I. PENGKAJIAN
A. Identitas/Biodata
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. E
b. TTL : Temanggung, 24 Desember 1968
c. Usia : 49 tahun
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Pendidikan : SLTA
f. Alamat : Kemloko Tempuran Kaloran
g. Agama : Islam
h. Tanggal Masuk : 9 Oktober 2018
i. No register : 00269503
j. Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
k. Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2018
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. E
b. Umur : 32 tahun
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Islam
l. Alamat : Semarang
f. Hubungan dengan pasien : Anak kandung
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan badan terasa lemas.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien sempat pingsan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Kemudian
klien di bawa ke IGD RSUD kabupaten Temanggung tanggal 9 Oktober
2018, dari Igd klien sudah terpasang infus asering 20 tpm. Dokter
menyarankan klien opname untuk menjalankannya perawatan lebih lanjut.
Saat ini klien di rawat di bangsal Flamboyan 1.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus. Ini bukan
kali pertama klien di rawat di rumah sakit, dahulu Klien pernah opname
pada tahun 2008 dengan riwayat yang sama yaitu Dm. Klien juga
mengatakan apabila ia sakit biasanya langsung memeriksakan kondisinya
di puskesmas terdekat.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan riwayat kesehatan keluarga klien adalah diabetes
melitus.
Genogram:
Keterangan :
: perempuan
: garis keturunan
: klien
Mandi ˅
Makan ˅
Berpakaian ˅
Toileting ˅
Keterangan
1 : normal
2 : dibatu orang lain
3 : di bantu alat
4 : di bantu orang lain dan alat
5 : ketergantungan total
5. Pola istirahat tidur
Klien mengatakan sebelum sakit tidur sekitar 6-8 jam per hari. Kemudian
setelah sakit klien tidur 7 jam per hari nya.
6. Pola kognitif- persepsi
Klien mengatakan penglihatan kurang jelas klien menggunakan alat bantu
kacamata untuk membaca, pendengaran masih baik, kemampuan
mengingat baik, berbicara jelas dan mampu memahami pesan dengan baik.
Penciuman masih berfungsi dengan baik dan klien mengeluh nyeri.
P : klien mengatakan nyeri bertambah saat aktivitas dan nyeri berkurang
saat beristirahat.
Q : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri pada sendi-sendi
S : skala nyeri 4
T : klien mengatakan nyeri hilang timbul
7. Pola presepsi diri-konsep diri
a. Presepsi diri
Klien berharap dapat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya,
klien menghawatirkan kondisinya saat ini.
b. Status emosi
Perasaan klien saat ini cemas. Perilaku non verbal klien sesuai dengan
perilaku verbalnya.
c. Identitas diri
Klien sebagai ibu rumah tangga, klien merupakan istri dan ibu yang
baik bagi suami dan anak-anaknya, klien juga adalah seorang nenek
dari cucu-cucunya . Klien merasa bangga menjadi seorang perempuan.
d. Peran diri
Peran klien dirumah sebagai istri dan ibu bagi anak-anaknya. Klien
menjadi seorang istri yang bertanggung jawab terhadap keluarganya,
selama sakit klien menjadi tidak bisa menjalankan peran sebagai istri di
keluarganya.
e. Ideal diri
Klien berharap semoga cepat sembuh dan dapat menjadi istri yang
bertanggung jawab terhadap keluarganya.
f. Harga diri
Klien termasuk orang yang baik. Klien tidak merasa rendah diri dengan
keaadaanya saat ini.
8. Pola peran- hubungan
Klien mengatakan keluarga, saudara, tetangga sangat peduli dengan
kondisinya. Komunikasi klien masih baik, klien sangat dekat dengan
suaminya apabila ada masalah klien sering menyelesaikan dengan
suaminya. Hubungan klien dengan orang tua dan keluarga baik.
9. Pola sexualitas
Klien adalah seorang perempuan klien memakai alat kontrasepsi, klien
masih menstruasi, klien melahirkan 5 kali anak 5.
10. Pola toleransi- koping stress
Klien mengatakan tidak ada masalah hanya pada kondisinya saat ini saja,
klien selalu menyelesaikan masalah dengan bantuan suami
11. Pola nilai- keyakinan
Klien beragama islam, allah SWT sebagai sumber kekuatanya. Klien yakin
akan kesembuhanya karena allah maha penyembuh. Klien tidak meyakini
terhadap mitos kebudayaan yang terkait dengan kesehatan di masyarakat.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum/ Penampilan: baik
2. Tingkat kesadaran : compos mentis
GCS E:4 M:5 V:6
TB: 150 BB: 35
IMT : 55/ (1,50) = 35/2.25= 15 (kurus)
3. Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmhg Suhu : 36,3˚C
Nadi : 92x/menit RR : 20x/menit
4. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
Bentuk kepala mesocepal, tidak ada luka dan tidak ada benjolan
b. Rambut
Penyebaran rambut merata, warna hitam, lurus, tebal, rambut bersih
c. Mata
Penglihatan kabur, klien memakai kacamata, pupil reflek terhadap
cahaya, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada secret,
kelopak mata cekung
d. Hidung
Hidung klien bersih, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung
e. Mulut
Mukosa bibir kering, mulut dan gigi bersih, nafas tidak bau, tidak ada
stomatis
f. Telinga
Kemampuan mendengar baik, telinga kanan dan kiri klien simetris,
tidak ada secret, tidak terjadi pembengkakan, klien tidak menggunakan
alat bantu dengar
g. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri saat
menelan
5. Dada da Paru-paru
a. Inspeksi
Bentuk dada kanan dan kiri simetris warna kulit merata, pernafasan
respirasi rate 20x/menit, tidak adanya retraksi interkosta, tidak ada
kelainan.
b. Palpasi
Gerakan diding dada kanan dan kiri simetris, taktil fremitus kanan dan
kiri getaranya sama
c. Perkusi
Suara dada dan paru resonan
d. Auskultasi
Tidak ada suara napas tambahan
6. Jantung
a. Inspeksi
Ictus cordis tampak pada ICS 5 kiri
b. Perkusi
Konfigurasi jantung dalam batas normal, tidak ada kardiomegali
c. Perkusi
Ictus cordis teraba pada ICS 5 kiri
d. Auskultasi
Suara jantung S1 dan S2 irama: Ireguler
7. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen rata, warna kulit merata dengan kulit sekitar, tidak
ada retraksi penonjolan.
b. Auskultasi
Suara bising usus 20x/menit
c. Perkusi
Tidak ada nyeri saat di ketuk, suara timpani
d. Palpasi
Tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa
8. Genetalia
Genetalia klien bersih, tidak ada luka, tidak terpasang selang kateter.
9. Ekstremitas atas dan bawah
Atas:
Kuku bersih, turgor kulit elastis, capillary refill kurang dari 3 detik,
terpasang infus pada tangan kiri, tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah
tusukan infus.
Bawah :
Kuku bersih, kaki mampu digerakan dengan baik, turgor kulit elastis,
capillary refill 3 detik.
10. Kulit
Kulit bersih, kulit tidak kering, warna sawo matang, turgor kulit elastis,
tidak ada edema dan tidak ada luka.
E. Data hasil pemeriksaan penunjang
1. Hasil Laboratorium
Tanggal: 9 Oktober 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Darah lengkap-LED
XS
Darah lengkap
Hemoglobin 14 g/dL 11.7-15.5
Hematocrit 38 % 35-47
Hitung jenis
IMUNOLOGI
F. PENGELOMPOKAN DATA
Data Subyektif Data Obyektif
G. ANALISIS DATA
NO DATA KLIEN PROBLEM ETIOLOGI
DO:
Klien terlihat gelisah
Ekspresi wajah klien
kurang rileks
Klien terlihat meringis
2 DS: Resiko
Klien mengatakan ketidakstabilan
mempunyai riwayat kadar glukosa darah
gula darah tinggi
Klien mengatakan
selalu konsultasi ke
pelayanan kesehatan
jika merasa tidak
nyaman dengan
keadaanya
Klien mengatakan
menanggulangi DM
yaitu mengurangi
gula
DO:
GDA : 352 g/dL
3 DS: Ketidakseimbangan
Klien mengatakan nutrisi: kurang dari
mengalami kebutuhan tubuh
penurunan napsu
makan
Klien mengatakan
sehari makan 3x
namun setiap makan
hanya habis setengah
porsi saja
Klien mengatakan
lemas
DO:
A : TB: 150 BB: 35
IMT :55/(1,50)35/2.25
=15 (kurus)
Tanda-tanda vital
TD: 140/90 mmhg
Suhu: 36,3˚C
Nadi:92x/menit
RR: 20x/menit
B:
Hb: 14.0 g/dL
AT: 409 10^3/uL
Hmt : 38%
Kolesterol H 218 mg/dL
Kreatinin L 0.53 mg/Dl
C:
Mual, konjungtiva anemis,
kulit tidak elastis, CRT >
3 detik
D:
Bubur Keras DM
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan
I. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal No.Dx NOC NIC
J. IMPLEMENTASI
Tanggal/ No. Implementasi Respon Klien Paraf
jam Dx
10 1 Melakukan pengkajian Ds:
Oktober nyeri meliputi tingkat
P : klien mengatakan nyeri
2018 nyeri, karakteristik nyeri bertambah saat aktivitas dan
09.00 nyeri berkurang saat
beristirahat.
Q : klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri
pada sendi-sendi
S : skala nyeri 4
T : klien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO:
Ekspresi wajah klien
kurang rileks
Klien terlihat meringis
Ds:
Melakukan kalaborasi
11.00 1 Klien bersedia
pemberian analgetik
Do: obat ranitidine sudah
masuk melalui injeksi IV
Ds: klien bersedia
Memonitor kadar
11.30 2 Do: GDA 352 g/dL
glukosa darah
Ds:
DO:
Ekspresi wajah klien
kurang rileks
Klien terlihat meringis
Mengajarkan teknik
09.10 1
napas dalam Ds:
Klien bersedia diajarkan
teknik napas dalam
Do:
Klien terlihat lebih paham
saat melakukan teknik napas
dalam
Melakukan kalaborasi
11.00 1 pemberian analgetik Ds:
Klien bersedia
Do: obat ranitidine sudah
masuk melalui injeksi IV
Memonitor kadar
11.30 2 Ds: klien bersedia
glukosa darah
Do: GDA 352 g/dL
Melakukan kalaborasi
11.45 2 pemberian OAD injeksi
Ds: klien bersedia
sesuai kebutuhan
Do: insulin sudah masuk
Memonitor diit klien
11.50 3
Ds: klien bersedia
Menyarankan kepada
12.00 3 klien dan keluarga Ds : klien bersedia
tentang diit cair
Do: klien tampak lebih
paham dengan diit yang
dilakukan
DO:
Ekspresi wajah klien
sedikit rileks
Melakukan kalaborasi
09.10 1
pemberian analgetik Ds:
Klien bersedia
Do: obat ranitidine sudah
masuk melalui injeksi IV
K. EVALUASI
Tanggal/ No. EVALUASI Paraf
Jam Dx
10 1 S:
Oktober
P : klien mengatakan nyeri bertambah saat aktivitas dan
2018
nyeri berkurang saat beristirahat.
11.00
Q : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
WIB
R : klien mengatakan nyeri pada sendi-sendi
S : skala nyeri 4
T : klien mengatakan nyeri hilang timbul
O:
Klien terlihat gelisah
Ekspresi wajah klien kurang rileks
Klien terlihat meringis
11.00 2 S:
WIB Klien mengatakan tidak menjaga pola makan
O:
P: Lanjutkan intevensi
11.00 3 S:
WIB
Klien mengatakan menjalankan diitnya
Klien mengatakan makan tidak teratur
O:
Klien mengatakan tidak napsu makan
Klien tampak mual
P: Lanjutkan intervensi
O:
Ekspresi wajah klien kurang rileks
Klien terlihat meringis
11.00 2 S:
WIB Klien mengatakan tidak menjaga pola makan
O:
P: Lanjutkan intevensi
11.00 3 S:
WIB
Klien mengatakan menjalankan diitnya
Klien mengatakan makan tidak teratur
O:
O:
Ekspresi wajah klien rileks
11.00 2
S:
WIB
Klien mengatakan tidak menjaga pola makan
O:
GDA L 90 g/dL
Klien masih tampak lemas
P: Lanjutkan intevensi
11.00 3 S:
WIB
Klien mengatakan menjalankan diitnya
Klien mengatakan pola makan teratur
O:
P: Lanjutkan intervensi