Anda di halaman 1dari 2

KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI

YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES


PENGKAJIAN
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tgl Terbit :
Halaman :
UPTD
IMRIZAL, SKM
PUSKESMAS NIP.196909171990011001
SIALANG

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu
mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 400/ /SK.P.Pusk.SLG/2019 tentang Pelayanan
Klinis
4. Referensi Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
5. Prosedur/ 1. Petugas kajian awal memanggil pasien sesuai nomor urut
Langkah- 2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
langkah 3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam
medis pasien
4. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini.
5. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan.
6. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit dahulu.
7. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelumnya
dilakukan.
8. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat dan makanan.
10. Petugas melakukan vital sign pada pasien.
11. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign di rekam
medis.
12. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter, dokter gigi pemeriksa.
13. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuai dengan rekam medis
14. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yang tertulis di rekam medis.
15. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik.
16. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis.
17. Petugas menyarankan pemeriksaan laboratorium bila perlu dan
mencatatnya didalam Rekam Medis.
18. Petugas menyimpulkan diagnosis dan mencatatnya di dalam Rekam
Medis.
19. Petugas menulis terapi.
20. Petugas menganalisis tujuan terapi.
21. Petugas melakukan penyuluhan kesehatan berdasarkan diagnosa yang
disimpulkan.
22. Petugas membubuhi tanda tangan dan nama petugas dalam rekam medis.
6. Bagan alir
7. Hal - hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Unit pendaftaran, Poli Umum,Poli Gigi, Poli Anak, Poli Ibu-KB, Ruang
tindakan /UGD, Laboratorium, Konseling
9. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait
10. Rekaman
KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI
YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tgl Terbit :
Halaman :
UPTD
IMRIZAL, SKM
PUSKESMAS NIP.196909171990011001
SIALANG

historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan


perubahan