NEONATUS USIA 2 JAM SAMPAI 3 HARI

PENGKAJIAN DASAR DATA NEONATUS (Cukup Bulan)

(Rujuk pada MK : Jam Pertama Kehidupan)

A. AKTIVITAS / ISTIRAHAT
1. Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama.
2. Bayi tampak semi-koma saat tidur dalam; meringis atau tersenyum
adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat (REM); tidur sehari rata-rata 20
jam.

B. SIRKULASI
1. Rata-rata nadi apikal 120-160 dpm (115 dpm pada 4-6 jam, meningkat sampai
120 dpm pada 12-24 jam setelah kelahiran); dapat berfluktuasi dari 70-100
dpm (tidur) sampai 180 dpm (menangis).
2. Nadi perifer mungkin lemah (nadi kuat menunjukkan duktus arterious paten);
nadi brakialis dan radialis lebih mudah dipalpasi daripada nadi femoralis
(tidak adanya nadi femoralis dan dorsalis menunjukkan koarktasi aorta).
3. Murmur jantung sering ada selama periode transisi.
4. Tekanan darah (TD) berentang dari 60 sampai 80 mmHg (sistolik)/40 sampai
45 mmHg (diastolik, rata-rata tekanan istirahat kira-kira 74/46 mmHg, TD
paling rendah pada usia 3 jam.
5. Tali pusat diklem dengan aman tanpa rembesan darah; menunjukkan tanda-
tanda pengeringan dalam 1-2 jam kelahiran, mengerut dan menghitam pada
hari ke-2 atau ke-3.

C. ELIMINASI
1. Abdomen lunak tanpa distensi; bising usus aktif ada beberapa jam setelah
kelahiran. Urin tidak berwarna atau kuning pucat, dengan 6 sampai 10 popok
basah per 24 jam. Pergerakan feses mekonium dalam 24-48 jam kelahiran.

D. MAKANAN/CAIRAN
1. Berat badan rerata 2500 sampai 4000 g (5 lb 8 oz sampai 8 lb 13 oz); kurang
dari 2500 g menunjukkan kecil untuk usia gestasi (SGA) (misal; prematur,
sindrom rubella, atau gestasi multipel), lebih besar dari 4000 g menunjukkan
 besar untuk usia gestasi (LGA) (misal; diabetes maternal; atau dapat
dihubungkan dengan herediter). (Rujuk pada MK Bayi Praterm:
Penyimpangan pada Pola Pertumbuhan).
2. Penurunan berat badan di awal 5%-10%.
3. Mulut : Saliva banyak; mutiara Epstein (Kista epitelial) dan lepuh cekung
adalah normal pada palatum keras/margin gusi, gigi prekosius mungkin ada.

E. NEUROSENSORI
1. Lingkar kepala 32-37 cm; fontanel anterior dan posterior lunak dan datar.
2. Kaput suksedaneum dan/atau molding mungkin ada selama 3-4 hari; sultura
kranial yang bertumpang tindih dapat terlihat, sedikit obliterasi fontanel
anterior (lebar 2-3 cm) dan fontanel posterior (lebar 0,5-1,0 cm).
3. Mata dan kelopak mata mungkin edema; hemoragi subkonjungtiva atau
hemoragi retina mungkin terlihat; konjungtivitis kimia dalam 1-2 hari
mungkin terjadi setelah penetesan obat tetes oftalmik terapeutik.
4. Strabismus dan fenomena mata boneka sering ada.
5. Bagian telinga atas sejajar dengan bagian dalam dan luar kantus mata (telinga
tersusun rendah menunjukkan abnormalitas ginjal atau genetik).
6. Pemeriksaan neurologis: Adanya refleks Moro, plantar, genggaman palmar,
dan Baninski’s; respons refleks bilateral/sama (refleks Moro unilateral
menandakan fraktur klavikula atau cedera pleksus brakialis); gerakan
bergulung sementara mungkin terlihat.
7. Tidak adanya kegugupan, letargi, hipotonia dan parese.

F. PERNAPASAN
1. Takipnea sementara dapat terlihat; khususnya setelah kelahiran sesaria atau
presentasi bokong.
2. Pola pernapasan: Diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari
dada dan abdomen (inspirasi yang lambat atau perubahan gerakan dada dan
abdomen menunjukkan distres pernapasan); pernapasan dangkal atau cuping
hidung ringan kadang-kadang dapat terlihat; pernapasan cuping hidung nyata,
ekspirasi sulit, atau retraksi interkostal, substernal atau otot subkostal nyata
menandakan distres pernapasan; krekels inspirasi dapat menetap selama
beberapa jam pertama setelah kelahiran (ronki pada inspirasi atau ekspirasi
dapat menandakan aspirasi).
G. KEAMANAN
1. Warna kulit : Akrosianosis mungkin ada untuk beberapa hari selama periode
transisi (kebiruan yang luas dapat menandakan polisitemia); kemerahan atau
area ekomotik dapat tampak di atas pipi atau di rahang bawah atau area
parietal sebagai akibat dari penggunaan forsep pada kelahiran.
2. Sefalohematoma dapat tampak sehari setelah kelahiran, peningkatan ukuran
pada usia 2 sampai 3 hari, kemudian direabsorpsi perlahan lebih dari 1 sampai
6 bulan.
3. Ekstremitas : Gerakan rentang sendi normal ke segala arah, gerakan
menunduk ringan atau rotasi medial dari ekstremitas bawah, tonus otot baik.

H. SEKSUALITAS
1. Genitalia wanita : Labia vagina agak kemerahan atau edema, tanda
vagina/himen dapat terlihat; rabas mukosa putih (smegma) atau rabas
berdarah sedikit (pseudomenstruasi) mungkin ada.
2. Genetalia pria : Testis turun, skrotum tertutup dengan rugae, fimosis biasa
terjadi (lubang prepusium sempit, mencegah retraksi foreskin ke glan)..

I. PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
1. Usia gestasi antara minggu ke-38 dan 42 didasarkan pada kriteria Dubowitz.

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Jumlah sel darah putih (SDP) : 18.000/mm3, neutrofil meningkat sampai
23.000-24.000/mm3 hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis).
2. Hemoglobin (Hb) : 15-20 g/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan
anemia atau hemolisis berlebihan).
3. Hematokrit (Ht) : 43%-61% (peningkatan sampai 65% atau lebih menandakan
polisitemia; penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragi
prenatal/perinatal).
4. Essai inhibisi Guthrie : Tes untuk adanya metabolit fenilalanin, menandakan
fenilketonuria (PKU).
5. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1 sampai 2
hari, dan 12 mg/dl pada 3 sampai 5 hari.
 6. Detroksik : Tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran
rata-rata 40 sampai 50 mg/dl, meningkat 60 sampai 70 mg/dl pada haru
ketiga.

K. PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Memudahkan adaptasi untuk hidup di luar uterus.
2. Mempertahankan termonetralitas.
3. Mencegah komplikasi.
4. Meningkatkan kedekatan orangtua-bayi
5. Memberikan informasi dan bimbingan antisipasi pada orangtua.

L. TUJUAN PULANG
1. Bayi baru lahir secara efektif beradaptasi pada kehidupan di luar uterus.
2. Bebas dari komplikasi
3. Kedekatan orang tua-bayi dilakukan
4. Orang tua mengekspresikan kepercayaan diri akan perawatan bayi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : SUHU TUBUH, PERUBAHAN, RISIKO

TINGGI TERHADAP
Faktor risiko dapat meliputi : Usia tua (ketidakmampuan menggigil,
permukaan tubuh luas dalam
hubungannya dengan massa,
keterbatasan jumlah lemak subkutan,
sumber lemak coklat yang tidak dapat
diperbaharui dan simpanan lemak putih
sedikit, epidermis tipis dengan pembuluh
darah dekat pada kulit).
Kemungkinan di buktikan oleh : (tidak dapat di terapkan adanya
tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa
aktual)
HASIL YANG DIHARAPKAN KLIEN AKAN :
Mempertahankan suhu dalam batas normal.
Bebas dari tanda-tanda stres dingin atau hipotermia.
TINDAKAN/INTERVENSI
MANDIRI
Pertahankan suhu lingkungan
dalam zona termoneural yang
ditetapkan (TNZ) dengan
mempertimbangkan berat
badan neonatus, usia gestasi,
dan pakaian yang biasanya
diberikan.
Pantau aksila bayi, kulit
(abdomen), atau suhu
timpanik dan lingkungan
sedikitnya setiap 30-60 menit
selama periode stabilisasi,
atau lebih sering per
protokol.
Kaji frekuensi pernapasan;
RASIONAL
Dalam respons terhadap suhu lingkungan yang
rendah, bayi cukup bulan meningkatkan suhu
tubuhnya dengan menangis atau meningkatkan
aktivitas motorik, karenanya mengkonsumsi energi
lebih banyak (simpanan glukosa) dan meningkatkan
kebutuhan oksigen mereka. Sebaliknya, kegagalan
untuk mempertahankan suhu lingkungan dalam batas
di atas TNZ dapat mengakibatkan peningkatan
konsumsi oksigen, dehidrasi, hipotensi, kejang, dan
apnea berkenaan dengan hipertermia.
Stabilisasi suhu mungkin tidak terjadi sampai 8-12
jam setelah lahir. Kecepatan konsumsi oksigen dan
metabolisme minimal bila suhu kulit (indikator dari
pertukaran energi antara bayi dan lingkungan yang
dapat dipercaya) dipertahankan di atas 36,5oC. Suhu
kulit diukur di atas abdomen (menjauh dari area
tulang) adalah indikator awal dan lebih dapat
dipercaya dari stres karena dingin, karena suhunya
akan menurun sebagai respon terhadap vasokonstriksi
perifer. Suhu aksila mungkin bisa salah, karena friksi
pada lipatan tangan, dimana simpanan lemak coklat
terletak, dapat menyebabkan peningkatan yang salah.
Suhu inti tubuh, seperti dikaji melalui suhu rektal,
mungkin suhu tinggi yang ditunjukkan tetap salah,
khususnya pada bayi stres karena dingin, sebagai
akibat vasokonstriksi dan metabolisme simpanan
lemak coklat. Suhu ini dapat turun hanya setelah bayi
kelelahan dalam mekanisme kompensasinya dan
konsumsi oksigen meningkat dengan nyata. (Catatan :
Perforasi rektal dapat terjadi dengan pemasukan
termometer rektal, dan kejadiannya dihubungkan
dengan 70% mortalitas).
Bayi menjadi takipnea dalam respons terhadap
TINDAKAN/INTERVENSI
perhatikan takipnea peningkatan kebutuhan oksigen yang dihubungkan
(frekuensi lebih besar dari
60/menit).
Tunda mandi pertama sampai
suhu tubuh stabil dan
mencapai 36,5oC (97,7oF).
Mandikan bayi dengan cepat
untuk menjaga supaya bayi
tidak kedinginan, hanya
membuka bagian tubuh
tertentu, dan mengering-
kannya dengan segera. Jamin
bahwa lingkungan bebas dari
angin.
Perhatikan tanda-tanda
sekunder stres dingin (misal;
peka rangsang, pucat, belang,
distres pernapasan, tremor,
letargi, jitterness, dan kulit
dingin.)
Pertahankan termonetral
lingkungan melalui
penggunaan pengontrol
RASIONAL
dengan stres dingin dan upaya mengeluarkan
kelebihan karbon dioksida untuk menurunkan
asidosis respiratori.
Membantu mencegah kehilangan panas lanjut karena
evaporasi. Bayi besar sesuai dengan usia gestasi
(AGA) cenderung lebih mudah mempertahankan
suhu tubuh daripada bayi SGA.
Mengurangi kemungkinan kehilangan panas melalui
evaporasi dan konveksi; membantu menghemat
energi.
Hipotermia, yang meningkatkan laju penggunaan
oksigen dan glukosa, sering disertai dengan hipo-
glikemia dan distres pernapasan. Pendinginan juga
mengakibatkan vasokonstriksi perifer, dengan
penurunan suhu kulit yang terlihat menjadi pucat atau
belang. Iritabilitas dan apnea dapat dihubungkan
dengan hipoksia. Stres dingin yang tidak teratasi atau
tidak terdeteksi dapat berkembang menjadi asidosis
metabolik yang dihubungkan dengan glikolisis
anaerobik; vasokonstriksi pulmonal atau sirkulasi
janin menetap; hambatan pembentukan lesitin dan
semakin beratnya distres pernapasan; dan pelepasan
asam lemak ke dalam aliran darah, di mana mereka
bersaing di tempat ikatan bilirubin pada molekul
albumin.
Mencegah ketidakseimbangan panas atau kehilangan
panas. Penghangatan secara bertahap pada bayi
hipotermik membantu menghindari kemungkinan
TINDAKAN/INTERVENSI
automatik atau alat pemanas apnea, hipotensi, kejang, atau dehidrasi dihubungkan
yang dapat disesuaikan pada
37oC (98,6oF). Posisikan
tempat tidur bayi atau
inkubator jauh dari sumber
panas seperti sinar matahari,
pemanas, atau lampu
bilirubin. Tingkatkan secara
bertahap kehangatan bayi
sesuai kebutuhan (1oC per
jam). Atur pakaian sesuai
indikasi.
Kaji tanda-tanda perilaku
berkenaan dengan hiper-
termia (misal; kegelisahan
meningkat, perspirasi yang
mulai pada kepala atau wajah
dan berlanjut ke dada, apnea,
kejang, dan hipotensi
aktivitas).
Perhatikan tanda-tanda
dehidrasi (misal; turgor kulit
buruk, pelambatan berkemih,
membran mukosa kering,
peningkatan suhu, dan
fontanel cekung).
Lakukan pemberian makan
oral dini.
Kaji bayi terhadap proses
penyakit lain, seperti infeksi,
bila suhu penyimpang lebih
dari 1oC dari satu pembacaan
berikutnya.
RASIONAL
dengan penghangatan yang terlalu cepat dan
hipertermia.
Hilangnya panas terjadi melalui vasodilatasi perifer
dan melalui augmentasi pendingin dengan evaporasi
dan dengan peningkatan kehilangan air tidak kasat-
mata. Apnea, kejang, dan hipotensi dapat
dihubungkan dengan vasodilatasi perifer, yang
menyebabkan peningkatan kehilangan air evaporatis,
iskemia serebral, dan dehidrasi.
Suhu aksila lebih tinggi dari 37,5oC (99,5oF)
dipertimbangkan hipetermik dan dapat mengakibat-
kan panas berlebihan pada bayi. Dehidrasi dapat
terjadi pada hubungannya dengan peningkatan tiga
kali atau empat kali lipat dalam kehilangan air tidak
kasatmata.
Untuk setiap peningkatan 1oC (1,8oF) suhu tubuh,
metabolisme dan kebutuhan cairan meningkat kira-
kira 10%. Kegagalan menggantikan kehilangan
cairan selanjutnya memperberat status dehidrasi.
Ketidakstabilan suhu atau suhu subnormal dapat
menandakan infeksi. Selain itu, gangguan sistem
saraf pusat (SSP) dan dehidrasi dapat menyebabkan
hipertermia.
TINDAKAN/INTERVENSI
KOLABORASI
Buat pengaturan untuk
pemindahan neonatus ke unit
perawatan intensif neonatus
(NICU) bila diindikasikan.
Dapatkan kultur sesuai
indikasi.
Berikan obat pengontrol
kejang (misal; fenobarbital),
sesuai kebutuhan.
RASIONAL
Bila suhu tetap rendah tanpa memperhatikan
intervensi yang tepat berhubungan dengan termo-
regulasi, pemindahan bayi mungkin perlu untuk
observasi lebih ketat dan tindakan.
Menentukan tipe dan adanya bakteri serta tindakan
yang tepat.
Bertindak secara langsung pada serebrum untuk
menenangkan aktivitas motorik berlebihan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : PERTUKARAN GAS, KERUSAKAN,

RISIKO TINGGI TERHADAP
Faktor risiko dapat meliputi : Stresor pranatal/intrapartum, produksi
mukus berlebihan, fluktuasi temperatur
tubuh.
Kemungkinan di buktikan oleh : (tidak dapat di terapkan adanya
tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa
aktual)
HASIL YANG DIHARAPKAN KLIEN AKAN :
Mempertahankan jalan napas paten dengan frekuensi pernapasan dalam batas
normal (DBN) (antara 30 dan 60/menit).
Bebas dari tanda-tanda distres pernapasan.

TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL
MANDIRI
Perkirakan usia gestasi Sistem surfaktan berkembang sesuai kemajuan
dengan menggunakan kriteria gestasi. Bila janin mencapai gestasi minggu ke-35.
Dubowitz. adanya fosfatidilgliserol (komponen dari kompleks
surfaktan, yang menandakan maturitas paru janin)
TINDAKAN/INTERVENSI
Tinjau ulang kejadian
pranatal dan intrapartum,
perhatikan faktor risiko yang
dapat memperberat kelebihan
cairan paru atau aspirasi
cairan amniotik (misal:
diabetes maternal, kelahiran
sesaria atau kelahiran
presentasi bokong,
perdarahan maternal, asfiksia
intrapartal, sedasi berlebihan
pada ibu).
Kaji frekuensi dan upaya
pernapasan. Bedakan pola
pernapasan periodik dari
epidose apnea.
Hisap nasofaring sesuai
kebutuhan. Perhatikan warna, neonatus, yang baru bernapas melalui hidung dan
jumlah dan karakter mukus
yang dimuntahkan.
RASIONAL
secara nyata menurunkan insiden sindrom distres
pernapasan (RDS). Bayi dari ibu diabetik yang telah
terpajan pada hiperinsulinemia dalam waktu yang
lama sebagai respons terhadap hiperglikemia ibu,
mungkin produksi surfaktannya tertekan dan distres
pernapasan lebih besar meskipun mereka lebih dari
35 minggu gestasi saat lahir.
Kejadian ini memperberat ketidakmampuan bayi
untuk membersihkan jalan napas dari kelebihan
cairan, mukus, dan materi yang teraspirasi, dan pada
penumpukan kelebihan cairan dalam paru-paru,
mengakibatkan RDS tipe II, yang biasanya membaik
dalam 6 jam.
Frekuensi pernapasan normal adalah 30-60/menit.
Pernapasan periodik yang tidak bermakna secara
fisiologis dimanifestasikan dengan periode apneik
yang berakhir 5-15 detik yang terjadi selama tidur
REM dan periode aktivitas motorik. Ini mudah
diubah ke pola pernapasan normal dengan
meningkatkan oksigen inspirasi melalui stimulasi
sensori dan taktil. Episode apneik berakhir lebih dari
20-30 detik, mungkin dihubungkan dengan
perubahan frekuensi jantung dan warna kulit, dan
memerlukan pengkajian dan intervensi lanjut.
Menjamin kebersihan jalan napas, yang penting untuk
mungkin tidak belajar untuk membuka mulut dalam
sebagai terhadap obstruksi hidung sampai usia 3-4
minggu. Regurgitasi mukus dihubungkan dengan
episode gag sering terjadi dalam periode reaktivitas
TINDAKAN/INTERVENSI
Posisikan bayi miring dengan
gulungan handuk untuk
menyokong punggung.
Auskultasi bunyi napas dan
catat kesamaan dan
kejelasannya. Perhatikan
adanya krekels atau ronki.
Tinjau ulang catatan
kelahiran terhadap adanya
mekonium saat kelahiran
atau cairan amniotik
berwarna mekonium;
tentukan apakah penghisapan
tepat pada orofaring
dilakukan saat kepala bayi
masih diperineum.
Observasi dan catat tanda-
tanda distres pernapasan
(misal; ngorok, retraksi otot
pernapasan, pernapasan
cuping hidung, dan takipnea). pernapasan meningkatkan volume tidal, pernapasan
Kaji bayi terhadap adanya
lokasi dan derajat sianosis
dan hubungannya dengan
aktivitas.
RASIONAL
kedua (2-6 jam setelah kelahiran).
Memudahkan drainase mukus.
Bunyi napas harus sama secara bilateral. Inspirasi
krekels mungkin ada beberapa jam pertama setelah
kelahiran sampai cairan paru diabsorpsi dari
bronkiale distal. Krekels menetap dapat menandakan
RDS atau pneumonia. Ronki terdengar pada inspirasi
atau ekspirasi, disebabkan oleh gerakan udara melalui
jalan yang telah menyempit oleh sekresi atau
pembengkakan, dapat menandakan tertahannya
sekresi/aspriasi.
Bila mekonium ada, penghisapan yang tidak tepat
sebelum pernapasan awal mempredisposisikan bayi
pada adanya pneumonia aspirasi mekonium.
Tanda-tanda ini menunjukkan mekanisme
kompensasi pada hipoksia. Ngorok saat ekspirasi
terjadi sebagai upaya untuk mempertahankan
ekspansi alveolar dan menahan udara. Retraksi otot
cuping hidung meningkatkan diameter lubang
hidung, dan takipnea terjadi sebagai upaya untuk
menghilangkan kelebihan karbondioksida.
Sianosis perifer (akrosianosis) dihubungkan dengan
ketidakstabilan vasomotor, hipotermia, atau obstruksi
vena atau arteri lokal dapat menetap selama periode
transisi. Sianosis ringan dan belang dapat terjadi pada
periode sekunder dari kreativitas dalam hubungannya
dengan fluktuasi pada frekuensi jantung dan pernapa-
TINDAKAN/INTERVENSI
Kaji hubungan antara suhu
bayi dan suhu udara sekitar.
Pantau tanda-tanda
hipotermia atau hipertermia
pada bayi. (Rujuk pada DK :
Suhu Tubuh, perubahan,
resiko tinggi terhadap).
Perhatikan simetris gerakan
dada.
Auskultasi bunyi jantung;
perhatikan adanya murmur.
KOLABORASI
Berikan suplemen oksigen,
sesuai indikasi kondisi bayi
RASIONAL
san. Sianosis yang memburuk dengan menangis lebih
menunjukkan masalah jantung daripada masalah
pernapasan, di mana sianosis biasanya membaik
dengan menangis.
Konsumsi oksigen minimal bila perbedaan antara
suhu kulit dan suhu udara sekitar kurang dari 1,5oC
(2,7oF).
Hipotermia dan hipertermia meningkatkan laju
metabolisme dan konsumsi oksigen, menyebabkan
kemungkinan siklus asidosis metabolik dan hipoksia
yang memperburuk sirkulasi janin, mengurangi kadar
surfaktan, dan meningkatkan distres pernapasan.
Penurunan suhu kulit sampai 35,9oC (96,6oF)
meningkatkan konsumsi oksigen dengan 10%.
Penghangatan bayi terlalu cepat menimbulkan
hipertemia, yang meningkatkan konsumsi oksigen
sampai 6%.
Asimetris dapat menunjukkan penumotorak
berkenaan dengan tindakan resusitatif sebelumnya.
Murmur jantung sementara (biasanya sistolik)
mungkin ada pada di masa awal bayi baru lahir
karena struktur janin menetap atau membuka ulang
sebagai repons terhadap hipoksia dan menangis.
Duktus arteriosus paten sering terjadi dengan
hipoksia, vasokonstriksi pulmonal, pirau ke kanan ke
kiri, dan gagal jantung kongestif, atau lebih bermakna
dengan asfiksia pranatal atau kelahiran,
hiperviskositas, polisitemia, sindrom aspirasi, dan
hipoglikemia. Foramen ovale secara normal menutup
pada 1 sampai 2 jam setelah kelahiran. Ketidakade-
kuatan perfusi paru dan buruknya ventilasi jaringan
paru meningkatkan konstriksi jalan napas dan
penurunan pernapasan.
Penurunan oksigen yang tidak dapat dihentikan
meningkatkan keadaan hipoksia, mengakibatkan
asidosis metabolik sekunder sampai metabolisme
TINDAKAN/INTERVENSI
baru lahir. anaerob.
Catat penggunaan dan hasil Penggunaan terapi oksigen yang tidak dimonitor
dari pengawasan dan
dukungan.
Kaji kadar Hb dan Ht.
Perhatikan hasil tes Betke-
Kleihauer. Pantau gas-gas
darah arteri.
KOLABORASI
Perhatikan faktor Rh dan
golongan darah ABO bayi
dan ibu; perhatikan hasil tes
Coombs. (Rujuk pada MK :
Bayi Baru Lahir;
Hiperbilirubinemia)
Tinjau ulang sunar x dada.
RASIONAL
dapat mengakibatkan toksisitas oksigen. Pengawasan
secara transkutan membantu mencegah keadaan
hipoksia dan mengevaluasi keefektifan terapi.
Bayi yang kadar Hbnya lebih rendah dari normal
mengalami penurunan kapasitas pembawa oksigen
dan kemungkinan hipoksia berat. Kadar Hb kurang
dari 15 g/dl mungkin karena kehilangan darah,
hemolisis atau penurunan produksi sel darah merah
(SDM). Tanda-tanda klinis dari sianosis mungkin
tidak tampak sampai kadar Hb menurun lebih rendah
dari 3 g/dl pada darah arteri sentral atau 4-6 g/dl
dalam darah kapiler. Tes Betke-Kleihauer mengiden-
tifikasi perdarahan janin dalam uterus.
Mengidentifikasi reaksi antigen-antibodi yang
mungkin pada Rh atau ikompatibilitas ABO, yang
memperberat kadar Hb yang rendah dan kapasitas
pembawa oksigen.
Mungkin perlu untuk mendiagnosa pneumotoraks.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : NUTRISI, PERUBAHAN, KURANG

DARI KEBUTUHAN TUBUH, RISIKO
TINGGI TERHADAP
Faktor risiko dapat meliputi : Peningkatan laju metabolik, kebutuhan
kalori tinggi, kelelahan, simpanan nutrisi
minimal.
Kemungkinan di buktikan oleh : (tidak dapat di terapkan adanya
tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa
aktual)
HASIL YANG DIHARAPKAN KLIEN AKAN :
Bebas dari tanda-tanda hipoglikemia, dengan kadar glukosa darah DBN.
Menunjukkan penurunan berat badan sama dengan atau kurang dari 5%-10%
berat badan lahir pada waktu pulang.
TINDAKAN/INTERVENSI
MANDIRI
Tinjau ulang riwayat pranatal
ibu terhadap adanya kemung-
kinan stresor neonatus,
seperti diabetes, hipertensi
karena kehamilan (HKK),
atau gangguan jantung atau
ginjal. Perhatikan hasil tes
yang berhubungan dengan
pertumbuhan janin dan
kesejahteraan janin/plasenta.
Perhatikan skor Apgar,
kondisi saat lahir, tipe/waktu
pemberian obat, dan suhu
awal pada penerimaan di
ruang perawatan bayi.
Turunkan stresor fisik seperti
stres dingin, pengerahan
fisik, dan pemajanan
berlebihan pada pemancar
panas.
Timbang berat badan bayi
saat menerima di ruang
perawatan dan setelah itu
setiap hari perhatikan adanya
sindrom postmaturitas atau
wasting
RASIONAL
Bayi cukup bulan yang khususnya rentan pada hipo-
glikemia mengalami stres kronis dalam uterus,
terpajan pada kadar glukosa yang tinggi dalam uterus,
menjadi SGA atau LGA, atau secara akut sakit. Bayi
tersebut mempunyai kebutuhan nutrisi unik
berhubungan dengan laju metabolisme yang cepat,
kebutuhan kalori yang tinggi, potensil kehilangan air
yang tidak kasatmata melalui rute pulmonal dan
kutan, serta berpotensi terhadap ketidakadekuatan
atau kekurangan simpanan glukosa.
Stresor kelahiran dan stres dingin meningkatkan laju
metabolisme dan dengan cepat menurunkan simpanan
glukosa, kemungkinan menggunakan sebanyak 200
kalori/kg/mnt dalam ruang kelahiran sebelum ke
ruang perawatan bayi. Pemberian makan yang
pertama dapat terjadi di ruang bersalin untuk klien
yang memilih menyusui; bayi yang diberi makan
melalui botol biasanya makan untuk pertama kali
dalam periode reaktivitas kedua.
Hipotermia meningkatkan konsumsi energi dan
penggunaan simpanan lemak coklat yang tidak dapat
diperbaharui. Distres pernapasan dan/atau suhu
sekitar di atas TNZ meningkatkan laju metabolik dan
tingkat aktivitas serta kehilangan air tidak kasatmata.
Untuk setiap 10C peningkatan suhu tubuh, kebutuhan
metabolisme dan cairan meningkat kira-kira 10%.
Menetapkan kebutuhan kalori dan cairan sesuai
dengan berat badan dasar, yang secara normal
menurun sebanyak 5%-10% dalam 3 sampai 4 hari
pertama dari kehidupan karena keterbatasan masukan
oral dan kehilangan kelebihan cairan ekstraselular.
Bayi dengan sindrom posmaturitas mengalami
TINDAKAN/INTERVENSI
Periksa hipoglikemia pada
waktu usia 1 jam dengan
menggunakan Dextrostix,
dan lebih sering sesuai
dengan yang diindikasikan
untuk bayi simptomatik atau
risiko tinggi
Observasi bayi terhadap
tremor, iritabilitas, takipnea,
diaforesis, sianosis, pucat,
dan aktivitas kejang
Pantau bayi baru lahir
terhadap kebiruan; perhatikan mencetuskan bayi polisitemia terhadap hipoglikemia.
peningkatan kadar Hb/Ht (Hb
lebih dari 20 g/dl, Ht lebih
dari 60%)
MANDIRI
Auskultasi bising usus.
Perhatikan adanya distensi
abdomen, adanya tangisan
lemah yang diam bila
rangsang oral diberikan, dan
perilaku rooting/menghisap.
Lakukan pemberian makan
oral awal dengan 5-15 ml air
steril, kemudian dekstrosa
dan air, sesuai protokol
rumah sakit, berlanjut pada
formula untuk bayi yang
makan melalui botol.
RASIONAL
peningkatan metabolik dan kebutuhan kalori pada
periode awal bayi baru lahir
Bayi baru lahir dapat membertahankan kadar glukosa
maternal sampai 1 jam setelah kelahiran, tetapi
setelah waktu ini, konsumsi oksigen dapat melebih
masukan dan produksi, mengakibatkan hipoglikemia.
Riwayat stres intrauterus atau stres pascakelahiran
atau hipoksia meningkatkan risiko hipoglikemia
secara nyata.
Menandakan hipoglikemia berkenaan dengan kadar
glukosa darah kurang dari 45 mg/dl.
SDM adalah konsumer glukosa tertinggi,
Indikator yang menunjukkan neonatus lapar/siap
untuk makan
Pemberian makan awal untuk bayi menyusui
biasanya terjadi di ruang kelahiran. Sedangkan, air
mungkin diberikan di ruang perawatan bayi untuk
mengkaji keefektifan menghisap, menelan, refleks
gag, dan kepatenan esofagus. Bila terjadi aspirasi, air
steril mudah diabsorpsi oleh jaringan paru. Pemberian
makan awal membantu memenuhi kebutuhan kalori
dan cairan,. Khususnya pada bayi yang laju
metabolismenya menggunakan 100-120 kalori/kg
TINDAKAN/INTERVENSI
Perhatikan frekuensi dan
jumlah/lamanya pemberian
makan. Anjurkan pemberian
makan sesuai “kebutuhan”
daripada sesuai “jadwal”.
Perhatikan frekuensi, jumlah
dan penampilan regurgitasi.
(Rujuk pada DK : Kurang
Pengetahuan [Kebutuhan
Belajar]; dan Bab 6, MK :
Klien pada 4 jam sampai 3
hari Pascapartum, DK:
Menyusui [uraikan]).
Evaluasi kepuasan ibu/bayi
setelah pemberian makan
Pantau warna, konsentrasi,
dan frekuensi berkemih
RASIONAL
dari berat badan setiap 24 jam. Susu manusia atau
formula mempunyai efek terus menerus yang lebih
besar pada kadar glukosa dan menurunkan risiko dari
efek balik hipoglikemia yang dihubungkan dengan
pemberian makan bolus D5W dan D10W.
Bayi lapar dan lama waktu antara pemberian makan
bervariasi dari pemberian makan satu ke lainnya.
Pemberian makan enam kali kira-kira 3 oz (rata-rata
17 oz formula dalam 24 jam) biasanya memenuhi
nutrisi dan kebutuhan cairan bayi dengan berat 6 lb.
Regurgitasi berlebihan memperberat kehilangan
cairan dan dehidrasi, meningkatkan kebutuhan
penggantian.
Memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan
klien, memberikan dorongan terhadap upaya-upaya,
mengidentifikasi kebutuhan, dan solusi pemecahan
masalah.
Kebutuhan cairan direntang dari 140 sampai 160
ml/kg per 24 jam karena bayi baru lahir secar
aproporsional mempunyai cadangan cairan yang lebih
sedikit dan kebutuhan cairan lebih besar daripada
anak yang lebih tua maupun orang dewasa.
Kehilangan cairan dan kurangnya masukan oral
dengan cepat menghabiskan cairan ekstraselular dan
mengakibatkan penurunan haluaran urin.
TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL
MANDIRI
Observasi bayi terhadap Masalah-masalah ini dapat mengindikasikan
adanya indikasi masalah obstruksi usus, fibrosis kista, atau fistula
dalam pemberian makan trakeosofageal.
(mis. Kekambuhan atau
regurgitasi berwarna empedu,
distensi abnormal, feses
abnormal, produksi mukus
berlebihan, tersedak, atau
menolak makanan).
KOLABORASI
Dapatkan glukosa darah Pengukuran glukosa darah memastikan termuan
segera bila kadar Dextrostix Dextrostix dan kebutuhan terhadap intervensi.
kurang dari 45 mg/dl
Berikan glukosa dengan Bayi mungkin memerlukan suplemen glukosa untuk
segera, per oral atau meningkatkan kadar serum.
intravena
Tindak lanjut pemberian Meningkatkan temuan serta memudahkan tindakan
glukosa dengan Dextrosix terhadap adanya efek balik hipoglikemia. Efek balik
setiap 30 mnt-2 jam, hipoglikemia biasa terjadi khususnya setelah
didasarkan pada beratnya pemberian makan melalui bolus untuk infus bolus
hipoglikemia, gejala-gejala glukosa atau glukagon yang tidak diikuti dengan
pada bayi, dan protokol infus glukosa yang kontinu.
rumah sakit.
Hindari pemberian makan Polisitemia dan hiperviskositas secara potensial
per oral terhadap bayi distres, menurunkan sirkulasi dan ketersediaan oksigen dalam
atau bayi dengan polisitemia strktur pencernaan, sehingga pengenalan makanan
dan hiperviskositas, atau bayi dapat mencetuskan bayi pada terjadinya enterokolitis
dengan anomali nekrotis
gastrointestinal (GI).
Lakukan terapi I.V. D10W
dengan kecepatan infus 80-
120 ml/kg/hari.

Berikan glukagon atau Glukagon merangsang hepar untuk memecahkan

hidrokortison bila terapi simpanan glikogen. Steroid merangsang glukogenesis
TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL
D10W I.V. tidak efektif dalam pada hepar, sehingga meningkatkan kadar glukosa
mengatasi hipoglikemia. darah.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : INFEKSI, RISIKO TINGGI

TERHADAP
Faktor risiko dapat meliputi : Kulit rusak, jaringan trauma, pemajanan
lingkungan, ketidakadekuatan imunitas
yang didapat.
Kemungkinan di buktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda/
gejala untuk menegakkan diagnosa
aktual]
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN :
Bebas dari tanda-tanda infeksi.
Menunjukkan pemulihan tepat waktu pada puntung tali pusat dan sisi
sirkumsisi, bebas dari drainase atau eritema.

TINDAKAN/INTERVENSI
MANDIRI Demam maternal selama minggu sebelum kelahiran,
Tinjau ulang faktor-faktor
risiko pada ibu yang
membuat bayi cenderung
terkena infeksi, yang
mungkin didapatkan secara
transplasenta, melalui rute
asenden, atau saat kelahiran.
(Rujuk pada Nan 4, MK:
Infeksi Pranatal; Bab 6, MK:
Infeksi Puerperium)
Tentukan usia gestasi bayi
baru lahir.
RASIONAL
ketuban pecah yang lama (lebih dari 24 jam),
persalinan yang lama, cairan amniotik berbau busuk,
dan adanya penyakit infeksius, seperti gonorea,
infeksi klamidia, infeksi streptokokal grup B, atau
virus grup TORCH (toksoplasma, virus lain, rubela,
sitomegalovirus, dan virus herpes simpleks), semua
membuat bayi cenderung terkena infeksi.
Pemindahan imunoglobulin antibodi E dan G (IgE
dan IgG) melalui plasenta meningkat secara
bermakna pada trimester terakhir, memberikan
imunitas pasif pada kokus gram positif
(pneumokokus, streptokokus, dan meningokokus).
Hemophilus influenzae, virus-virus dan toksin (basil
difteria dan tetanus). Namun bayi baru lahir secara
normal kekurangan imunoglobulin M (IgM), yang
TINDAKAN/INTERVENSI
Sikat dan cuci tangan dan
lengan dengan preparat
iodofor sebelum memasuki
ruang perawatan bayi, setelah baik organisme gram positif dan gram negatif.
kontak dengan material
terkontaminasi, dan setelah
memegang setiap bayi.
Ajarkan teknik pencucian
tangan yang tepat sebelum
memegang bayi kepada
orang tua dan sibling.
Pantau petugas, orangtua,
dan pengunjung terhadap
penyakit infeksius, lesi kulit,
demam, atau herpes. Abtasi
kontak dengan bayi secara
tepat.
Pelihara peralatan individual
dan bahan-bahan persediaan
untuk setiap bayi
Inspeksi kulit setiap hari
terhadap ruam atau
kerusakan integritas kulit.
Gunakan sabun lembut, dan
lap kulit dengan perlahan
untuk mengeringkan setelah
mandi; hindari menggosok
secara berlebihan.
RASIONAL
dirangsang oleh agen infeksius (antibodi pada grup
antigen daerah, enteroorganisme gram negatif, dan
beberapa virus), dan kekurangan imunoglobulin A
(IgA), yang kemungkinan memberikan perlindungan
pada permukaan yang mengeluarkan sekret dari
saluran pernapasan, perkemihan, dan gastrointestinal.
Mencuci tangan yang benar adalah faktor tunggal
yang paling penting dalam melindungi bayi baru lahir
dari infeksi. Preparat iodofor efektif dalam melawan
Membantu mencegah penyebaran infeksi ke bayi
baru lahir.
Membantu mencegah kontaminasi silang terhadap
bayi melalui kontak langsung atau infeksi droplet.
Kulit adalah barier imunitas nonspesifik yang
mencegah invasi patogen. Kemungkinan terjadinya
infeksi ditingkatkan dengan jumlah bermakna
merupakan jalan masuk potensial untuk organisme
ingeksius, seperti pembuluh darah tali pusat, sisi
sirkumsisi, dan kulit robek akibat penggunaan forsep
atau elektroda kulit kepala internal. Bahan kimia dan
parfum pada sabun dapat membuat kulit cenderung
mengalami ruam dan kerusakan, menggosok dengan
kuat dapat menimbulkan trauma pada kulit yang
TINDAKAN/INTERVENSI
Gunakan krim Eucerin pada
area kulit yang kering,
khususnya pada pergelangan
kaki dan pergelangan tangan.
Anjurkan menyusui dini bila
tepat.
Kaji tali pusat dan area kulit
pada dasar tali pusat setiap
hari dari adanya kemerahan,
bau, atau rabas. Fasilitasi
pengeringan melalui
pemajanan pada udara
dengan melipat popok ke
bawah dan T-shirt ke atas
puntung tali pusat.
Inspeksi mulut bayi terhadap
adanya plak putih pad
amukosa oral, gusi, dan
lidah. Bedakan antara bercak
putih dari sariawan dan dadih
susu.
Perhatikanadanya letargi,
penambahan berat badan
buruk, gelisah, penurunan
suhu, ikterik, gejala
pernapasan, atau lesi terlihat.
Isolasi bayi, sesuai indikasi;
beritahu dokter
RASIONAL
lembut.
Membantu mencegah kulit robek dan rusak,
khususnya pada bayi dengan kulit kering karena
penurunan berat badan berlebihan, atau pemajanan
yang lama pada fototerapi atau pemancar panas.
Kolostrum dan ASI mengandung sekretorius IgA
dalam jumlah tinggi, yang memberikan imunitas
bentuk pasif serta makrofag dan limfosit yang
membantu mengembangkan respons inflamasi lokal.
Meningkatkan pengeringan dan pemulihan,
meningkatkan nekrosis dan pengelupasan normal,
dan menghilangkan media lembab untuk
pertumbuhan bakteri.
Bercak putih yang tidak dapat dihilangkan dan yang
cenderung berdarah bila disentuh disebabkan oleh
Candida albicans, diakibatkan dari kontal langsung
dengan jalan lahir, tangan, atau payudara yang
terkontaminasi. (Catatan : penggunaan dari putting/
penutup payudara atau pompa yang dibersihkan
dengan tidak tepat dapat mengakibatkan kolonisasi
pada payudara).
Tanda-tanda ini menunjukkan kemungkinan infeksi.
Infeksi yang didapat secara transplasenta cenderung
mempengaruhi hepar dan fungsi SSP; infeksi rute
asenden, pada banyak kasus, mengakibatkan
bakteremia atau pneumonia.
TINDAKAN/INTERVENSI
KOLABORASI
Pantau pemeriksaan
laboratorium, sesuai indikasi;
Jumlah SDP.
Kadar serum IgE, IgM, dan
IgA.
Kultur lesi, pustula, atau
drainase bila ada (bedakan
antara kemungkinan ruam
infeksius dan eritema
toksium nonatorum)
Kultur darah
Berikan antibiotik topikal,
oral atau parenteral.
Berikan nistatin (Mycostatin)
pada mulut; swab di atas
mukosa oral, gusi, dan lidah.
Cuci mulut dengan air steril
sebelum pemberian.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RASIONAL
Defisiensi neutrofil, yang berperan dalam respons
fagositik awal, dan defisiensi imunoglobulin spesifik
membuat bayi cukup bulan cenderung terkena
infeksi, terutama pada minggu ke-4 sampai ke-6
pertama kehidupan. Jumlah SDP normal 18.000/mm3
tidak meningkat pada bayi baru lahir sebagai respons
terhadap infeksi, dan ini sering menurun selama
sepsis.
Peningkatan kadar IgM pada kelahiran dapat terjadi
sebagai respons terhadap organisme infeksius dalam
uterus. Kadar IgE meningkatkan pada trimester ketiga
dan memberikan imunitas pasif terhadap beberapa
organisme pada bayi. IgA ditemukan dalam
kolostrum dan memberikan beberapa imunitas pasif
sampai bayi mulai memproduksi IgA kira-kira usia 4
minggu.
Mengidentifikasi kemungkinan patogen. Vesikel atau
lesi eritema toksium neonatorum (dianggap sebagai
respons inflamasi lokal) mengandung eosinofil dan
tidak ada makna klinis.
Mendiagnosis adanya bakterimia atau sepsis serta
mengidentifikasi agen penyebab.
Mengesampingkan organisme patogenik.
Menghilangkan Candida albicans, organisme
penyebab sariawan dan stomatitis mikotik.
: CEDERA, RISIKO TINGGI
TERHADAP, faktor-faktor multipel
Faktor risiko dapat meliputi
Kemungkinan di buktikan oleh
Hasil yang diharapkan neonatal akan :
Orang tua akan
TINDAKAN/INTERVENSI
MANDIRI
Lakukan temuan abnormal
melalui pengkajian pada bayi
baru lahir. Perhatikan
krepitasi, gangguan
klavikula, refleks Moro
abnormal, depresi tengkorak,
atau tidak adanya gerakan
ekstremitas.
Kaji bayi terhadap anomali
kongenital, khususnya
sumbing bibir atau palatum,
spina bifida, kaki tabuh,
dislokasi panggul kongenital,
hipospadia, atau epispadia.
Posisikan bayi baru lahir
padabadomen atau miring
dengan gulungan selimut di
punggung. Pantau bayi
terhadap kesulitan dalam
mengatasi mukus.
Jangan pernah meninggalkan
bayi tidak diperhatikan di
: Trauma lahir, aspirasi, profil darah
abnormal, anomali kongenital, efek obat.
: [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda/
gejala untuk menegakkan diagnosa
aktual]
Bebas dari cidera atau aspirasi
Menunjukkan risiko-risiko individual.
: Mengidentifikasi risiko-risiko individual.
Menunjukan perilaku untuk melindungi
bayi baru lahir dari cedera lingkungan.
RASIONAL
Membantu mendeteksi kemungkinan cedera
kelahiran, seperti fraktur klavikula, tengkorak, atau
ekstremitas.
Mengidentifikasi kondisi yang memerlukan
intervensi segera. (Catatan : Lipatkan gluteal ekstra,
ketidaksamaan ekstremitas, tahanan pada abduksi,
dan tanda Ortolani [terdengar kliek sewaktu
dilakukan rotasi] menandakan dislokasi panggul
kongenital).
Membantu mencegah aspirasi. Selama periode
reaktivitas kedua, peningkatan produksi mukus dan
gag dapat membuat bayi cenderung terkena obstruksi
jalan napas, yang dapat menimbulkan asfiksia dan
kematian bila ini tidak terdeteksi atau tidak teratasi.
Menurunkan risiko cedera karena regurgitasi yang
tidak terdeteksi atau jatuh.
TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL
dalam ruangan atau pada
tempat datar yang tidak ada
penghalang.
Kaji bayi terhadap tanda Peningkatan ikterik dapat menandakan
ikterik; perhatikan kadar i9nkompabilitas Rh atau ABO atau ikterik karena
bilirubin direk dan indirek, ASI, dengan kemungkinan haisl kernikterus bila
perubahan perilaku, dan kondisi tidak diatasi.
tanda-tanda SSP yang
dihubungkan dengan
kernikterus. (Rujuk pada
MK: Bayi baru lahir:
Hiperbilirubinemia).
Kaji efek-efek obat/gejala Awitan gejala putus zat sering terjadi 24 jam setelah
putus obat terhadap bayi pada kelahiran. (Catatan: sebanyak sepertiga bayi yang
SSP, gastrik, vasomotor, dan mengalami tanda-tanda gejala putus obat dapat
pernapasan. (Rujuk pada diatasi tanpa tindakan medis tambahan).
MK: bayi dari Ibu
kecanduan)
KOLABORASI
Berikan vitamin K (Aqua Karena saluran usus bayi baru lahir steril pada saat
MEPHYTON) secara lahir, dan karena pemberian makan mungkin ditunda,
intramuskular. bayi tidak mempunyai flora usus yang diperlukan
untuk meningkatkan koagulasi melalui aktivasi
faktor-faktor II, VII, IX dan X.
Jadwalkan tes stik tumit Mengidentifiaksi peningkatan kadar serum asam
terhadap PKU, lebih baik fenilpiruvat, yang terjadi bila fenilalanin tidak diubah
dalam 72 jam setelah asupan menjadi tirosin karena tidak adanya enzim hepar
protein dalam jumlah normal. fenilalanin hidroksilase. Kadar asam berlebihan dapat
mengakibatkan keterlibatan SSP, retardasi mental,
aktivitas kejang, retardasi pertumbuhan, dan tidak
adanya melanin.

Pantau pemeriksaan sinar x; Memastikan adanya abnormalitas kongenital seperti

bantu dengan tes diagnostik, displasia panggul.
sesuai indikasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : KEKURANGAN VOLUME CAIRAN,
RISIKO TINGGI TERHADAP
Faktor risiko dapat meliputi : Pemberian makan lambat, keterbatasan
masukan oral, regurgitasi berlebihan,
peningkatan kehilangan air tidak
kasatmata.
Kemungkinan di buktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda/
gejala untuk menegakkan diagnosa
aktual]
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN :
Berkemih 2 dampai 6 kali dengan haluaran 15-60 ml/kg/hari dari hari kdua
kehidupan.
Menghasilkan urin bebas kristal asam urat dan urat.

TINDAKAN/INTERVENSI
MANDIRI
Catat berkemih pertama dan
selanjutnya.
Lakukan pemberian makan
oral, perhatikan jumlah yang
ditelan dimakan dan yang
dimuntahkan
elektrolit.
Pantau masukan dan haluaran Kandung kemih biasanya dikosongkan bila sudah
RASIONAL
Setelah kelahiran, tahanan vaskular dalam pembuluh
darah ginjal berkurang dan aliran darah meningkat,
tetapi fungsi normal mungkin belum terjadi sampai
24 jam setelah kelahiran. Haluaran urin biasanya
terbatas dan berkemih sedikit sampai masukan cairan
adekuat. Selama 2 hari pertama kehidupan, bayi baru
lahir biasanya berkemih 2 sampai 6 kali setiap hari.
Selanjutnya, bayi baru lahir biasanya berkemih 6
sampai 10 kali sehari, dengan haluaran 15-60
ml/kg/24 jam.
Kebutuhan cairan oral mulai dari 140 sampai 160
ml/kg/hari pada hari ketiga sampai keempat
kehidupan (rata-rata sekitar 105 ml/kg/hari, atau 5
oz/kg/hari). Pencernaan cairan yang tepat membantu
meningkatkan hidrasi dan mengimbangi
ketidakmampuan ginjal untuk mengkonsentrasikan
urin dan mengubah cairan selama periode kehilangan
tidak kasatmata yang tinggi dan stres cairan dan
TINDAKAN/INTERVENSI
cairan. Perhatikan warna dan
konsentrasi urin dan adanya
kristal berwarna persik pada
popok.
Perhatikan adanya darah
dalam urin.
Perhatikan adanya edema:
kaji tingkat hidrasi bayi (mis.
Tunjukkan dengan turgor
kulit dan adanya mukus).
Kurangi stresor dingin;
optimalkan upaya pernafasan
dan termoregulasi.
Palpasi adanya distensi
kandung kemih, kegelisahan,
ketidaknyamanan, atau
tekanan kandung kemih bila
bayi gagal berkemih dalam
24 jam setelah kelahiran
KOLABORASI
Bantu dengan aspirasi
kandung kemih suprapubis
bila diindikasikan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RASIONAL
mengandung urin antara 15 dan 40 ml. Pengeluaran
saliva dan produksi mukus berlebihan, regurgitasi,
dan masukan cairan yang buruk memperberat
dehidrasi dan mengurnagi haluaran urin. Kristal urat
dan asam urat menunjukkan kebutuhan terhadap
peningkatan masukan cairan.
Urin berdarah biasanya menunjukkan
pseudomenstruasi pada bayi wanita atau masalah
yang berhubungan dengan sirkumsisi pad abayi pria,
tetapi dapat juga menandakan cedera ginjal,
kemungkinan dihubungkan dengan asfiksia kelahiran,
trombosis vena ginjal atau infeksi.
Bayi edema atau terhidrasi dengan baik, berkemih
lebih awal setelah lahir daripada bayi dehidrasi dan
mengalami peningkatan haluaran urin.
Keterbatasan reabsorpsi tubular dan ambang ginjal
rendah menurunkan reabsorpsi bikarbonat (HCO3),
membuat bayi cenderung mengalami asidosis
metabolik berkenaan dengan penurunan kapasitas
bufer untuk mengimbangi ketidakseimbangan
pernafasan.
Membantu dalam menentukan adanya urin; dapat
menunjukkan masalah yang berhubungan dengan
kandung kemih atau anomali uretra yang dapat
mencegah berkemih.
Dapat digunakan untuk memastikan adanya atau
tidak adanya urin bila berkemih belum terjadi.
: KOSNTIPASI, RISIKO TINGGI
TERHADAP
Faktor risiko dapat meliputi
Kemungkinan di buktikan oleh
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN :
Mengeluarkan feses mekonium dalam 48 jam setelah kelahiran.
TINDAKAN/INTERVENSI
MANDIRI
Tinjau ulang catatan terhadap
indikasi-indikasi pasase
mekonium
Catat komplikasi maternal
yang mempengaruhi pasase
mekonium secara negatif.
Auskultasi bising usus.
Ukur suhu rektal atau pasang
kateter karet lunak ke dalam
anus dengan hati-hati.
Pantau frekuensi dan jumlah/
amanya pemberian makan,
frekuensi berkemih, turgor
kulit dan status fontanel, dan
berat badan. Anjurkan
pemberian makan awal;
berikan air ekstra sesuai
indikasi. (Rujuk pada DK:
Kekurangan Volume Cairan,
risiko tinggi terhadap).
Perhatikan pasase mekonium
awal.
: Ketidakadekuatan masukan cairan,
obstruksi intestinal.
: [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda/
gejala untuk menegakkan diagnosa
aktual]
RASIONAL
Relaksasi sfingter anal dapat terjadi dalam respons
terhadap rangsang vagal yang berhubungan dengan
hipoksia, menyebabkan pasase mekonium dalam
uterus atau pada kelahiran.
Stresor seperti pada kelahiran sesaria atau HKK
memperlambat pasase mekonium awal dan
kemungkinan memperberat perkembangan
hiperbilirubinemia.
Masuknya udara ke saluran GI secara normal
merangsang awitan bising usus dalam 1 sampai 2 jam
setelah kelahiran.
Pasase yang mudah menandakan patennya anus
(mengesampingkan imperforata anus).
Ketidakadekuatan masukan oral, seperti dibuktikan
oleh penurunan haluaran urin, perubahan pada turgor
kulit, fontanel cekung, dan penurunan berat badan
berlebihan, dapat menimbulkan konstipasi.
Saat bayi bangun dan pemberian makan pertama
dilakukan, pasase mekonium biasanya terjadi
setelahnya, membuat patensi saluran GI bawah. Kira-
TINDAKAN/INTERVENSI
Catat frekuensi, warna,
konsistensi, dan bau feses.
Perhatikan penyimpangan
dari siklus feses normal
(feses mekonium selama 3-4
hari diikuti dengan feses
transisi, yang berwarna
coklat kehijauan dan dapat
berakhir selama 3-6 hari,
diikuti dengan feses kuning
berbentuk)
Kaji abdomen terhadap
adanya distensi konstan atau
intermiten. Catat muntah
menetap dan adanya empedu
dalam muntahan.
Observasi adanya gangguan
motilitas yang dihubungkan
dengan konstipasi, muntah,
dan ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit.
Perhatikan kelompok tanda-
tanda GI seperti distensi
abdomen dan nyeri tekan,
pemberian makan buruk,
muntah, adanya darah dalam
feses (hasil positif pada
RASIONAL
kira 6% bayi sehat tidak defekasi dalam 24 jam
setelah kelahiran. Kegagalan untuk mengeluarkan
feses pada 48 jam biasanya menandakan obstruksi
usus.
Jumlah, konsistensi, dan warna feses bervariasi,
tergantung pada pencernaan ASI atau formula.
Mekonium kental dan seperti dempul menunjukkan
mekonium ileus atau kemungkinan fibrosis kista;
feses sedikit seperti dempul dapat menandakan
stenosis usus atau atresia. Feses hijau atau diare dapat
menandakan infeksi atau gastroenteritis, atau
mungkin hasil normal kandungan bilirubin tinggi
yang terjadi saat bayi menjalani fototerapi.
Distensi abdomen dan muntah menetap menunjukkan
obstrksi. Obstruksi yang tinggi dan komplet
dihubungkan dengan muntah segera setelah
kelahiran; lesi lebih distal dihubungkan dengan
muntah selanjutnya. Kandungan gastrik berwarna
empedu menunjukkan obstruksi duodenal. Distensi
intermiten merupakan karakteristik dari ileus paralitik
atau obstruksi parsial. Obstruksi usus adalah
kedaruratan GI paling sering yang memerlukan
pembedahan pada masa neonatus.
Tanda-tanda ini menandakan megakolon aganglionik
(penyakit Hirschsprung), sedangkan tidak adanya sel
saraf parasimpatis pada otot dan submukosa kolon
rektosigmoid menghambat pasase materi fekal.
Tanda-tanda ini dapat menandakan nekrosis
enterokolitis, awitan diman arentang dari hari
pertama sampai bulan pertama kehidupan. Nekrosis
enterokoitis dihubungkan dengan iskemia usus yang
dicetuskan oleh syok sistemik dan hipoksia.
TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL
Hematest), atau adanya
penuruan substansi dalam
darah.
KOLABORASI
Bantu dengan pemeriksaan Mmbantu menentukan derajat dan lokasi obstruksi
diagnostik (mis. Sinar-x dan dalam mendiagnosa kemungkinan malrotasi.
abdomen, pemeriksaan
kontras, dan seri enema dan
barium GI).
Pindahkan bayi ke Mungkin diperlukan untuk penghisapan gastrik
lingkungan perawatan akut intermiten, perbaikan pembedahan, atau tindakan
(NICU) bila diindikasikan. nutrisi parenteral total.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : KURANG PENGETAHUAN

[KEBUTUHAN BELAJAR], mengenai
pertumbuhan/perkembangan dan
perawatan bayi
Dapat berhubungan dengan : Kurangnya pemajanan, kesalah
interpretasi, tidak mengenal sumber
informasi.
Kemungkinan di buktikan oleh : Pengungkapan pertanyaan/kesalahan
konsep, keragu-raguan untuk melakukan
aktivitas perawatan, ketidakadekuatan
mengikuti instruksi.
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN :
Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan individu bayi baru lahir.
Mendemonstrasikan perilaku yang tepat dalam memenuhi kebutuhan fisiologis
dan emosional bayi baru lahir.
Mengidentifikasi tanda/gejala yang mmerlukan intervensi medis.
TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL
MANDIRI
Tentukan tingkat pemahaman Mengidentifikasi area masalah/kebutuhan yang
orangtua tentang kebutuhan memerlukan informasi tambahan dan/atau
fisiologis bayi dan adaptasi demonstrasi aktivitas perawatan.
terhadap kehidupan
ekstrauterus berkenaan
dengan pemeliharaan suhu
tubuh, nutrisi, kebutuhan
pernapasan, dan fungsi usus
serta kandung kemih.
Berikan informasi dan
perbaiki kesalahan konsep,
bila dibutuhkan; anjurkan
diskusi dan pertanyaan
Diskusikan perilaku bayi Meningkatkan pemahaman tentang perilaku bayi.
beru lahir setelah periode Setelah periode reaktivitas pertama, bayi biasanya
pertama dan selama periode jatuh tertidur lelap, diikuti dengan periode kedua
reaktivitas kedua. reaktivitas, yang meliputi terbangun, regurgitasi
mukus, gag, dan sering mengeluarkan feses
mekonium pertama.
Lakukan pemeriksaan fisik Membantu orang tua mengenali variasi normal, dan
bayi baru lahir pada saat dapat enurunkan ansietas.
orang tua ada. Beirkan
informasi tentang variasi
normal dan karakteristik,
seperti pseudomenstruasi,
pembesaran payudara, ikterik
fisiologis, dan kaput
suksedanium,
sefalohematoma, dan milia.
Diskusikan dan Mendorong deteksi dini terhadap abnormalitas SSP
demonstrasikan refleks berkenaan dengan adanya refkejs yang lama.
normal bayi baru lahir, tinjau
ulang usia dimana setiap
refleks hilang.
TINDAKAN/INTERVENSI
Berikan informasi tentang
kemampuan interaksi bayi
baru lahir, status kesadaran,
dan arti rangsangan
perkebangan kognitif. (Rujuk
pada Bab 6, MK : Klien pada
4 jam sampai 3 hari
pascapartum, DK: menjadi
orangtua, perubahan, risiko
tinggi terhadap.)
Diskusikan perbedaan tipe-
tipe menangis yang dapat
digunakan neonatus untuk
komunikasi dan cara untuk
mengkaji maknanya masing-
masing. Demonstrasikan
tindakan menghibur.
Berikan informasi yang
berhubungan dengan
mekanisme termoregulasi
dari bayi baru lahir, tipe-tipe
kehilangan panas, dan cara-
cara untuk meminimalkan
atau mencegah kehilangan
panas berlebihan atau terlalu
panas.
Berikan informasi tentang
pola tidur normal bayi dan
cara meningkatkan tidur.
Demonstrasikan dan awasi
aktivitas perawatan bayi yang dan teknik perawatan bayi baru lahir; membantu
RASIONAL
Membantu orangtua mengenali dan berespons pada
isyarat bayi selama proses interaksi; membantu
mengembangkan interaksi optimal, perilaku
kedekatan, dan perkembangan kognitif pada bayi.
Status kesadaran dapat dibagi ke dalam status tidur
dan terjaga, termasuk perilaku karakteristik terpisah
dan dapat diperkirakan
Menangis tidak selalu menandakan lapar. Isyarat lain
meliputi kebutuhan untuk digendong, bersendawa,
diganti popoknya, atau hanya perlu mengekspresikan
iritabiltias, seperti smeua bayi cenderung mempunyai
bagian utama dari sehari (sering malam) bila
iritabiltias meningkat. Keberhasilan atau kegagalan
orangtua dalam menghibur bayi baru lahir
mempunyai dampak besar terhadap perasaan
kompetensi mereka. Episode menangis biasanya
bervariasi lamanya dari 3-7 menit setelah awal
tindakan penghiburan
Menurunkan risiko kemungkinan komplikasi
berkenaan dengan hipotermia dan hipertermia.
Bayi biasanya memerlukan sedikitnya 17 jam tidur
per hari untuk pertumbuhan normal.
Meningkatkan pemahaman tentang prinsip-prinsip
TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL
berhubungan dengan mengembangkan keterampilan orangtua sebagai
memberi makan dan pemberi perawatan.
menggendong; mandi,
memasang popok, dan
pakaian; perawatan
sirkumsisi bayi laki-laki, dan
perawatan puntung
umbilikal. Berikan informasi
tertulis untuk orang tua yang
menjadi rujukan setelah
pulang.
Diskusikan kebutuhan nutrisi Menghilangkan kekhawatiran yang potensial terjadi
bayi, variabilitas napsu bila masukan bayi bervariasi dari pemberian makan
makan dari satu pemberian ke pemberian makan selanjutnya. Membantu
makan keberikutnya, dan menjamin masukan nutrisi dan cairan adekuat.
cara-cara mengkaji
keadekuatan hidrasi dan
nutrisi.
Diskusikan tipe-tipe preparat Membantu menjamin persiapan dan pemberian
formula yang tersedia, formula yang tepat.
ekonomi dari setiap metoda,
dan persiapan yang
diperlukan serta
penyimpangan formula.
Identifikasi bahaya Dot botol menghindarkan bayi dari kebutuhan kontak
berkenaan dengan dot botol kulit dengan orang tua dan dapat menyebabkan blok
pasase udara bila putting terhambat bagian belakang
tenggorok bayi, atau apirasi bila bayi regurgitasi. Dot
botol dapat juga menyebabkan otitis media berkenaan
dengan drainase mukus nasal atau oklusi duktus bila
orifisium tuba eustasia terbuka selama menelan.
Instruksikan orang tua Kelemahan refleks gag membuat bayi baru lahir
berkenaan dengan posisi bayi cenderung untuk aspirasi. Memberi posisi bayi baru
baru lahir setelah pemberian lahir pada abdomen atau miring dengan gulungan
makan dan penggunaan spuit handuk di punggung memungkinkan drainase
TINDAKAN/INTERVENSI
bulb. Perhatikan refleks gag
bayi.
Instruksikan orang tua
mengenai perawatan khusus
terhadap popok, pengenalan
ruam, dan tindakan yang
tepat
Diskusikan eprawatan kuku
pada bayi baru lahir,
termasuk pengguntingan
kuku lunak atau perawatan
kuku atau gunting kuku
khusus bayi selama bayi
tidur.
Tekankan kebutuhan bayi
baru lahir untuk tindak lanjut
evaluasi dengan pemberi
pelayanan kesehatan.
Berikan informasi tentang
rutinitas tes laboratorium,
sesuai kebutuhan.
Diskusikan manifestasi
penyakit dan infeksi serta
waktu dimana pemberi
pelayanan kesehatan harus
dihubungi. Demonstrasikan
teknik yang tepat untuk
pengukuran suhu dan
pemberian obat per oral
sesuai kebutuhan.
RASIONAL
eksternal mukus atau muntahan, menurunkan risiko
aspirasi. Bila bayi ditempatkan pada punggung di
kursi gendongan kursi atau keranjang, kepala harus
dinaikkan 30-45 derajat. Spuit menghilangkan sekresi
dari nasofaring, membersihkan pasase udara.
Mencegah ruam karena popok.
Mencegah garukan bayi dengan kuku panjang dan
cedera berkenaan dengan gerakan selama proses
pengguntingan.
Evaluasi terus menerus penting untuk pemantauan
pertumbuhan dan perkembangan.
Meningkatkan kemungkinan orang tua mengikuti tes
darah dan urin untuk kelainan genetik, seperti PKU
dan hipotiroidisme kongenital, yang bila tidak
terdeteksi dapat menyebabkan retardasi mental dan
fisik.
Pengenalan dini terhadap penyakit dan penggunaan
perawatan kesehatan memudahkan pengobatan cepat
dan hasil positif. Untuk mendapatkan suhu aksila
dengan tepat, termometer harus ditahan di tempatnya
di pusat aksila. Penggunaan termometer rektal tidak
dianjurkan sampai bayi lebih besar. Ketidaktepatan
pemberian obat-obatan meningkatkan risiko aspirasi.