP
PKK Desa
3. Catatan
kader

10 Forum Musyawarah Desa/kelurahan 1. Catatan TP


membahas upaya pemecahan PKK Desa
masalah PHBS 2. Catatan
a. 9 – 10 masalah 100 4 kader

b. 7 – 8 masalah 75 4

c. 4 – 6 masalah 50 4

d. 1 – 3 masalah 25 4

C Indikator Luaran
Indikator Tunggal
1 % Persalinan yang ditolong di fasilitas 1. Catatan TP-
kesehatan PKK Desa
a. 100 % 100 3 2. Catatan
kader
b. 81-99 % 75 3
c. 71-80 % 50 3
d. 70 % 25 3
2 % Bayi diberi ASI Eksklusif 1. Catatan TP-
PKK Desa
a. 100% 100 3
2. Catatan
b. 81-99 % 75 3 kader
c. 71-80 % 50 3
d. 70% 25 3
3 % Rumah Tangga yang menimbang 1. Catatan TP-
balita PKK Desa
a. 100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 81-99 % 75 3
c. 71-80 % 50 3
d. 70% 25 3
4 % Rumah Tangga yang menggunakan 1. Catatan TP-
air bersih PKK Desa
a. 90-100% 100 3
2. Catatan
b. 61-89 % 75 3 kader
b. 51-60 % 75 3
c. <50% 50 3
5 % Rumah Tangga yang cuci tangan 1. Catatan TP-
dengan air bersih dan sabun PKK Desa
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
b. 61-89 % 75 3 kader
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
6 % Rumah yang menggunakan jamban
sehat 1. Catatan TP-
a. 90-100% 100 3 PKK Desa
2. Catatan
b. 61-89 % 75 3
kader
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
7 % Rumah yang memberantas jentik di 1. Catatan TP-
rumah PKK Desa
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 61-89 % 75 3
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
8 % Rumah tangga yang makan sayur 1. Catatan TP-
dan buah setiap hari PKK Desa
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 61-89 % 75 3
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3

9 % Rumah tangga yang melakukan 1. Catatan TP-


aktivitas fisik setiap hari PKK Desa
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 61-89 % 75 3
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
10 % seluruh anggota rumah tangga tidak 1. Catatan TP-
merokok PKK Desa
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 61-89 % 75 3
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
Indikator Gabungan (Komposit)
% RUMAH TANGGA Ber-PHBS 1. Catatan TP-
PKK Desa
a. >80 % 100 3
2. Catatan
b. 50-80 % 75 3 kader
c. < 50 % 50 3
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
Indikator pemberdayaan masyarakat

Adanya UKBM/Kegiatan terkait PHBS 1. Catatan TP-


secara rutin dilaksanakan dalam PKK Desa
jangka waktu satu tahun 2. Catatan
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 3 kader
3. Observasi di
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 3 lapangan
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 3
d. Tidak ada 25 3

SUB TOTAL

Nilai Tambah
a. Kegiatan Inovasi
(kegiatan pembaharuan atau
pengembangan yang belum
pernah ada)

a. Situasi dan kondisi wilayah (daerah


sulit/terpencil/wilayah pemekaran
atau daerah yang mudah dijangkau)

TOTAL

Catatan :
1. Urutan nilai dimulai dari nilai terendah yaitu : 25, 50, 75 dan 100 (sesuai kondisi di lapangan)
selanjutnya dikalikan dengan nilai bobot = nilai tertimbang
2. Petugas penilai sudah mengisi nilai tertimbang pasca verikasi di lapangan
3. Untuk Desa/kelurahan yang memiliki kegaiatan inovasi diberikan penambahan nilai 500

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


Lampiran 6
PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


JUMLAH
NO INDIKATOR NILAI BOBOT KETERANGAN
NILAI
I INPUT
1 Dukungan kebijakan pelaksanaan
lingkungan bersih dan sehat
Desa/Kelurahan, Kecamatan, - Catat SK yang ada
a. Kab/Kota dan provinsi 10 3 di pokja atau
Desa/Kelurahan, Kecamatan, seketariat PKK
b. Kab/Kota 7 3 - Jika SK desa siaga
atau lainnya harus
c. Desa/Kelurahan, Kecamatan, 5 3 tersedia kegiatan
d. Desa/Kelurahan 3 3 LBS
e. Tidak ada 0 3
2 Dukungan Dana dari Pemerintah
- Lihat
a. Ada 10 3 Perencanaan
b. Tidak ada 0 3
3 Dukungan masyarakat
- Lihat
a. Dana/material, tenaga 10 3 Perencanaan
b. Dana/material 7 3
c. Tenaga 5 3
d. Tidak ada 0 3
4 Ada pokja kesling
a. Ada dan aktif 10 3 Lihat SK di Pokja
Kesling dan bukti
b. Ada dan kurang aktif 7 3 keaktifan (Absensi,
c. Ada dan tidak aktif 5 3 dsb)
d. Tidak ada 0 3
5 Jumlah dasa wisma yang aktif
dibanding jumlah yang ada
a. >75% 10 3 - Lihat Catatan
Kerja
b. 50-75% 7 3
c. < 50% 5 3
d. Tidak ada 0 3
6 Kader kesling yang aktif
a. >75% 10 3 -Lihat Catatan Kerja
b. 50-75% 7 3
c. < 50% 5 3
d. Tidak ada 0 3

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


7 Dukungan kemitraan
-Bukti perjanjian
kerjasama, dll
a. Ada 10 3
b. Tidak ada 0 3
8 Ada media penyuluhan kesling
(Poster, leaflet, banner, lembar
balik, brosur, spanduk, media
elektronik, media cetak, kesenian
lokal)
a. Lebih dari 7 jenis 10 3 Yang paling banyak
b. 5 – 7 jenis 7 3 Jenis media
c. Kurang dari 5 5 3 menjadi
d. Tidak ada 0 3 acuan penilaian

Jumlah nilai
Rata-rata nilai

II PROSES
1 Perencanaan di bidang kesling
a. Ada perencanaan dan, 10 Lihat perencanaan
melibatkan masyarakat, 4 dan daftar hadir
b. Ada perencanaan 5 4
c. Tidak ada 0 4
2 Pelaksanaan
a. Seluruh rencana kegiatan 10 Lihat dilapangan,
dilaksanakan 4 wawancara
b. Rencana kerja dilaksanakan 5
sebagian 4
c. Tidak dilaksanakan 0 4
3 Frekuensi Pembinaan 1 Tahun
terakhir
a. 8 kali atau lebih 10 4 Lihat catatan
b. 4-7 kali 7 4
c. 1-3 kali 5 4
d. Tidak ada 0 4
4 Pemantauan dan penilaian
a. Dilaksanakan oleh petugas Lihat hasil & format
dan kader/masyarakat 10 4 pemantauan/
b. Dilaksanakan oleh petugas 7 4 kartu rumah
c. Dilaksanakan oleh
kader/masyarakat 5 4
d. Tidak Ada 0 4

Jumlah nilai
Rata-rata nilai

III OUTPUT
1 Cakupan Rumah sehat
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
a. 100% 10 3 Memenuhi kriteria
Rumah sehat

b. 90-99% 7 3
c. 70-89% 5 3
d. <70% 2 3
2 Akses air bersih/minum
a. 100% 10 3
b. 90-99% 7 3
c. 70-89% 5 3
d. <70% 2 3
3 Akses Sanitasi/Jamban
a. 100% 10 3
b. 90-99% 7 3
c. 70-89% 5 3
d. <70% 2 3
4 Cakupan SPAL
a. 100% 10 3
b. 90-99% 7 3
c. 70-89% 5 3
d. <70% 2 3
5 Pengelolaan Sampah
a. Ada pemilahan pemanfaatan,
TPS, TPA dan pengangkutan
terjadwal 10 3 Bukti fisik (Foto)
b. Ada pengumpulan dan 5 3
pengangkutan (kota), dan ada
lubang sampah (desa)
c. Dikumpulkan saja 2 3
6 Jalan Lingkungan
a.
Semua Lingkungan Bersih,
Rapih dan tidak ada genangan 10 3 Bukti fis
b. Sebagian jalan lingkungan
bersih dan rapi tidak ada
genangan 5 3
c. Sebagian jalan lingkungan
bersih dan rapi, tetapi ada
genangan 2 3
7 Drainase

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


a. Mencakup seluruh wilayah 10 3
desa/kelurahan aliran air
lancar tidak tergenang Bukti fisik (Foto)
b. Mencakup sebagian wilayah 5 3
desa/kelurahan aliran air
lancar tidak tergenang
c. Mencakup sebagian wilayah
desa/kelurahan aliran air
kurang lancar, ada genangan 2 3

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran


8 Penataan pekarangan
a. Mencakup seluruh wilayah
desa/kelurahan
pekarangannya rapi (tidak ada
sampah berserakan) dan
terawatt 10 3 Bukti fisik (Foto)
b. Sebagian pekarangan rapi tapi
kurang bersih 5 3
c. Sebagian pekarangan
kurang rapi dan
kurang bersih 2 3
9 Penghijauan dan pemanfaatan
pekarangan
a. Mencakup seluruh wilayah 10 3
desa/kelurahan ada
penghijauan dan
pemanfaatan pekarangan
(untuk tanaman, kolam ikan,
dsb) Bukti fisik (Foto)
b. Sebagian wilayah
desa/kelurahan ada
penghijauan dan
pemanfaatan pekarangan
(untuk tanaman, kolom ikan,
dsb) 5 3
c. Hanya penghijauan 2 3

10 Angka bebas jentik (Aedes sp)


a. >95% 10 3
b. <95% 0 3

Jumlah nilai
Rata-rata nilai
Nilai Akhir

Catatan:
1 Inovasi : Kegiatan yang belum ada di tempat lain
2 Kreativitas : Kegiatan yang sudah ada di tempat lain