Anda di halaman 1dari 1

Evaluasi Kepatuhan Larangan Kawasan Tanpa Rokok ( KTR )

Tim K3RS RSUD Dr.Saiful Anwar Malang

Hari/ Tanggal survey :


Lokasi Survey :
Tim Survey :
1. ............................. 4. .............................
2. ............................. 5. .............................
3. ............................. 6. .............................

Hasil Evaluasi RTL


No. Uraian
Ya Tidak
1. Menjual Rokok
2. Membawa Rokok
3. Merokok
4. Ada Puntung Rokok
5. Ada Asbak Rokok
6. Ada Bau Asap Rokok

Mengetahui,
Ka.Instalasi / Ka.UPP / Ka.Ruangan Ka.Tim survey

............................ ..........................