FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Siswan Harlis 1 Nama Ermawati Sinabang
2 NIP 196211121986031011 2 NIP 196808182006042001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I- III/B
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Fungsional Umum
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kampung Bali 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kampung Bali
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/ OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama

1 Menerima/melayani pendaftraran pasien yang berobat 0 15560 kegiatan 100 12 bulan -

2 Mencari atau membuat lembar/map kartu pasien (desimal record) 0 15560 kegiatan 100 12 bulan -

3 Mengisi data pasien/map berobat pasien 0 15560 berkas 100 12 bulan -

4 Mengisi buku register kunjungan pasien rawat jalan 0 15560 berkas 100 12 bulan -

5 Menyusun kembali lembar/map kartu pasien 0 15560 kegiatan 100 12 bulan -

6 Membuat rekapitulasi harian kunjungan pasien 0 7200 berkas 100 12 bulan -

Bengkulu, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Siswan Harlis Ermawati Sinabang

NIP. 198109092009032008 NIP. 197607292003122004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Unsur Utama

1 Menerima/melayani pendaftraran pasien yang berobat 15560 kegiatan 100 12 bulan - 0 15500 kegiatan 83 12 bulan - 258.61 86.20

Mencari atau membuat lembar/map kartu pasien (desimal

2 15560 kegiatan 100 12 bulan - 0 15500 kegiatan 83 12 bulan - 258.61 86.20
record)

3 Mengisi data pasien/map berobat pasien 15560 berkas 100 12 bulan - 0 15500 berkas 83 12 bulan - 258.61 86.20

4 Mengisi buku register kunjungan pasien rawat jalan 15560 berkas 100 12 bulan - 0 15500 berkas 83 12 bulan - 258.61 86.20

5 Menyusun kembali lembar/map kartu pasien 15560 kegiatan 100 12 bulan - 0 15500 kegiatan 83 12 bulan - 258.61 86.20
6 Membuat rekapitulasi harian kunjungan pasien 7200 berkas 100 12 bulan - 0 7200 berkas 83 12 bulan - 259.00 86.33
86.23
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bengkulu, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

Siswan Harlis
NIP. 196211121986031011
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 86.2047986 0 #VALUE! 99.6143958869 83 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 258.6144

1 86.2047986 0 #VALUE! 99.6143958869 83 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 258.6144
1 86.2047986 0 #VALUE! 99.6143958869 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258.6144
1 86.2047986 0 #VALUE! 99.6143958869 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258.6144
1 86.2047986 0 #VALUE! 99.6143958869 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258.6144
1 86.3333333 0 #VALUE! 100 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259
0 (1.76*I8-P8)/I8)*100)
6
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! 258.614396 258.614396

258.6144

0.0000 #VALUE! 258.614396 258.614396

258.6144
0.0000 #VALUE! 258.614396 258.6144 258.614396

0.0000 #VALUE! 258.614396 258.6144 258.614396

0.0000 #VALUE! 258.614396 258.6144 258.614396
0 #VALUE! 259 259 259
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.23 x 60% 51.74

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 401

8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08

83.82

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA BENGKULU JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. Nama Ermawati Sinabang

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017 b. NIP 196808182006042001

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda TK I- III/B

d. Jabatan/Pekerjaan Fungsional Umum

Siswan Harlis e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kampung Bali

NIP. 198109092009032008 2.
PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2018 a. Nama Siswan Harlis

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 196211121986031011

c. Pangkat, Golongan ruang Penata - III/c

Ermawati Sinabang d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub Bagian Tata Usaha

NIP. 196808182006042001 e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kampung Bali
3.
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2018 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama dr. EEN ENDANG SARI

b. NIP 198109092009032008

Siswan Harlis c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk I- III/d

 NIP. 196211121986031011 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Kampung Bali
###

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kampung Bali

 BACK TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2017

Nama Pegawai : Ermawati Sinabang

NIP : 196808182006042001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda TK I- III/B
Jabatan : Fungsional Umum
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kampung Bali

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

UPTD PUSKESMAS KAMPUNG BALI KOTA BENGKULU
TAHUN 2017
BACK TO
MENU
UTAMA