Casos Clínicos de Trauma 1

Caso 1

El SAMU trae un paciente masculino, 29 años, que hace 20 minutos sufre un accidente
automovilístico en la carretera

En el triage se le toman los signos vitales que resultan:

FC 150 lpm
PA 75 / 45 mmHg
FR 22 rpm
Sat 98% ambiental
T 35,5ºC

Como evalúa inicialmente al paciente?

Mediante la evaluación primaria (ABC)

A - vía aérea: despejada, sin secreciones ni cuerpos extraños, el paciente se queja de dolor
B - ventilación: taquipnea, con buena mecánica ventilatoria, saturación adecuada, mp+ bilateral
C - circulación: taquicardia, hipotensión, llene capilar de 5 segundos, frialdad a distal, moteado leve.
Sin evidencia de sangrado externo
D - deficit neurológico: vigil, pero agitado, moviliza 4 extremidades.
E - exposición: equimosis en región abdominal, posiblemente por cinturón de seguridad, frio.

Tras esta evaluación primaria, que medidas toma a continuación?

Pasar al reanimador, poner 2 VVP, monitorizar
Iniciar reanimación con volumen de forma juiciosa (S. Fisioloigca tibia 250 ml en bolo por una vez)
Solicitar clasificación sanguínea, activar banco de sangre
Tras exponer al paciente, abrigar

Mientras tanto un compañero puede preguntar algunos antecedentes al personal del SAMU que trae
al paciente. Que le preguntaría?
Descripción del accidente: vehículos afectados, velocidad a la que iban, deformidad, sitio de impacto
(frontal / lateral / por alcance), volcamiento. Otros pacientes en la escena, eyectados, fallecidos.
En automovilistas, preguntar por uso de cinturón de seguridad, activación de airbags y como fue la
extricación. En caso de ciclistas o motociclistas, preguntar por uso de casco.
Ademas preguntar por como fue encontrado al paciente, signos vitales iniciales y medidas tomadas en
el lugar.

El Reanimador del SAMU responde que fue un accidente de un vehículo menor que colisionó de
forma frontal con un bus del transantiago, en una zona de alta velocidad (60 - 70 km/h), el vehículo
quedo completamente deformado. El paciente iba de copiloto, con cinturon, se activaron los airbag y
la extricacion fue difícil (mas de 1 hr se demoraron los bomberos en sacar al paciente por la
deformidad del vehiculo). El conductor del vehículo falleció en la escena.
Inicialmente al paciente lo encontraron vigil, agitado por dolor, se quejaba de mucho dolor
abdominal. Siempre taquicardico (FC 130), inicialmente estaba hipertenso, pero en el camino la PA
empezó a bajar. Le pasaron 500 ml de SF en el trayecto y fue inmovilizado con tabla y collar cervical.

Que le busca dirigidamente al examen físico del paciente?

Examen general: signos vitales, perfusión periférica, temperatura buscando hipotermia
Estado neurológico, pupilas, movilidad de extremidades
Dolor a la palpación cervical
Pulmonar: auscultación pulmonar, deformidad del torax, mecánica ventilatoria
Cardiaco: FC, PA, ruidos cardiacos, buscar sangrado externo, sino sospechar sangrado a sitio no
evidente
Abdomen: distinción abdominal, irritación peritoneal, buscar deformidad o movilidad anormal de la
pelvis
Extremidades: buscar deformidad o lesiones de huesos largos

En el examen físico el paciente se encuentra taquicardico, hipotenso, mal perfundido, frío.

Vigil, GCS 14 por agitación psicomotora, impresiona por dolor. Pupilas isocoricas, moviliza 4
extremidades. Se encuentra con inmovilizador cervical.
Examen pulmonar sin deformidad en el tórax, mecánica ventilatoria adecuada, murmullo pulmonar
bilateral simétrico
Cardiaco: taquicárdico, hipotenso, ruidos cardiacos normales, sin sangrado externo.
Abdomen distendido, doloroso a la palpación, con signos de irritación peritoneal, equimosis
abdominal por el cinturón de seguridad, pelvis estable.
Extremidades sin deformidad evidente.

Como se puede complementar el examen físico de este paciente? Que imagen solicitaria?

Ecografía FAST: ecografía destinada a buscar hemorragia interna, en pacientes con trauma cerrado,
que se encuentran inestables hemodinamicamente
FAST + en espacio de morrison

Que estudio de laboratorio es de utilidad en este paciente?

Clasificación sanguínea
Hemograma, pruebas de coagulación, gases (estado acido base), láctico, funciona renal, ELP

Como inicia el manejo de este paciente?

-Hipotensión permisiva, evitar administrar exceso de cristaloides, si el paciente persiste hipertenso
iniciar precozmente drogas vasoactivas y transfusión de hemoderivados (GR : plasma : plaquetas = 1 :
1 : 1 - > 6 - 6 - 6)
-Evitar la hipotermia: abrigar al paciente, pasar sueros tibios
-Acido tranexámico
-Avisar al equipo de cirugía para cirugía de control de daños

Caso 2

Consulta en el SU un hombre de 38 años, maestro, que sufre caída desde un andamio, de 2 mts de
altura aproximadamente. Sufre trauma en región occipital y ahora presenta cefalea y mareos.

En triage se le toman los signos vitales que resultan:

FC 105 lpm
PA 145 / 95 mmHg
FR 18 rpm
Sat 99 % ambiental
T º 36,5 ºC

Como evalúa inicialmente al paciente?

Mediante la evaluación primaria (ABC)

A - via aerea: permeable, sin secreciones. El paciente habla con normalidad

B - ventilación: frecuencia y mecánica respiratoria adecuadas, saturación normal
C - circulación: Taquicardia leve, pero PA normal, bien perfundido
D - deficit neurologico: vigil, orientado, sin deficit evidente
E - exposición: aumento de volumen en región parietal y occipital, sin sangrado, sin deformidad, sin
otra evidencia de trauma

Que le preguntaría dirigidamente al paciente?

Descripción del trauma: altura de la caída, uso de casco y arnés de seguridad, sitio de trauma. Si
presentó compromiso de conciencia, convulsiones, vómitos, vértigo, cefalea, visión borrosa o déficit
focal. Idealmente preguntar por testigos que presenciaron el accidente.
Antecedentes previos, uso de fármacos (especialmente anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios)

El paciente refiere que cayó desde 2 metros de altura aprox, iba con casco, pero sin cuerda de
seguridad. Se golpea en la región occipital, con dolor y aumento de volumen en la zona. Sin
compromiso de conciencia, sin convulsiones. Ahora refiere cefalea, principalmente en sitio del
trauma, mareos y un episodio de vómitos.
Tiene antecedente de ser hipertenso y diabético, por lo que toma losartan, metformina y aspirina.

Que busca dirigidamente en el examen físico del paciente?

Examen neurológico con énfasis en: nivel de conciencia, pupilas, oculomotilidad, fuerza de
extremidades.
Buscar signos de fractura de base de craneo: otorraquia, rinorraquia, ojos de mapache, equimosis en
mastoides.

Como el paciente se encuentra estable, Ud le indica analgesia y al rato la enfermera refiere que el
paciente se encuentra muy inquieto, quiere bajarse de la camilla y sacarse la vía, sin entender
explicaciones.
Cuando Ud lo va a ver, observa un episodio de convulsión tónico clónica generalizada de 20 segundos
de duración, que cede espontáneamente, pero posteriormente el paciente esta comprometido de
conciencia, responde escasamente al dolor, en GCS 8.

Que hace a continuación?

Pasar al reanimador, poner vías venosas periféricas (si no las tenía previamente), monitorizar
iniciar O2 100%, permeabilizar manualmente vía aérea mientras se prepara la intubación
Realizar intubación orotraqueal y posterior conexión a ventilación mecánica.

Tras estabilizar al paciente, que estudio solicita?

 TAC de cerebro sin contraste

Dg: Hematoma extradural

Que medidas toma a continuación?

Avisar a equipo de neurocirugía

Iniciar medidas de neuroprotección:
-cabecera en 30º, cabeza en linea media
-normotension: evitar hipotension e hipertensión, mantener PAM 130-110, evitar PA > 220/120
-normoxia: evitar hipoxia e hiperoxia, mantener saturación 94 - 98%
-normotermia: tomar la temperatura y manejo de la fiebre.
-euglicemia: evitar hipoglicemia e hiperglicemia, tomar HGT y repetir cada 2 hr
-sedoanalgesia: iniciar sedación profunda
-tto anticonvulsivante

Todas estas medidas están enfocadas en asegurar una adecuada perfusión del SNC, evitar un aumento
de presión intracraneana (PIC) y otras injurias secundarias.

Medición de PIC
Indicada en todo paciente con TEC grave y en TEC moderado en caso de deterioro.
También según anticipación clínica de riesgo según evaluación del Nqx.
La instalación es a cargo de NQx. y el paciente debe quedar con medidas de neuroprotección de alto
nivel y cuidados neurocríticos.
Posteriormente debe quedar en UPC con monitoreo multimodal.

La medición es permanente y se debe actuar ante alzas de PIC.