PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

RUMAH SAKIT UMUM DATU SANGGUL RANTAU

Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau Kalimantan Selatan 71111
Telp. (0517) 31075-31112 Fax. (0517) 31075

==========================================================================
PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL
A. DATA PRIBADI

NamaLengkap :
Pangkat/Gol :
NIP :
Tempat/TglLahir :
JenisKelamin :
Kebangsaan/Suku :

AlamatRumah :

No.Telp / E-mail :

B. DATA PENDIDIKAN

(di isi dengan pendidikan dan Non formal di mulai dari jenjang pendidikan tinggi)

No Pendidikan Ta. Lulus No.Ijazah Nama Institusi Pendidikan

C. DATA PEKERJAAN

Pindah / Rotasi / Mutasi

No NamaRumahSakit / Unit Posisi / Jabatan
Mulai (Bln/Ta) Sampai (Bln/Ta)

Rantau, 2017

*) Coret yang tidakperlu

M.RIDUAN ABRIADI,AMK.An.,S.Kep
NIP 19740721 199403 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
RUMAH SAKIT UMUM DATU SANGGUL RANTAU
Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau Kalimantan Selatan 71111
Telp. (0517) 31075-31112 Fax. (0517) 31075

==========================================================================
LAMPIRAN :Bukti Pendukung Permohonan Kredensial / Re-Kredensial

KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
(STR, SIP, SIK, Ijazah, SertifikatPelatihan,) YA TIDAK

Rekomendasi :

Bukti – Bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehinga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan assement

Bukti – Bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta di minta
untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
Assement

Catatan : Ketua Sub Kredensial

Nama
Tanda Tangan

Tanggal 10 Oktober 2017