Malaria Guinea Ecuatorial

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y CIRUGÍA,

PSICOLOGÍA, MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA
E INMUNOLOGÍA Y MICROBIOLOGÍA MÉDICA,
ENFERMERÍA Y ESTOMATOLOGÍA
CONOCIMIENTOS, ACTITUDES
Y PRÁCTICAS FRENTE A LA MALARIA
EN GUINEA ECUATORIAL
TESIS DOCTORAL
MARÍA ROMAY BARJA DE QUIROGA
DIRECTORES
Dr. AGUSTÍN BENITO LLANES
Dra. PATRICIA MARÍN GARCÍA
Madrid, 2017
PROGRAMA DE DOCTORADO EN EPIDEMIOLOGÍA
Y SALUD PÚBLICA
Departamento de Medicina y Cirugía, Psicología,

Medicina Preventiva y Salud Pública e Inmunología
y Microbiología Médica, Enfermería y Estomatología
CONOCIMIENTOS, ACTITUDES
Y PRÁCTICAS FRENTE A LA MALARIA
EN GUINEA ECUATORIAL
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR
María Carlota Romay Barja de Quiroga
Bajo la dirección de los doctores:

Dra. Patricia Marín García y Dr. Agustín Benito Llanes
Madrid, 2017
DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y CIRUGÍA, PSICOLOGÍA,
MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA E INMUNOLOGÍA Y
MICROBIOLOGÍA MÉDICA Y ENFERMERÍA Y ESTOMATOLOGÍA
Dña. Patricia Marín García, Profesora del Departamento de Dpto. Medicina

y Cirugía, Psicología, Medicina Preventiva y Salud Pública e Inmunología y
Microbiología Médica y Enfermería y Estomatología de la Universidad Rey
Juan Carlos, y Don Agustín Benito Llanes, Director del Centro Nacional de
Medicina Tropical, del Instituto de Salud Carlos III.
CERTIFICAN:
Que la Tesis Doctoral titulada “Conocimientos, actitudes y prácticas frente a la

malaria en Guinea Ecuatorial”, ha sido realizada bajo nuestra dirección por Dña.
María Carlota Romay Barja de Quiroga y reúne todos los requisitos científicos
y formales para ser presentada y defendida ante el tribunal correspondiente.
Y para que conste a los efectos oportunos, se firma el presente certificado en

Alcorcón a 6 de marzo de 2017.
Fdo.: Prof. Dra. Patricia Marín García Fdo.: Dr. Agustín Benito Llanes
A mi madre
Nunca te entregues, ni te apartes,
junto al camino, nunca digas
no puedo más y aquí me quedo,
y aquí me quedo.
Palabras para Julia. J. A. Goytisolo
“Curarse es cuestión de tiempo pero, a veces,

también es cuestión de tener la oportunidad”
Hipócrates
AGRADECIMIENTOS
A Agustín Benito, por darme la oportunidad de realizar este estudio, por apo-
yarme y por “repescarme” para trabajar de nuevo en medicina tropical y conver-
tirme, esta vez sí, en investigadora.
Este trabajo no podría haberlo realizado sin el apoyo del Centro de Referen-
cia para el Control de Endemias de Guinea Ecuatorial, el Ministerio de Sanidad
y Bienestar Social de Guinea Ecuatorial, a través de su Programa Nacional de
Lucha contra el Paludismo y la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacio-
nal de Guinea Ecuatorial en Bata. Gracias a Gloria, a Poli, a Nico, a Antonio y al
equipo de encuestadores: Rita, Estrella, Elvira, Susana, Pedro, Hilaria, Eufemia-
na y Pablo. Por hacer el trabajo de campo más agradable, a pesar de las palizas
y los madrugones.
A todas las familias ecuatoguineanas del distrito de Bata que nos abrieron la
puerta de sus casas de par en par, por la alegría y paciencia con la que contesta-
ron a nuestras preguntas y por agradecernos tanto nuestro tiempo e interés. Les
estoy profundamente agradecida ya que, sin su colaboración, nada de esto ha-
bría sido posible. Espero que con los resultados de este estudio podamos incidir
en mejorar en algo su salud, sus conocimientos sobre la malaria, sus prácticas
de prevención y su acceso a un diagnóstico y tratamiento temprano y de calidad.
A Fani, porque sin su osadía, esta tesis no hubiera arrancado y a todas las
personas que, en un momento dado, han participado en este proyecto: Mariajo,
Vania, Pilar, María, Inma, Jorge, Stefan y Patricia.
7
CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS FRENTE A LA MALARIA EN GUINEA ECUATORIAL
A mis compas del Centro Nacional de Medicina Tropical, por las risas y las
discusiones constructivas, porque con su esfuerzo y trabajo consiguen que el
CNMT siga adelante. También a los compas que se fueron pero siguen ahí, a mi
vera.
A mi gran familia y en especial a mis queridísimas tías Ayita y Lola, por la ilu-
sión que les hace esta aventura y todo lo que yo haga.
Y por supuesto, a Guille, Fefa, Marcos y Fernando. Es imposible describir
cuánto os quiero.
Este estudio se ha realizado gracias a la financiación de la Agencia Españo-

la de Cooperación Internacional y Desarrollo (AECID), la Red de Investigación
Colaborativa en Enfermedades Tropicales (RICET) y el Programa Nacional de
Lucha contra el Paludismo de Guinea Ecuatorial.
8
ÍNDICE
ABREVIATURAS ......................................................................................................................... 11
RESUMEN EJECUTIVO ......................................................................................................... 13
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 19
1.1. La malaria .......................................................................................................................... 21
1.2. La situación de la malaria y las estrategias de control .................... 30
1.3. El comportamiento humano y el control de la malaria ..................... 33
1.4. La malaria en Guinea Ecuatorial ...................................................................... 37
2. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 43
2.1. Objetivo general............................................................................................................. 45
2.2. Objetivos específicos.................................................................................................. 45
3. MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................ 47

3.1. Área y población de estudio ................................................................................. 49
3.2. Tamaño y estrategia muestral ............................................................................ 53
3.3. Cuestionario y recogida de datos .................................................................... 54
3.4. Análisis de datos .......................................................................................................... 56
3.5. Análisis estadístico ..................................................................................................... 59
4. RESULTADOS ......................................................................................................................... 63
4.1. Conocimientos, creencias, actitudes sobre la malaria
de los cuidadores en el distrito de Bata, Guinea Ecuatorial
y factores asociados ............................................................................................................ 65
4.2. Diferencias entre los hogares rurales y urbanos del distrito
de Bata en la búsqueda de tratamiento para los casos
sospechosos de malaria en niños, Guinea Ecuatorial ................................ 91
4.3. Determinantes del retraso en la búsqueda de tratamiento
para la malaria en niños menores de 15 años en el distrito
de Bata, Guinea Ecuatorial ............................................................................................. 117
9
5. DISCUSIÓN ................................................................................................................................ 137

5.1. Conocimientos, creencias y actitudes sobre la malaria
en el distrito de Bata ............................................................................................................ 139
5.2. La búsqueda de tratamiento, el tratamiento administrado
y los costes relacionados con el último episodio de malaria
en niños menores de 15 años ....................................................................................... 144
5.3. Factores que influyeron en el retraso en la búsqueda
de tratamiento para la malaria en niños menores de 15 años
en el distrito de Bata ............................................................................................................ 148
6. LIMITACIONES DEL ESTUDIO .................................................................................. 153
7. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 157
8. REFERENCIAS ....................................................................................................................... 161
9. ANEXOS ....................................................................................................................................... 173

9.1. Cuestionario CAP ........................................................................................................ 175
9.2. Consentimiento informado .................................................................................... 189
10
ABREVIATURAS
AECID: Agencia Española de Cooperación Internacional y Desarrollo
AL: Arteméter Lumefantrina
aOR: Odd ratio ajustado
AS/AP: Artesunato Sufadoxina Pirimetamina
AS/MQ: Artesunato Mefloquina
AS/AQ: Artesunato Amodiaquina
ASC: Agentes de Salud Comunitarios
BIMCP: Programa de control de la malaria en la isla de Bioko
CAP: Conocimientos, Actitudes y Prácticas
CS: Centro de Salud
DHA/PPQ: Dihidroartemisina Piperaquina
EEUU: Estados Unidos
EGMCI: Iniciativa de Control de la Malaria en Guinea Ecuatorial
GFTAM: Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria
IC: intervalo de confianza
IDH: Índice de Desarrollo Humano
IEC: estrategia integrada de educación y comunicación
11
ISCIII: Instituto de Salud Carlos III
KM: kilómetro
MINSAB: Ministerio de sanidad y Bienestar Social
MTI: Mosquitera tratada con insecticida
OMS: Organización Mundial de la Salud
OR: Odd ratio
P: Plasmodium
PAMM: Plan de Acción Mundial contra la Malaria
PCR: Reacción en cadena de la polimerasa
PDR: Pruebas de diagnóstico rápido
PNLP: Programa Nacional de Lucha contra el Paludismo
PNUD: Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo
RRI: Rociamiento intradomiciliario con insecticidas residuales
SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
TCA: Terapia combinada con Artemisinina
TPI: Tratamiento preventivo intermitente
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana
12
RESUMEN EJECUTIVO
13
ANTECEDENTES
La malaria o paludismo es una enfermedad causada por un parásito protozoo
del género Plasmodium (Marchiafava & Celli 1885) que se transmite a través de
la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. Cinco especies del género
Plasmodium pueden causar infección en el ser humano. La mayoría de los casos
de malaria son ocasionados por P. falciparum (Welch 1897) o P. vivax (Grassi
& Feletti 1890), pero las infecciones en humanos también pueden ser causadas
por P. ovale (Stephens 1922), P. malariae (Laveran 1881) y, en partes del sudes-
te asiático, por P. knowlesi (Knowles 1932).
El P. falciparum es la principal especie causante de la malaria grave, es el pa-
rásito más frecuente en África y el responsable de la mayoría de las muertes por
la malaria en todo el mundo.
Según la OMS, la malaria causó en el año 2015, más de 212 millones de casos
y 429 mil muertes. El África subsahariana es la región del mundo que soporta la
mayor carga de la enfermedad, al registrar el 90% de los casos de malaria y el
92% de las muertes, siendo los menores de 5 años y las mujeres embarazadas
los más afectados.
La malaria es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en
niños en Guinea Ecuatorial, muy especialmente en el Distrito de Bata, donde
la prevalencia en niños menores de cinco años es del 46,2%. Para controlar la
malaria en la región continental, la Iniciativa de Control de la Malaria en Guinea
Ecuatorial realizó campañas de rociamiento intradomiciliario y distribución masi-
va de telas mosquiteras tratadas con insecticidas. Además, se mejoró el manejo
de caso en los servicios públicos a través de la distribución gratuita de la terapia
15
combinada con artemisinina, Artesunato-amodiaquina (AS/AQ) y se formaron a
Agentes de Salud Comunitarios en el uso de las Pruebas de Diagnóstico Rápido
y el tratamiento de la enfermedad. Al mismo tiempo, se implementó una estra-
tegia integrada de educación y comunicación (IEC) diseñada para mejorar los
conocimientos, cambiar comportamientos y mejorar las prácticas relacionadas
con el control de la malaria.
Sin embargo, poco se sabe sobre el comportamiento y los conocimientos de la
población ecuatoguineana en relación a la malaria. Conocer este comportamien-
to es fundamental para garantizar el éxito de las intervenciones a implementar.
OBJETIVO
El objetivo general de este estudio es conocer en profundidad los conocimien-
tos, actitudes y prácticas sobre la malaria de la población del distrito de Bata,
región continental de Guinea Ecuatorial.
METODOLOGÍA
Se llevó a cabo una encuesta transversal de Comportamientos, Actitudes y
Prácticas en relación con la malaria en el Distrito de Bata de Guinea Ecuatorial,
durante los meses de julio y agosto del año 2013. Se entrevistaron a 440 perso-
nas responsables del cuidado de los niños enfermos de cada casa. A través esta
encuesta, se obtuvo información sobre las características socioeconómicas del
hogar, los conocimientos, creencias y actitudes del cuidador en relación con la
transmisión, prevención, síntomas y tratamiento de la malaria. Igualmente, se les
preguntó por las fuentes de tratamiento utilizadas en el último episodio de mala-
ria ocurrido en un niño a su cuidado, así como el tipo de tratamiento recibido, el
tiempo empleado para lograr ese tratamiento y los costes relacionados.
16
RESUMEN EJECUTIVO
CONCLUSIONES
Los resultados del presente estudio muestran que la población del distrito de
Bata tiene un bajo nivel de conocimiento sobre aspectos fundamentales relacio-
nados con la transmisión y la prevención de la malaria. Este nivel de conocimien-
to está relacionado con la ruralidad, los estudios completados por el cuidador
principal y el nivel socioeconómico de los hogares.
En relación a las prácticas, los servicios de salud, públicos y privados, son
los más utilizados para el tratamiento de la malaria en el distrito de Bata. La
utilización de los curanderos tradicionales no es relevante en la búsqueda de tra-
tamiento para la malaria. El tratamiento más conocido y administrado en el dis-

trito de Bata es Arteméter monoterapia. La adherencia al tratamiento de primera
línea, recomendado por el Programa Nacional de Lucha Contra el Paludismo, es
muy baja.
Casi la mitad de los cuidadores tardaron más de 24 horas en ir a buscar trata-
miento para los niños con malaria. Los factores asociados a este retraso fueron
un bajo nivel socioeconómico del hogar y el haber tratado primero al niño en
casa.
En general, las diferencias socioeconómicas y geográficas entre los hogares
rurales y urbanos del distrito de Bata se reflejan en los conocimientos, actitudes
y prácticas de los cuidadores principales en relación con la malaria en niños me-
nores de 15 años.
17
1. INTRODUCCIÓN
19
1.1. La malaria
La malaria o paludismo es una enfermedad causada por un parásito protozoo
del género Plasmodium (Marchiafava & Celli 1885) que se transmite a través de
la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. Cinco especies del género
Plasmodium pueden causar infección en el ser humano. La mayoría de los casos
de malaria son ocasionados por P. falciparum (Welch 1897) o P. vivax (Grassi
& Feletti 1890), pero las infecciones en humanos también pueden ser causadas
por P. ovale (Stephens 1922), P. malariae (Laveran 1881) y, en partes del sudes-
te asiático, por P. knowlesi (Knowles 1932).
El P. falciparum es la principal especie causante de la malaria grave, es el
parásito más frecuente en África y el responsable de la mayoría de las muertes
por la malaria en todo el mundo (1). El P. Vivax, aunque con mucha menos fre-
cuencia, puede llegar a causar cuadros graves de malaria(2,3).
1.1.1 Ciclo de la malaria
El ciclo biológico del parásito P. falciparum incluye una fase sexual exógena y
una fase asexual endógena (esquizogonia). La fase sexual exógena tiene lugar
en la hembra del mosquito anofeles (hospedador definitivo). En ella los gametos
masculinos y femeninos se combinan en el intestino medio del mosquito. A conti-
nuación, el parásito se multiplica dentro del intestino del mosquito, en la llamada
esporogonía o fase asexual exógena, para migrar posteriormente a sus glándu-
las salivares. Finalmente, la fase asexual endógena o esquizogonia se desarrolla
en el huésped vertebrado tras ser picado por una hembra de mosquito infectada
(Figura 1), en nuestro caso en el humano (hospedador intermediario). En esta
fase, el parásito se desarrolla y multiplica en células hepáticas parenquimatosas
(esquizogonía preeritrocítica) y posteriormente en los eritrocitos (4).
21
El ciclo de la malaria comienza cuando el humano se infecta a través de la
picadura de la hembra del mosquito anofeles, que porta el Plasmodium en el es-
tado de esporozoito (células haploides del protozoo) en las glándulas salivares,
inoculando estos en la dermis y en el torrente sanguíneo (5). En aproximada-
mente 30 minutos, los esporozoitos abandonan el sistema vascular penetrando
al interior de las células parenquimatosas del hígado, comenzando aquí la fase
hepática de reproducción asexual o esquizogonia hepática (6). Una vez en el
hígado, cada esporozoito “invade” una célula hepática induciendo una invagi-
nación en su membrana (esquizonte), y se convierte en un parásito intracelular.
Esta etapa dura en promedio entre 5,5 (P. falciparum) y 15 días (P. malariae) an-
tes de que el esquizonte hepático se rompa para liberar merozoitos en el torrente
sanguíneo (7). En el caso de P. vivax y P. ovale algunos esporozoitos pasan por
una fase de latencia en el hígado (hipnozoito) pudiendo permanecer así meses
antes de iniciar la división asexual (8).
La multiplicación asexual en el hígado conduce a la formación de un esquizonte
hepático que produce miles de merozoítos en cada célula infectada (10.000 para
P. falciparum y hasta 30.000 para P. vivax) (4,9). Esta fase es asintomática para el
huésped humano (7). Entonces, el hepatocito infectado se rompe y libera los me-
rosomas que contienen cientos de merozoítos (10), los cuales se dirigen a los ca-
pilares pulmonares, donde lentamente se desintegrarán en 48-72 horas liberando
así los merozoítos que contienen. Los merozoitos liberados en el torrente sanguí-
neo son formas móviles ovaladas que invaden rápidamente los glóbulos rojos en
cuyo interior se desarrollará el ciclo asexual del parásito (esquizogonia eritrocítica)
(11). Así, el parásito evoluciona en una forma de anillo que posteriormente se con-
vierte en trofozoíto (12) que madura dando lugar a un esquizonte, que se rompe
liberando merozoítos a la circulación sanguínea dónde vuelven a invadir nuevos
eritrocitos. Algunos merozoítos se transforman dentro del eritrocito, en gametoci-
tos femeninos y masculinos (5), que son esenciales para transmitir la infección.
22
1. INTRODUCCIÓN
Cuando el número de parásitos en la circulación sanguínea llega a los 100 millo-
nes, son detectables por microscopia o por las Pruebas de Diagnóstico Rápido y
comienzan las manifestaciones clínicas de la enfermedad. El período de incubación
es generalmente de 12 a 14 días a partir de la picadura infectante (13). Aunque,
como ya se ha dicho, en P. vivax y P. ovale hay una fase latente (hipnozoito) en la
que los esporozoitos pueden persistir en el hígado semanas o incluso años y causar
recidivas cuando se active su división y finalmente invadan el torrente sanguíneo.
La última fase del ciclo de la malaria, la fase sexuada, ocurre cuando la hem-
bra del mosquito anofeles pica a un individuo infectado por Plasmodium spp,
ingiriendo entonces la sangre que contiene los gametocitos. Estos gametocitos

pasan al estómago del mosquito donde, mediante un proceso denominado exfla-
gelación, los liberan (4). La fecundación de un gameto femenino por un gameto
masculino origina el cigoto, la única forma diploide del ciclo parasitario.
Figura 1. Ciclo vital del parásito de la malaria (14). El mosquito infectado por Plasmodium spp inyecta espo-
rozoitos en el huésped humano, y estos migran al hígado, invaden los hepatocitos y se desarrollan a merozoí-
tos. Estos merozoítos se liberan al torrente sanguíneo, invaden los eritrocitos y en su interior pasa por varios
estadios de desarrollo hasta producir nuevamente merozoítos, que se liberan de nuevo y son capaces de in-
vadir otros eritrocitos. Algunos merozoítos se pueden convertir en gametocitos, formas sexuales del parásito.
Estos pasan a otro mosquito durante la picadura del mismo, desarrollando gametos en el intestino del insecto,
los cuales tras varias etapas forman los esporozoítos capaces de alimentar un nuevo ciclo infectivo (12).
23
Transcurridos 18-24 horas, el cigoto se alarga, y se convierte en una forma mó-
vil denominada ooquineto (15). El ooquineto atraviesa el intestino del mosquito y
se enquista en la pared exterior, formando un ooquiste que se desarrolla y se di-
vide mediante meiosis para formar esporozoitos (4). Un sólo ooquiste forma más
de 10000 esporozoitos. El ciclo se cierra cuando los esporozoitos migran hasta
las glándulas salivares del mosquito y las invaden de modo que los mosquitos
pueden inocular los esporozoitos a nuevos hospedadores vertebrados (15). El
desarrollo del parásito en el mosquito se denomina esporogonia y dura entre 8
y 35 días dependiendo de la temperatura ambiente y las especies de parásito y
mosquito (11). La inoculación de los esporozoítos en un nuevo huésped humano
perpetúa el ciclo de vida de la malaria.
1.1.2 Manifestaciones clínicas
En zonas endémicas, la malaria es a menudo la causa más común de fiebre.
Además de accesos de fiebre cada 48 o 72 horas, los primeros síntomas de la
malaria son poco específicos e incluyen malestar general, dolor de cabeza, fa-
tiga, dolores musculares, náuseas y vómitos. La mayoría de los pacientes con
infecciones simples tienen pocos hallazgos físicos anormales al principio. Des-
pués de varios días suele aparecer la anemia leve y un bazo palpable. En los
niños pequeños que viven en las regiones donde la transmisión es estable, las
infecciones recurrentes suelen causar anemia crónica y esplenomegalia. Las
convulsiones son comunes, especialmente en niños pequeños. Las convulsio-
nes generalizadas se asocian específicamente con la malaria por P. falciparum,
incluso en infecciones no complicadas. En la mayoría de los casos, el niño se
recupera sin complicaciones después de una o dos convulsiones generalizadas,
pero si los pacientes no recuperan la conciencia rápidamente pueden entrar en
coma (malaria cerebral) (11).
24
1. INTRODUCCIÓN
El paciente debe recibir tratamiento pronto, de no ser así, puede desarrollar
malaria grave, especialmente en la malaria causada por P. falciparum (7). En-
tonces aparecerían las convulsiones que podrían derivar en coma (malaria ce-
rebral), la anemia severa, el sufrimiento respiratorio relacionado con la acidosis
metabólica, la hipoglucemia, y el fallo renal agudo o edema pulmonar. Si no se
trata adecuadamente, la malaria grave es fatal en la mayoría de los casos (16).
El patrón en la malaria grave difiere entre niños y adultos, así las convulsiones
son más frecuentes en los niños mientras que la ictericia y el edema pulmonar
es más probable en adultos (17). Igualmente, la anemia severa, hipoglucemia
y malaria cerebral son características de la malaria grave que se observan con
mayor frecuencia en niños que en adultos.
Los lactantes, los niños menores de cinco años, las embarazadas y los pa-
cientes con VIH/sida son grupos de población que corren un riesgo considera-
blemente más elevado que otros de contraer la enfermedad y presentar manifes-
taciones graves. Los niños menores de 5 años de edad son uno de los grupos
más vulnerables a la malaria, especialmente los recién nacidos y los lactantes
menores de 12 meses, puesto que tienen mayor riesgo de una rápida progresión
de la enfermedad hacia la malaria grave y la muerte. Durante el embarazo, la
infección por malaria en la madre (especialmente P. falciparum) puede conducir
a parto prematuro o el parto de un bebé de bajo peso al nacer e incluso puede
provocar la muerte del bebé (11,17). En áreas de intensa transmisión de la ma-
laria por P. falciparum, la parasitemia asintomática es común en los adultos y la
malaria grave ocurre predominantemente en niños entre los 6 meses, cuando la
inmunidad adquirida de la madre empieza a desaparecer, y los 3 años de edad.
En zonas donde la transmisión está determinada por una temporada de lluvias
de 3-4 meses, la transmisión es intensa pero estacional. En estas zonas, junto
con las zonas donde la transmisión es baja o focal, la transmisión es inestable,
25
por lo que los adultos no adquieren inmunidad protectora frente a la enfermedad
y la malaria sintomática, incluyendo la malaria grave, puede ocurrir en todas las
edades (3).
Muchos son los factores que influyen en las manifestaciones de la malaria,
en los niveles de infección y en la probabilidad de progresión de malaria leve
a malaria grave. Destacamos aquí la o las especies del parásito infectante, los
niveles de inmunidad innata y/o adquirida del huésped, así como el momento y
la eficacia del tratamiento recibido (17). Si no se trata en las primeras 24 horas,
la malaria por P. falciparum puede agravarse, llevando a menudo a la muerte.
Recibir un diagnóstico temprano y un adecuado tratamiento es crucial para evitar

la progresión de la enfermedad, reduciendo así la morbilidad y la mortalidad por
malaria (18).
1.1.3 El diagnóstico de la malaria:
La malaria puede ser controlada y tratada si se diagnostica de manera tempra-
na. El diagnóstico precoz de la malaria es fundamental para pronta recuperación
del paciente pero es algo difícil de alcanzar en muchas zonas del mundo en las
que la enfermedad es endémica y no hay una cobertura adecuada. La malaria
se diagnostica clínicamente sobre la base de fiebre pero la OMS recomienda la
confirmación parasitológica, a través de la microscopía o las Pruebas de Diag-
nóstico Rápido (PDR), a todos los pacientes sospechosos de padecer malaria,
antes de iniciar el tratamiento, (16).
Además de la microscopía y las PDR, existen métodos de diagnóstico mo-
leculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y métodos para
detectar parásitos de la malaria por tinción fluorescente. Según su sensibilidad
y su especificidad, los métodos más exhaustivos en el diagnóstico de la malaria
26
1. INTRODUCCIÓN
son los métodos moleculares, pero son más caros y se requiere personal muy
cualificado (19). Por esta razón, la microscopía y las PDRs son un componente
esencial en el control de la malaria, siendo actualmente los dos métodos de diag-
nóstico más utilizados en los países endémicos:
Microscopía óptica: los parásitos de la malaria pueden ser identificados exa-
minando, bajo el microscopio, una gota gruesa de la sangre del paciente y un
frotis de otra gota de sangre, en una lámina de microscopio teñida con colorante
de Romanowsky (20). Por microscopia se pueden de diferenciar las especies
de malaria en el frotis y cuantificar los parásitos en la gota gruesa. Esta técnica
sigue siendo el método estándar para el diagnóstico en laboratorio de la malaria.
Sin embargo, a pesar de su bajo coste y su relativa sencillez, no siempre se tiene
acceso esta técnica en muchas zonas del mundo ya que precisa de un micros-
copio, reactivos y microscopistas bien formados, con capacidad de detectar tam-
bién niveles bajos de parasitemia y la coinfección por especies de Plasmodium
(16,21).
Pruebas inmunocromatográficas de Diagnóstico Rápido (PDRs) detectan
antígenos específicos (proteínas) producidos por los parásitos de la malaria en
la sangre de los individuos infectados. Algunas PDR pueden detectar sólo una
especie (Plasmodium falciparum) mientras que otros detectan múltiples espe-
cies (P. vivax, P. malariae y P. ovale) (22). A pesar de algunos problemas de
sensibilidad en parasitemias muy bajas (23), las PDR se han convertido en una
herramienta clave en la detección de las infecciones por malaria, especialmente
en áreas remotas y con acceso limitado a servicios de microscopía de buena
calidad.
Para realizar un diagnóstico adecuado de malaria es necesaria la confirmación
parasitológica en todos los pacientes sospechosos, antes de iniciar tratamiento.
De esta manera se pueden descartar otras infecciones que también causan fie-
27
bre, se evita el uso de medicamentos antimaláricos en pacientes negativos y se
reducen los efectos secundarios, las interacciones entre fármacos y proliferación
de las resistencias al tratamiento (24).
1.1.4 Tratamiento
Actualmente, la OMS recomienda las Terapias Combinadas con Artemisinina
(TCAs) como el tratamiento de primera línea para la malaria P. falciparum no
complicada en zona endémica. El componente de artemisinina se debe tomar
durante 3 días con un antipalúdico de eliminación lenta, en una combinación
a dosis fija. Varias son las combinaciones disponibles: arteméter-lumefantrina
(AL); artesunato-amodiaquina (AS/AQ); artesunato-mefloquina (AS/MQ); arte-
sunato-sufadoxina-pirimetamina (AS/AP) y dihidroartemisina-piperaquina (DHA/
PPQ). La elección del TCA debe basarse en la eficacia de la combinación en
cada país o área específica.
La malaria por Plasmodium falciparum grave es una emergencia médica que
requiere cuidados específicos. Los tratamientos recomendados para la malaria
grave por la OMS son el Artesunato o la Quinina intravenosa, además de todos
aquellos otros cuidados que requiera el paciente según su evolución (16).
Si no se trata, la infección por P. falciparum puede persistir durante meses o
años produciendo recurrentemente picos de parasitemia en sangre con clínica
asociada. Igualmente, en las regiones tropicales, el P. vivax produce recaídas
normalmente cada 3-4 semanas, mientras que en las zonas templadas, P. vivax
pueden permanecer latente durante 8-10 meses entre la infección primaria y
la primera recaída (5). Estas recaídas periódicas de malaria vivax y falciparum
pueden interferir con el crecimiento, el desarrollo y la escolarización de los niños
y jóvenes.
28
1. INTRODUCCIÓN
Además, la malaria por falciparum no complicada puede progresar rápidamen-
te hacia malaria grave por lo que el acceso al diagnóstico y tratamiento, dentro
de las primeras 24 horas, debería estar garantizado (16). El diagnóstico tempra-
no y el tratamiento adecuado son considerados actualmente la piedra angular
del control de la malaria (25).
Resistencias al tratamiento antimalárico
Una de las principales amenazas para el control de la malaria es el au-
mento de la resistencia a los distintos medicamentos antimaláricos que van
desarrollando con el tiempo los parásitos de la malaria. Las resistencias al
tratamiento surgen por la aparición de mutaciones genéticas en los parásitos
de la malaria que se expanden si la presión farmacológica al parásito es in-
adecuada debido a la administración de tratamientos incompletos y/o de mala
calidad (26).
La artemisinina y sus derivados son tratamientos altamente efectivos que rápi-
damente eliminan las fases asexuales del parásito y las formas sexuales tempra-
nas de la malaria por falciparum, los merozoitos y los gametocitos, produciendo
una rápida respuesta clínica y parasitológica (27). Desgraciadamente, el P. fal-
ciparum ha ido desarrollando resistencias a todos los tratamientos antimaláricos
existentes, incluyendo la artemisinina. Esta resistencia a la artemisinina, apare-
cida en los últimos años en la región del sureste asiático (28), se debe principal-
mente, al mal uso de este tratamiento.
En estos momentos, no existen medicamentos alternativos de antipalúdicos
que ofrezcan niveles equivalentes de eficacia y seguridad que puedan sustituir a
las TCAs en el tratamiento de la malaria no complicada, por lo que la expansión
de poblaciones resistentes a esta terapia puede tener consecuencias desas-
29
trosas en la salud de las personas en las zonas endémicas (29). Para evitar la
expansión de la resistencia, la OMS diseñó en 2001 un Plan de Contención de
Resistencia a la Artemisinina basado en la desaparición de las monoterapias
basadas en la artemisinina y sus derivados para el tratamiento de la malaria no
complicada y la implantación universal de las TCAs.
1.2 La situación de la malaria y las estrategias de control
Pese a los enormes progresos alcanzados durante los últimos años, la malaria
sigue siendo un problema importante de salud pública a nivel mundial. Se calcu-
la que en el mundo hay 3.300 millones de personas, en 97 países y territorios,
que corren el riesgo de padecer malaria (30). La malaria está concentrada en los
países de renta baja y medio baja (Figura 2), en los que las comunidades más
afectadas son las más pobres y las más alejadas, con menor acceso a servicios
eficaces de prevención, diagnóstico y tratamiento.
La malaria causó, en el año 2015, más de 212 millones de casos y 429 mil
muertes (31). El África subsahariana es la región del mundo que soporta la ma-
yor carga de la enfermedad, al registrar el 90% de los casos de malaria y el 92%

de las muertes, siendo los menores de 5 años y las mujeres embarazadas los
más afectados (10).
Así, la malaria sigue siendo una de las principales causas de mortalidad infantil
en el África subsahariana. Se calcula que el 70% de muertes por malaria en todo
el mundo son de niños menores de 5 años y que el 95% se estas muertes tienen
lugar en esta región. Además, la mayoría de estas muertes por malaria ocurren
en el hogar, sin recibir atención médica adecuada y cuando la atención es bus-
cada, a menudo es demasiado tarde (32).
30
1. INTRODUCCIÓN
Figura 2. Distribución de los casos de malaria confirmada. Fuente: OMS (30).
1.2.1 El control de la malaria
En el año 2011, la Alianza Roll Back Malaria (33) revisó los Objetivos del Mile-
nio y las metas establecidas para el 2015 por el Plan de Acción Mundial contra la
Malaria 2008-2015 (PAMM) comprometiéndose principalmente a:
Objetivo 1. Reducir las muertes mundiales por malaria hasta cerca de cero (1
muerte por malaria confirmada por cada 100.000 habitantes en riesgo) para fines
de 2015
Meta 1.1 Lograr el acceso universal a la gestión de casos en el sector público.
Meta 1.2 Lograr el acceso universal a la gestión de casos en el sector privado,
o la remisión adecuada
Meta 1.3 Lograr el acceso universal a la gestión comunitaria de casos (MCP)
de la malaria.
Objetivo 2. Reducir los casos de malaria global en un 75% para finales de
2015 (desde los niveles de 2000)
Meta 2.1 Lograr el acceso universal y la utilización de las medidas de preven-
ción, es decir, que todas las personas en riesgo duerman bajo una Mosquitera
31
Tratada con Insecticida (MTI) de calidad o en un espacio protegido por Rocia-
miento Intradomiciliario con insecticidas Residuales (RRI) y que cada mujer em-
barazada en riesgo ha recibido, al menos, las dosis de Tratamiento Preventivo
Intermitente (TPI) durante el segundo y tercer trimestre.
Gracias a estas metas tan ambiciosas, en los últimos años se han producido
grandes avances en la lucha por el control de la malaria en el mundo, pero to-
davía no es suficiente. De acuerdo al último informe mundial de la malaria, la
proporción de hogares que disponen, al menos, de un MTI aumentó del 5% en
2004 al 67% en 2015 (31). No obstante, solo el 29% de los hogares disponían
de suficientes MTI para todos sus miembros. De igual manera, la proporción de
la población a riesgo protegida por el rociamiento intradomiciliario fue del 6% en
el África subsahariana y solo el 17% de las mujeres embarazadas recibieron las
tres dosis del Tratamiento Preventivo Intermitente (TPI).
Para cumplir con el primer objetivo de reducir las muertes por malaria, la OMS
marcó como prioridad: alcanzar una gestión de casos efectiva a través del acce-
so universal al diagnóstico y al tratamiento temprano con fármacos antipalúdicos
apropiados y eficaces (34). La proporción de casos sospechosos de malaria que
han tenido acceso a una Prueba de Diagnóstico Rápido (PDR) de la malaria ha
aumentado constantemente desde 2005. El África subsahariana es la región del
mundo que ha experimentado el mayor incremento pasando de un 36% de casos
sospechosos de malaria que recibieron confirmación diagnóstica en el año 2005,
al 65% en el 2014, debido principalmente al aumento en el uso de estas PDR
(24). Sin embrago, se estima que la proporción de niños menores de 5 años con
malaria por P. falciparum que fueron tratados con TCA ha aumentado de un 1%
en el año 2005 a un 16% en el 2014, muy por debajo del objetivo del acceso uni-
versal para el manejo de casos de malaria del PAMM. Una de las razones prin-
cipales es que una alta proporción de niños sospechosos de malaria no toman
32
1. INTRODUCCIÓN
el tratamiento adecuado o recurren al sector privado informal, dónde son menos
propensos a administrar una TCA.
Pero tener acceso al tratamiento adecuado no es suficiente en malaria. Para
evitar la evolución a una malaria grave, la Organización Mundial de la Salud
estableció que el diagnóstico y el tratamiento oportuno deben ocurrir dentro de
las 24 h del inicio de los síntomas de la malaria (35). Para lograrlo, la Alianza
Roll Back Malaria propuso, en el año 2010, el objetivo de garantizar que el
80% de los pacientes con malaria fueran diagnosticados y tratados con me-
dicamentos antipalúdicos eficaces en el plazo de un día desde el inicio de la
enfermedad. La mayoría de los países africanos están lejos de cumplir este
objetivo (36).
1.3 El comportamiento humano y el control de la malaria
Se considera que el conocimiento y el comportamiento se encuentran entre
los principales factores que influyen en la vulnerabilidad a la malaria a nivel in-
dividual, familiar y comunitario, afectando a la exposición y progresión de la en-
fermedad (37).
Además, existe una amplia evidencia de cómo el conocimiento y el comporta-
miento relacionado con la malaria pueden modular la eficacia de las estrategias
a implementar(38,39). El comportamiento humano, en los países endémicos,
puede determinar el éxito o el fracaso de las estrategias de control de la ma-
laria en sus esfuerzos por reducir la transmisión, ya que conceptos erróneos o
conductas inapropiadas pueden interferir en la efectividad de las actividades de
control implementadas (38).
La práctica cotidiana en los hogares está relacionada con las percepciones
locales de riesgo y el conocimiento que se tiene sobre la enfermedad (40). Un
33
mejor conocimiento de la enfermedad, puede mejorar la adherencia a las ac-
tividades de prevención y control de la malaria pero, de la misma manera que
está reconocido que la accesibilidad a las medidas de control de la malaria, por
sí sola, no produce la mejora deseada en su uso (41), tener un conocimiento
adecuado sobre la malaria, siendo muy importante, tampoco es garante de una
buena práctica. Varios estudios han demostrado que la adherencia a las activi-
dades de control de la malaria depende, principalmente, de factores sociales y
culturales que determinan el comportamiento humano (42,43). De esta manera,
la vulnerabilidad, las limitaciones económicas y la insuficiencia o indisponibilidad
de servicios de salud adecuados, desempeñan un papel importante en la expli-
cación las prácticas preventivas y el comportamiento de la población en su bús-
queda de atención sanitaria (44). Igualmente, la búsqueda de tratamiento está
también influida por el nivel de educación de la persona responsable de cuidar
de la salud de los niños y la percepción de la gravedad de la enfermedad en el
hogar (18,32).
Igualmente, varias características distinguen la malaria urbana y la rural
(45). Diferencias en las tasas de transmisión de la malaria y diferentes fac-
tores de riesgo pueden conducir a diferentes cargas de la enfermedad (46).
Además, las poblaciones rurales y urbanas difieren en sus prácticas cultura-
les, sus características socioeconómicas y demográficas, la disponibilidad y
accesibilidad a las fuentes de tratamiento, la provisión de infraestructura bási-
ca y el estado nutricional de los niños (47). Conocer bien, estas diferencias es
importante a la hora de mejorar la eficacia y la eficiencia de las intervenciones
de control.
El manejo eficaz de los casos depende también del reconocimiento temprano
de la enfermedad y el comportamiento inmediatamente posterior (48). El trata-
miento temprano y adecuado reduce la progresión de la enfermedad a etapas
34
1. INTRODUCCIÓN
graves y, por lo tanto, reduce las tasas de mortalidad y morbilidad (49,50). El
riesgo de muerte por malaria grave es mayor en las primeras 24 h, pero en la ma-
yoría de los países endémicos, transcurre más tiempo antes de que el paciente
reciba una atención adecuada, retrasando así el inicio del tratamiento antipalú-
dico oportuno (16).
Aunque hay evidencia sobre los conocimientos, actitudes y prácticas, en el
África subsahariana, relacionados con la malaria en zonas de alta endemicidad,
hay una amplia gama de variación en los patrones de búsqueda del tratamiento
(51), por lo que se necesitan estudios a nivel local para comprender la dinámica
de esta enfermedad en un contexto específico. Conocer y entender este com-
portamiento es, además, un requisito fundamental para cambiar las conductas y
mejorar las prácticas relacionadas con la salud (44).
Las encuestas en los hogares permiten conocer, entre otras cosas, el lugar
utilizado más frecuentemente para el diagnóstico y tratamiento de los niños sos-
pechosos de malaria a través de todos los servicios accesibles, incluido el sector
privado con su amplia gama de proveedores. Así, el sector privado formal está
formado por hospitales y clínicas privadas, mientras que el sector privado infor-
mal consta de farmacias, kioscos y curanderos tradicionales. Según la OMS, en
el 2015 en el África subsahariana, el 45% de niños sospechosos de malaria bus-
có atención en el sector público, dónde se realizaron más pruebas diagnósticas
de malaria (53%) que en el sector privado (36%) (24).
1.3.1 La encuesta CAP
Las encuestas sobre Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) son las más
utilizadas para estudiar la percepción y el comportamiento de las comunidades
en relación con la malaria en el mundo y especialmente en África (52,53).
35
En estas encuestas, el conocimiento de la comunidad es generalmente eva-
luado para determinar en qué medida se corresponde o no con conceptos bio-
médicos, establecer los factores que lo determinan y valorar su nivel de influen-
cia en el comportamiento (44).
La actitud se entiende como una predisposición aprendida de pensar, sentir y
actuar de una forma determinada hacia un determinado objeto o clase de objetos
(54) el cual puede ser una persona, un hecho social o cualquier producto perso-
nal de la actividad humana (55). Las actitudes son importantes para entender el
comportamiento y conocerlas es fundamental para el diseño de las campañas
de promoción de la salud dirigidas a cambiar las actitudes negativas o ideas pre-

concebidas hacia el uso de las telas mosquiteras y los centros de salud, entre
otras (56).
Las preguntas relacionadas con las prácticas en las encuestas CAP se cen-
tran en el uso de las medidas preventivas y las diferentes opciones de atención
médica y, para diferenciarse de las actitudes, se basan en la práctica real más
reciente frente a un caso concreto (44).
Según la OMS, las encuestas CAP sirven para identificar lagunas de conoci-
miento, creencias culturales o patrones de comportamiento que pueden plan-
tear problemas o crear barreras a los esfuerzos de control de una enfermedad,
así como para identificar posibles soluciones para mejorar la calidad y acce-
sibilidad de los servicios. Además, las encuestas CAP pueden identificar los
factores de cómo y por qué la gente practica ciertos comportamientos de salud.
Las encuestas CAP también pueden evaluar los procesos de comunicación y
las fuentes que son clave para definir actividades y mensajes efectivos en la
prevención y el control de la enfermedad. En definitiva, los datos recopilados
por las encuestas CAP permiten a los programas de lucha contra la malaria es-
tablecer las prioridades y dirigirlas a los grupos de población más vulnerables,
36
1. INTRODUCCIÓN
seleccionando los canales y mensajes de comunicación más efectivos para su
promoción (56).
1.4 La malaria en Guinea Ecuatorial
La malaria en Guinea Ecuatorial sigue siendo una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad entre los niños (57), llegando a representar el 21 % de
las causas de muerte en niños menores de cinco años (58). Según la OMS, en
2014 se registraron en Guinea Ecuatorial 20.417 casos de malaria y 66 muertes
(24,30).
La malaria es endémica en Guinea Ecuatorial con una transmisión estable du-
rante todo el año (59). Cuatro de las cinco especies de Plasmodium responsable
de malaria en los seres humanos pueden ser encontradas en este país, siendo
el P. Falciparum el responsable del 97% de las infecciones (60).
Guinea Ecuatorial está divida en dos regiones, una insular, formada por las
islas de Bioko y Anobon, y una región continental formada por las provincias Li-
toral, Kie-Ntem, Centro Sur y Wele-Nzas (Figura 3). Bioko es la isla más grande
de la región insular, con 260.462 habitantes, y en ella se encuentra la capital,
Malabo. La región continental es la región más poblada de Guinea Ecuatorial,
con 749.529 habitantes, siendo la ciudad de Bata el núcleo urbano más grande
del país, con 230.282 habitantes (61). La prevalencia de la malaria en niños
menores de cinco años es distinta entre la región insular y la continental (18%
y 52% respectivamente), siendo considerablemente inferior en la isla de Bioko
(62,63).
37
Figura 3. Mapa de Guinea Ecuatorial. Fuente: Departamento de cartografía de Naciones Unidas 2005 (64).
El Ministerio de Sanidad y Bienestar Social (MINSAB) de Guinea Ecuatorial
cuenta con un Programa Nacional de Lucha contra el Paludismo (PNLP), que es
el responsable directo del control de la malaria en el país.
38
1. INTRODUCCIÓN
En los últimos 20 años se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones
de control de la malaria en Guinea Ecuatorial y la isla de Bioko ha capitalizado la
mayor parte de ellas. Durante la década de los 90 se implementaron varias estra-
tegias, aunque con alcance limitado y dirigidas principalmente a las poblaciones
rurales de Bioko (65). En 2004, se puso en marcha un programa de control a
gran escala, el Programa de Control de la Malaria de la Isla de Bioko (BIMCP),
con el principal objetivo de lograr la eliminación de la transmisión de la malaria
en la isla (66).
Sin embrago, no fue hasta el año 2007 que una intervención similar fue intro-
ducida en la región continental del país. Financiada por el Fondo Mundial de Lu-
cha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (GFATM), la Iniciativa de Control
de la Malaria en Guinea Ecuatorial (EGMCI), fue implementada por el MINSAB
en colaboración con varias organizaciones internacionales (63). Esta Iniciativa
consistió principalmente en campañas de rociamiento intradomiciliario, en las
provincias de Litoral y Kie-Ntem, y la distribución masiva de telas mosquiteras
tratadas con insecticidas, en las provincias Centro Sur y Wele-Nzas (Figura 4).
Además, se mejoró el manejo de caso en los servicios públicos en las cuatro
provincias, a través de la distribución gratuita de la terapia combinada con arte-
misinina y el MINSAB formó a Agentes de Salud Comunitarios en el uso de las
Pruebas de Diagnóstico Rápido y el tratamiento adecuado de la enfermedad. El
tratamiento de primera línea para la malaria no complicada en Guinea Ecuato-
rial es la terapia combinada Artesunato-amodiaquina (AS/AQ); El tratamiento de
segunda línea es Artemeter/ lumefantrina (AL), y para la malaria grave, se re-
comienda la Quinina. Al mismo tiempo, se implementó una estrategia integrada
de educación y comunicación (IEC) diseñada para mejorar los conocimientos,
cambiar comportamientos y mejorar las prácticas relacionadas con el control de
la malaria.
39
Figura 4. Calendario de las intervenciones contra la malaria, en la región continental de Guinea

Ecuatorial 2007-2011. La provincia Litoral (L) y Kie-Ntem (KN) recibieron las campañas de rociamiento
intradomiciliario (líneas naranja) y se distribuyeron mosquiteras (LLINs-líneas punteadas) en Centro Sur
(CS) y Wele-Nzas (WN). La terapia combinada AS/AQ (en líneas verdes) se introdujo en toda la región con-
tinental. Las mujeres embarazadas que asistieron a la consulta prenatal recibieron una LLIN desde 2009.
La intervención se detuvo en agosto de 2011. Las campañas de información, educación y comunicación
(IEC) se desarrollaron durante el período de intervención. La capacitación del personal se llevó a cabo des-
de 2009 hasta junio de 2011. * En las comunidades donde el IRS no fue factible. Encuesta de prevalencia
(MIS) Fuente: Rehman et al. (63).
En el año 2011, el aumento del ingreso nacional bruto experimentado en Gui-
nea Ecuatorial, debido a la explotación del petróleo (67), causó la retirada de la
financiación por parte del GFATM, lo que supuso que la Iniciativa EGMCI fuera
suspendiendo poco a poco sus principales actividades. Lamentablemente, a pe-
sar de que la Iniciativa lograra una disminución de la prevalencia de la malaria
en un 16% (del 68% al 52%), la prevalencia de la malaria en los niños menores
de cinco años seguía siendo extremadamente alta en la región continental al
terminar la financiación (63).
Antes de esta tesis, poco se sabía sobre la gestión comunitaria de la malaria,
el conocimiento y los patrones de búsqueda de tratamiento en Guinea Ecuato-
rial. La mayoría de los datos publicados se habían recogido en la isla de Bioko
y estaban centrados en evaluar las actividades de prevención implementadas,
40
1. INTRODUCCIÓN
principalmente el uso de telas mosquiteras (63,68). En relación con la búsqueda
de tratamiento, únicamente un estudio señalaba que en Guinea Ecuatorial el
45,3% de los niños no buscaban tratamiento fuera del hogar y el 22,8% busca-
ban tratamiento el mismo día de la aparición de la fiebre (47). En este contexto
resultaba fundamental estudiar las percepciones y prácticas de la población fren-
te la malaria en Guinea Ecuatorial, especialmente en la región continental, donde
la prevalencia es más alta y vive la mayor parte de la población del país.
41
2. OBJETIVOS
43
La malaria sigue siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad
entre los niños menores de cinco años en Guinea Ecuatorial y muy especialmen-
te en el Distrito de Bata, donde la prevalencia en niños menores de cinco años es
del 46,2% (69). Se conoce muy poco sobre el comportamiento y los conocimien-
tos de la población ecuatoguineana en relación a la malaria. Conocer y entender
este comportamiento es fundamental para cambiar las conductas, mejorar las
prácticas de salud y garantizar el éxito de las intervenciones de prevención y
control de la enfermedad (44).
2.1 Objetivo general
El objetivo general de este estudio es conocer en profundidad los conocimien-
tos, actitudes y prácticas sobre la malaria de la población del distrito de Bata,
región continental de Guinea Ecuatorial.
2.2 Objetivos específicos:
1. Estudiar los conocimientos, creencias y actitudes sobre la malaria de los
cuidadores en las familias del distrito de Bata, Guinea Ecuatorial y los fac-
tores socioeconómicos asociados.
2. Analizar las diferencias en la búsqueda de tratamiento, el tratamiento ad-
ministrado y los costes relacionados con el último episodio de malaria en
niños menores de 15 años, entre las familias de las zonas rurales y las
urbanas del distrito de Bata, Guinea Ecuatorial.
3.
Evaluar los factores que afectan el retraso de los cuidadores en la bús-
queda de tratamiento para la malaria en niños menores de 15 años, en las
familias del distrito de Bata, Guinea Ecuatorial.
45
3. MATERIAL Y MÉTODOS
47
Este trabajo de investigación forma parte del proyecto Estudio de la Línea
Base de la Prevalencia de la Malaria en el Distrito de Bata, en la Provincia Litoral
de Guinea Ecuatorial, año 2013, dirigido a proporcionar datos de referencia so-
bre la prevalencia de la malaria, las características moleculares de Plasmodium
y los vectores de transmisión de la malaria en la zona, así como proporcionar
información sobre los conocimientos, actitudes y prácticas en relación con la
malaria, de la población del Distrito de Bata.
Este proyecto se enmarca en la estrategia de cooperación entre el Instituto de
Salud Carlos III (ISCIII) y el Ministerio de Salud y Bienestar Social (MINSAB) de
Guinea Ecuatorial, cuyo objetivo principal es contribuir a fortalecer el control de
las grandes endemias en el país.
3.1 Área y población de estudio
El Distrito de Bata, está situado en la provincia Litoral de la región continental
de Guinea Ecuatorial. Este distrito, que limita al norte con Camerún y al oeste
con el océano Atlántico, tiene un área de 1.806 km2 y una población de 249.056
habitantes (61), siendo así el distrito más poblado del país.
La población Ecuatoguineana está formada, principalmente, por cinco gru-
pos étnicos: Fang, Bubi, Bisio, Ndowe y Annoboneses. La etnia mayoritaria es
la Fang, que actualmente constituye el 85.7%, de la población total del país
(70) aunque originalmente estaba basada exclusivamente en la región conti-
nental.
La esperanza de vida al nacer en GE es de 62.8 años en los hombres y 65
años en las mujeres. La pirámide poblacional de Guinea Ecuatorial presenta una
49
base ancha, en la que el 40.5% de la población es menor de 15 años, y termina
en una punta fina, en la que únicamente el 6% de la población es mayor de 60
años (71).
Figura 5. Pirámide poblacional de Guinea Ecuatorial, año 2017. Fuente: EEUU Census Bureau (71).
Hasta los años 90, la economía del país estaba basada principalmente en la
explotación de sus recursos forestales y en la agricultura. Con el descubrimiento
del petróleo y el gas natural en sus costas, la extracción de crudo se ha conver-
tido en su principal fuente de ingresos. Estas explotaciones hicieron que Guinea
Ecuatorial fuera, junto con China, uno de los dos países que registró el crecimiento
máximo en el ingreso per cápita anual entre 1990 y 2012 (72) , por lo que entró a
formar parte del grupo de países de renta alta, según el Banco Mundial (73), lle-
gando a ocupar el puesto 118 del Índice de Desarrollo Humano (IDH) que elabora
el PNUD (74).
50
Sin embargo, a pesar de las inversiones en infraestructuras realizadas en el
país en la última década, los ingresos por crudo han ido descendiendo y Guinea
Ecuatorial no ha mantenido ese nivel de desarrollo humano. Actualmente, Gui-
nea Ecuatorial ocupa el puesto 138, lo que le sitúa en la cola de los países con
un Índice de Desarrollo Humano medio (75), veinte puestos por debajo que su
propio IDH en el año 2009.
Los procesos de desarrollo socioeconómico vividos en el país, tuvieron un
impacto en la distribución de la población que ha variado mucho en los últimos
años. La proporción de la población que vive en zonas urbanas ha ido aumentan-
do en Guinea Ecuatorial del 27,1% en el año 1975 al 48,3% en 2003 (47), llegan-
do a alcanzar el 54,52% en el distrito de Bata en el año 2011 (61). La mayoría de
esa población urbana vive en la ciudad de Bata, que es la capital administrativa
de la región continental y la ciudad más poblada del país.
El sistema sanitario de Guinea Ecuatorial cuenta con unos servicios públicos
y privados claramente diferenciados. Esto también ocurre en el distrito de Bata,
en el que la sanidad pública está formada por una red de siete centros de salud,
dos rurales y cinco urbanos, y un hospital regional ubicado en la ciudad de Bata
(Figura 6). Además, el MINSAB formó en este distrito a 99 Agentes de Salud
Comunitarios (ASC). Por su parte, la sanidad privada, ubicada exclusivamente
en el zona urbana de la ciudad de Bata, incluye tres centros de salud, dos hospi-
tales y alrededor de 20 clínicas. Las farmacias y otros vendedores informales de
medicamentos, están distribuidos a lo largo de todo el distrito.
51
Figura 6. Mapa de los servicios de salud públicos y privados en el distrito de Bata, Guinea Ecua-
torial. El mapa C corresponde a la zona urbana (barrios de Bata ciudad) y el A, B y D a las comunidades
rurales. Los mapas muestran detalles de la ruta más corta entre las comunidades y los servicios de salud
más cercanos.
52
En el año 2001, el Programa Nacional de Lucha contra el Paludismo en la
región continental vio reforzadas sus actividades de prevención y control de
la malaria en el distrito de Bata, con un proyecto del ISCIII, financiado por la
AECID, y centrado en la distribución de telas mosquiteras, la formación de
microscopistas para la mejora del diagnóstico y la educación comunitaria (65)
hasta que en el año 2007 el Programa lanzó su Iniciativa de Control de la Ma-
laria (EGMCI) a gran escala. Como se ha explicado anteriormente, esta estra-
tegia dividió su actividad por provincias siendo la provincia Litoral, y con ella el
distrito de Bata, destinataria de las campañas de rociamiento intradomiciliario,
la mejora del manejo de caso y las campañas de sensibilización. Con la retira-
da de la financiación del Fondo Mundial en 2011, el Programa Nacional de Lu-
cha contra el Paludismo no fue capaz de mantener el acceso universal gratuito
a la TCA (AS/AQ) en la región continental de Guinea Ecuatorial, incluyendo el
distrito de Bata. Así mismo, de los 99 Agentes de Salud Comunitarios formados
para el diagnóstico y el tratamiento de la malaria en este distrito, solo 35 están
actualmente en activo (informe no publicado del MINSAB). Esta situación po-
dría explicar la carga de enfermedad atribuible a la malaria en el año 2013 que
seguía siendo excesivamente alta en el distrito de Bata, con una prevalencia
del 46.2% en la población en general y del 38.36% en los niños menores de
cinco años (69).
3.2 Tamaño y estrategia muestral
Como ya se ha señalado, este estudio de los Comportamientos, Actitudes y
Prácticas en relación a la malaria, se enmarca dentro del proyecto del Estudio de
la Línea Base de la Prevalencia de la Malaria en el Distrito de Bata, para el que
se realizó un cálculo muestral estratificado por zona rural y urbana, asumiendo
que el 50% de la población conocía los síntomas de la malaria, con una potencia
53
del 80%, un error máximo aceptable en la estimación del 5% y un nivel de con-
fianza del 95%. Para hacer el cálculo se utilizó el programa estadístico Epi-Info
3.1. El cálculo resultó en un total de 384 individuos/hogar (un cuidador por ho-
gar). Puesto que la muestra final del estudio de prevalencia del proyecto en el
que se enmarca esta encuesta era de 440 hogares (69), se decidió finalmente
realizar la encuesta CAP en los 440 hogares del proyecto, lo que permitiría au-
mentar la precisión de nuestro estudio y unificar el trabajo de campo.
Primero 18 comunidades rurales y 26 barrios urbanos (Figuras 7 y 8) fueron
seleccionados al azar con probabilidad proporcional al tamaño para mejorar la
representatividad del estudio. En segundo lugar, los hogares fueron selecciona-

dos aleatoriamente a partir de un censo actualizado proporcionado por el jefe de
cada comunidad o vecindario.
Figura 7. Vista de la comunidad rural de Selíes, Figura 8. Vista del barrio urbano de Nkolombong,
ciudad distrito de Bata. de Bata.
3.3 Cuestionario y recogida de datos
Para el cuestionario de nuestra encuesta CAP (Anexo I), se revisaron tres
encuestas sobre conocimientos y prácticas de la población en relación con la
malaria, que habían sido realizadas por el Centro Nacional de Medicina Tropical/
ISCIII para sus distintos proyectos de cooperación en prevención y control de la
54
malaria. Estas encuestas fueron realizadas en Guinea Ecuatorial, en tres mo-
mentos y a poblaciones muy concretas. La primera encuesta tuvo lugar en 1996
en las poblaciones rurales de Bioko beneficiarias de los proyectos de coopera-
ción; la segunda encuesta, realizada en 2001, se centró en la zona urbana de
Bioko y la zona rural del continente; y finalmente la tercera encuesta, realizada
en 2007, estaba dirigida a la población de referencia del centro de salud La Li-
bertad, en la ciudad de Bata (57). Sus preguntas y el análisis de sus respuestas,
sirvieron de base para el diseño y la contextualización de nuestro cuestionario.
Una vez generado el cuestionario, el trabajo de campo se llevó a cabo durante los
meses de julio y agosto del año 2013. Ocho estudiantes de enfermería, en su último
año de estudios, fueron formados durante 5 días en la administración del cuestiona-
rio CAP, para garantizar que todos utilizaban conceptos y procedimientos comunes.
Se organizaron dos equipos con cuatro encuestadores y un supervisor cada uno. La
formación y la supervisión corrieron a cargo del personal del MINSAB y del ISCIII.
La doctoranda, además de haber diseñado el cuestionario, coordinó y participó en
la formación y el trabajo de campo. Todas las preguntas fueron traducidas al Fang
para dar a todos los cuidadores encuestados la opción de ser entrevistados en Fang
o en español, los dos idiomas oficiales del país. El cuestionario fue pilotado en dos
comunidades no incluidas en el estudio para comprobar su validez y aceptabilidad.
Para la realización de la encuesta, el Delegado del Gobierno en Bata convocó
en una reunión a todos los jefes de barrio y de poblado solicitándoles que aporta-
ran un censo actualizado de su comunidad. Los objetivos de esta reunión fueron
explicar el propósito del estudio que íbamos a realizar y presentar a los equipos
de trabajo de campo. A partir de esa reunión, se elaboró el calendario de la en-
cuesta que se comunicó a los jefes de cada poblado/barrio para asegurar, dentro
de lo posible, la disponibilidad de las familias el día de la entrevista y facilitar la
localización de las casas que seleccionadas en la muestra.
55
Una vez localizadas las viviendas se obtenía el consentimiento informado del
jefe de la familia y del cuidador a entrevistar (Anexo II). Así, el equipo identificaba
la persona habitualmente responsable del cuidado de los enfermos de cada casa
y se le entrevistaba, en un lugar tranquilo y apartado, acerca de sus conocimien-
tos sobre la malaria y sus prácticas en la búsqueda de tratamiento (Figuras 9 y
10). A través del estudio CAP se obtuvo información sobre las características so-
cioeconómicas del hogar, los conocimientos, creencias y actitudes del cuidador
en relación con la transmisión, prevención, síntomas y tratamiento de la malaria.
Igualmente, se les preguntó por las fuentes de tratamiento utilizadas en el último
episodio de malaria ocurrido en un niño, menor de 15 años, a su cuidado, así
como el tipo de tratamiento recibido, el tiempo empleado para lograr ese trata-
miento y los costes relacionados.
Figura 9. Encuesta CAP en Machinda, distrito de Figura 10. Encuesta CAP en Nkolombong, ciudad
Bata. de Bata.
3.4 Análisis de datos
Los datos recogidos en las encuestas fueron introducidos en un fichero utili-
zando el software EpiData versión 3.1, realizando una doble entrada de cada
encuesta y posteriormente se comparaban ambas entradas y se corregían las
diferencias encontradas para minimizar los errores de transcripción. La base de
datos fue depurada en Acces 2010. Se crearon nuevas categorías con respues-
56
tas no contempladas de contestación frecuente, se categorizaron las variables
continuas y se crearon los índices que requerían los objetivos del estudio. Los
primeros análisis descriptivos se realizaron con IBM SPSS Statistics 22.Ink, pos-
teriormente, los datos se analizaron con STATA/IC 12.1.
3.4.1 Los indicadores socioeconómicos
El nivel socioeconómico se analizó con dos métodos. En una primera apro-
ximación se analizaron las variables relacionadas con el nivel socioeconómico
del hogar, categorizadas en un número limitado de estratos. Así, las viviendas
fueron clasificadas según su estructura: nivel Bajo, todas las casas con suelo
de tierra; Medio, casas con piso de cemento o madera, paredes de tablones de
madera y techos de chapa; y Alto, casas con suelo de cemento o de baldosas,
paredes de cemento o ladrillo, y techos de chapa o de cemento. El agua potable
se consideró agua limpia cuando provenía de un pozo, de una fuente comunal o
de agua embotellada. El agua del río se consideró sucia o desprotegida.
En un análisis posterior, se elaboró un índice socioeconómico siguiendo la me-
todología de análisis de componentes principales de Fotso (2005) y Vyas (2006)
(76,77) utilizando los bienes del hogar, las características de la vivienda, el tipo
y acceso al agua y al saneamiento. A los hogares se les asignó un nivel socioe-
conómico como: más pobre, segundo, medio, cuarto y más rico, de acuerdo a la
distribución de los quintiles del índice.
3.4.2 El conocimiento
Con el fin de evaluar el efecto de las variables socioeconómicas sobre el cono-
cimiento de la malaria de los cuidadores, se creó una puntuación de conocimien-
tos que permitió categorizar a los encuestados como cuidadores con Bajo o Alto
57
conocimiento. Siguiendo el método más utilizado para calcular las puntuaciones
combinadas y categorizarlas a partir del conocimiento cuantitativo (78–81), se
creó una puntuación compuesta con el conocimiento de la malaria de cada cui-
dador, donde cada respuesta correcta recibía un punto. Esta puntuación incluye
el conocimiento correcto de los cuidadores sobre la transmisión de la malaria, los
síntomas de la enfermedad, la prevención, el tratamiento para los niños y los cen-
tros de tratamiento. Para lograr una puntuación máxima, los encuestados tenían
que saber que la malaria se transmite por la picadura de un mosquito (1 punto);
que es una enfermedad que puede ser letal (1 punto); que es más peligrosa en
los niños (1 punto); que puede causar síntomas como fiebre (1 punto), así como
dolor de cabeza, dolores corporales o convulsiones (1 punto). El encuestado
también debe conocer cómo prevenir la malaria, de manera que mencionar la
tela mosquitera como método para prevenir la malaria (1 punto), así como el
rociamiento con insecticida (1 punto) y otras medidas preventivas correctas (1
punto). Además, los encuestados debían saber que el agua estancada es el sitio
de reproducción de los mosquitos (1 punto), así como conocer el momento del
día en el que pica el mosquito de la malaria (1 punto). En cuanto al tratamiento,
el AS/AQ o la quinina debían mencionarse como tratamiento antipalúdico para
un niño (1 punto cada uno) y el centro de salud u hospital como el lugar donde ir
a buscar tratamiento para un niño con malaria (1 punto). La puntuación más alta
posible era de 13 puntos. El conocimiento de la malaria se definió como Alto si la
puntuación obtenida estaba por encima o incluida en la mediana y como Bajo, si
la puntuación era inferior a la mediana (82).
3.4.3 Distancia
Para poder estimar la ruta más corta desde los hogares rurales y urbanos
encuestados hasta el servicio de salud más cercano, público o privado, se creó
58
una base de datos de la red de carreteras de la región continental de Guinea
Ecuatorial, usando el proyecto OpenStreetMap (83) y se estimó la distancia total
en kilómetros a asignar a cada hogar de la muestra.
3.4.4 Tiempo
La OMS establece que el diagnóstico y el tratamiento deben ocurrir dentro de
las 24 h del inicio de los síntomas de la malaria (35) por lo que el tiempo transcu-
rrido desde el inicio de los síntomas y el momento en que se buscó el tratamiento
fuera de casa, en el último episodio de malaria en un niño menor de 15 años, se
categorizó como t si se buscaba atención dentro de las 24 h y como retraso si
transcurrían más de 24h.
3.5 Análisis estadístico
El análisis descriptivo de las variables se realizó utilizando frecuencias y por-
centajes para las variables categóricas; media y desviación estándar para las
variables continuas distribuidas normalmente, o mediana y rango intercuartílico
para las variables continuas no distribuidas normalmente. Las diferencias entre
las variables independientes por zona, rural o urbano, fueron valoradas por el
test de chi-cuadrado para las variables categóricas y la prueba t de Student o
la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para las variables continuas nor-
malmente o no normalmente distribuidas, respectivamente. Se consideró que
los valores de p asociados a los test de chi-cuadrado o t de Student menores o
iguales a 0,05 eran estadísticamente significativos.
Para abordar el objetivo 1: estudiar los conocimientos, creencias y actitudes
sobre la malaria de los cuidadores en las familias del distrito de Bata, se realizó
un análisis bivariante de las asociaciones entre las variables socioeconómicas
59
independientes y la puntuación de Conocimiento de Malaria mediante regresión
logística. Se verificó la colinearidad entre variables independientes y en caso de
colinealidad, se eliminó la variable que explicaba menos la distribución de los
datos. El modelo de regresión logística multivariante utilizado para determinar
los factores asociados con una puntuación de Conocimiento de Malaria alta fue
ajustado por zona: urbana o rural. Se calcularon los odds ratio (OR) y los interva-
los de confianza del 95% (IC del 95%). Los valores p inferiores o iguales a 0,05
se consideraron estadísticamente significativos.
Para el abordaje del objetivo 2 de analizar las diferencias en la búsqueda de
tratamiento, el tratamiento administrado y los costes relacionados con el último

episodio de malaria en niños menores de 15 años, entre las familias de las zo-
nas rurales y las urbanas del distrito de Bata, se evaluaron las diferencias en las
características sociodemográficas y los comportamientos de búsqueda de trata-
miento para los niños con malaria entre cuidadores rurales y urbanos a través de
la prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas y la prueba t de Student
o la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para las variables normalmente o
no normalmente distribuidas, respectivamente. Se consideró que los valores de
p menores o iguales a 0,05 eran estadísticamente significativos.
Finalmente, para alcanzar el objetivo 3: evaluar los factores que afectan el re-
traso de los cuidadores en la búsqueda de tratamiento para la malaria en niños
menores de 15 años en las familias del distrito de Bata, el análisis bivariante de
las asociaciones entre las variables independientes y el retraso (+ de 24 h) en
la búsqueda del tratamiento contra la malaria se realizó mediante una regresión
logística simple. Posteriormente, las variables independientes que se asociaron
con retraso en con un valor de p <0,10, así como la edad del niño, se incluyeron
en un análisis multivariante. El modelo de regresión logística se obtuvo usando
el procedimiento manual de paso a paso hacia atrás. Se calcularon los odds ratio
60
ajustados (aOR) y el intervalo de confianza del 95% (IC del 95%); Los valores
p inferiores o iguales a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. El
efecto de diseño, asociado a la estrategia de muestreo aplicada para esta en-
cuesta, se estimó para ajustar los intervalos de confianza en el análisis multiva-
riante utilizando la función svyset de STATA/IC 12.1.
61
4. RESULTADOS
63
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0168668 December 30, 2016
4.1. Caregivers’ malaria knowledge, beliefs and attitudes,

and related factors in the Bata district, Equatorial Guinea
Maria Romay-Barja1,2,3*, Policarpo Ncogo4, Gloria Nseng5, Maria A. Santana-Morales2,6, Zaida

Herrador1,2, Pedro Berzosa1,2, Basilio Valladares2,6, Matilde Riloha5, Agustin Benito1,2
1
Centro Nacional de Medicina Tropical, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Spain.
2
Red de Investigación Colaborativa en Enfermedades Tropicales, RICET, Madrid, Spain.
3
Doctoranda de la Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, Spain.
4
Centro de Referencia de Control de Endemias, Malabo, Equatorial Guinea .
5
Ministerio de Salud y Bienestar Social, Malabo, Equatorial Guinea.
6
Instituto Universitario de Enfermedades Tropicales y Salud Pública de Canarias, Universidad de
La Laguna, Tenerife, Spain.
*Corresponding author
Abstract
Objectives: Adequate community knowledge about malaria is crucial in order
to improve prevention by reducing exposure to the disease. Malaria is a major
cause of morbidity and mortality among children of less than five years of age in
Equatorial Guinea. However, information concerning the accuracy of community
knowledge is insufficient. This study aimed at assessing the depth of caregivers’
knowledge of malaria, their beliefs and attitudes about this disease, and their so-
cioeconomic determinants in the Bata district of Equatorial Guinea.
Methodology: A cross-sectional study was conducted in the district of Bata, in-
volving 440 houses selected from 18 rural villages and 26 urban neighbourhoods.
65
A combined “Malaria Knowledge Score” was generated based on caregivers’
knowledge about transmission, symptoms, prevention, the treatment of children,
and best place to seek treatment. Multivariate logistic regressions analyses were
performed to assess those factors that are associated with knowledge about ma-
laria.
Results: A total of 428 caregivers were interviewed; 255 (59.6%) and 173
(40.4%) lived in urban and rural areas respectively. Significant differences be-
tween rural and urban households were observed in caregivers’ malaria knowled-
ges and beliefs. Almost 42% of urban and 65% of rural caregivers were unaware
as to how malaria is transmitted (OR=2.69; 95% CI: 1.78-4.05). Together with ru-
rality, the factors most significantly associated with the Malaria Knowledge were
the level of education of the caregiver and the socioeconomic status of the hou-
sehold.
Conclusions: Improvements in educational programs are needed to empower
the most vulnerable households such that they can pro-actively implement ma-
laria control measures. This could be achieved by a comprehensive communica-
tion strategy aimed at changing individual and community behaviours, and deli-
vered by suitably trained community health workers and indoor residual spraying
personnel.
Introduction
The increasing investments in malaria have contributed to a substantial de-
crease in incidence and mortality during the last decade even though the disease
remains a major public health problem in Africa. There are over 200 million cases
of malaria each year, most of which (88%) occur in children under five years of
age in the sub-Saharan region [1].
66
4. RESULTADOS
Disease prevention is of prime importance in reducing the rates of morbidity
and mortality, but its everyday practice in households is related to local percep-
tions of risk and knowledge about malaria [2,3]. Adequate community knowledge
about malaria is crucial to guarantee that preventative measures are correctly
applied and disease exposure reduced [4]. However, misconceptions about ma-
laria frequently persist among communities and individual households that may
jeopardise the success of disease prevention [5,6].
Several characteristics distinguish urban from rural malaria [7]. Rural and ur-
ban populations differ in their cultural practices, socioeconomic and demographic
characteristics, availability and accessibility to health services. Urban populations
are generally younger and better educated than rural populations [8]. Rural areas
are linked with increased levels of poverty together with diminished access to
healthcare facilities due to their remoteness [9]. -Both rural and urban popula-
tions should be taken into account to improve the efficacy and efficiency of con-
trol interventions.
There have been a considerable number of studies about malaria knowledge,
attitudes and practices in Africa concluding that the knowledge about malaria is
related with various socio-economic determinants [10,11]. The level of household
knowledge about malaria and its determinants, especially in endemic countries,
should be considered for successful implementation of malaria control program-
mes [12].
Improvements in caregivers’ health education can reduce significantly under-fi-
ve malaria morbidity and mortality [13]. Communication activities aimed at ge-
nerating behavioural changes, based on face-to face education strategies, can
foster positive changes in attitude to disease control compared to impersonal
mass media campaigns [14]. In the assessment of the potential ways of impro-
ving malaria control strategies, there is global agreement on the necessity of
67
operational research that would help to create context specific messages based
in scientific evidence [15].
In Equatorial Guinea, malaria is endemic, with stable transmission and remains
a major cause of morbidity and mortality among children under five years of age
[16,17]. A malaria control programme was introduced in 2007 in the mainland re-
gion, under the Equatorial Guinea Malaria Control Initiative (EGMCI). The strategy
consisted, mainly, of indoor spraying in the Litoral and Kie-Ntem provinces, as well
as the mass distribution of nets treated with long-lasting insecticide in the Centro
Sur and Wele-Nzas provinces. Case management was improved through the dis-
tribution of free artemisinin-based combination therapy and other measures. An
integrated set of information, education, and communications activities were pro-
mulgated [18]. The initiative was largely funded by The Global Fund to Fight AIDS,
Tuberculosis, and Malaria (GFATM), and it was implemented by the government
of Equatorial Guinea, in collaboration with several international organizations. The
first-line treatment for uncomplicated malaria in Equatorial Guinea is artesunate–
amodiaquine (AS + AQ) while quinine is recommended for severe malaria cases.
Unfortunately, with the withdrawal of the GFATM funding in 2011, the EGMCI pro-
gram stopped its main activities and free universal access to ACT was not sustai-
ned in mainland region of Equatorial Guinea, including the Bata District [18,19].
Despite the efforts made by the EGMCI program, the prevalence of malaria has
remained high (41.2 %) in the Bata district in children under 15 years of age [20].
Information regarding community knowledge concerning malaria in Equatorial
Guinea is insufficient. A more-detailed analysis may be helpful to develop appro-
priate educational and communication strategies aimed to increase community
disease prevention and control. The purpose of this study was to assess the ca-
regivers’ knowledge of malaria, beliefs, and attitudes, and related socioeconomic
factors in the Bata district of Equatorial Guinea.
68
4. RESULTADOS
MATERIALS AND METHODS
The study area and survey
The District of Bata, with its population of 244,264 inhabitants, is the largest
in the country according to the latest national census [21]. As described in detail
previously [22], the District’s public health facilities comprise a network of ten
health centres, two rural and eight urban, and one regional hospital located in the
city of Bata. There are also private health facilities in the Bata District, including
two hospitals, and about 23 clinics, all in the urban area of Bata city. Therefore,
government health services, private practitioners and pharmacies are concen-
trated in urban areas (S1 Fig.). In rural areas, where the majority of the popula-
tion lives further than 3 km from a health facility, 99 Community Health Workers
(CHWs) covering 68 rural communities were trained to manage malaria diagno-
sis and treatment but only 35 are currently working.
This cross-sectional study was carried out from June–August 2013, in the Bata
district of mainland Equatorial Guinea. The study was part of a project that aimed
to provide baseline data on the prevalence of malaria, the genetic characteristics
of Plasmodium falciparum, vectors involved in the transmission, and to provide
base-line information about the malaria-related knowledge, attitudes and practi-
ces of households related to malaria episodes for children 15 years and under.
Study population, sampling, and data collection
A descriptive cross-sectional study was designed to determine the knowledge, at-
titudes and practices of rural and urban households related to malaria in the District
of Bata. Sampling was carried out with a multistage stratified cluster strategy. First,
18 rural villages, out of 70, and 26 urban neighbourhoods, out of 111, were randomly
69
selected with probability proportional to size to better assure representativeness in
the sample design. Then, 440 households were randomly selected from an updated
census from each cluster provided by the head of the village or neighbourhood. The
particulars of the survey have been described previously in detail [19,20].
Household caregivers were identified in each house with at least one child
under 15 years of age, and asked about their knowledge, beliefs, and attitudes
related to malaria. An open-ended questionnaire was designed and administered
(unprompted) by trained field workers. The questionnaire was previously tested
and translated into the main local language, Fang. Information regarding house-
hold social characteristics was also recorded.
Data analyses
A wealth indicator variable that served as a proxy for socio-economic status
was created with household-owned assets, housing characteristics and the type
of access to water and sanitation using principal component analysis [18,19]. The
first principal component was considered as the summary measure of socio-eco-
nomic status, and subsequently divided into quintiles to assign households to
different wealth strata.
A descriptive analysis of participants’ and household characteristics was carried
out using frequency tables for categorical variables and mean and standard de-
viation or median and interquartile range for normally and not-normally distributed
continuous variables, respectively. Differences in knowledge, beliefs and attitudes
between rural and urban caregivers were assessed using the chi-squared test and
the Student-t test for categorical and continuous variables, respectively. Compari-
sons for which p values were below 0.05 were considered significant. Odds ratio
(OR) and confidence interval (CI) were estimated by using logistic regression.
70
4. RESULTADOS
In order to assess the effect of socio-economic variables on caregivers’ knowle-
dge of malaria, a Knowledge Score was created allowing for categorizing respon-
dents as low or high knowledge. Following the commonest method of calculating
combined scores and categorizing them from quantitative knowledge [2,23–26],
a composite malaria knowledge score was created for each caregiver where
every correct answer received a single point. These included caregivers’ correct
knowledge on malarial transmission, disease symptoms, prevention, treatment
for children and treatment centres. To achieve a maximum score the respondents
had to know that malaria is transmitted by a mosquito (1 point); can be lethal (1
point); is more dangerous in children (1 point); could cause symptoms such as
fever (1 point), as well as headache, body pains, or convulsions (1 point). The
respondent also needed to know that bed net could be used to prevent malaria
(1 point), as well as indoor spraying (1 point) and other preventative measures (1
point). Also, the respondents had to know that the stagnant water is a mosquito
breeding site (1 point) as well as to know the correct malaria mosquito biting time
(1 point). AS/AQ or Quinine had to be mentioned as malaria treatment for a child
(1 point each) and a health facility as the place to seek treatment for a child with
malaria (1 point). Altogether, the highest possible score was 13 points. High and
Low Knowledge of Malaria were defined as scores either above or within and
below the overall median, respectively [27].
A bivariate analysis of the associations between the independent socioecono-
mic variables and the Knowledge of Malaria score was performed using logistic
regression. Collinearity between independent variables was checked and in case
of collinearity, the variable explaining less of data distribution was removed. The
multivariable logistic regression model used to determine factors associated with
a high Knowledge of Malaria score was then adjusted by area: urban or rural. The
odds ratio (OR) and 95 % confidence interval (95 % CI) were computed; p values
less than or equal to 0.05 were considered statistically significant. The design
71
effect associated with the sampling strategy applied for this study was estimated
in the analysis using the Stata function “svyset” to declare the survey design.
Data analyses were performed using STATA software version 12.
Ethics statement
This study was approved by the Ministry of Health and Social Welfare of Equa-
torial Guinea and the Ethics Committee of the Spanish National Health Institute,
Carlos III (CEI PI 22_2013-v3). Written informed consent for participation in this
study was obtained from the caregivers interviewed, and from the heads of hou-
sehold.
RESULTS
Socio-demographic characteristics
A total of 428 caregivers were interviewed about their malaria knowledge, be-
liefs and attitudes out of which 255 (59.58%) lived in urban area (Table 1). Care-
givers were younger in urban than in rural areas, with a median age of 30 (IQR:
25-40; minimum:15; maximum: 66) and 40 (IQR: 30–50; minimum:15; maximum:
70) years respectively. In urban Bata, 63.92% of caregivers had attained secon-
dary school or more, whereas this percentage fell to 36.99% in rural area (p =
<0.001). The presence of a malaria case was 1.25 times more frequent in rural
than in urban Bata, where 78.91% of the households had experienced at least
one case of malaria at the time of the survey compared to 62.15% households in
urban areas.
72
4. RESULTADOS
Table 1. CHARACTERISTICS OF CAREGIVERS AND HOUSEHOLDS AT BATA DISTRICT, BY AREA

Urban (n=255) Rural (n=173)
n % n % P-value
Sex
Male 4 1.57 3 1.73
Female 251 98.43 170 98.27 0.895
Age
15-24 63 24.71 23 13.29
25-34 108 42.35 45 26.01
35-44 47 18.43 35 20.23
45-54 24 9.41 47 27.17
55 & + 13 5.10 23 13.29 <0.001
Education
Primary school or less 92 36.08 109 63.01
Secondary school or more 163 63.92 64 36.99 <0.001
Ethnicity
Fang 217 85.10 150 86.71
Combe 20 7.84 11 6.36
Bisio 2 0.78 4 2.31
Ndowe 16 6.27 8 4.62 0.464
Wealth
Poorest 10 3.92 77 44.51
Second 40 15.69 50 28.90
Middle 59 23.14 21 12.14
Fourth 71 27.84 16 9.25
Richest 75 29.41 9 5.20 <0.001
Malaria case in the house
No 95 37.85 31 21.09
Yes 156 62.15 116 78.91 0.001
Malaria awareness and transmission knowledge
Asked about the principal health problem in their community or neighbourhood
(Table 2), malaria was the primary issue for 87.86% of rural respondents versus
77.25% of urban (p=0.006).
73
Table 2. CAREGIVERS’ KNOWLEDGE OF MALARIA DISEASE SYMPTOMS AND TRANSMISSION IN

BATA DISTRICT BY AREA
n % n % P-value OR (95% CI)
What is the principal health problem in your community?
Other diseases 58 22.75 21 12.14
Malaria 197 77.25 152 87.86 0.006 2.13 (1.23-3.69)
Who suffer most frequently from malaria?
Other family members 75 29.41 60 34.68
Children 180 70.59 113 65.32 0.250 0.78 (0.52-1.19)
To whom could malaria be more dangerous?
Others 32 12.55 36 20.81
Children 223 87.45 137 79.19 0.022 0.55 (0.32-0.92)
Can malaria be lethal?
No 16 6.27 11 6.36
Yes 239 93.73 162 93.64 0.972 0.99 (0.45-2.18)
Main malaria symptoms in children
Fever 214 83.92 111 64.16 <0.001 0.34 (0.21-0.55)
Nausea 58 22.75 29 16.76 0.131 0.68 (0.42-1.12)
Headache 34 13.33 35 20.23 0.057 1.65 (0.98-2.77)
Convulsions 15 5.88 36 20.81 <0.001 4.20 (2.18-8.10)
Weakness 34 13.33 14 8.09 0.092 0.58 (0.30-1.10)
Body pain 9 3.53 11 6.36 0.174 1.86 (0.75-0.59)
How is malaria transmitted?
Mosquito bite 148 58.04 61 35.26 <0.001 0.39 (0.26-0.59)
Don’t know 92 36.08 102 58.96 <0.001 2.69 (1.78-4.05)
Others 15 5.88 10 5.78 0.266 1.62 (0.69-3.81)
Regarding specific topics of malaria competence, 79.19% of rural (versus
87.45% of urban) caregivers believed that malaria is more dangerous in children
(p=0.022). Caregivers in rural households had one-third the odds of recognizing
fever as a malarial symptom than those from urban households. Convulsions
was the second most common symptom (20.85%) mentioned in rural areas, with
nausea being the second most common symptom mentioned (22.75%) in urban
households. Additionally, 64.74% of rural caregivers were unaware of malaria
74
4. RESULTADOS
transmission patterns versus 41.96% of urban caregivers, and only 35.26% of ru-
ral households (versus 58.04% of urban) knew that a mosquito bite is the means
of transmission.
Knowledge of Mosquito Habits and Malaria Prevention
Malaria caregivers were asked separately about the best way to prevent ma-
laria and the best way to avoid mosquito bites (Table3). Regarding the first,
54.12% of urban caregivers and 33.53% of rural answered bed nets as the best
preventative measure (OR: 0.43 95% C.I. 0.28-0.64). Some misconceptions,
like believing that boiling drinking water could prevent malaria are still present
in Bata district, even in urban caregivers. Regarding the best way to avoid
mosquito bites, most caregivers mentioned bed nets (71.76%), with no signi-
ficant differences between areas. The spraying of insecticide was significant-
ly less mentioned by rural caregivers (OR: 0.44 95%CI: 0.24-0.81). However,
most caregivers answered that they would allow government workers to spray
their house, with no significant differences between areas (89.02% urban and
91.91% rural).
Related to mosquito habits, 24.77% of the caregivers answered that garbage
could serve as breeding site for mosquitoes. Also, 18.46% of caregivers in both
areas said that puddles could serve as breeding site. Only 12.94% of urban ca-
regivers, and 4.62% of rural, knew that stagnant water is the breeding place for
mosquitoes. Regarding the time when malaria mosquitoes are most likely to bite,
most caregivers (79.67%) answered that night-time was the riskiest, while rural
households were less likely to give this answer than urban ones (OR: 0.45 95%
CI: 0.24-0.86).
75
Table 3. CAREGIVERS’ KNOWLEDGE ABOUT MALARIA PREVENTION AND MOSQUITO HABITS IN

BATA DISTRICT BY AREA

Malaria is preventable 187 73.33 108 62.43 0.017 0.60 (0.40-0.91)
Best way to prevent malaria
Sleep under a bed net 138 54.12 58 33.53 <0.001 0.43 (0.28-0.64)
Clean the house and environs 33 12.94 24 13.87 0.781 1.08 (0.62-1.91)
Take preventive medication 26 10.20 23 13.29 0.323 1.35 (0.74-2.46)
Indoor spraying 21 8.24 5 2.89 0.023 0.33 (0.12-0.90)
Boil drinking water 17 6.67 4 2.31 0.041 0.33 (0.11-1.01)
Drain/cover stagnant water 8 3.14 8 4.62 0.426 1.50 (0.55-4.08)
Generate smoke 1 0.39 1 0.58 0.781 1.48 (0.09-23.85)
Do not walk barefoot 1 0.39 5 2.89 0.031 7.56 (0.86-66.22)
Best way to avoid a mosquito bite
Sleep under a bed net 183 71.76 125 72.25 0.912 1.02 (0.67-1.58)
Indoor spraying 47 18.43 16 9.25 0.006 0.44 (0.24-0.81)
Use mosquito coil 27 10.59 10 5.78 0.082 0.52 (0.24-1.10)
Remain fully clothed 3 1.18 7 4.05 0.054 3.54 (0.90-14.00)
Clean the house and environs 1 0.39 6 3.47 0.014 9.13 (1.07-77.85)
Generate smoke 1 0.39 2 1.16 0.353 2.97 (0.27-33.19)
Nets in the windows 1 0.39 4 2.31 0.070 6.01 (0.66-54.86)
Keep the door of the house closed 4 1.57 1 0.58 0.349 0.36 (0.04-3.31)
Breeding sites of mosquitoes
Garbage 60 23.53 46 26.59 0.472 1.18 (0.75-1.84)
Everywhere 48 18.82 30 17.34 0.697 0.90 (0.55-1.50)
Puddles 47 18.43 32 18.50 0.986 1.00 (0.61-1.65)
Stagnant Water 33 12.94 8 4.62 0.004 0.33 (0.15-0.73)
Grass 23 9.02 17 9.83 0.778 1.10 (0.57-2.13)
Dark places 14 5.49 5 2.89 0.200 0.51 (0.18-1.45)
Latrines 5 1.96 13 7.51 0.005 4.06 (1.41-11.74)
Don’t know 25 9.80 22 12.72 0.344 1.34 (0.73-2.47)
Biting time of mosquitos that transmit malaria
Dawn 1 0.39 2 1.16 0.353 2.97 (0.27-33.19)
Morning 3 1.18 5 2.89 0.199 2.50 (0.59-10.65)
Evening 3 1.18 7 4.05 0.054 3.54 (0.90-14.00)
Dusk 19 7.45 22 12.72 0.069 1.81 (0.94-3.47)
Night time 217 85.10 124 71.68 0.001 0.44 (0.27-0.72)
Both day and night time 9 3.53 9 5.20 0.397 1.50 (0.58-3.87)
Don’t know 3 1.18 4 2.31 0.363 1.99 (0.44-9.03)
Correct biting time
No 18 7.06 25 14.45
Yes 237 92.94 148 85.55 0.013 0.45 (0.24-0.86)
76
4. RESULTADOS
Table 4 contains the caregivers’ knowledge about malaria treatment, treatment
seeking-behaviour and their sources of information. Asked about where they
would go to seek treatment for a child with malaria, caregivers from both areas
answered hospital, mainly, although this answer was significantly less mentioned
from rural caregivers (OR: 0.56 95%CI:0.37-0.87). Caregivers in rural areas had
2.36 times the odds of mentioning Health Centres compared to urban areas..
Regarding optimal medicines for use with children with malaria, the commonest
antimalarial mentioned was Artemether (mentioned by 32.16% of urban respon-
dents versus 16.18% of rural), followed by AS+AQ.
Table 4. BEST TREATMENT, BEST PLACE TO SEEK TREATMENT FOR A CHILD WITH MALARIA
AND SOURCES OF INFORMATION BY AREA
Best treatment for a child with malaria
Artemether 82 32.16 28 16.18 <0.001 0.41 (0.25-0.67)
Paracetamol 70 27.45 52 30.06 0.558
Fansidar 53 20.78 19 10.98 0.008 0.47 (0.27-0.83)
AS/AQ 50 19.61 21 12.14 0.041 0.57 (0.33-0.99)
Quinina 37 14.51 17 9.83 0.152
Chloroquine 17 6.67 17 9.83 0.235
Amoxicillin 6 2.35 4 2.31 0.978
Coartem 6 2.35 2 1.16 0.370
Traditional medicine 1 0.39 2 1.16 0.353
Best place to go when a child has malaria
Hospital 195 76.47 112 64.74 0.008 0.56 (0.37-0.87)
Health Center 44 17.25 57 32.95 <0.001 2.36 (1.48-3.74)
Private doctor 13 5.10 1 0.58 0.010 0.11 (0.01-0.85)
Pharmacy 2 0.78 2 1.16 0.695
Traditional healer 1 0.39 1 0.58 0.782
Have you received any advice related to malaria?
no 169 66.27 123 71.10
yes 86 33.73 50 28.90 0.293 0.80 (0.52-1.22)
Sources of information regarding malaria
Hospital/Health Center 43 16.86 27 15.61 0.73 0.91 (0.54-1.54)
Family member 27 10.59 11 6.36 0.131 0.57 (0.28-1.19)
Neighbour 11 4.31 5 2.89 0.446 0.66 (0.22-1.94)
CHW 0 0.00 7 4.05 0.001 - -
Radio 5 1.96 0 0.00 0.064 - -
None 169 66.27 123 71.10 0.293 1.25 (0.82-1.91)
77
Asked about if they had received any advice related to malaria, only 33.73% of ur-
ban caregivers and 28.90% of rural reported to had received any information about
malaria from one or more sources (Table 4). Of several interpersonal sources of
information, most caregivers (16%) reported that they have received information
from a hospital or health centre, followed by a family member (9%) or neighbour
(4%). Only rural caregivers reported receiving information from community health
workers, and only urban caregivers mentioned the radio as a source of information.
Malaria Knowledge Score
The majority of Bata district caregivers’ (58.41%) had a low Knowledge of Ma-
laria Score with none of the 428 caregivers’ interviewed achieving the maximum
score of 13 points (S2 Fig.). The total median score was 6 with most of rural ca-
regivers (69.94%) scoring Low Knowledge and half of urban caregivers (49.41%)
scoring above the median (OR: 0.44 95% CI: 0.29-0.66). In general, rural caregi-
vers’ malaria knowledge was lower than urban caregivers (Fig 1).
FIG 1. Caregivers’ malaria knowledge by area in Bata district, Equatorial Guinea.

(Mosquito): Malaria is transmitted by a mosquito bite; (Lethal): Malaria can be lethal; (Children): Children suffer
most frequently from malaria; (Fever): Fever is a malaria symptom; (Other symp.): Headache, body pains, or
convulsions are malaria symptoms; (Bed Net): Sleep under a bed net prevents malaria; (IRS): Indoor spraying
prevents malaria; (Other prev. meth.): Other correct prevention methods; (Stagnant water): Stagnant water is
the breeding site of mosquitoes; (Biting time): Correct biting time of malaria mosquitoes; (AS/AQ or Quinine):
First line malaria treatments; (Health facility): Place to look for treatment Health Centre, hospital or private doctor.
78
4. RESULTADOS
Factors related with the knowledge of malaria
Caregivers with a secondary school education (at least), and belonging to the
richest socioeconomic status had the highest odds of having a high knowledge of
malaria score (Table 5). On the other hand, caregivers from houses with at least
one case of malaria at the time of the survey had 0.65 times the odds of having
a high malaria score than caregivers from houses without a malaria case (95%
C.I. 0.42-0.99).
After adjusting by area, the associations between malaria knowledge and care-
givers’ level of education and wealth remained. Caregivers with secondary edu-
cation had 2.34 times the odds of receiving a high malaria knowledge score com-
pared to those with primary school education or less (95% C.I. 1.44-3.80). The
association between wealth and the high Knowledge of Malaria showed a trend,
with the richest households having 4.3 times the odds of receiving a high Knowle-
dge of Malaria score compared to the poorest households (95% C.I. 1.37-7.77).
Table 5. FACTORS ASSOCIATED WITH MALARIA KNOWLEDGE SCORE DETERMINED BY MULTI-

PLE LOGISTIC REGRESSION
Unadjusted OR (95% CI) Adjusted OR (95% CI)*
Age
15-24 1 1
25-34 1.30 (0.76-2.22) 1.39 (0.78-2.48)
35-44 1.14 (0.62-2.10) 1.62 (0.80-3.25)
45-54 0.62 (0.32-1.21) 1.19 (0.54-2.64)
55 & + 0.46 (0.19-1.10) 0.71 (0.25-2.02)
Education
Primary school or less 1 1
Secondary school or more 2.88 (1.93-4.31) 2.34 (1.44-3.80)
Wealth
Poorest 1 1
Second 1.63 (0.85-3.12) 1.55 (0.73-3.32)
Middle 1.87 (0.97-3.62) 1.65 (0.72-3.76)
Fourth 2.29 (1.20-4.36) 2.10 (0.92-4.78)
Richest 5.60 (2.90-10.84) 4.31 (1.37-7.77)
Malaria case in the house
No 1 1
Yes 0.65 (0.42-0.99) 0.70 (0.44-1.12)
*Adjusted by area
79
DISCUSSION
Adequate understanding of household knowledge about malaria transmission,
prevention and treatment has proven to be crucial for the success of control pro-
grammes aimed at reducing childhood malaria morbidity and mortality [2,28].
This study provides relevant information about the extent of malaria knowledge,
beliefs and attitudes in the Bata district of Equatorial Guinea. The caregivers from
Bata were generally aware of malaria but their depth of knowledge was poor, es-
pecially in rural areas, where there is a higher prevalence of malaria. Furthermo-
re, this study found that households with at least one child with malaria at home,
households where the caregiver had an educational attainment of primary school
level or less and households with a poor socioeconomic status were correlated
with the low Knowledge of Malaria.
Malaria awareness and symptoms
In the Bata District, malaria was reported to be the most important health pro-
blem, as in many other countries in Africa [2,4,5,29]. The comparatively higher
awareness of this among rural caregivers could correlate with greater disease
prevalence in those areas.
The recognition of two or more symptoms of malaria is essential for the in-ho-
me management of this disease among children [3]. Caregivers in Bata district
were familiar with the main signs and symptoms associated with malaria, as are
many other populations living in malaria endemic areas [4,5,27]. Although rural
caregivers had 3 times lower odds of mentioning fever as a symptom, they had 4
times the odds of mentioning convulsions compared to urban caregivers. In Bata
district, delay in seeking treatment for children with malaria is more frequently in
rural households [22] and this delay could be responsible for the more frequent
80
4. RESULTADOS
reports of convulsions in that area. However, the occurrence of convulsions in
Bata district seems not to be linked to a prompt or different pattern in seeking
treatment [19], suggesting that there is a need for more study about caregiver
awareness of malaria convulsions and disease severity in children.
Malaria transmission and prevention
Similarly to findings from other studies [30–32], malaria transmission and pre-
vention was not well understood in Bata district, especially in rural area where
households were less likely to mention that mosquitos transmit malaria. This gap
in knowledge may have a significant impact on local prevention; to know that
mosquitoes transmits malaria is crucial for the adequate use of the available ma-
laria prevention tools at the household level [4,33,34].
In the Bata district, misconceptions about the role of mosquitos in malaria
transmission were also evident in responses about prevention and the avoidance
of mosquito bites. Most caregivers knew that malaria is preventable but “sleep
under a bed” net was mentioned more frequently in the context of avoiding mos-
quito bites rather than malaria prevention, especially in rural areas. A poor appre-
ciation of the protective effects of mosquito nets has been found elsewhere [3,35]
with the avoidance of mosquito bites most frequently described as a reason to
use mosquito nets [36,37]. This misconception could be one of the reasons why
in Equatorial Guinea bed nets are more frequently used to protect adults than
children [21].
Indoor residual spraying (IRS) was the principal activity implemented by the
Malaria Control Programme in the region but it was infrequently mentioned by
caregivers as a means of malaria prevention, especially those from rural areas.
This approach was also more frequently described as a method of mosquito bite
81
avoidance rather than prevention. Despite this, most caregivers in the Bata dis-
trict said that they would permit government workers to spray their houses and
these visits are a valuable opportunity to improve malaria household knowledge.
Moreover, it seems that messages delivered by IRS campaign workers need to
be reinforced if we are to improve the level of knowledge about malaria transmis-
sion in the district of Bata.
Whilst caregivers seemed to be aware of the need to avoid mosquito bites
and when exactly these bites occurs, there were important misconceptions about
mosquito breeding sites that could negatively influence household prevention.
Most Bata caregivers believed that mosquito’s breed in garbage and bushes ra-
ther than in stagnant water. Consequently, substantial effort is expended on clea-
ring bushes and grasses instead of draining stagnant water in or near the house
[30,31,38].
Malaria treatment, treatment sources and information
Any mention of AS+AQ or Quinine as first line treatments for children with
malaria in Equatorial Guinea was very low, especially in rural areas. The com-
monest antimalarial mentioned by most caregivers was Artemether. The lack of
adherence to national treatment guidelines and the preference for this artemisinin
monotherapy in the Bata district has been already described [19]. It becomes
necessary to educate households, and all actors involved in malaria treatment,
about the risks linked with this long treatment [39]. Improving the quantity and
quality of this message could have a large impact on children receiving effective
ACTs [25].
As with other countries in the region [4,11], most of the caregivers in the Bata
district affirmed that they would seek treatment for a child with malaria at a health
82
4. RESULTADOS
care facility and hospitals were most frequently mentioned, with rural caregivers
having twice the odds of visiting a health centre and urban caregivers had nine
times the odds of visiting a private doctor. This might reflect the availability of
facilities by areas, together with the capacity to finance private healthcare. It is
remarkable that community health workers were not mentioned by households
surveyed as treatment facilitators. This might be due to shortages in malaria
treatment that have occurred in the Bata district since 2011.
In order to improve knowledge and promote effective prevention, it is important
to use communication channels that are most likely to be used by local house-
holds. As commonly found in this region, Bata caregivers have received pertinent
information about malaria from a health facility or family member more frequently,
and less frequently from mass media [2,11,25]. Accordingly, the burden of health
care provision falls on health facilities and workers, who should be supported
in disseminating accurate and reliable information. However, the low number of
households that had received any information or advice related to malaria in ei-
ther area is a concern that should be addressed, especially for those households
most at risk. Home education has been shown to be valuable in terms of malaria
management [25] but in Bata district only few rural caregivers mentioned to have
received information from the existing community health workers.
Factors related to the Knowledge of Malaria
In the Bata district, the factors most significantly associated with the Knowledge
of Malaria were rurality, level of education and socioeconomic status, factors also
correlated with malaria knowledge in other studies in the region [40–42]. Usua-
lly, urban households receive more information due to their proximity to health
facilities [26]. Furthermore, educated communities are also exposed to multiple
sources of information in comparison to their more poorly educated counterparts
83
[24,43]. While illiteracy excludes access to written information, health educa-
tion may help caregivers to understand key aspects of the disease and improve
their ability to assimilate information and explanations [27]. Increased caregiver
knowledge about malaria may also promote continued interest in participating in
control programs [2,44].
Inequalities in wealth could influence the provision of information about malaria
among households [35]. An improved behavioural change communication strate-
gy, based on the key elements of malaria control interventions, has been proven
to help individuals and communities to overcome these inequalities in health pro-
vision [14,45].
To have at least one case of malaria at home at the time of the survey was as-
sociated with low Knowledge of Malaria in Bata district. Adequate knowledge of
caregivers about malaria has been found to correlate with reduced morbidity and
mortality among children [28].
This study has some limitations. First, this is a cross sectional study conducted
in the Bata district alone, thus findings might not generalize to the whole coun-
try. Secondly, due to sample size, some associations may not show significance
in multivariable logistic regression analyses, such as the presence of a malaria
case in the house.
CONCLUSIONS
Caregivers’ from the poorest wealth quintile, with a primary school level of edu-
cation or less, and living in rural areas, had the lowest knowledge of malaria in
the Bata District. Capacity now needs to be built in such households to empower
them with adequate knowledge aimed at behavioural changes to improve disea-
se prevention. The EGM Control Initiative should now update its health educa-
84
4. RESULTADOS
tion strategy according to the identified gaps in caregiver’s knowledge, especially
those regarding the role of the mosquito in transmission, together with the most
efficacious forms of prevention and treatment for children. This could be achieved
through communication strategies aimed at changing individual and communi-
ty behaviours, and delivered by appropriately trained community health workers
and IRS personnel, in a language considered to be most accessible and appro-
priate to vulnerable households.
ACKNOWLEDGMENTS
The authors would like to thank the study participants for volunteering, and the
data collectors for their fieldwork effort, the Bata Nursing School, and the Ministry
of Health and Social Welfare of Equatorial Guinea. The corresponding author’s
affiliation centre belongs to the Spanish Network on Tropical Diseases Research
(RICET in Spanish): RD12/0018/0001.
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88
4. RESULTADOS
SUPPORTING INFORMATION
S1 Fig. Map of Bata district
Kolmogorov-Smirnov test (p=0.000).
S2 Fig. Caregivers’ Malaria Knowledge Score achieved by area in Bata district, Equatorial Guinea.
89
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0135887 August 18, 2015
4.2. Rural-Urban differences in household treatment-

seeking behaviour for suspected malaria in children at
Bata District, Equatorial Guinea
Maria Romay-Barja1,2,3*, Inma Jarrin4, Policarpo Ncogo5, Gloria Nseng6, Maria Jose Sagrado3, Maria
A. Santana-Morales2,7, Pilar Aparcio1,2, Basilio Valladares2,7, Matilde Riloha6, Agustin Benito1,2
1
Centro Nacional de Medicina Tropical, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Spain
2
Red de Investigación Colaborativa en Enfermedades Tropicales, RICET
3
Doctoranda de la Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, Spain
4
Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Spain
5
Centro de Referencia de Control de Endemias, Malabo, Equatorial Guinea
6
Ministerio de Salud y Bienestar Social, Malabo, Equatorial Guinea
7
Instituto Universitario de Enfermedades Tropicales y Salud Pública de Canarias, Tenerife, Spain
* Corresponding author
Abstract
Background: Malaria remains a major cause of morbidity and mortality
among children under five years old in Equatorial Guinea. However, little is
known about the community management of malaria and treatment-seeking
patterns. We aimed to assess symptoms of children with reported malaria and
treatment-seeking behaviour of their caretakers in rural and urban areas in the
Bata District.
Methodology: A cross-sectional study was conducted in the district of Bata
and 440 houses were selected from 18 rural villages and 26 urban neighbour-
hoods. Differences between rural and urban caregivers and children with repor-
ted malaria were assessed through the chi-squared test for independence for
91
categorical variables and the t-Student or the non-parametric Mann-Whitney test
for normally or not-normally distributed continuous variables, respectively.
Results: Differences between rural and urban households were observed in
caregiver treatment-seeking patterns. Fever was the main symptom associated
with malaria in both areas. Malaria was treated first at home, particularly in rural
areas. The second step was to seek treatment outside the home, mainly at hos-
pital and Health Centre for rural households and at hospital and private clinic for
urban ones. Artemether monotherapy was the antimalarial treatment prescribed
most often. Households waited for more than 24 hours before seeking treatment
outside and delays were longest in rural areas. The total cost of treatment was
higher in urban than in rural areas in Bata.
Conclusions: The delays in seeking treatment, the type of malaria therapy re-
ceived and the cost of treatment are the principal problems found in Bata District.
Important steps for reducing malaria morbidity and mortality in this area are to
provide sufficient supplies of effective antimalarial drugs and to improve malaria
treatment skills in households and both public and private sectors.
INTRODUCTION
Malaria is endemic in Equatorial Guinea with stable transmission [1] and re-
mains the major cause of morbidity and mortality among children under five years
of age [2].
An intensive malaria control programme was introduced on the island of Bioko
in 2004 and achieved large reductions in infection, anaemia and child mortality
[3]. Since 2007, similar interventions have been implemented in the four main-
land provinces, under the Equatorial Guinea Malaria Control Initiative (EGMCI).
The strategy consisted mainly in indoor residual spraying in Litoral and Kie-Ntem
92
4. RESULTADOS
provinces, and mass distribution of long-lasting insecticide treated nets in Centro
Sur and Wele-Nzas provinces. Case management was improved in the public
services in all four provinces, through the distribution of free artemisinin-based
combination therapy treatment, and other measures [4]. The initiative was largely
funded by The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria (GFATM),
and it was implemented by the government of Equatorial Guinea, in collaboration
with several international organizations. Despite the malaria control programme
implemented in the mainland region of Equatorial Guinea prevalence has remai-
ned extremely high (52.2% ) in children under five years old [4].
It is well recognized that accessibility to anti-malaria interventions alone will not
bring about the desired change. Several studies have demonstrated that complian-
ce with anti-malaria interventions depends substantially on social, behavioural, and
cultural factors [5,6]. In addition, factors such as vulnerability, economic constra-
ints, and the inadequacy or unavailability of appropriate health services play an
important role in explaining the health seeking behaviour of the people [7].
Early diagnosis and prompt treatment has been the cornerstone of malaria con-
trol. However, effective case management partly depends on early recognition
of the disease and subsequent treatment-seeking behaviour by care providers
[8]. Although there is evidence of treatment-seeking behaviour in highly endemic
areas in sub-Saharan Africa, there is a large range of variation in treatment-see-
king patterns [9]. Therefore, studies are needed at the local level to understand
the dynamics of this disease in a specific context.
Little is known about the community management of malaria and treat-
ment-seeking patterns in Equatorial Guinea. Previous behavioural studies have
been mainly conducted in Bioko Island and focused on prevention activities like
bed nets usage [3, 4]. Related with household treatment-seeking behaviour, one
study reported that 45.3% of the children did not seek treatment outside home
93
and 22.8% looked for treatment the same day of the fever onset [10]. There is
a real need to understand community perceptions and practices about malaria
in Equatorial Guinea and especially in the mainland region, where most of the
country population lives.
Several features distinguish urban from rural malaria [11]. Differences in ma-
laria transmission rates and different risk factors may lead to different disease
burdens [12]. Also, rural and urban populations differ in their cultural practices,
socioeconomic and demographic characteristics, availability and accessibility to
treatment sources, provision of basic infrastructure, and childhood nutritional sta-
tus [13]. Differences between rural and urban populations should be taken into
account to improve the efficacy and efficiency of control interventions.
In this context, the present study aimed to assess symptoms, treatment-see-
king behaviour, treatment administered, timeliness and costs related to the last
reported malaria episode of children up to 15 years old, in rural and urban areas
in the Bata District.
MATERIALS AND METHODS
Study area
This cross-sectional study was carried out in June – August 2013, in the Bata
District, mainland region of Equatorial Guinea. It was part of a project aimed to
provide baseline data on the prevalence of malaria, the molecular characteristics
of Plasmodium, and the vectors for malaria transmission in the area. The project
also aimed to provide information about the knowledge, practices, and attitudes
of the targeted population.
94
4. RESULTADOS
The district of Bata, with a population of 244,264 inhabitants, is the largest dis-
trict in the country, according to the latest national census (DHS, 2011)[14]. The
proportion of the population living in urban areas increased from 27.1% in 1975
to 48.3% in 2003 (UNDP, 2006)[10]. The District´s public health facilities compri-
se a network of seven health centres, two rural and five urban, and one regional
hospital located in the city of Bata. There are also private health facilities in the
Bata District, including three health centres, two hospitals, and about 20 clinics,
all in the urban area of Bata city. Drug stores and pharmacies are distributed
throughout the rural and urban areas of the District.
The first line treatment for uncomplicated malaria in Equatorial Guinea is arte-
sunate-amodiaquine (AS+AQ); the second line treatment is artemether/lumefantri-
ne (AL), and for severe malaria, quinine is recommended. However, with the with-
drawal of GFTAM funding in 2011, the EGMCI stopped its main activities and stock
shortages of first line treatment occurred since 2012 (MoH unpublished report).
Study population, sampling, and data collection
A descriptive coss-sectional study was designed to determine whether caretakers
were able to recognize malaria symptoms and to compare the knowledge, attitudes
and treatment practices of rural and urban households related to the last reported
malaria episode of children up to 15 years old in the district of Bata. Sampling was
carried out with a multistage stratified cluster strategy. First, 18 rural villages out of
70 and 26 urban neighbourhoods out of 111 were randomly selected with probability
proportional to size to better assure representativeness in the sample design. Ade-
quate sample size was computed to be able to detect statistical significant differences
between urban and rural respondents and also to improve precision using a power
of 80%, 95% confidence level and assuming a knowledge about malaria symptoms
of 50%. The EPIDAT software version 3.1 was used to calculate sample size. The
95
allocation of this sample size into those for urban and rural areas was done using
proportionate allocation method considering their population resulting in a sampling
size of 440 households. Second, households were randomly selected from an upda-
ted census from each cluster provided by the head of the village or neighbourhood.
Household caregivers were identified in each house and asked about their
treatment-seeking behaviour relating to the most recent malaria episode in a
child under their care. Specifically, we obtained information on household social
characteristics and the symptoms, treatment and treatment timelines, sources
and costs related to the last reported malaria episode in a child up to 15 years old.
Eight nursing students, in their final year of training, were recruited and trained for
5 days to administer the questionnaire. The questionnaire was previously tested
and translated into the main local language, Fang. All care providers were given
the option to be interviewed in Fang or Spanish, the two official languages of the
country.
Data analysis
Houses were classified by their structures as follows: low: all houses with soil
floors; middle: houses with cement or wood floors, plank wood walls, and iron
sheet roofs; and high: cement or tile floors, cement or brick walls, and iron sheet
or cement roofs. Drinking water was considered clean when it came from a well,
from a communal source, or bottled water. Water from the river was considered
dirty or unprotected.
A descriptive analysis of participants’ characteristics was carried out using fre-
quency tables for categorical variables and mean and standard deviation or median
and interquartile range for normally or not-normally distributed continuous variables,
respectively. Differences in socio-demographic characteristics and treatment-see-
96
4. RESULTADOS
king behaviours between rural and urban caregivers of children with reported ma-
laria episodes were assessed through the chi-squared test for independence for
categorical variables and the t-Student or the non-parametric Mann-Whitney test
for normally or not-normally distributed continuous variables, respectively. P-va-
lues <0.05 were considered to be statistically significant. Data was doubly entered
with EpiData software v.3.1, and analysed with IBM SPSS Statistics 22.Ink.
ETHICS STATEMENT
This study was approved by the Ministry of Health and Social Welfare of Equatorial
Guinea and the Ethics Committee of the Spanish National Health Institute, Carlos
III (CEI PI 22_2013-v3). Written informed consent for participation in the study was
obtained from the caregivers interviewed and from the heads of the households.
RESULTS
Characteristics of caregivers
A total of 440 caregivers were interviewed but 12 were withdrawn from the
analysis as their questionnaires were incomplete. Of 428 caregivers were inter-
viewed about the last malaria episode in a child under their care, 173 (40.4%)
lived in rural area and 255 (59.6%) in urban Bata. Table 1 summarizes the so-
cio-economic and demographic characteristics of caregivers and their house-
holds. Differences between rural and urban households are clear. Caregivers
were older in rural than in urban areas, with a median age of 40 (IQR: 30-50; mi-
nimum:15; maximum:70) and 30 (IQR: 25-40; minimum:15; maximum: 66) years,
respectively. In rural areas, 21.0% of caregivers were illiterate but only 11.4%
in urban areas (p=0.008), where they also completed a higher educational le-
vel. Males were the heads of households in both rural (75.1%) and urban areas
97
Table 1. SOCIO-ECONOMIC AND DEMOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF CARETAKERS AND

THEIR HOUSEHOLDS IN BATA DISTRICT
Rural Urban
n = 173 % n = 255 % P-Value
Sex
Male 3 1.7 4 1.6
Female 170 98.3 251 98.4 0.895
Age
15-24 23 13.3 63 24.7
25-34 46 26.6 108 42.4
35-44 34 19.7 47 18.4
45-54 47 27.2 24 9.4
55-64 19 11.0 11 4.3
65+ 4 2.3 2 0.8 <0.001
Marital status
Widow 8 4.6 12 4.7
Currently married 113 65.3 145 56.9
Single 50 28.9 96 37.6
Divorced 2 1.2 2 0.8 0.297
Educational level
No formal education 20 11.5 16 6.3
Primary School 88 50.9 76 29.8
Secondary School 65 37.5 158 61.9
University 0 0.0 5 2.0 <0.001
Ethnicity
Fang 149 86.1 217 85.1
Combe 11 6.4 20 7.8
Bisio 5 2.9 2 0.8
Ndowe 8 4.6 16 6.3 0.305
Main source of money
Agriculture 43 24.9 5 2.0
Fishing 2 1.2 2 0.8
Hunting 3 1.7 0 0.0
Employee 60 34.7 146 57.3
Business 58 33.5 88 34.5
Other 7 4.0 14 5.5 <0.001
House structure
Low 47 27.2 22 8.6
Medium 107 61.8 159 62.4
High 19 11.0 74 29.0 <0.001
Acces to light
Yes 91 52.6 232 91.0
No 82 47.4 23 9.0 <0.001
Acces to clean water
Yes 122 70.5 252 98.9
No 51 29.5 3 1.2 <0.001
Latrine
Yes 149 86.1 243 95.3
No 24 13.9 12 4.7 0.001
Radio
Yes 139 80.3 185 72.5
No 34 19.7 70 27.5 0.065
TV
Yes 140 80.9 241 94.5
No 33 19.1 14 5.5 <0.001
98
4. RESULTADOS
(58.8%), (p=<0.001). Employment was the main source of income in both areas,
but subsistence farming was the main source of income in 24.9% of the rural fa-
milies and 2.0% of the urban ones. Most houses were of the medium structure,
but more households in rural areas than in urban areas had soil floors (27.2%
vs. 8.6%), no access to electricity (47.4% vs. 9 0%), or no access to clean water
(29.5% vs. 1.2%) . A total of 2,242 children were living in the 428 houses. In both
areas, there was a median of 1 child under one year old per house (p=0.401).
The median number of children aged 1 to 15 years per house was 4 in rural and
3 in urban areas (p=0.009).
Characteristics of surveyed children and symptoms
The characteristics of the children with reported malaria and the features of
their last malaria episode are shown in Table 2. The percentage of males was
slightly higher in rural than in urban areas (56.6% vs. 48.6%) and most of children
were between 1-5 years old in both areas (61.3% vs. 56.9%,). Malaria episodes
had occurred more recently among rural children: 52.0% of rural children had a
malaria episode during the prior two weeks in compared to 35.3% of urban chil-
dren (p=0.001).
99
Table 2. CHARACTERISTICS OF THE CHILDREN WITH REPORTED MALARIA AND THE

FEATURES OF THEIR LAST MALARIA EPISODE IN BATA DISTRICT
Area
Rural Urban P-Value
n % n %
Time since last malaria episode
Now 13 7.5 5 2.0
Last week 11 6.4 11 4.3
Between one and two weeks 66 38.2 74 29.0
Two weeks or + 83 48.0 165 64.7 0.001
Sex of child
Male 98 56.6 124 48.6
Female 75 43.4 131 51.4 0.103
Relationship with household head
Son/Daugther 63 36.4 134 52.5
Grandchild 77 44.5 81 31.8
Nephew 15 8.7 16 6.3
Great grandchild 4 2.3 4 1.6
Brother/Sister 1 0.6 1 0.4
Missing 13 7.5 19 7.5 0.041
Age group (years)
<1 20 11.6 41 16.1
1-5 106 61.3 145 56.9
>5 47 27.2 69 27.1 0.403
Who took the child outside for treatment?*
Father 6 4.4 10 4.4
Mother 102 74.5 179 78.9
Grandmother 17 12.4 25 11.0
Father and mother 2 1.5 6 2.6
Other 8 5.8 5 2.2
Don´t know 2 1.5 2 0.9 0.503
Treatment timelines*
Less than 24 hours 19 13.9 50 22.0
1 day 30 21.9 80 35.2
2 days 30 21.9 54 23.8
3 days 16 11.7 23 10.1
4 days 9 6.6 3 1.3
5 days or more 13 9.5 9 4.0
Don´t know 20 14.6 8 3.5 <0.001
*Information available for children who received treatment outside
100
4. RESULTADOS
The two malaria symptoms most often identified in children by rural and urban
caretakers were fever (identified by 81.5% of rural and 90.2% of urban caretakers)
and weakness (identified by 32.9% of rural and 31.8% of urban caretakers). The
third most common symptom identified was nausea (21.6%) by urban caretakers
and either convulsions (15.0%) or nausea (15.0%) by rural caretakers. When loo-
king at symptoms according to age of children, a similar pattern to that observed
overall was found. Most symptoms were not reported alone, Figure 1 shows the
multiple signs and symptoms mentioned by caretakers. The two symptoms most
mentioned in both areas were fever alone and fever and weakness together.
The second symptom most mentioned alone in both areas was convulsions; this
symptom was more frequently reported in rural areas (7.5%) than in urban areas
(3.5%).
Figure 1. Multiple signs and symptoms mentioned by caretakers of children with reported malaria
in Bata District
101
Treatment-seeking behaviour
Figures 2 and 3 show treatment-seeking behaviours of caretakers for children
with reported malaria in rural and urban areas, respectively. Overall, the three steps
taken were significantly different between urban and rural respondents (all p<0.05).
Figure 2. Treatment-seeking behaviours of caretakers for children with reported malaria in rural area
of Bata District
Figure 3. Treatment-seeking behaviours of caretakers for children with reported malaria in urban
area of Bata District
Treatment at home was the first option most mentioned for both urban and rural
caretakers of a child with reported malaria. The rural caretakers were more likely
than urban caretakers to opt for home treatment (rural 74.0% vs. urban 68.6%).
102
4. RESULTADOS
Also, rural children received treatment only at home (28.1%) more frequently than
urban children (14.9%). Caretakers reported that, among the children treated
only at home, 97.2% and 88.5% recovered in rural and urban areas, respectively.
Treatment more frequently received at home was paracetamol (58.6% rural vs.
72.6% urban) followed by metamizol (13.3% vs. 15. 4%). A traditional herbal treatment,
Nfoo and Eku, was the third option for rural caretakers (10.9%) and the fifth option for
urban caretakers (2.3%). Antimalarial drugs were given to 26.6% of rural children trea-
ted at home, but only 10.3% of urban children. The conventional antimalarial adminis-
tered most often at home in both areas was artemether (-6.3% rural vs. 3.4% urban).
When looking at drugs administered by age of children, a similar pattern to that obser-
ved overall was found. Most treatments were not administered alone, Figure 4 shows
combinations of treatments administered to children treated at home.
Figure 4. Drugs administered for children that received treatment at home in Bata District
103
When the children were taken to a health service as a first step in see-
king treatment, the most common first options were a hospital (51.1% rural
vs. 52.6% urban) or a Health Centre (HC) (33.3% rural vs. 21.8% urban). The
private clinic was also an important first option for urban caretakers (19.2%),
but not for rural caretakers (6.7%). When the first step was treatment outside
the home, caretakers reported that 91.1% of rural children and 97.4% of urban
recovered.
Among the children that received a first step of treatment at home, 71.9% of
rural and 85.1% of urban children received a second step of treatment outside
the home. In both areas hospital was the first option, particularly in rural areas
(63.0%). The second option in rural areas was the HC (18.5%), and the second
option in urban Bata was a private clinic (22.8%).
The treatments children received outside the home were most often arteme-
ther monotherapy (29.9% rural vs 33.5% urban) and paracetamol (26.3% rural
vs 28.6% urban), regardless of where they went to seek a cure. The third most
common treatment was sulfadoxine/pyrimethamine (SP) for 17.6% of urban and
13.9% of rural children. This treatment was administered most often in urban HCs
and hospitals. Table 3 shows the drugs administered and the treatment places for
children that received treatments outside the home in the Bata District. AS+AQ
was the third treatment most administrated in pharmacies but is almost non-exis-
tent among treatment reported by caretakers that went to a private clinics and
hospitals.
104
4. RESULTADOS
Table 3. DRUGS ADMINISTERED AND THE TREATMENT PLACES FOR CHILDREN THAT RECEIVED
TREATMENT OUTSIDE THE HOME IN THE BATA
Pharmacy Private Clinic Health Centre Hospital
Rural Urban Rural Urban Rural Urban Rural Urban

n=8 (%) n=26 (%) n=9 (%) n=49 (%) n=32 (%) n=35 (%) n=81 (%) n=116 (%)
Paracetamol 5 (62.5) 9 (34.6) 2 (22.2) 10 (20.4) 5 (15.6) 12 (34.3) 20 (24.7) 32 (27.6)

Artemether 2 (25.0) 9 (34.6) 2 (22.2) 12 (24.5) 4 (12.5) 11 (31.4) 31 (38.3) 43 (37.1)
Sulfadoxine/ 1 (12.5) 2 (7.7) 1 (11.1) 4 (8.2) 2 (6.3) 6 (17.1) 15 (18.5) 27 (23.3)

pyremethamine
AS+AQ 2 (25.0) 4 (15.4) - 2 (4.1) 2 (6.3) 6 (17.1) 4 (4.9) 8 (6.9)

Chloroquine - - 1 (11.1) 1 (2.0) 1 (3.1) 1 (2.9) - 3 (2.6)
Quinine - 1 (3.8) - 6 (12.2) 2 (6.3) - 6 (7.4) 13 (11.2)
Artesunate (AS) 1 (12.5) - - - 1 (3.1) 1 (2.9) 3 (3.7) 7 (6.0)
Artemether/ - 2 (7.7) - - - - - 1 (0.9)

lumefantrine
Other antimalarials - - - 4 (8.2) 1 (3.1) 1 (2.9) 3 (3.7) 3 (2.6)

Vitamins 2 (25.0) 5 (19.2) 3 (33.3) 6 (12.2) 6 (18.8) 6(17.1) 20 (24.7) 22 (19.0)
Other non- 4 (50.0) 7 (26.9) 2 (22.2) 11 (22.4) 2 (6.3) 6 (17.1) 13 (16.0) 23 (19.8)
antimalarials
Treatment timeliness and cost
Survey respondents were also asked to state the time interval between the
onset of the malaria symptoms and the time they sought treatment outside home.
There were significant differences in treatment timeliness between areas. We
found that 57.3% of urban caretakers and only 35.8% of rural caretakers sought
treatment on the first day of illness onset (p<0.001). Among those, 19.8% of ur-
ban caretakers and only 9.5% of rural caretakers sought treatment immediately
(p=0.009).
Of 428 children with reported malaria, 338 (79.0%) of their caretakers remem-
bered that they have paid something for the treatment. Figure 5 shows the median
treatment cost by place and area. The median treatment costs were 12,000 (IQR:
5,375 - 16,000) CFA francs in rural areas and 12,500 (IQR: 8,000 - 20,000) CFA
francs in urban Bata (p=0.064). In both areas, treatments were least expensive
at pharmacies and most expensive at hospitals. Treatment costs in both pharma-
105
cies and hospitals were lower in rural than in urban areas, but the differences did
not reach statistical significance. Only one urban caretaker remembered that the
cost for the traditional healer was 58,000 CFA, which was more expensive than
any other treatment.
Figure 5. Malaria treatment costs by place and area in Bata District
DISCUSSION
This study offered several insights about the health-seeking behaviour of ca-
regivers for children with reported malaria, the household diagnoses, the treat-
ments administered, and the treatment costs in the district of Bata, Equatorial
Guinea. The marked differences between the rural and urban areas in population
structures and access to treatment providers were in some extent present in the
treatment seeking patterns of rural and urban caregivers.
In both rural and urban Bata households, fever was the main symptom associa-
ted with reported malaria in children, mostly reported alone, but it was also com-
106
4. RESULTADOS
bined with other symptoms, like weakness, nausea, and headache. For many
years, malaria has been considered the primary cause of all febrile illnesses in
high-transmission settings [15]. This important relationship seemed to be establi-
shed by Bata caretakers. Nevertheless, convulsions was the second most repor-
ted symptom alone in both rural and urban households. Elsewhere, convulsions
were considered a key symptom associated with severe malaria, and its occu-
rrence frequently led to a change in treatment actions [16,17]. However, this at-
titude was not apparent in Bata, because the occurrence of convulsions was not
linked to a prompt or different pattern in seeking treatment. This behaviour might
be reflecting a low perception of illness severity that should be further studied.
Up to three different lines of treatment were identified in Bata for a single ma-
laria episode. Most household caregivers sought out more than one line of treat-
ment for children with reported malaria starting at home and then seeking care
elsewhere if the child’s condition did not improve [12,18,19]. The percentage of
caregivers that sought a second line of treatment in the Bata District was higher
than that observed in other African countries [20–22]. However, the proportion of
caregivers that sought a third line of treatment was very low, particularly in urban
Bata.
Home treatment was the first option for most caregivers in the Bata District.
This option was chosen significantly more frequently in rural than in urban areas,
possibly due to a perceived high treatment cost or due to geographic accessi-
bility [12]. This behaviour was found in most African areas of high transmission
[9,19,23,24], even in areas with widely available and accessible biomedical and
health services [17].
Most drugs taken at home were antipyretics/analgesics, particularly in urban
Bata. The use of traditional herbs for treating malaria at home is widespread in
Africa [19], but in the Bata District, the use of herbs at home was less frequent
107
than elsewhere [25]. Moreover, this practice was much more extensive in rural
than in urban areas. This finding could be attributed to the low availability of
conventional treatments in rural areas and the socioeconomic differences found
between rural and urban caretakers. Rural caretakers were older and less literate
than urban caretakers; thus, they may have more reliance in traditional treat-
ments. However, the herbs, Nfoo and Eku, have been identified as Enanthiachio-
rantha and Aistoniaboonei [26], respectively. These plants are known to have
antimalarial properties [27][28].
The high recovery rate reported of malaria cases that received only home
treatment suggested that some cases might not have been malaria. This pos-
sibility points to the need to increase the availability of malaria diagnostic tools
at the community level to avoid overtreatment [29,30]. Furthermore, caregivers
that used traditional herbs at home reported that most children recovered; the-
refore, the efficacy and household dosage of Nfoo and Eku should be further
explored.
Seeking care at health facility mainly comes after the failure of care at home
[31] or caregivers might directly seek treatment from health facilities without ini-
tiating treatment at home [8]. In rural Bata, households mainly sought care in
hospitals and health centres but in urban areas households mainly sought care
in hospitals and private clinics. The relatively high use of hospitals in the Bata
District may be associated, as in other countries, with the notion that such fa-
cility could better treat severe cases of malaria [22]. Community-based Health
Workers (CHWs) were not mentioned by the households surveyed, even when
they were available in rural Bata. Unfortunately, CHWs have not had access to
diagnostic tools or treatments since 2011. Rural households in Bata were more
likely to get treatment from their neighbours than urban households. This finding
could be due to the homogeneous nature of rural residents [12]. The insignificant
108
4. RESULTADOS
use of traditional healers for malaria treatment in Bata has been also reported
elsewhere [5,24] related there with a low awareness of illness severity.
Artemether monotherapy was the most commonly prescribed antimalarial treat-
ment throughout the Bata District. This therapy did not correspond to the first line
treatment (AS+AQ) established by the national malaria treatment guidelines. The
use of artemisinins in monotherapy involves serious risks because adherence to
these relatively long treatment regimens is low [31]. This lack of adherence may
result in late recrudescence or it may induce drug resistance. Moreover, the use
of AS+AQ in the Bata District was very low. Health practitioners generally per-
ceived AS+AQ as a drug with some side-effects; thus, some practitioners either
refused to prescribe AS+AQ to patients or they reduced the drug dosage as a
way of preventing or minimizing adverse effects [30]. A number of studies have
documented case management practices in public health systems that did not
adhere to national policies in sub-Saharan Africa [32]. However, the EGMCI have
to be aware that stock shortages could difficult treatment compliance. Moreover,
inappropriate prescription practices have also extended into the private sectors.
These practices were found to be rooted in a sociocultural base to respond to the
social expectations of the community which demanded injectable medications
and wanted prompt treatment [17].
The majority of Bata households waited for more than 24 hours before they
sought outside treatment, but delays were longest in rural areas. Early recog-
nition and diagnosis have been shown to be key factors in malaria control [32]
reducing the chances of progression of the illness to severe disease [31].The
difference in delay times might be explained by the proximity of health facilities
in urban areas. In addition, rural households were predominantly poor, and their
inability to pay for health care may have caused delays in action, even though
treatment costs were lower in rural than in urban areas [11].
109
The reported cost of malaria treatment in the Bata District varied from 200 to
58,000 CFA francs. The lower costs reported by rural Bata households may have
reflected the fact that they received less healthcare than the urban households.
Alternatively, it may reflect the use of lower level health care providers. Another
possibility was that the rural households may not have been able to pay for all the
drugs prescribed to them [12]. A formulation of economically viable and equitable
drug policies would have the maximum impact on efforts to reduce the mortality
and morbidity of malaria [33].
This study has some limitations. Firstly, the treatment-seeking behaviour regis-
tered is based on reported malaria thus some cases may not currently be mala-
ria. However, this would not have changed the reported behaviour of caregivers
because they suspected it was truly malaria and acted accordingly. Secondly,
there could be a problem of recall when the most recent malaria episode occu-
rred long time back. However, we do not think it can influence our results as we
did not find significant differences in the main variables analysed according to the
time length since the last malaria episode. Thirdly, although there could be con-
sidered difficult to properly identify some of the symptoms reported by caretakers
in children less than one year old, as headache and nausea, these symptoms
where reported only in children aged more than 8 months.
CONCLUSIONS
Although rural and urban households in the Bata District recognized fever as
the main symptom of malaria in children, differences existed in access to treat-
ment and health-seeking responses to malaria. These findings point to important
targets for maximizing the effects of the EGMCI programme. We found that de-
lays in seeking treatment outside home, the type of malaria therapy received, and
the treatment cost were the principal problems that need to be addressed. These
110
4. RESULTADOS
issues are imbued with the notion that treatment failures are patient failures while
we should be pressing to find ways to increase people’s capacity to access and
complete effective treatment. Information, education and communication mate-
rials on possible actions to be taken by caretakers should be made fully available
in both urban and rural areas [23].
Access to free diagnoses and treatments have been shown to be a major de-
terminant in malaria control [34]. The available health care options, including pro-
per home management, pharmacies, and health facilities, need to be reinforced
in both urban and rural areas of the Bata District.
The low accomplishment of national treatment policies in the Bata District indi-
cate the need for intensified interventions that target the community, health facili-
ties, and drug vendors, to educate individuals on policy changes and the dangers
of artemisinin monotherapy. Drug procurement and supply should be effectively
managed to ensure access to the national first-line treatment as well as removal
of ineffective drugs that should not be used to treat malaria. National treatment
guidelines on drug utilization should be revised, and information about the correct
application of drugs should be distributed to all the actors involved.
To reduce malaria morbidity and mortality in the area will require stressing the
importance of prompt treatment within 24 hours of symptom onset and providing
sufficient supplies of effective antimalarial drugs. In addition, improvements in
malaria treatment skills in households and in health care workers are needed in
both the public and private sectors.
AUTHOR CONTRIBUTIONS
MRB, MJS, PN, GN and MS designed, coordinated, and carried out the sur-
veys. MRB and IJ conceived and designed the data analysis methods. GN and
111
MR coordinated the EG Malaria Programmes and participated in survey coor-
dination. AB, PA and BV participated in survey coordination and reviewed the
manuscript. MRB performed the data analyses and wrote the manuscript. IJ par-
ticipated in the data analysis. IJ, MJS, and MS reviewed and corrected the ma-
nuscript. All authors have read and approved the final manuscript.
ACKNOWLEDGEMENTS
The authors thank the study participants for volunteering, the data collectors for
the fieldwork effort, the Bata Nursing School, and the MoHSW of Equatorial Gui-
nea. We also thank P. Berzosa for his useful comments. Corresponding author’s
affiliation centre belongs to the Spanish Network on Tropical Diseases Research
(RICET in Spanish): RD12/0018/0001.
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114
4. RESULTADOS
SUPORTING INFORMATION
S1 Table. TS1. SYMPTOMS MENTIONED BY CARETAKERS OF CHILDREN WITH REPORTED MALA-

RIA IN BATA DISTRICT
RURAL
Children age
<1 year % 1-5 years % >5 years %
No 4 20.0 17 16.0 11 23.4
Fever
Yes 16 80.0 89 84.0 36 76.6
No 17 85.0 92 86.8 38 80.9
Convulsions
Yes 3 15.0 14 13.2 9 19.1
No 19 95.0 85 80.2 43 91.5
Nausea
Yes 1 5.0 21 19.8 4 8.5
No 20 100.0 99 93.4 37 78.7
Headache
Yes 0 0.0 7 6.6 10 21.3
No 12 60.0 68 64.2 36 76.6
Weakness
Yes 8 40.0 38 35.8 11 23.4
URBAN
Children age
No 3 7.3 20 13.8 2 2.9
Fever
Yes 38 92.7 125 86.2 67 97.1
No 40 97.6 130 89.7 67 97.1
Convulsions
Yes 1 2.4 15 10.3 2 2.9
No 35 85.4 107 73.8 58 84.1
Nausea
Yes 6 14.6 38 26.2 11 15.9
No 40 97.6 142 97.9 54 78.3
Headache
Yes 1 2.4 3 2.1 15 21.7
No 27 65.9 95 65.5 52 75.4
Weakness
Yes 14 34.1 50 34.5 17 24.6
115
S2 Table. TS2. DRUGS ADMINISTERED TO CHILDREN THAT RECEIVED TREATMENT AT HOME IN

BATA DISTRICT
RURAL
Children age
No 5 45.5 28 35.0 20 54.1
Paracetamol
Yes 6 54.5 52 65.0 17 45.9
No 8 72.7 72 90.0 31 83.8
Metamizole
Yes 3 27.3 8 10.0 6 16.2
No 11 100.0 75 93.8 35 94.6
Artemether
Yes 0 0.0 5 6.3 3 8.1
No 11 100.0 79 98.8 35 94.6
Artesunate
Yes 0 0.0 1 1.3 2 5.4
Sulfadoxine/ No 11 100.0 80 100.0 36 97.3
pyrimethamine Yes 0 0.0 0 0.0 1 2.7
No 11 100.0 78 97.5 36 97.3
Chloroquine
Yes 0 0.0 2 2.5 1 2.7
No 100.0 77 96.3 35 94.6
Quinine
Yes 0 0.0 3 3.8 2 5.4
Traditional No 10 90.9 71 88.8 33 89.2
Herbs Yes 1 9.1 9 11.3 4 10.8
Other No 11 100.0 78 64.2 36 76.6
antipyretics Yes 0 0.0 2 35.8 11 23.4
URBAN
Children age
No 7 35.0 30 28.8 11 21.6
Paracetamol
Yes 13 65.0 74 71.2 40 78.4
No 19 95.0 85 81.7 44 86.3
Metamizole
Yes 1 5.0 19 18.3 7 13.7
No 18 90.0 101 97.1 50 98.0
Artemether
Yes 2 10.0 3 2.9 1 2.0
No 18 90.0 104 100.0 51 100 0
Artesunate
Yes 2 10.0 0 0.0 0 0.0
Sulfadoxine/ No 20 100.0 102 98.1 51 100 0
pyrimethamine Yes 0 0.0 2 1.9 0 0.0
No 20 100.0 103 99.0 51 100 0
Chloroquine
Yes 0 0.0 1 1.0 0 0.0
No 20 100.0 101 97.1 51 100 0
Quinine
Yes 0 0.0 3 2.9 0 0.0
Traditional No 19 95.0 101 97.1 51 100.0
Herbs Yes 1 5.0 3 2.9 0 0.0
Other No 18 90.0 101 97.1 49 96.1

antipyretics Yes 2 10.0 3 2.9 2 3.9
116
Malaria Journal
Malaria Journal DOI 10.1186/s12936-016-1239-0 March 31, 2016
4.3. Determinants of delay in malaria care-seeking be-

haviour for children 15 years and under in Bata district,
Equatorial Guinea
Maria Romay-Barja1,2,3*, Jorge Cano4, Policarpo Ncogo5, Gloria Nseng6, Maria A. Santana-Mora-
les2,7, Basilio Valladares7, Matilde Riloha6, Agustin Benito1,2
1
Centro Nacional de Medicina Tropical, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Spain
2
Red de Investigación Colaborativa en Enfermedades Tropicales, RICET, Madrid, Spain
3
Doctoranda de la Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, Spain
4
Faculty of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene & Tropical Medicine,
London, UK
5
Centro de Referencia de Control de Endemias, Malabo, Equatorial Guinea
6
Ministerio de Salud y Bienestar Social, Malabo, Equatorial Guinea
7
Instituto Universitario de Enfermedades Tropicales y Salud Pública de Canarias, Tenerife, Spain
*Corresponding autor
Abstract
Background: Malaria remains a major cause of morbidity and mortality in chil-
dren under five years of age in Equatorial Guinea. Early appropriate treatment
can reduce progression of the illness to severe stages, thus reducing of mortality,
morbidity and onward transmission. The factors that contribute to malaria treat-
ment delay have not been studied previously in Equatorial Guinea. The objective
of this study was to assess the determinants of delay in seeking malaria treat-
ment for children in the Bata district, in mainland Equatorial Guinea.
117
Methodology : A cross-sectional study was conducted in Bata district, in 2013,
which involved 428 houses in 18 rural villages and 26 urban neighbourhoods. Hou-
sehold caregivers were identified in each house and asked about their knowledge
of malaria and about the management of the last reported malaria episode in a
child 15 years and younger under their care. Bivariate and multivariate statistical
analyses were conducted to determine the relevance of socio-economic, geogra-
phical and behavioural factors on delays in care-seeking behaviour.
Results: Nearly half of the children sought treatment at least 24 hours after the
onset of the symptoms. The median delay in seeking care was 2.8 days. Children
from households with the highest socio-economic status were less likely to be
delayed in seeking care than those from households with the lowest socio-eco-
nomic status (OR=0.37, 95% CI: 0.19-0.72). Children that first received treatment
at home, mainly paracetamol, were more than twice more likely to be delayed for
seeking care, than children who did not first receive treatment at home (OR=2.36,
95% CI: 1.45-3.83). Also, children living in a distance >3 kilometres from the nea-
rest health facility were more likely to be delayed in seeking care than those living
closer to a facility (OR=1.75, 95% CI: 0.88-3.47).
Conclusion: To decrease malaria morbidity and mortality in Bata district,
efforts should be addressed to reduce household delays in seeking care. It is
necessary to provide free access to effective malaria diagnosis and treatment,
to reinforce malaria management at community level through Community Health
Workers and drug sellers and to increase awareness on the severity of malaria,
the importance of early diagnosis and appropriate treatment.
118
4. RESULTADOS
BACKGROUND
Despite a strong decrease in incidence and mortality in the last decade,
malaria continues to be a largest contributor to the burden of disease and pre-
mature death in many parts of sub-Saharan Africa. An estimated of 395,000
malaria deaths occur each year in the region, and 74% of the deaths are in
children under five years of age [1]. Most of these malaria deaths occur at
home without receiving appropriate medical care and, when care is sought, it
is often too late [2].
Early diagnosis and prompt treatment have been the cornerstones of suc-
cessful malaria control. Early and appropriate treatment reduce illness progres-
sion to severe stages and, therefore, reduce mortality and morbidity rates, and
onward transmission [3–6]. The risk of death from severe malaria is greatest
within the first 24h, but in most endemic countries, a long time passes before
the patient receives care, delaying the start of appropriate anti-malarial treat-
ment [7].
The World Health Organization established that early diagnosis and prompt
treatment should occur within 24 hours of the onset of malaria symptoms [8].
In 2010, the Roll Back Malaria partnership set a goal of ensuring that 80% of
malaria patients are diagnosed and treated with effective anti-malarial medi-
cines within one day of the onset of illness, particularly those in the lowest
two economic quintiles [9]. Most African countries are far from meeting this
target [10].
Malaria is endemic in Equatorial Guinea with stable transmission [11] and
remains a major cause of morbidity and mortality of children under five years of
age [12]. A malaria control programme was introduced in 2007 in the mainland
region, under the Equatorial Guinea Malaria Control Initiative (EGMCI). Case
management was improved with the distribution of free artemisinin-based com-
119
bination therapy (ACT) to all health facilities, including the Community Heal-
th Workers (CHWs) trained to use both rapid diagnostic test (RDT) and ACT
treatment. The initiative was largely funded by The Global Fund to Fight AIDS,
Tuberculosis, and Malaria (GFATM), and it was implemented by the government
of Equatorial Guinea, in collaboration with several international organizations.
Unfortunately, with the withdrawal of the GFATM funding in 2011, the EGMCI
and its universal access to ACT were not maintained [13]. Despite the efforts of
the EGMCI, malaria prevalence has remained high (41.2%) in the Bata district
in children under 15 years old [14]. Previous studies showed an important delay
in seeking malaria treatment at the national level [15] and in the Bata district in
particular [16], but information concerning determinants of this delay is insuffi-
cient in Equatorial Guinea.
Treatment-seeking behaviour is influenced by numerous factors, such as the
caregiver’s level of education, the perception of the severity of the disease and
the household´s socio-economic status [2,3]. Analysing the determinants of treat-
ment delay may help strengthen interventions that aim to improve timely diagno-
sis and treatment of malaria. The purpose of this study was to assess the factors
that affect delay in seeking treatment for malaria in children up to 15 years of age
in the Bata district of Equatorial Guinea.
METHODS
Study area and population
The District of Bata, with a population of 244,264 inhabitants, is the largest
district in the country, according to the latest national census [18]. The District´s
public health facilities comprise a network of ten health centres, two rural and
eight urban, and one regional hospital located in the city of Bata. There are also
120
4. RESULTADOS
private health facilities in the Bata District, including two hospitals, and about 23
clinics, all in the urban area of Bata city (Figure 1). About 156 pharmacies and
other drug sellers are distributed throughout the rural and urban areas of the
District. The first-line treatment for uncomplicated malaria in Equatorial Guinea
is artesunate-amodiaquine (AS+AQ) and quinine is recommended for treating
severe malaria.
A cross-sectional study was carried out in June–August 2013, in the Bata dis-
trict, which is in the mainland region of Equatorial Guinea. The study was part of
a project that aimed to provide baseline data on the prevalence of malaria, the
molecular characteristics of Plasmodium, the vectors for malaria transmission

in the area and to provide information about the malaria-related knowledge and
practices of the target population.
Sampling and data collection
A descriptive cross-sectional study was designed to determine whether ca-
retakers were able to recognize malaria symptoms and to analyse the knowle-
dge, attitudes and treatment practices households related to the last reported
malaria episode of children up to 15 years old in the District of Bata. Sampling
was carried out with a multistage stratified cluster strategy. The strata were
rural and urban settings, assuming that the 50% of the population knew about
malaria symptoms. First, rural villages and urban neighbourhoods were rando-
mly selected with probability proportional to size to improve accuracy in sample
design, resulting in a sampling size of 440 households. Second, households
were randomly selected from an updated census from each cluster provided by
the head of the village or neighbourhood. Other methodological aspects have
previously been published. [14,16].
121
S1 Fig. Map of public and private health facilities at Bata District, Equatorial Guinea. Inset maps
shows details of the shortest route between communities and nearest health facilities, correspon-
ding map A to urban communities (Bata quarters) and B.C and D to rural communities.
122
4. RESULTADOS
The household caregivers were identified in each house and asked about
their knowledge of malaria and about their treatment-seeking behaviour for the
last reported malaria episode in a child under their care. A structured ques-
tionnaire was designed and administered by trained field workers. Information
about household social characteristics, about the caregiver´s malaria associa-
ted knowledge and child symptoms, and about treatment and treatment time-
lines related to the last reported malaria episode in a child up to 15 years old
was recorded.
A road network dataset was developed based on the OpenStreetMap (OSM)
project [19] for the entire area of mainland Equatorial Guinea in order to estimate
the shortest route from the villages and quarters to the nearest health facility, ei-
ther public or private. An OSM layer with geographical feature was downloaded
from the OSM project site, cropped to show the mainland region and converted
into a compatible ArcGIS format using the OSM Network tools that are available
in ArcGIS toolbox v10.2 (ESRI Inc., Redlands CA, USA). Finally, a road layer was
transformed into a network dataset with connectivity across the entire network
using rules for determining standard driving times. Standard driving rules were
used to estimate impedance or cost of circulating across the road network as the
use of vehicle, either particular or service transport (ie. shared taxis), is widely
extended and the most popular among Equatorial Guinea population above other
means of transport such as bicycle or motorbikes [19]. In this way, it was possible
to simulate driving on the road network and estimate the optimal routes between
communities and health facilities. Impedance, namely the cost of moving across
the network, was set in minutes, so that the optimal route was the one involving
the shorted driving time. Travel time and total distance were calculated for each
route in minutes and kilometres, respectively.
123
Data analysis
The time elapsed between the onset of symptoms and the time when outside
treatment was sought was defined as early if care was sought within 24 hours
and as delayed if more than 24 hours passed between the onset of the symptoms
and seeking treatment.
Using principal component analysis, a wealth indicator variable that served as a
proxy for socio-economic status was created using household-owned assets, housing
characteristics and the type of access to water and sanitation [20,21]. The first princi-
pal component was considered as the summary measure of socio-economic status
and subsequently divided into quintiles to assign houses to different wealth strata.
The multistage cluster sampling strategy used for this study was considered in
the analysis by assessing the effect of the design on the variables of interest and
applying it to the estimation of 95% confidence intervals. Frequencies and per-
centages were used to summarize data and to assess factors related to delay,
Student’s t test and x2 tests for continuous and categorical variables, respectively,
were performed. Comparisons for which p values were below 0.05 were consi-
dered significant. Mean and standard deviation or median and interquartile range
were calculated for continuous variables that were or were not normally distribu-
ted, respectively. A bivariate analysis of the associations between the independent
variables and delay was conducted using simple logistic regression. Independent
variables that were significantly associated with delay at de p <0.10 level, as well
as child age, were included in the multivariable analysis. The absence of multicolli-
nearity and interaction among independent variables were checked to be satisfied.
Logistic regression models were obtained by using a manual backward stepwise
procedure. The adjusted odds ratio (aOR) and 95 % confidence interval (95 % CI)
were computed. P values less than or equal to 0.05 were considered statistically
significant. Data analysis was performed using STATA software version 12.
124
4. RESULTADOS
Ethics statement
This study was approved by the Ministry of Health and Social Welfare of Equa-
torial Guinea and the Ethics Committee of the Spanish National Health Institute,
Carlos III (CEI PI 22_2013-v3). Written informed consent for participation in the
study was obtained from the caregivers interviewed and from the heads of the
households.
RESULTS
Descriptive statistics
Of 428 caregivers who were interviewed about the last malaria episode in
a child under their care, 62 only provided treatment at home, two provided no
treatment at all and 28 did not remember the time that elapsed between the
onset of the malaria symptoms and the time at which they sought treatment out-
side the home. Therefore, a total of 336 caregivers were included in this study.
The caregivers interviewed had a median age of 31 years (IQR: 25–43; mini-
mum:15; maximum: 70), and most were female (98.5%). In terms of educatio-
nal background, 56.8% of the caregivers had attended secondary school. The
heads of households were mainly males (64.9%) and an employment, whether

in the formal or informal sector, was the main source of income (52.4%). A total
of 905 children were living in the 336 houses. There was a median of 1.3 chil-
dren under one year of age per house (IQR: 1-1; minimum: 0; maximum: 6) and
a median of four children aged 1 to 15 years per house (IQR: 2-6; minimum: 0;
maximum: 22). Most of the households (63.4%) lived three kilometres or less
from the nearest health facility and those who lived farther than three kilometres
mainly lived in rural area (86.6%).
125
Table 1 summarizes the characteristics of the households, the children and
their reported malaria episode according to the delay in seeking treatment after
the onset of symptoms. Most of the children were between one and five years
of age (58.9%). There were a slightly higher percentage of boys (53.65%) than
girls, and most of the children were taken to the health facility by their mothers
(77.7%). The two malaria symptoms that were most often identified in children
Table 1. CHARACTERISTICS OF CHILDREN, THEIR MALARIA EPISODE AND THEIR HOUSEHOLDS

BY ACCORDING TO THE DELAY IN SEEKING CARE OUTSIDE HOME
Children characteristics Delay P-value*
≤ 24 h > 24 h
n % n %
Age group (years)
<1 year 28 52.8 25 47.2
1 - 5 years 105 53.0 93 47.0
> 5 years 46 54.1 39 45.9 0.984
Sex of child
Female 92 59.0 64 41.0
Male 87 48.3 93 51.7 0.051
Area
Urban 130 59.4 89 40.6
Rural 49 41.9 68 58.1 0.002
Relationship of child to household head
Child/Grandchild 157 54.5 131 45.5
other 22 45.8 26 54.2 0.264
Signs and symptoms
Fever (yes) 149 51.6 140 48.4 0.118
Weakness (yes) 65 60.2 43 39.8 0.081
Convulsions (yes) 25 65.8 13 34.2 0.101
Nausea (yes) 39 55.7 31 44.3 0.646
Headache (yes) 12 41.4 17 58.6 0.179
Treated at home first
No 73 67.6 35 32.4
Yes 106 46.5 122 53.5 <0.001
Who took the child for treatment?
Father 6 42.9 8 57.1
Mother 138 52.9 123 47.1
Grandmother 24 60.0 16 40.0
Father and mother 6 75.0 2 25.0
Other 5 38.5 8 61.5 0.404
Children in the household
Under 1 year old (yes) 123 51.0 118 49.0 0.191
From 1 to 15 years old (yes) 176 53.7 152 46.3 0.365
Household characteristics
Sex of the head of household
Female 66 55.9 52 44.1
Male 113 51.8 105 48.2 0.472
126
4. RESULTADOS
Main source of money

Agriculture 13 48.2 14 51.9
Fishing 2 50.0 2 50.0
Hunting 2 100.0 0 0.0
Employee 94 53.4 82 46.6
Business 57 50.9 55 49.1
Other 11 73.3 4 26.7 0.449
Wealth Quintiles
Poorest 26 37.1 44 62.9
Second 32 49.2 33 50.8
Middle 38 53.5 33 46.5
Fourth 37 58.7 26 41.3
Richest 46 68.7 21 31.3 0.005
Distance to nearest health facility
≤ 3kms 129 60.6 84 39.4
>3kms 50 40.7 73 59.4 <0.001
Caregiver characteristics
Age
15-34 years 102 51.8 95 48.2
35 years or older 77 55.4 62 44.6 0.513
Sex
Female 174 52.6 157 47.4
Male 5 100.0 0 0.0 0.035
Ethnicity
Fang 150 52.5 136 47.6
Combe 17 56.7 13 43.3
Bisio 3 100.0 0 0.0
Ndowe 9 52.9 8 47.1 0.415
Education
Primary School or less 69 48.9 72 51.1
Secondary School & + 110 56.4 85 43.6 0.175
Marital status
Widow 6 50.0 6 50.0
Married 105 52.2 96 47.8
Single 67 55.8 53 44.2
Divorced 1 33.3 2 66.7 0.817
Relationship of caregiver to the household head
Wife 75 48.7 79 51.3
Mother 2 66.7 1 33.3
Self 41 57.8 30 42.3
Daughter 42 59.2 29 40.9
Sister 12 54.6 10 45.5
Others 7 46.7 8 53.3 0.601
Considered malaria to be a problem
no 27 45.0 33 55.0
yes 152 55.1 124 44.9 0.156
Knew mosquitos cause malaria
no 66 47.1 74 52.9
yes 113 57.7 83 42.4 0.057
Someone in the house has died of malaria before
No 168 54.37 141 45.63
Yes 11 40.74 16 59.26 0.173
* x 2 test
127
by their caregivers were fever (86.0%) and weakness (32.1%), followed by nau-
sea (20.8%) and convulsions (11.3%). Most of the children received treatment at
home (67.9%) before they were taken to a health facility. Paracetamol was the
treatment that was most frequently administered at home (70.13%). Only 9.96%
of the children who were first treated at home received anti-malarial medica-
tion, artemether being the anti-malarial that was administrated most frequently
(3.45%). Nearly half of the children (46.7%) sought treatment at least 24 hours
after the onset of the symptoms (95% CI: 41.4%-52.1%). The median of delay in
seeking care was 2.8 days with a range of 2 to 15 days. Figure 2 shows the dis-
tribution of children with reported malaria according the time that passed before
the caregiver sought health care for them.
Figure 2. The time elapsed between malaria symptoms onset and seeking treatment for children in
Bata district, Equatorial Guinea
Factors affecting delay in seeking care
According to the bivariate analysis, delay in seeking treatment was significantly
higher in rural areas (58.1%), in boys (51.7%) and in children that first received
treatment at home (52.3%). Delay in seeking treatment outside home was also
128
4. RESULTADOS
significantly higher in those who lived more than three kilometres from the nea-
rest health centre (59.4%), and in children whose caregivers did not know that
malaria is transmitted by a mosquito (52.9%). Delay was most frequent in the
poorest households (62.9%) and showed a significant trend: the higher the weal-
th level, the shorter the delay (p<0.0001). Figure 3 shows the mean of delay in
days according to household socio-economic status.
Days delayed in seeking care by wealth

Mean of days delayed
3.23
2.85
2.70 2.69
2.29
Poorest Second Middle Fourth Richest
Figure 3. The delay between malaria symptoms onset and seeking treatment for children in the Bata
district, according to household wealth (divided into quintiles)
In the multiple logistic regression analysis (Table 2), those children that recei-
ved treatment at home first were 2.4 times more likely to be taken for care later
than those who did not after adjusting for other variables (95% CI: 1.45-3.83).
Low socio-economic status was also a significant factor for delay. The richest
households were 2.7 times more likely to seek early treatment than the poorest
once adjusted for other variables. Children who lived more than three kilometres
away from the nearest health facility were almost two times more likely to show a
delay in seeking care than those who lived closer, with no significant association
(95% CI: 0.88-3.47) once adjusted for other variables.
129
Table 2. FACTORS ASSOCIATED WITH DELAY IN SEEKING TREATMENT BY MULTIPLE LOGISTIC

REGRESSION
Unadjusted OR (95% CI) Adjusted OR (95% CI)
Sex of child
Female
Male 1.54 (0.99-2.38) 1.40 (0.88-2.21)
Area
Urban
Rural 2.03 (1.28-3.22) 0.83 (0.34-2.02)
Treatment at home first
No
Yes 2.40 (1.47-3.92) 2.35 (1.44-3.85)
Wealth Quintiles *
Poorest
Second 0.61 (0.30-1.22) 0.68 (0.33-1.42)
Middle 0.51 (0.26-1.02) 0.65 (0.30-1.39)
Fourth 0.42 (0.20-0.85) 0.53 (0.25-1.12)
Richest 0.27 (0.13-0.57) 0.37 (0.17-0.84)
Distance to nearest HF
≤ 3kms
>3kms 2.24 (1.41-3.56) 1.65 (0.97-2.83)
Knew mosquitos caused malaria
No
Yes 0.66 (0.42-1.02) 0.77 (0.48-1.24)
*P-value for the CU test for trend <0.0001
DISCUSSION
Delay in seeking treatment for malaria is an important risk factor for severe
complications in children. This remains a serious problem in many countries in
sub-Saharan Africa, including Equatorial Guinea. This study found that being
treated at home first, the socioeconomic level of the household and the distance
to the nearest health facility were determinants of delay in seeking-care for chil-
dren with malaria in the Bata district.
Almost half of the children in the study, between 41.4% and 52.1% of children
in Bata district, were not taken to seek health care for at least 24 hours after the
130
4. RESULTADOS
onset of symptoms. This delay is similar to that found in a previous national study
[15] and in other studies in the region [22-24].
Treating malaria at home was the first option for most caregivers in the Bata
district [16]. This behaviour is common in most African areas with high malaria
transmission rates, even in areas in which biomedical and health services are
widely available and accessible [25, 26]. Receiving home treatment first, mainly
paracetamol, was one of the most important factors associated with delay in see-
king care in Bata district and it may contribute to the development of severe com-
plications related to the illness [5]. Management of illness by community health
workers improves timely access to treatment and is associated with a reduction
in malaria infections [27]. Unfortunately, CHWs have not had access to diagnos-
tic tools or to treatments in Bata district since 2011, due to financial constraints
and continuous stock shortages [16].
Although most heads of households in the Bata district recognized the main
symptoms of malaria, this knowledge was not associated with early treatment
as caregivers seem to perceive their child’s illness as being mild [28]. In many
places, knowledge about malaria symptoms is not associated with seeking timely
treatment for children [23, 29]. Consistent with this, the present study found that
Bata district caregivers who reported having a death in the family that was cau-
sed by malaria did not seek treatment for their child earlier than other caregivers.
These data indicates that caregivers in Bata district may have a low perception of
illness severity that could be causing delay in seeking adequate treatment.
Occupational status of the heads of households and the educational level of
the caregivers are not always associated with delay in seeking treatment for ma-
laria [29] and this was found in Bata district as well. In addition, the age of the
child was not a determinant for delay in seeking care, in contrast with the asso-
ciation found in other studies [30]. Furthermore, the sex of the child is not usually
131
associated with delay in malaria diagnosis and treatment [31, 32], but one study
in a Nairobi slum area showed that boys were more likely to get early diagnosis
and treatment of malaria [33]. In Bata district, the sex of the children was not
significantly associated with delay, but boys were taken later than girls to seek
treatment out of home.
In the Bata district, households that were three kilometres or less from the
nearest health facility tended to seek malaria treatment for children earlier. This
finding is consistent with many other studies [29, 34] showing that mothers who
have to travel less than three kilometres are more likely to seek early treatment
for their children with malaria compared to those who had to travel farther. Most
of these children lived in urban Bata. In rural areas, the most accessible healthca-
re providers for caregivers are some drug sellers, the CHWs and two government
health posts poorly provided, while in urban areas there is a wider offer of public
and private health facilities. When a caregiver must pay for transportation, those
with limited resources may not seek timely treatment for a child who is thought
to have malaria because they may need to find money for transport first [29, 30].
Affordability is a major barrier to malaria treatment and health care throughout
sub-Saharan Africa [22] and a number of studies have reported an association
between socioeconomic status and delay in seeking care [24, 34, 35]. In Bata
district, there is an important association between household’s socio-economic
status and delay in seeking care. The trend was clear: households at the highest
socioeconomic level were almost three times less likely to delay seeking care
compared to the poorest families. In Bata district, the delay in seeking treatment
for children with malaria depended much more on household wealth than on the
distance to the nearest health facility. Caretakers reported paying a median of
18.24 euros for the last malaria treatment for their child [16], a cost very difficult
to afford for the poorest families, regardless of where they live.
132
4. RESULTADOS
This study has some limitations. Firstly, the treatment-seeking behaviour registe-
red was based on reported malaria thus some cases may not have been malaria.
However, this would not have changed the behaviour of caregivers because they
thought it was malaria and proceeded accordingly. Secondly, due to sample size,
some associations may not show significant in multivariable logistic regression such
as the association between distance to a health centre and delay in seeking care.
CONCLUSIONS
Low socio-economic status, provide treatment at home before seeking care and li-
ving more than three kilometres from the nearest health centre were factors significant-
ly associated with delay in seeking care for children with reported malaria in the Bata
district. The Equatorial Guinea Malaria Control Initiative should focus its strategy in the
mainland region on guaranteeing free access to malaria treatment to families, espe-
cially to the poorest families. Reinforcing malaria management at home and providing
rapid diagnostic tools and adequate treatment to Community Health Workers and drug
sellers have proven to be crucial for timely access to quality malaria treatment. Pro-
grammes that increase the community awareness of the seriousness of malaria and
the importance of early diagnosis and proper treatment are also needed.
COMPETING INTERESTS
The authors declare that they have no competing interests.
AUTHORS’ CONTRIBUTIONS
MRB, PN, GN and MS designed, coordinated, and carried out the surveys.
MRB conceived and designed the data analysis methods. JC design and imple-
mented the distance maps analysis. GN and MR coordinated the EG Malaria
133
Programmes and participated in survey coordination. AB and BV participated
in survey coordination and reviewed the manuscript. MRB performed the data
analyses and wrote the manuscript. JC and MS reviewed and corrected the ma-
nuscript. All authors have read and approved the final manuscript.
ACKNOWLEDGEMENTS
The authors thank the study participants for volunteering, the data collectors for
conducting the fieldwork and the Bata Nursing School, and the MoHSW of Equa-
torial Guinea. We also thank S. Walter and P. Berzosa for their useful comments.
The corresponding author’s affiliation centre belongs to the Spanish Network on
Tropical Diseases Research (RICET in Spanish): RD12/0018/0001.
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136
5. DISCUSIÓN
137
El presente estudio realiza un análisis en profundidad de los conocimientos,
actitudes y prácticas que tiene la población del distrito de Bata, en relación con
la malaria. El estudio emplea métodos de investigación cuantitativa tanto en el di-
seño y la realización de la encuesta CAP (Conocimientos, Actitudes y Prácticas),
como en el análisis de los datos.
5.1 Conocimientos, creencias y actitudes sobre la malaria en el

distrito de Bata
Este estudio muestra que, en general, los responsables de cuidar de la salud
de los niños en los hogares del distrito de Bata reconocían la importancia de la
malaria, pero tenían grandes carencias en algunos conocimientos fundamenta-
les relacionados con la transmisión y la prevención, siendo especialmente preo-
cupante el bajo nivel de conocimiento sobre la malaria que tienen en las zonas
rurales, donde hay una mayor prevalencia. Además de los hogares rurales, este
estudio encontró una relación significativa entre el nivel bajo de conocimiento
sobre la malaria y los hogares donde el cuidador tenía únicamente un nivel de
educación primaria o inferior, el hogar pertenecía a un estatus socioeconómico
bajo y había, al menos, un niño con malaria en el hogar en el momento de la
encuesta.
Como ocurre en otros países (40,84–86), los cuidadores del distrito de Bata
mostraron su preocupación por la malaria al contestar que la malaria era el pro-
blema de salud más importante en su comunidad, con una preocupación más
frecuente en los hogares rurales, lo que posiblemente se deba a la mayor preva-
lencia de la enfermedad en esa zona (69).
139
El reconocimiento de dos o más síntomas de la malaria en niños es esencial
para el manejo de esta enfermedad en el hogar (41). Al igual que otras poblacio-
nes que viven en zonas endémicas de malaria (82,84,85), los cuidadores en el dis-
trito de Bata reconocen los principales síntomas asociados con la malaria. Aunque
los cuidadores rurales mencionaron la fiebre 1,3 veces menos que los urbanos y
sin embargo, mencionaron las convulsiones 3,5 veces más. Esta mayor mención
de las convulsiones como síntoma de la malaria en la zona rural, puede estar rela-
cionada con la mayor frecuencia con la que también describen la aparición de con-
vulsiones, en el último caso de malaria, en los niños de los hogares de esa zona.
Al igual que ocurre en otros países de la región subsahariana (87–89), la trans-
misión y prevención de la malaria no parece bien entendida en el distrito de
Bata, especialmente en el zona rural, donde los hogares mencionaron signifi-
cativamente menos que en la urbana que la malaria se transmite a través de la
picadura de un mosquito. Esta falta de conocimiento sobre la transmisión de la
malaria puede tener un impacto negativo en la prevención comunitaria. Saber
que los mosquitos transmiten la malaria es crucial para el uso adecuado de las
herramientas de prevención de la malaria disponibles (84,90,91).
El bajo nivel de conocimiento sobre el papel que desempeñan los mosquitos
en la transmisión de la malaria fue también evidente en sus respuestas sobre la
prevención de las picaduras de mosquitos. La mayoría de los cuidadores sabían
que la malaria es prevenible, pero “dormir bajo una mosquitera” se mencionó
más frecuentemente como un método para evitar las picaduras de mosquitos
que como un método para prevenir la malaria, especialmente en las zonas rura-
les. Una apreciación pobre del efecto protector de las telas mosquiteras fente la
malaria se ha encontrado en otros lugares (41,92) en los que el evitar las moles-
tas picaduras de mosquito era también la razón principal para el uso de las telas
mosquiteras (93,94). Esta baja conexión entre las picaduras de los mosquitos y
140
5. DISCUSIÓN
la transmisión de la malaria podría ser una de las razones por las que, en Guinea
Ecuatorial, las mosquiteras se utilizan con mayor frecuencia para proteger a los
adultos en vez de a los niños (61).
A pesar de que el rociamiento intradomiciliario (RRI) había sido la actividad
principal de la Iniciativa de Control de la Malaria en Guinea Ecuatorial en el dis-
trito de Bata, fue poco mencionada por los cuidadores como un medio de pre-
vención de la malaria, especialmente en las zonas rurales. Al igual que las mos-
quiteras, el rociamiento intradomiciliario también se nombró más frecuentemente
como un medio para evitar la picadura de mosquitos, que como un método de
prevención de la malaria. A pesar de no ser considerada una de las principales
herramientas para la prevención de la malaria, la mayoría de los cuidadores en
el distrito de Bata dijeron que permitirían a los trabajadores del gobierno rociar
sus casas. Estas visitas podrían ser una valiosa oportunidad para mejorar el co-
nocimiento de la malaria en los hogares, aunque parece que los mensajes trans-
mitidos por los trabajadores encargados del rociamiento deberán ser reforzados
si queremos mejorar el nivel de conocimiento de la población del distrito de Bata,
sobre la transmisión de la malaria.
Además, mientras que los cuidadores parecían tener un buen conocimiento
sobre el momento del día en el que pica el mosquito que transmite la malaria, se
encontraron importantes lagunas de conocimiento sobre los criaderos de mos-
quitos, lo que podría influir negativamente en la prevención de los hogares. La
mayoría de los cuidadores de Bata creían que el mosquito crece en la basura y
los arbustos. Esto supone que, en general, centralicen su esfuerzo en la limpie-
za de arbustos y hierbas, en lugar de en tapar o drenar el agua estancada en la
casa y sus alrededores (87,88,95).
En relación al conocimiento que en el distrito de Bata tienen los cuidadores
sobre el tratamiento que deben tomar los niños con malaria, la mención del trata-
141
miento de primera línea AS/AQ o Quinina fue muy baja, especialmente en zonas
rurales. El antimalárico más veces mencionado por la mayoría de los cuidado-
res fue Arteméter. Esto puede estar relacionado con que esta monoterapia con
artemisinina era, según nuestro estudio, el tratamiento más administrado en el
distrito de Bata. Parece urgente educar en los hogares y en general a todos los
actores involucrados en el tratamiento de la malaria, sobre los riesgos relacio-
nados con este largo tratamiento (27). La mejora de la calidad de este mensaje
podría tener un gran impacto en que los niños del distrito de Bata reciban una
TCA adecuada (80).
Al igual que en otros países de la región (84,96), la mayoría de los cuidadores
en el distrito de Bata afirmaron con más frecuencia que el lugar dónde irían a
buscar tratamiento para un niño con malaria es el centro de salud y el hospital,
aunque los cuidadores rurales tenían el doble de probabilidades de acudir a un
centro de salud y los cuidadores urbanos tenían nueve veces más probabilida-
des de visitar a un médico privado. Esto podría ser un reflejo de la disponibilidad
por zona de instalaciones sanitarias y de la capacidad de las familias para finan-
ciarse una asistencia médica privada. Hay que señalar que los cuidadores del
distrito de Bata mencionan a los Agentes de Salud Comunitarios como posibles
facilitadores de tratamiento. Esto puede estar directamente relacionado con la
escasa distribución de tratamiento a los ASC, por parte del Programa Nacional
de Lucha contra el Paludismo, que ha tenido lugar en el distrito de Bata desde la
retirada del Fondo Global en el año 2011.
Los cuidadores de Bata dicen haber recibido con más frecuencia información
sobre la malaria en un centro de salud o de un miembro de la familia, que de
los medios de comunicación, como también ocurre en otros países de la zona
(40,80,96). Con el fin de mejorar los conocimientos y promover una prevención
eficaz, es importante emplear los canales de comunicación que tienen más pro-
142
5. DISCUSIÓN
babilidades de ser utilizados por los hogares locales. En consecuencia, todos los
proveedores de salud deberían recibir apoyo para difundir información precisa
y fiable sobre la malaria. Además, el bajo número de hogares que recibieron
información o asesoramiento relacionado con la malaria en el distrito es una
preocupación que debe ser abordada, especialmente para aquellos hogares que
están en mayor riesgo. La educación en el hogar ha demostrado ser valiosa en
términos de la gestión de la malaria (80), sin embargo, únicamente el 4% de los
cuidadores rurales mencionaron haber recibido información de los Agentes de
Salud Comunitarios existentes en el distrito de Bata.
5.1.1 Factores asociados al conocimiento sobre la malaria
En el distrito de Bata, los factores significativamente asociados con el cono-
cimiento de malaria fueron la ruralidad, el nivel de educación del cuidador y la
situación socioeconómica del hogar, factores también correlacionados con el co-
nocimiento de la malaria en otros estudios de la región (97,98). Generalmente,
los hogares urbanos reciben más información debido a su proximidad a los esta-
blecimientos de salud (81). Además, los grupos sociales más educados suelen
tener acceso a múltiples fuentes de información en comparación con los que
tienen un nivel educativo más bajo (79,99). Si bien el analfabetismo excluye del
acceso a la información escrita, la educación comunitaria para la salud puede
ayudar a los cuidadores a comprender los aspectos clave de la enfermedad y
mejorar su capacidad de asimilar la información y las explicaciones (82). Un ma-
yor conocimiento sobre la malaria por parte de los cuidadores suele promover un
mayor interés de los hogares en participar en los programas de control (40,100).
Las desigualdades económicas influyen en la provisión de información sobre
la malaria entre los distintos hogares (92). Mejorar la estrategia de comunica-
ción dirigida a producir un cambio de comportamiento individual y contextuali-
143
zado, basándola en los conceptos clave sobre la malaria y las intervenciones
de control implementadas, ha demostrado que ayuda a superar las desigual-
dades en el acceso a los servicios de salud de las personas y las comunidades
(101,102).
Otro factor asociado con un bajo conocimiento sobre la malaria en el distrito de
Bata fue tener, al menos, un caso de malaria en casa en el momento de la en-
cuesta. Una vez más, el conocimiento de los cuidadores sobre la malaria parece
estar correlacionado con la morbilidad en los niños del hogar (103).
5.2. La búsqueda de tratamiento, el tratamiento administrado y

los costes relacionados con el último episodio de malaria en ni-
ños menores de 15 años
Con este objetivo, el estudio proporcionó información sobre los patrones de
búsqueda de tratamiento por parte de los cuidadores de niños sospechosos de
malaria, el diagnóstico y el tramamiento en el hogar, los tratamientos administra-
dos por los servicios de salud y su coste en el Distrito de Bata. Las diferencias
existentes entre las zonas rurales y urbanas sobre la distribución de la población
y su acceso a los proveedores de tratamiento estuvieron, en cierta medida, re-
flejadas en las pautas de búsqueda de tratamiento de los cuidadores rurales y
urbanos.
En lugares de alta transmisión, la malaria es considerada, desde hace muchos
años, la principal causa de todas las fiebres (104). Tanto en los hogares rurales
como en los urbanos del distrito de Bata, la fiebre fue el principal síntoma repor-
tado en niños con malaria, sola o combinada con otros síntomas como debilidad,
náuseas y dolor de cabeza. Como ya se ha mencionado, las convulsiones fueron
el segundo síntoma más veces mencionado solo, tanto en los hogares rurales
como en los urbanos. Las convulsiones se consideran un síntoma clave de la
144
5. DISCUSIÓN
malaria grave y su aparición con frecuencia lleva a un cambio en las prácticas
de tratamiento dentro del hogar (105,106). Sin embargo, en el distrito de Bata, la
aparición de convulsiones no estuvo vinculada a un patrón más rápido o diferen-
te en la búsqueda de tratamiento. Este comportamiento podría estar reflejando
una baja percepción de la gravedad de la enfermedad. Hay una necesidad de
estudiar más en profundidad la percepción que tienen, en los hogares del distrito
de Bata, de las convulsiones relacionadas con malaria y la gravedad que supone
su aparición en los niños.
Como ocurre en otros países de la zona (46,107,108), se identificaron hasta
tres etapas en la búsqueda de tratamiento para malaria en niños menores de
15 años, en el distrito de Bata. La mayoría de los cuidadores comenzaron por
dar tratamiento en casa al niño con sospecha de malaria y luego, si el niño no
mejoraba, buscaban atención fuera del hogar. El porcentaje de cuidadores que
buscó un segundo tratamiento en el distrito de Bata fue mayor que el observado
en otros países africanos (41,49,109). Sin embargo, la proporción de cuidadores
que buscaron tratamiento por tercera vez, para el mismo caso de malaria, fue
muy baja, particularmente en el Bata urbano.
El tratamiento en el hogar fue la primera opción para la mayoría de los cuida-
dores en el Distrito de Bata. Esta opción fue significativamente más frecuente-
mente en las zonas rurales que en las urbanas, posiblemente debido a un alto
costo de tratamiento y una peor accesibilidad a los servicios de salud (46). El dar
tratamiento primero en casa es común en la mayoría de las zonas africanas con
altas tasas de transmisión de la malaria (51,108,110,111), incluso en zonas con
una buena oferta de servicios de salud (106).
La mayoría de las medicinas administradas en el hogar fueron antipiréticos/
analgésicos, particularmente en el Bata urbano. El uso de hierbas tradicionales
para el tratamiento de la malaria en el hogar está muy extendido en África (108),
145
aunque en el Distrito de Bata fue menos frecuente que en otros lugares (112),
siendo más habitual en las zonas rurales que en las urbanas. Esto podría atri-
buirse a la escasa disponibilidad de tratamientos convencionales en las zonas
rurales y a las diferencias socioeconómicas encontradas entre los cuidadores
rurales y urbanos. Los cuidadores rurales eran mayores y menos alfabetizados
que los cuidadores urbanos, lo que puede hacer que tengan más confianza en
los tratamientos tradicionales. Cabe destacar que las hierbas nombradas por los
cuidadores de Bata: Nfoo y Eku, han sido identificadas como Enanthiachiorantha
y Aistoniaboonei respectivamente (113), plantas con reconocidas propiedades
antipalúdicas (114,115).
La alta tasa de recuperación reportada de los casos de malaria que sólo reci-
bieron tratamiento en el hogar, sugiere que algunos de estos casos podrían no
haber sido malaria. Esta posibilidad apunta a la necesidad de asegurar la dispo-
nibilidad de Pruebas de Diagnóstico Rápido a nivel comunitario para evitar así el
sobretratamiento (116,117) y el infradiagnóstico de otras enfermedades febriles
que también pueden ser muy graves en los niños menores de 15 años. Además,
los cuidadores que usaron hierbas tradicionales en el hogar, informaron que la
mayoría de los niños se recuperaron, por lo tanto, la eficacia y la dosis doméstica
de Nfoo y Eku también deberían ser exploradas más a fondo.
Normalmente, la búsqueda de atención en un Centro de Salud se produce
después de haber recibido tratamiento en el hogar (27). En las zonas rurales de
Bata, los cuidadores buscaban atención en hospitales y Centros de Salud prin-
cipalmente, mientras que en las zonas urbanas los hogares buscaban atención
en hospitales y clínicas privadas, un comportamiento acorde con las preferen-
cias manifestadas en el apartado de conocimientos. El uso relativamente alto de
hospitales en el distrito de Bata puede estar asociado a la noción de que en el
hospital se tratan mejor los casos de malaria grave (49). Los encuestados tam-
146
5. DISCUSIÓN
poco mencionaron, en esta ocasión, a los Agentes de Salud Comunitarios como
el proveedor al que fueron a buscar el tratamiento. Por otro lado, los hogares
rurales en Bata tenían más probabilidades de ir a buscar tratamiento a sus veci-
nos, que los hogares urbanos. Esto puede tener relación con la naturaleza más
homogénea de los residentes rurales (46). El uso insignificante de los curande-
ros tradicionales para el tratamiento de la malaria en el distrito de Bata, ha sido
también descrito en otras regiones de Guinea Ecuatorial (65) y es común a otros
países de la zona (42,111) relacionado, en estos últimos, con una baja concien-
cia de la gravedad de la enfermedad.
Como ya se ha comentado, el Arteméter fue el tratamiento antipalúdico más
frecuentemente prescrito en el Distrito de Bata. Esta terapia no se corresponde
con el tratamiento de primera línea AS/AQ establecido por la Guía Terapéutica
Nacional del Paludismo en Guinea Ecuatorial. El uso de artemisininas en mo-
noterapia implica graves riesgos puesto que la adhesión a estos regímenes de
tratamiento relativamente largos es baja (27). Esta falta de adherencia puede
resultar en una recrudescencia tardía y generar resistencias (118). Es más, el
uso de AS/AQ en el distrito de Bata fue excesivamente bajo. Los profesionales
de la salud perciben generalmente AS/AQ como un medicamento con muchos
efectos secundarios por lo que prefieren no prescribirlo o reducir la dosis, como
una forma de prevenir o minimizar esos efectos (117).
Varios estudios han documentado prácticas sobre el manejo de casos de ma-
laria en los sistemas de salud pública en el África subsahariana (119), que no se
adherían a las políticas nacionales, pero estas pautas inadecuadas de prescrip-
ción también se han extendido a los sectores privados. Estas prácticas suelen
tener una base sociocultural bien arraigada que trata de responder a las expec-
tativas de una comunidad que demanda medicamentos inyectables y/o de efecto
rápido (106). A pesar de esto último, el Programa Nacional de Lucha contra el
147
Paludismo debe ser consciente de que desde la retirara del GFATM, las constan-
tes rupturas de stock pueden haber favorecido el incumplimiento del protocolo de
tratamiento en el distrito de Bata.
El coste del tratamiento de la malaria en el distrito de Bata varió de 200 a
58.000 francos CFA, siendo los hogares rurales del distrito de Bata los que men-
cionaron menores gastos. Esto puede deberse a que la población rural acudió
más a los Centros de Salud y hospitales públicos, pero también puede deberse
a que los hogares rurales no hayan podido pagar todos los fármacos recetados
(46). Asegurar el acceso a la terapia combinada AS/AQ de manera gratuita o al
menos, económicamente viable para todas las familias, en todos los servicios de
salud, tendría un gran impacto en la reducción de la mortalidad y la morbilidad de
la malaria en la zona (120).
La mitad de los cuidadores de Bata esperaron más de 24 horas antes de ir a
buscar tratamiento fuera del hogar, y el retraso fue más largo en las zonas rura-
les. El reconocimiento y el diagnóstico temprano son factores clave en el control
de la malaria (119) al reducir las posibilidades de progresión de la enfermedad
hacia la malaria grave (27).
5.3 Factores que influyeron en el retraso en la búsqueda de tra-

tamiento para la malaria en niños menores de 15 años en el dis-
trito de Bata
El retraso en la búsqueda de tratamiento es un serio problema en muchos
países del África subsahariana, incluida Guinea Ecuatorial, al ser uno de los
principales factores de riesgo asociado a las complicaciones de la malaria en los
niños. Este estudio encontró que el ser tratado primero en casa y el nivel socioe-
conómico del hogar, eran determinantes claves del retraso en la búsqueda de
atención para los niños con malaria en el distrito de Bata.
148
5. DISCUSIÓN
Casi a la mitad de los niños del estudio, entre el 41,4% y el 52,1% de los ni-
ños del distrito de Bata, se les llevó a buscar tratamiento fuera de casa 24 horas
después del inicio de los síntomas. Esta demora es similar a la encontrada en un
estudio nacional anterior (47) y en otros estudios en la región (121–123).
Tratar al niño con malaria en el hogar fue la primera opción para la mayoría de
los cuidadores en el distrito de Bata. El tratamiento domiciliario en primer lugar,
principalmente con paracetamol, fue uno de los factores más importantes aso-
ciados con el retraso en la búsqueda de atención en el distrito de Bata y puede
contribuir al desarrollo de complicaciones graves en la enfermedad (124). Se
sabe que la gestión de la enfermedad por los Agentes de Salud Comunitarios
mejora el acceso oportuno al tratamiento y está asociada con una reducción de
las infecciones por malaria (125) pero, como ya se ha dicho, los ASC del distrito
de Bata no han tenido acceso a herramientas diagnósticas, ni tratamientos, des-
de el año 2011.
Al igual que en otros lugares (122,126), el reconocimiento de los principales
síntomas de la malaria en niños, no se asoció con una búsqueda temprana de
tratamiento en el distrito de Bata. En consonancia con esto, el presente estudio
encontró que los cuidadores del distrito de Bata que reportaron tener una muerte
en la familia a causa de la malaria, tampoco buscaron tratamiento para su hijo
antes que otros cuidadores. Estos datos refuerzan la idea de que los cuidadores
en el distrito de Bata pueden tener una baja percepción de la gravedad de la
enfermedad, lo que podría estar causando retraso en la búsqueda de un trata-
miento adecuado.
La ocupación del jefe de familia y el nivel educativo de los cuidadores no siem-
pre se asocian con el retraso en la búsqueda de tratamiento para la malaria (126)
y esto se encontró también en el distrito de Bata. Además, la edad del niño no fue
un factor determinante para la demora en la búsqueda de atención, en contraste
149
con la asociación encontrada en otros estudios (127). Por otra parte, el sexo del
niño no suele asociarse con el retraso en el diagnóstico y el tratamiento de la
malaria (128,129), pero un estudio en un barrio pobre de Nairobi mostró que los
varones tenían más probabilidades de diagnóstico y tratamiento de la malaria
antes que las niñas (130). En el distrito de Bata, el sexo de los niños no se asoció
significativamente con el retraso, pero los niños fueron llevados más tarde que
las niñas en busca del tratamiento fuera de casa.
En el distrito de Bata, los hogares que se encontraban a tres kilómetros o
menos del centro de salud más cercano tendieron a buscar el tratamiento de la
malaria antes. La mayoría de esos hogares pertenecían a la zona urbana de la
ciudad de Bata. Este dato es consistente con otros estudios que muestran que
las madres que tienen que viajar menos de tres kilómetros son más propensas
a buscar tratamiento temprano para sus hijos con malaria, en comparación con
aquellas que tienen que viajar más kilómetros (126,131). En las zonas rurales,
los proveedores de salud más accesibles para los cuidadores son algunos ven-
dedores, los ACS y dos puestos de salud gubernamentales, mientras que en las
zonas urbanas hay una oferta más amplia de servicios de salud públicos y pri-
vados. Cuando un cuidador debe pagar por el transporte, aquellos con recursos
limitados pueden no buscar el tratamiento temprano para un niño sospechoso de
tener malaria, ya que pueden necesitar encontrar primero dinero para el trans-
porte (126,127).
La asequibilidad es una de las principales barreras en el tratamiento de la ma-
laria en toda África subsahariana (121). Así, varios estudios han recogido una
asociación entre el estatus socioeconómico del hogar y el retraso en la búsqueda
de atención (123,131,132). En el distrito de Bata, la tendencia era clara: los ho-
gares del nivel socioeconómico más alto tenían casi tres veces menos probabili-
dades de retrasar la búsqueda de atención en comparación con las familias más
150
5. DISCUSIÓN
pobres. En el distrito de Bata, el retraso en la búsqueda de tratamiento para los
niños con malaria dependía mucho más de la riqueza de los hogares que de la
distancia a al servicio sanitario más cercano. Como hemos visto, los cuidadores
informaron haberse gastado unos 18,24€ en el último tratamiento de malaria
para su hijo, un costo muy difícil de sufragar por las familias más pobres, sin
importar donde vivan.
151
6. LIMITACIONES
153
Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio
transversal realizado en el distrito de Bata, por lo que sus hallazgos no deben
generalizarse a todo el país.
En segundo lugar, la búsqueda de tratamiento recogido se basaba en casos
sospechosos de malaria, por lo que algunos pueden no haber sido realmente
malaria. Sin embargo, esto no habría cambiado el comportamiento de los cui-
dadores porque actuaron sospechando que era realmente malaria. Igualmente,
podría haber un problema de memoria en los casos en los que el último episodio
de malaria había ocurrido hacía tiempo, aunque no parece que esto pueda ha-
ber influido en los resultados presentados, ya que no se encontraron diferencias
significativas en las principales variables analizadas de acuerdo con el tiempo
transcurrido desde el último episodio de malaria.
En tercer lugar, debido al tamaño de la muestra, algunas asociaciones pue-
den no mostrarse significativas en la regresión logística multivariable, como la
presencia de un acaso de malaria en la casa en el análisis del conocimiento o la
asociación entre la distancia a un centro de salud y el retraso en la búsqueda de
atención, en el análisis del retraso.
155
7. CONCLUSIONES
157
1. Las diferencias socioeconómicas y geográficas entre los hogares rurales y
urbanos del distrito de Bata se reflejan en los conocimientos, actitudes y prácti-
cas de los cuidadores en relación con la malaria en niños.
2. Los cuidadores del distrito de Bata, en Guinea Ecuatorial, consideran que la
malaria es uno de sus principales problemas de salud, siendo la fiebre el síntoma
que más relacionan con la enfermedad.
3. A pesar de las campañas de información, la educación y la comunicación
realizadas por la Iniciativa de Control de la Malaria en Guinea Ecuatorial, los cui-
dadores del distrito de Bata no tienen un buen conocimiento sobre la transmisión
y la prevención de la malaria. Igualmente, los mensajes que la población recibe
de los proveedores de salud no parecen estar reforzando ni los conocimientos, ni
el acceso a un tratamiento adecuado y a tiempo en el distrito de Bata.
4. Los factores asociados con un escaso conocimiento sobre la malaria fueron
la ruralidad, un bajo nivel educativo del cuidador principal y un bajo nivel socioe-
conómico del hogar.
5. Los cuidadores del distrito de Bata no consideraron la terapia combinada AS/
AQ como el primer tratamiento para la malaria en niños. Tampoco los proveedo-
res de los servicios de salud parecen adherirse a las directrices nacionales en el
manejo de los casos de malaria. El tratamiento más conocido y administrado a
los niños menores de 15 años, en el distrito de Bata, fue Arteméter monoterapia.
6. Los servicios de salud, públicos y privados, fueron los más utilizados para el
tratamiento de la malaria en el distrito de Bata. La utilización de los curanderos
tradicionales no parece relevante en la búsqueda de tratamiento para la malaria
en el distrito de Bata.
159
7. El compromiso a favor de la gratuidad del tratamiento de primera línea AS/
AQ adquirido por la Iniciativa de Control de la Malaria en Guinea Ecuatorial no
era sistemáticamente aplicado por los proveedores de salud del distrito de Bata
y en muchos casos, el coste del tratamiento de la malaria fue excesivo, especial-
mente para las familias más vulnerables.
8. Casi la mitad de los cuidadores del distrito de Bata tardaron más de 24 ho-
ras en ir a buscar tratamiento para la malaria en niños. Los factores asociados al
retraso en la búsqueda del tratamiento fueron un bajo nivel socioeconómico del
hogar y el haber tratado primero al niño en casa.
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Lancet. 15 de febrero de 2003;361(9357):561-6.
171
9. ANEXOS
173
9. ANEXOS
9.1 CUESTIONARIO CAP
175
176
9. ANEXOS
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9. ANEXOS
9.2 CONSENTIMIENTO INFORMADO
189
190
9. ANEXOS
191

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y CIRUGÍA,

MARÍA ROMAY BARJA DE QUIROGA

Departamento de Medicina y Cirugía, Psicología,

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

Bajo la dirección de los doctores:

Dña. Patricia Marín García, Profesora del Departamento de Dpto. Medicina

Que la Tesis Doctoral titulada “Conocimientos, actitudes y prácticas frente a la

Y para que conste a los efectos oportunos, se firma el presente certificado en

“Curarse es cuestión de tiempo pero, a veces,

yarme y por “repescarme” para trabajar de nuevo en medicina tropical y conver-

tirme, esta vez sí, en investigadora.

cia para el Control de Endemias de Guinea Ecuatorial, el Ministerio de Sanidad

y Bienestar Social de Guinea Ecuatorial, a través de su Programa Nacional de

Lucha contra el Paludismo y la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacio-

nal de Guinea Ecuatorial en Bata. Gracias a Gloria, a Poli, a Nico, a Antonio y al

equipo de encuestadores: Rita, Estrella, Elvira, Susana, Pedro, Hilaria, Eufemia-

estoy profundamente agradecida ya que, sin su colaboración, nada de esto ha-

en mejorar en algo su salud, sus conocimientos sobre la malaria, sus prácticas

de prevención y su acceso a un diagnóstico y tratamiento temprano y de calidad.

personas que, en un momento dado, han participado en este proyecto: Mariajo,

Vania, Pilar, María, Inma, Jorge, Stefan y Patricia.

discusiones constructivas, porque con su esfuerzo y trabajo consiguen que el

sión que les hace esta aventura y todo lo que yo haga.

Y por supuesto, a Guille, Fefa, Marcos y Fernando. Es imposible describir

Este estudio se ha realizado gracias a la financiación de la Agencia Españo-

RESUMEN EJECUTIVO ......................................................................................................... 13

3. MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................ 47

5. DISCUSIÓN ................................................................................................................................ 137

6. LIMITACIONES DEL ESTUDIO .................................................................................. 153

7. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 157

8. REFERENCIAS ....................................................................................................................... 161

9. ANEXOS ....................................................................................................................................... 173

AECID: Agencia Española de Cooperación Internacional y Desarrollo

AL: Arteméter Lumefantrina

aOR: Odd ratio ajustado

AS/AP: Artesunato Sufadoxina Pirimetamina

AS/MQ: Artesunato Mefloquina

AS/AQ: Artesunato Amodiaquina

ASC: Agentes de Salud Comunitarios

BIMCP: Programa de control de la malaria en la isla de Bioko

CAP: Conocimientos, Actitudes y Prácticas

CS: Centro de Salud

DHA/PPQ: Dihidroartemisina Piperaquina

EEUU: Estados Unidos

EGMCI: Iniciativa de Control de la Malaria en Guinea Ecuatorial

GFTAM: Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria

IC: intervalo de confianza

IDH: Índice de Desarrollo Humano

IEC: estrategia integrada de educación y comunicación

ISCIII: Instituto de Salud Carlos III

MINSAB: Ministerio de sanidad y Bienestar Social

MTI: Mosquitera tratada con insecticida

OMS: Organización Mundial de la Salud

OR: Odd ratio

PAMM: Plan de Acción Mundial contra la Malaria

PCR: Reacción en cadena de la polimerasa

PDR: Pruebas de diagnóstico rápido

PNLP: Programa Nacional de Lucha contra el Paludismo

PNUD: Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo

RRI: Rociamiento intradomiciliario con insecticidas residuales

SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

TCA: Terapia combinada con Artemisinina

TPI: Tratamiento preventivo intermitente

VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana

La malaria o paludismo es una enfermedad causada por un parásito protozoo

la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. Cinco especies del género