Anda di halaman 1dari 19

dupak

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA

INSTANSI : RSUD LUBUK BASUNG. MASA PENILAIAN : Bulan …………... s/d …….. Tahun ………….

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat / Golongan ruang / TMT
8 Jabatan Perawat
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja

NO UNSUR YANG DINILAI


UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
A Pendididkan sekolah dan memeperoleh ijazah/gelar
1 Diploma III (D.III) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan keperawatan dan memeperoleh Surat T

1 Lamanya lebih dari 960 jam


2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam

Page 1
dupak
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendididk
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keb

NO UNSUR YANG DINILAI


UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

b Melakukan upaya preventif pada


1) Individu
a) Melaksanakan isolasi pasien sesuai den

Melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care


2) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) memasang alat bantu khusus lain sesu

b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan

c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tu

3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh


a) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu

4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus c

a) Melakukan isolasi pasien imunosuprise


b) Memberikan pertolongan kesehatan da
situasi gawat darurat/ benca
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi
a) Menggunakan komunikasi terapeutik d

b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (T

Page 2
dupak
Stimulasi persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (T

d) Melakukan komunikasi dengan klien de


hambatan komunikasi
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Melakukan pendampingan pada pasien

7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekrea


a) memfasilitasi suasana lingkungan yang

8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus


a) Melakukan tindakan keperawatan yang

[1]
[2]
[3]
[4]

[5]

[6]
10 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien denga

a) Pre operasi
b) Post operasi
c Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pasien menjelang ajal sampa

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan berd

3) memberikan perawatan pada pasien terminal


3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Pengkajian keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
menyusun rencana kegiatan individu perawat
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Page 3
dupak
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan

1 Membuat karya ilmiah / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evalu

keperawatan yang tidak dipublikasikan


a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evalua

a Dalam bentuk buku


b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gag

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


4 Membuat karya ilmiah / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan g

a Dalam bentuk buku


b Dalam bentuk makalah
5 Mmbuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebar lua

6 Menyampaikan prsaran berupa tindakan gagasan dan atau alasan ilmiah dibidang

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai Ketua Peneliti
2 Sebagai Anggota Peneliti

C Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan

1 Menerjemahkan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan

a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional


b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Instansi yang berwen

Page 4
dupak

2 Menerjemahkan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan

a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang di muat da

D Pembuatan buku pedoman / ketentuan pelaksanaan / ketentuan teknis di bidang pelayanan kep

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan


2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis dibidang pelayanan keperawatan


E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan

Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA

NO UNSUR YANG DINILAI


UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar / Pelatih di bidang pelayanan keperawatan
mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikut sertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan keperawatan

1 Mengikuti seminar / lokakarya internasional/nasional sebagai :


a Pemsasaran
b Pembahas / moderator / narasumber

Page 5
dupak
ANAK LAMPIRAN 1-h
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL ERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

NOMOR :

…….. Tahun ………….

RSUD LUBUK BASUNG

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI


LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8

eperawatan dan memeperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

Page 6
dupak

abatan tingkat II

Mengidentifikasi kebutuhan pendididkan kesehatan

Melaksanakan pendidikan kesehatan


Membentuk dan mempertahankan keberadaan masayarakat pemerhati masalah kesehatan

ANGKA KREDIT MENURUT


INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Melaksanakan isolasi pasien sesuai dengan kondisinya

watan (acute & cronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
butuhan mobilisasi dan rasa nyaman
memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
0.20
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung untuk meminimalisasi gangguan neurologis
0.12

butuhan pengaturan suhu tubuh


Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan
0.43
awatan yang berkaitan dengan kasus cedera

Melakukan isolasi pasien imunosuprise


Memberikan pertolongan kesehatan dalam
ituasi gawat darurat/ benca 0.15
awatan yang berkaitan dengan

Menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan


0.05
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)

Page 7
dupak
timulasi persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik

Melakukan komunikasi dengan klien dengan


ambatan komunikasi
awatan yang berkaitan dengan ibadah
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( dying care)
0.11
awatan yang berkaitan dengan rekreasi
memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
0.24
lementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan yang spesifik terkait kasus dan kondisi pasien

manajemen nyer0.18
melakukan inte0.50
melakukan perawatan CVC & port a cath
melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tuulang (pre, intra, post )

melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif ( radio therapi )

menyiapkan pasien untuk tindakan brachioterapi


akan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi(bedah jantung, bedah saraf, dll) pada tahap :

erawatan pasien menjelang ajal sampai meninggal


0.10
ukungan dalam proses kehilangan berduka dan kematian
0.07
rawatan pada pasien terminal
n pada tahap
0.12
0.12

dibidang kesehatan
an penyakit / wabah tertentu

Page 8
dupak

enelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan

rbitkan dan diedarkan secara nasional

yang diakui oleh LIPI


elitian, pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan

4
njauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan

rbitkan dan diedarkan secara nasional

yang diakui oleh LIPI


tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan

ayanan keperawatan yang disebar luaskan melalui media massa

gasan dan atau alasan ilmiah dibidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

a di bidang pelayanan keperawatan

han-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk

darkan secara nasional


yang diakui oleh Instansi yang berwenang

Page 9
dupak

han-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk

elayanan keperawatan yang di muat dalam penerbitan

ntuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

an keperawatan
pelayanan keperawatan

nan keperawatan

ANGKA KREDIT MENURUT


INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8

nan keperawatan

/nasional sebagai :

Page 10
dupak

bedah saraf, dll) pada tahap :

Page 11
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT
BIDANG KETERAMPILAN
TAHUN 2015
I DATA PEORANGAN
NAMA
: UNIT KERJA :
NIP : INDUK ORGANISASI : RSUD LUBUK BASUNG
JABATAN :
II PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
BULAN JUMLAH JUMLAH
No BUTIR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI KEGIATAN AK
A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendididkan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
masayarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif pada
1) Individu
a) Melaksanakan isolasi pasien sesuai dengan kondisinya

Melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care) dalam


rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
2) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a)
memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
3) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) memasang alat bantu khusus lain sesuaI dengan kondisi

b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan


pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
4) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
kebutuhan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera

a) Melakukan isolasi pasien imunosuprise


b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
darurat/ bencana
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
persepsi

c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi


sensorik
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan
komunikasi
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
( dying care)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

9) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus


a) Melakukan tindakan keperawatan yang spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien
[1] manajemen nyeri pada setiap kondisi
[2] melakukan intevensi krisis
[3] melakukan perawatan CVC & port a cath
[4]melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum
tuulang (pre, intra, post )
[5] melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif
( radio therapi )
[6] menyiapkan pasien untuk tindakan brachioterapi
10 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi(bedah jantung,
bedah saraf, dll) pada tahap :
a) Pre operasi
b) Post operasi
c Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan berduka dan
kematian
3) memberikan perawatan pada pasien terminal
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Diagnosa keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
menyusun rencana kegiatan individu perawat
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan

Lubuk Basung, …………………………………………….2016


Atasan Langsung
(Ns. Hj Novria Ningsih, S.Kep)
Nip. 19741101 200501 2014
LAPORAN HARIAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN ……………..

I DATA PEORANGAN UNIT KERJA :


NAMA : INDUK ORGANISASI : RSUD LUBUK BASUNG
NIP :
JABATAN :

II PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN


JUMLAH KEGIATAN PERHARI
NO BUTIR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KEG

A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendididkan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
masayarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif pada
1) Individu
a) Melaksanakan isolasi pasien sesuai dengan kondisinya

Melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care) dalam


rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
2) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a)
memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
3) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) memasang alat bantu khusus lain sesuaI dengan
kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
4) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai
dengan kebutuhan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera

a) Melakukan isolasi pasien imunosuprise


b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
darurat/ bencana
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
sensorik
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan
komunikasi
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
( dying care)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman
9) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan yang spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien
[1] manajemen nyeri pada setiap kondisi
[2] melakukan intevensi krisis
[3] melakukan perawatan CVC & port a cath
[4] melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum
tuulang (pre, intra, post )
[5] melakukan perawatan pasien dengan resiko radio
aktif ( radio therapi )
[6] menyiapkan pasien untuk tindakan brachioterapi
10 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi(bedah jantung,
bedah saraf, dll) pada tahap :
a) Pre operasi
b) Post operasi
c Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan berduka
dan kematian
3) memberikan perawatan pada pasien terminal
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Diagnosa keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
menyusun rencana kegiatan individu perawat
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan

Mengetahui Lubuk Basung, 2016


Atasan Langsung Yang Melakukan Kegiatan

(Ns. Hj Novria Ningsih, S.Kep) Ns. Helmi Zuryani


Nip. 19741101 200501 2014 NIP. 197731505 199603 2 002
Butir Kegiatan jenjang jabatan diatas/dibawah
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir Kegiatan jenjang jabatan diatas

Butir Kegiatan jenjang jabatan dibawah

JUMLAH
JUMLAH TOTAL