PP Ren03 Perubahankontrakdocx

PP - PERUBIHIN KONTRIK
Nomor : BBPJN V/SMI/PP-REN/03

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BAL.AI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL V
PETUNJUK PELAKSANAAN
~ PERUBAHAN KONTRAK Paraf:
No.Dokumen : IIIPJN VIS*/~03 Tgl Dlt8bltlcan : 04 Agu9tlJs 2015 .,,
No. Revlsl : 01 Tgl Kaj Liang : 04~2017 Hal :
PERSETUJUAN
NAMA •JABATAN TANQGAL
DISUSUN OLEH RJDOLFADAM

Kasie Pengendalian Sistem Pelaksanaan 0 4 AU 7915
AICHMAD CAHYADI
DIPERIKSA OLEH Kepala Bldang Pengendallan Slstem
Pelaksanaan, Pengujlan dan Peral atan
I KlTUT DARMAWAHANA
DISAHKAN OLEH Kepala Balal Besar Pelaksanaan Jala
Nasional v la,5
STATUS DOKUMEN
NO. DISTRIBUSI
TANGGAL
Oilarang memperbanyak dokt.men lnl, /anpil /jin Pusat Pengendali Dolcl.lf11en BBPJN V
PETUNJUK PELAKSANAAN PERUBAHAN KONTRAK
No.Dokumen : BBPJN V~PP-RB4/m Tgl~ :04 Agustus 2015 Parat: J'
No, Revis! : 01 Tgl Kaji IJang : 04 Agustus 2017 Hal : lclart vi
Daftar Isl
DAFTARISI
Sejarah Dokumen v
Daftar dlsb1busi dan notasl vi
1. Ruang llngkup 1
2. Tujuan 1
3. Acuan 1
4. Deflnlsl dan Pengertlan
4.1 Adendum 2
4.2 Dlreksl Lapangan 2
4.3 Dlreksl Teknls / Penyedla Jasa Konsultansi 2
4.4 Keadaan Kahar 2
4.5 Kontrak Kerja Pengadaan Barang/Jasa 2
4.6 Kuasa Pengguna Anggaran 3
4.7 Pejabat Pembuat Komltmen (PPK) 3
4.8 Pekerjaan Konstruksl 3
4.9 Pengawas Konstruksi 3
4.10 Pengguna Anggaran 3
4.11 Penyedla Barang I Jasa 3
4.12 Perubahan Kontrak 3
4.13 Perintah Perubahan 4
4.14 Petunjuk Pelaksanaan 4
4.15 satuan Kerja Tetap Pusat 4
4.16 satuan Kerja UPT Pusat (Satker BBPJN) 4
4.17 Satuan Kerja Non Vertlkal Tertentu (SNVT) 4
4.18 Tim Pendukung 4
4.19 Tim Teknls (Panltla Penellti Pelaksanaan Kontrak) 5
4.20 Target 5
Dl/4rang memperbanyak do/amen lni, t2mpa ljln Pusat Pengen(i8/I Dokumen BBPJN V
No.Ookumen : BBPJN V/SMM/PP.REN/03 Tgl OO!rbltkan : 04 Agustus 2015 Parat: ~
No. Revlsl : 01 Tgl Kaj Liang : 04 Agustus 2017 Hal : ( dart vi
5. Ketentuan Umum
5.1 Perubahan Kontrak 5
5.2 Perlode Yang Dimungklnkan Untuk dllakukannya Perubahan Kontrak 6
5.3 Keharusan Membuat Perubahan Kontrak 6
5.4 Batas Penyampalan Usulan Perubahan Kontrak 7
5.5 Ungkup Keadaan Kahar 7
5.6 Batasan Pekerjaan Tambah 7
5.7 Ungkup Perubahan Kontrak 8
5.8 Penyusunan Jastlflkasi Teknls 8
5.9 Bentuk Struktur Penullsan Jastlflkasi Teknls 8
5.10 Ungkup Perubahan Kontrak Perpanjangan Waktu 9
5.11 Matrik Kewenangan Persetujuan Teknis Terhadap Perubahan Kontrak 10
5.12 Matrlk Unsur-unsur yang Ter11bat dalam Pembahasan Perubahan Kontrak 12
5.13 Perubahan Kontrak Yang Berada Dalam Kewenangan PPK 14
5.13.1 Ketentuan Persyaratan Perubahan Kontrak 14
5.13.2 Plhak Yang Berwenang Melaksanakan Pembahasan 14
5.13.3 Batasan Waktu Penyelesalan Perlntah Perubahan Kontrak 14
5.13.4 Bentuk Dokumen Perlntah Perubahan Kontrak (Contract Change 14
Order) dan Dokumen Perubahan Kontrak (Adendum)
5.13.5 Ketentuan Pada Masing-Masing Langkah Kerja 15
5.14 Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan Ka. Satker (KPA/B SATKERPJN) 18
5.14.2 Pihak Yang Berwenang Melaksanakan Pembahasan 18
5.14.3 Batasan Waktu Penyelesalan Perubahan Kontrak 18
5.14.4 Bentuk Dokumen Perubahan Kontrak 19
5.14.5 Ketentuan Pada Masing-Masing Langkah Kerja 19
5.15 Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan Ka. Balal 22
Dilarang memperbanyak dokt.men inl, tdnpa ijlnPusat Pengendali Dokumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl llteratkan : 04 Agustus 2015 Parat: F
No. Revlsl : 01 Tgl Kaj Uang : 04 Agustus 2017 Hal : fil dar1 vi
5.15.2 Plhak Yang Berwenang Melaksanakan Pembahasan 22

5.15.3 Batasan Waktu Penyelesaian Perubahan Kontrak 22
5.15.4 Bentuk Dokumen Perubahan Kontrak 23
5.15.5 Ketentuan Pada Masing-Masing L.angkah Kerja 23
5.16 Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan Dirjen 26
5.16.2 Pihak Yang Berwenang Melaksanakan Pembahasan 26
6. Kondisi Khusus 27
7. Bagan Allr Proses Perubahan Kontrak
7.1 Bagan Allr Proses Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan PPK 28
7.2 Bagan Allr Proses Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan Ka. Satker 29
7.3 Bagan Alir Proses Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan Ka. Balal 30
7.4 Bagan Alir Proses Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan Dlrektur 31
Jenderal Bina Marga
8. Buktl Kerja 32
9. Lampiran
9.1 Bagan Ketentuan Waktu, Proses Perubahan Kontrak 34
9.2 Usulan Perubahan Kontrak (Kontraktor) 35
9.3 Penugasan Evaluasl PPK 37
9.4 Hasil Evaluasi Konsultan 38
9.5 Contract Change Order (CCO) 41
9.6 Usulan PPK Kepada Ka. SNVT 45
9.7 Surat Penugasan Ka. KPA/B SATKERKepada PPPK 47
9.8 Surat Undangan Pembahasan PPPK 49
9.9 Laporan Hasll Pembahasan PPPK Tingkat SNVT so
9.10 Permohonan Perubahan Desain Ka. KPA/B SATKERPJN 52
9.11 Persetujuan Perubahan Desain Ka. KPA/B SATKERP2JN 53
9.12 Persetjuan Jastifikasi Teknls Ka. SNVT 54
Dllarang memperbanyak doktunen ini, t:anpa ljin Pusat Pengendali Dokumen BBPJN V
.
No.Dokumen : BBPJN V/SMM/PP.REN/03 Tgl llterbltbn : 04 Agustus 2015 Paraf: ~
No. Revlsl : 01 Tgl Kaj lJarlO : 04 Agustus 2017 Hal : ~ dari vi
9.13 Format Penullsan Laporan Pembahasan (Tlngkat Satker) 55

9.14 Contoh Berlta Acara Pembahasan Tlngkat 5atker 57
9.15 Rekomendasl Jastiflkasl Teknls Ka. SNvr 69
9.16 Penugasan Ka. Balal ke PPPK 71
9.17 Laporan Hasll PembahasanTlngkat Balal 72
9.18 PersetujuanJastiflkasl Teknis Ka. Balal 74
9.19 RekornendaslJastiflkasl Teknis Ka. Balai 76
9.20 Adendum Kontrak 78
9.21 Bertta Acara Negoslasl Harga 82
9.22 Contoh Berlta Acara PembahasanTlngkat Balal 85
9.23 Daftar Slmak Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan PPK 99
9.24 Daftar Slmak Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan Ka. 5atker 101
9.25 Daftar Slmak Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan Ka. Balal 103
9.26 Daftar Slmak Perubahan Kontrak Yang Persetujuannyadan 105
KewenangannyaDlrjen Bina Marga
Dllarang mempert,anyak dokumen ini, tilnpa ijin PUSt!Jt Pengenda/1 Dokumen BBPJN V

No.Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbltkill : 04 Agustus 2015 Paraf: Jf,
No. Revlsl : 01 Tgl Kajl Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : f dari vi
SEJARAH DOKUMEN
TANGGAL CATATAN PERUBAHAN KETERANGAN

09 Januari 2013 Petunjuk Pelaksanaan diterbitkan
Perdana
04 Agustus 2015 Revisl ke - 1 (satu)
Dllarang memperbdnyak dokumen int tanpa iJin PUSdt Pengenddli Dokumen BBPJN V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl~n : 04 Agustus 2015 Parat: r
No. Revisi : 01 Tgl Kaj Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : l'dari 105
1, Ruang Llngkup
Ruang lingkup penerapan Petunjuk Pelaksanaan ini bertaku bagi pelaksanaan kegiatan penyusunan
dan proses persetujuan Jastlfikasi Teknis untuk Perubahan Kontrak di lingkungan Balai Besar
Pelaksanaan Jalan Nasional V, yang dibiayai oleh dana APBN.
2, Tujuan
Memberikan panduan tata cara pelaksanaan penyusunan dan proses persetujuan Perubahan
Kontrak agar dlperoleh hasil yang sesuai dengan ketentuan / persyaratan perundang-undangan
yang bertaku.
3. Acuan;
1. Undang-Undang No. 18 Tahun 1999, tentang Jasa Konstruksl.
2. Perpres No. 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Preslden No. 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
3. Perpres No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
4. Perka LKPP No 14 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Perpres No. 70 Tahun 2012 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden No 54 tahun 2010 tentang Pegadaan Barang dan
Jasa Pemerintah.
5. Permen PU No. 15/PRT/M/2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat
6. Permen PU No. 14/PRT/M/2013, tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Pekerjaan
Konstruksi dan Jasa Konsultasi.
7. Permen PU No. 14/PRT/M/2011, tentang Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Kementerian
Pekerjaan Umum, yang merupakan Kewenangan Pemerintah yang Dllaksanakan Sendirl.
8. Permen PU No. 21/PRT/M/2010, tentang Organisasl dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Kementerian Pekerjaan Umum.
9. Permen PU No. 04/PRT/M/2009, tentang Sistem Manajemen Mutu Departemen Pekerjaan
Umum.
10. Surat Edaran Dirjen Bina Marga No. 18/SE/Db/2012, tanggal 13 Desember 2012, tentang
Prosedur Standar Pelaksanaan Perubahan (Adendum) Kontrak.
11. Dokumen Kontrak.
4. Deflnlsl clan Pengertlan ;

4.1 Adendum
Perjanjian tertulis antara Pengguna Jasa dan Penyedia Jasa, yang memuat perubahan-
perubahan dalam Pekerjaan atau Dokumen Kontrak yang mengaklbatkan variasi dalam
struktur Harga Satuan Mata Pembayaran atau variasi yang dlperklrakan dalam Jumlah
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijln Pusat Pengendali Dokumen BBPJN V
No.Dokumen : Bii'~ V/'f!llN/PP-fU:14/03 I Tgl mertitkan : 04 Agustus 2015 Para(: J'
No. Revis! : 01 I Tgl Kaj lJang : 04 Agustus 2017 Hal : 2 dari 105
Harga Kontrak dan telah dinegosiasi dan disepakati ter1eblh dahulu dalam Perintah
Perubahan. Adendum juga harus dibuat pada saat penutupan Kontrak dan semua
perubahan kontraktual atau teknls penting lainnya tanpa memandang apakah terjadi
variasi struktur Harga Satuan atau Jumlah Harga Kontrak.
(Spesifikasi Umum 2010, [);vfsf 1 (Revis/ J Tahun 2014), Pasal 1.13.1 ang/<41.b)
4,2 Dlrebl upengan

Direksi Lapangan adalah tim pendukung yang dibentuk/dltetapkan oleh PPK (dapat
dijabat oleh PPK atau pejabat lain dan dlberltahukan secara tertulls kepada
Penyedia), terdlri dari 1 (satu) orang atau lebih, yang dltentukan dalam syarat-
syarat khusus kontrak untuk mengelola administrasi kontrak dan mengendalikan
pelaksanaan pekerjaan.
(Permen PU No. 14 Tahun 2013, Buku PK 01 HS, BAB IX SSUK
A.1.15)
4.3 Dtrelrll Telmll I Penyedll lala Konlultansl

Direksi Teknis adalah tlm pendukung yang dltunjuk/ditetapkan oleh PPK yang
bertugas untuk mengawasi pelaksanaan pekerjaan.
(Permen PU No. 14 Tahun 2013, Buku PK 01 HS, BAB IX SSUK A.1.16)
4.4 ICallCIMn KaMI'

Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak clan tidak
dapat dlperklrakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang dltentukan dalam kortrak
menjadi tidak dapat dipenuhi.
(Perpres No. 54 Tahun 2010, Pasa/ 91 ayat
(1))
4.5 KontrakKerjl Penglldun lar11ng/lala
Kontrak Pengadaan Barang/Jasa yang selanjutnya disebut Kontrak adalah perjanjian
tertulis antara PPK dengan penyedla yang mencakup Syarat-Syarat Umum Kontrak
(SSUK) ini dan Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK) serta dokumen lain yang
merupakan baglan dari kontrak.
(Pennen PU No. 14 Tahun 2013, Buku PK 01 HS, BAB IX SSUK
A.1.12)
4.6 KUIIA Pengg11111 Anggaran

Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjtJnya disebut KPA adalah pejabat yang
ditetapkan oleh PA untuk menggunakan APBN atau ditetapkan oleh Kepala
Daerah untuk menggunakan APBO.
(Perpres No. 70 Tahun 2012, PilSal 1 ang/<4
6)
Dilarang memperl»ny11kdoktmen in~ tanpa ljin Pusat Pengend8// Dokumen BBPJN V

No. Ookumen : B8P~ V/SMM/PP-REN/03 Tgl Oterbtkan : 041,gustus 2015 Parat: /"
No. Revlsl : 01 Tgl Kaj Uang : 0419USb.Js 2017 Hal : 3 clan 105
4.7 Pejllbet Pembullt Komltmen (PPK)

Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disebut PPK adalah pejabat yang
bertanggung jawab atas Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.
(Perpres No. 70 Tahun 2012, Pasal 1 angka
7)
4.8 Pekerjllen Kanltrubl
Pekerjaan Konstruksi adalah seluruh pekerjaan yang berhubungan dengan pelaksanaan
konstruksi bangunan atau pembuatan wujud fisik lainnya.
15)
4.9 Penpw. Konltrulcsl
Pengawas konstruksi adalah penyedla jasa orang perseorangan atau badan usaha yang
dlnyatakan ahll yang profesional di bldang pengawasan jasa konstruksi yang mampu
melaksanakan pekerjaan pengawasan sejak awal Pelaksanaan pekerjaan konstruksi
sampai selesal dan diserah terlmakan.
(Undang-UndangNo. 18 Tahun 1999, Pasal1 angka
11}
4.10 Pengguna Anggaran
Pengguna Anggaran yang selanjutnya dlsebut PA adalah Pejabat pemegang kewenangan
penggunaan anggaran Kemerterlan I Lembaga I Satuan Kerja Perangkat Daerah atau
Pejabat yang dlsamakan pada Instltusi Pengguna APBN/APBD.
5)
4.11 Penyedla Barang/lllla
Penyedla Barang/Jasa adalah badan usaha atau orang perseorangan yang
menyedlakan
Barang/PekerjaanKonstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa
Lainnya.
(Perpres No. 70 Tahun2012, Pasal 1 angka
12)
4.12 PerubahanKontrak
Berubahnya ketentuan yang tercantum dalam kontrak yang mefiputi perubahan waktu,
mata pembayaran, persyaratan teknls, kuantitas, target fisik dan
biaya.
(Sumber: Permen PU No. 14 Tahun 201], Buku PK 01 HS, BABIX
SSUK8.4.36.2)
4.13 Pertntah Peru•han
Perlntah tertulis yang dibuat oleh Direksi Pekerjaan kemudian dilanjutkan dengan
negosiasi teknls dan harga dengan tetap mengacu pada ketentuan yang tercantum
dalam Kontrak Awai. Hasil negosiasi tersebut dltuangkan dalam Serita Acara
sebagai dasar penyusunan Adendum Kontrak.
(SpesifikaslUmum 2010, OMsi 1 (Revisi3 Tahun 2014), Pasa/1.13.1 angka
1.a)
Ollt1raf1{1 memperbanyak dokirnen in~ tanpa ijin PUStJt Pengend4/i Dokumen BBPJN V
,I
No. Dokumen : Bl!PJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl lltertitkan : 04 Agustus 2015 Parat: l"
No. Revlsl : 01 Tgl Kaji Uang : 04 Agustus 2017 Hal : 4°darl 105
4.14 PetunJukPellksenun
Petuntuk pelaksanaan merupakan dokumen standar kerja yang dibutuhkan oleh tiap-tiap
Unit Kerja/Unit Pelaksana Kegiatan untuk memastikan perencanaan, pelaksanaan dan
pengendalian proses dilakukan secara efektif sesuai dengan SMM.
(Permen No. 04/PRT/M/2009, Bab IV butir
4.2.6.1)
4.15 5ltuan Kerja Tetap PUAI:

Satuan Kerja yang melaksanakan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan
Kementerian di Pusat.
{Permen No. 14/PRT/M/2011B, 8b III Pasa/ 3 ayat
(2))
4,16 Satuln Kerja UPT Pulllt (Slltkar BBPJN)

Satuan Kerja yang melaksanakan urusan pemerintahan yang menjadl kewenangan
Kementerian yang dllaksanakan sendiri di daerah.
(Permen No. 14/PRT/M/2011, B8b III Pasa/ 3 ayat
(2))
4,17 Satuan Kerja Non Vatikal Tertentu (SNVT)

Satuan Kerja yang melaksanakan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan
Kementerian yang dilaksanakan sendlri dan yang tidak dilaksanakan Satker Tetap Pusat
dan Satker Unit Pelaksana Teknis.
(Permen No. 14/PRT/M/2011B, ab III Pasa/ 3 ayat
(2))
Untuk selanjutnya Ka. KPA/8 S4 TKERdisebut sebagal Ka Satker dalam
Petunjuk
Pelaksanaan Perubahan Kontrak
ini.
4.18 Tim Pendukung

Tim pendukung adalah tim yang dibentuk oleh PPK untuk membantu pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa.
Tim pendukung antara lain terdiri atas Direksl Lapangan, Konsultan Pengawas, tim
Pelaksana Swakelola, dan lain lain.
PPK dapat meminta kepada PA untuk menugaskan Pejabat Pelaksana Teknls Kegiatan
(PPTK) dalam rangka membantu tugas PPK.
(Penjelasan Perpres No. 70 Tahun 2012, Pasal 7 ayat
3)
4.19 TimTalmll (Panttlll Penelltl Pelaksenun Kontrak)

Yang dimaksud dengan Tim Teknis adalah tlm yang dibentuk oleh PA untuk membantu PA
dalam pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.
Tim Teknis antara lain terdiri atas Tim Uji Coba, Panitia/Pejabat Penelitl Pelaksanaan
Kontrak (PPPK), dan lain-lain.
(Penjelasan Perpres No. 54 Tahun 2010, Pasa/ 8 angka 2 huruf
a)
Oi/arang memperbanyak dokumen in~ tanpa ijin Pusat Pengend.JliDokumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Ditemtkan : 04 Agustus2015 Paraf: ?'
No. Revisi : 01 Tgl Kaj Ulang : 04 Agustus2017 Hal : 5 dart 105
Kewenangan tersebut dlatas dldelegasikan kepada KPA sebagaimana dlnyatakan dalam
Permen PU No. 14/PRT/M/2011 Lampiran 1.a. angka 2a. 4) dan 10).
4.20 Target
Sasaran (batas ketentuan dsb) yang semula telah ditetapkan untuk dicapai. Dalam
konteks kegiatan fisik di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum untuk aspek
perubahan kontrak, target meliputl ;
1. Target Kuantltatif (panjang) yang mengakibatkan berubahnya target program;
2. Target Lokasi (untuk projek jalan), berubahnya sebagian atau seluruh panjang jalan
ke ruas lain diluar area panjang fungsional kegiatan dari yang semula ditetapkan
dalam Dokumen Kontrak.
3. Target Lokasi (untuk pekerjaan jembatan}, berubahnya sebagian atau seluruh lokasi
jembatan ke ruas lain diluar dari lokasi yang semula ditetapkan dalam Dokumen
Kontrak.
5, Ketentuan Umum ;
5.1 Perublhan Kontrak
Perubahan kontrak dapat dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, yang meliputl :
a. Perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak
dalam kontrak sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam kontrak;
b. Perubahan harga kontrak akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau karena
perubahan pelaksanaan pekerjaan.
c. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
d. Perubahan harga kontrak akibat adanya penyesuaian harga (eskalasi/de-eskalasi).
(Permen PU No. 14 Tahun 2013, Buku PK 01 HS, BAB IX
SSUK8.4.36.2)
Dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi lapangan pada saat pelaksanaan, dengan
gambar dan/atau spesifikasi teknis yang ditentukan dalam Dokumen Kontrak, PPK
bersama Penyedia Barang Jasa dapat melakukan perubahan pada Kontrak yang meliputi ;
a. Menambah atau mengurangi volume pekerjaan yang tercantum dalam kontrak;
b. Menambah dan/atau mengurangi jenis pekerjaan;
c. Mengubah spesifikasi teknis pekerjaan sesuai dengan kebutuhan lapangan; atau
d. Mengubah jadwal pelaksanaan.
(Perpres No. 54 Tahun 2010, Pasal 87 ayat
(1))
Oilarang memperbanyak dokumen In~ tilnpa /jin Pusat Pengendali Ookumen BBPJN V
No.Dokurnen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl OOerbtkan : 04 Agustus 2015 Parat: /"
No. Revisl : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : t dari 105
5.2 Perlode Yang Dlmungklnkan Untuk dllakukannya Perubahan Kontrak

Perubahan Kontrak dapat dilaksanakan pada periode sbb :
a. Usulan Kontraktor tentang Perubahan Kontrak berdasarkan hasil pelaksanaan
Rekayasa Lapangan <1>.
b. Usulan Kontraktor tentang Perubahan Kontrak berdasarkan kondisi lapangan pada
masa pelaksanaan pekerjaan.
(SumberSEDirjen Bina Marga No. 18/SE/Db/2012,Butir
5.5.2)
5,3 Keharusan Membuat Perubahan Kontrak

Dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi lapangan pada saat pelaksanaan, dengan
gambar dan/atau spesiflkasi teknis yang ditentukan dalam Dokumen Kontrak, PPK
bersama Penyedia Barang/Jasa dapat melakukan Perubahan Kontrak yang mellputi :
a. Menambah atau mengurangl volume pekerjaan yang tercantum dalam Kontrak;
b. Menambah dan/atau mengurangi jenis pekerjaan;
c. Mengubah spesifikasl teknis pekerjaan sesuai dengan kebutuhan lapangan, atau;
d, Mengubah jadwal pelaksanaan.
(Sumber: Perpres No. 70 Tahun 2012, Pasal Bl angka
1)
5.4 Llngkup KeldlNln Kahar

Yang dapat digolongkan sebagai keadaan kahar dalam kontrak pengadaan barang/jasa
meliputi:
a. Bencana Alam.
b. Bencana Non Alam.
c. Bencana Soslal.
d. Pemogokan.
e. Kebakaran dan/atau gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan melalui
Keputusan Bersama Menteri Keuangan dan Menteri Teknis terkait.
(Permen PU No.14/PRT/M/2013,Buku PK 01 HS, Bab IX SSUK
8.5.41.2)
5.5 Batas Penyam .. lan Usulan Perubahan Kontrak

a. Selama 30 hari pertama sejak tanggal mulai pekerjaan, Penyedia Jasa harus
mengerahkan personil tekniknya untuk melakukan survei lapangan dan membuat
laporan tentang kondisi fisik dan struktur.
(Sumber: Spesifikasi Umum 2010, DMsi 1 (Revisi 3 Tahun 2014), Pasa/ 1.9.2 angka
1))
<1> Rekayasa Lapangan = Kajian Teknis
Dilarang memperbanyak dokumen int tanpa ijin PUSt!Jt Pengendali Dokumen BBPJN V
No. Dokumen
No. R.evisl
: BBPJN V/SMM/PP-REN/03
: 01
Tgl atertitl<an
Tgl Kaj !Jang
: 04 Agustus 2015
: 04 Agustus 2017
Parat:
Hal
»
: 1 dan 105
b. Dtreksi Pekerjaan/PPK dapat memprakarsai Perint.ah Perubahan dengan memberit.ahu

secara tertulis kepada Penyedia Jasa, yang salah satu uraian adalah peridraan jangka
wak:tu yang diperlukan untuk membuat usulan perubahan.
(Sumber: Spesifikilsi Umum 2010, Divisl 1 (Revisi 3 Tahun 2014), Pasal 1.13.2 angka
1}.c}
c. Mengingat butir a. dan bitir b. diat.as maka bat.as waktu penyampaian Usuian
Perubahan Kontrak aklbat adanya Reviu Desain dilaksanakan Penyedia Jasa selambat-
lambatnya 45 har1 setelah tanggal mulai pekerjaan.
5.6 Batasan Pekerjaan Temblh

Pekerjaan Tambah dilaksanakan dengan ketentuan :
a. Tidak melebihi 10% (sepuluh perseratus) dari harga yang tercantum dalam
perjanjlan/Kontrak awal; dan
b, Tersedia anggaran untuk pekerjaan t.ambah.
(SUmber:Perpres No. 10 Tahun 2012, Pasa/81 angka 2)
5.7 Ungkup Perublhan Kontnlk

Ungkup perubahan kontrak meliputi 4 (empat) jenis;
a. Contract Change Order (CCC), pergeseran volume ant.ar mat.a
pembayaran. b. Perubahan kontrak karena timbulnya mat.a pembayaran baru.
c. Perubahan kontrak karena perubahan waktu.
d. Perubahan kontrak karena perubahan desain yang mengaklbatkan dan/at.au tidak
mengaklbatkan perubahan Nilai Kontrak.
(SUmber: SUratEdaran Dirjen Bina Marga No. 18/SE/Db/2012)
5.8 Penyusunanlllltlflkall Teknll

Jastifikasi Teknis harus dibuat sebagai hasil pembahasan Usulan Perubahan Kontrak pada
tingkat Satker, Tingkat Balai maupun Ditjen.
(SUmber:Surat Edaran Dirjen Bina Marga No. 18/SE/Db/2012}
5.9 Bentuk Stn.lktur PenullAn Jutlflkall Teknll

Jastifikasi Teknis disusun dengan struktur penulisan sebagai berikut;
1) Serita Acara;
Paling tidak mencakup informasi mengenai;
a. Latar Belakang;
b. Dasar Hukum;
c. Data Kontrak;
Di/arang memperbanyak dokumen inl, t4npa ijin Pusat Pengendali Dokumen BBPJN v
No.Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl OOerbitkan : 04 "Justus 2015 Parat: J'
No. Revlsl : 01 Tgl Kaj Uang : 04 "Justus 2017 Hal : ~ dari 105
d. Permasalahan Telcnls dan usulan penanganan (oleh Panitla Penelitl Pelaksanaan
Kontrak (PPPK));
e. Hasll Pembahasan dan rekomendasi (Oleh Tim Pembahas Teknis); dan
f. Keslmpulan (paling tidak mencakup usulan nllai kontrak (tetap atau berubah)
target panjang dan waktu pelaksanaan).
Serita Acara ditandatanganl oleh Tim Pembahas Telcnis.
2) Lampiran terdiri dari;
a. Peta lokasi proyek;
b. Rekapitulasi biasa (kuantitas dan harga). Ditandatangani oleh Panitia Peneliti
Pelaksanaan Kontrak (PPPK) dan Kontraktor berdasarkan hasil pembahasan yang
dlsepakati;
c. Tabel permasalahan dan pembahasan rind yang berisikan :
1. Stasioning.
2. Item pekerjaan.
3. Permasalahan rind.
4. Hasil pembahasan, dan
s. Rekomendasi tindak lanjut
d. Strip Map (original dan revisi);
e. Tyipical Cross Section (original dan revisi);
f. Resume dan Perhitungan Volume;
g. Analisa harga satuan yang baru (bila ada);
h. Perhitungan telcnls, data survey dan pengujian laboratorium;
I. Informasi jenis konstruksi (Bangunan atas, bangunan bawah, Pondasi original dan
revisi (Khusus untuk jembatan));
j. Photo - Photo pendukung; dan
k. Hal - hal lain yang terkait.
Cataran:
Untuk Perubahan Kortrak akibat Perubaha,vPerpanjangan Wakt4 stroktur penulisan
Jastifikasl Teknis digunakan ffem yang relevan diatas.
5,10 LlngkupPerubehanKonbak Pspanjlngan Waktu

Perubahan Kontrak Perpanjangan Waktu dapat terjadi atas 2 (dua) alasan :
a. Sebagai implikasi atas Perubahan Kontrak yang disebabkan oleh berubahnya desain,
dan
b. Adanya kebijakan dan keadaan kahar.
(Sumber : Surat Edaran Dlrjen Bina Marga No. 18/SE/Db/2012 Juncto Perpres No. 54
Dilarang memperbanyak dokumen ini, t;,npa /jin PtJS,J/: Pengend4/i Dokumen SBPJN
V
No.Dokumen : BBP~ V/SMM/PP-REN/03 Tgl Ditemtkan : 04 Agustus 2015 Parat: ~
No. ~lsi : 01 Tgt Kaj Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : § dari 105
Tahun 2010 Pasal 91)

Ollarang memperbanyak dokumen In~ t4npa Uln Pusat Pengendall Dokumen BBPJN V
,.,.,
....
~ i
~
.. ..
i ~
,., ..
. . . ..0 . .
., N
i
.
g
0
N
i
~
z s ~
0
~ ..
z<( ..
:c
i
i
<(
cc
1::::,
er:
w
0..
~
z
~
z
<(
V)
~
:
w
5
0..
~
.::,.:.:
.z.
~
0..
il
z
l"
>
i.. . ...
..
0
IJ
~
i = ,
i n.. ... j ........,...,... .,. N , , !"l
..;. ,
. in ,---i, ~
.
I -1
<n-
I :£ I
.... -
II
'---'---
-
--
lrl
~ ~
.....
z
~ g g g
~
ii
0 ....
z
I
<I:
:
s is
::::>
0 :::
w ~ ~
0...
z
~
z
<
V)
~
~
w
0...
~
:,:.:.:.>.,
z
~
I
0...
t•
..
....
!l 1f
>
; s
.... 'I
.J}
i!
~FF
>'- ft! .ci
:!ZI
............
~ '
1c I~ I
I!
2
~
11ti
"'
t i)f
I
I-~
: .......
.......
-
~
..
r ~ ~
I j
~ ~ ~ ~ ~
:
I1 Iii
:tit
,...._. ~
,1 1I
..
I-I ¢
Ii
I
i
. .II >
~ ~ i:I ~ ~ ~ ~
Ji
~ ~
' ' ' I
g - .
]1
J
::
I- ti
II
ii.:
Ii
~
::
..
i
z
0
::ii.:::
z
-e I I I
~
..
I
ii ' ' '
1,
::c
<(
co:
::>
a
w:
Q.
z
~
z<(
I ~ ~ ~ ~
i, ' '
Vl
I i
::ii.:::
:
l ~
I
w
I ~ ~ ~ ~ ' I I I I I
I
I
Q.
::ii.:::
:.:.:.
....
ia::
>.,
z R:
c-
l>"
1
z
~
Q.
i.. ~
!
- I t I s
Ii j
z
i
j Il 1
0
.. i
ii
~ ! :i
if .t
I iIsh
~ :m
j
~
e:,~
;
.......
I
-! i
li
~
i
]i
::,
II !I j
' 1 Ii I
~F
I I! J
i
.IQ
1 I III j j
~ ~
.... ..., I sr ..,, .... . ...

i N ID co a, 0
I . H- II .
!..£..
I
ii
.....
- ' fl 1. f t~ !I1J J
I 'i
I I
.. ..--
t
~
~:-:
· .
U
l ~hIJ l!-1 ~iJ P11!}t, i
~
::i,,i::
~
~ .....
I I
•' . , , i ·
ij"' ij
z
jj :I I
0
!
J. }
::i,,i::
II
z4( g g
, i ,u
....
tlf1u11
r
::c
1i•H. l i P:
4(
I I
u:i
::::>
a:
ew
z
, i
~
1
I uh .
z
4(
-~~
~
-~ -~
l
w
~ I 1 11
:~
Iz I
11~
~
l111
::i,,i:: :I
::>
::
I · 1-1tiu11i1, i II
I 1. . 1 I . . i .It'" )il)i
e,
~
I i!•t•i!li
I
I;
> "
I
flJ
•11 .ti11i,ti,11
~
C )
.. ..
.. ..
1!lf ~~!~l!!it;!;J,
IJ
i i
.
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Ditemtkan : 04 Agustus 2015 Paraf: /"
No. Revisi : 01 Tgl Kaj lAang : 04 Agustus 2017 Hal : '14 dari 105
5.13 Perubahan KontrakYang llerldll Dalam Kewenangan PPK

5.13.1 Ket:ent:uanPersyaratan Perubahan Kontrak
Persyaratan Perubahan Kontrak dalam kewenangan PPK, hanya dapat
dilakukan apabila :
1. Target Tetap
2. Tidak ada perubahan Desafn dan Mata Pembayaran Baru.
3. Jangka Waktu pelaksanaan tetap.
4. Nllaf Kontrak tetap termasuk dengan adanya pergeseran antara perklraan
kuantitas Mata Pembayaran.
(Sumber: SE [);rjen Bina Marga No. 18/SE/Db/2012)
cataran:
Kewenangan PPK dalam perubahan kontrak juga haros meliputi aspek
bi/amana tidak ada perubahan spesifikasl.
5.13.2 Plhak yang Berwenang Melaksanekan Pembahasan

Unsur pembahas pada Perubahan Kontrak berdasarkan kewenangan PPK
adalah:
1. Penyedia Pekerjaan Konstruksi;
2. Pengawas Lapangan/Konsultan Pengawas;
3. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
(Sumber: SE Dirjen Bina Marga No. 18/SE/Db/2012).
5.13.3 Bataliln Waktu Perr,.l•lan Perlntah Perubahan Kontrak

Batas waktu penyelesafan Perintah Perubahan Kontrak (Contract Changes
Order) dari sejak diajukannya usulan sampaf dengan persetujuan teknis
paling lama 14 (empatbelas) hari sejak usulan diterima.
Jika dalam waktu tersebut persetujuan teknis belum diterima/belum terbit
maka dianggap setuju.
5.13.4 Bentllk Dokumm Pertntah Perubahan Kontrak (Contnlct Change
Order) dan Dokumen Perubahan Kontnlk(Adendum)
Bentuk Dokumen Perintah Perubahan Kontrak (Contract cahance Order) yang
menjadi kewenangan PPK adalah sebagaimana dapat dilihat pada Lampiran
9.4 dan Dokumen Perubahan Kontrak (Adendum) adalah sebagafmana bisa
dilihat pada Lampiran 9.19.
5.13.5 Ketentuan Pada Maslng Maslng LanglcahKerja

1. Pejabat Pembuat Komltmen (PPK)
Dilarang memperbanyak dokumen Inf,ranpa ijinPusat Pengendali Dokumen BBPJN v

No. Dokumen : BBPJN V/Sf+VPP-REN/03 Tgl lltertitbn : 04 AgusttJs 2015 Parat: .ft
No. Revisi : 01 Tgt Kaj IAang : 04 >Gustus 2017 Hal : 1s c1an 1os
Keglltan 1.
Kontntk
Menerbitkan surat perirtah untuk melakukan perubahan kontrak kepada
Penyedia Pekerjaan Konstruksi, bilamana dalam pertimbangannya periu
dilakukan perooahan atas kontrak yang sedang bertangsung.
(SUratperintahperubahandikeluarun saatperlodepelaksarwn kortrak).
Keglltan 3. Penug1W1 Mengeualuall Ululan Peru._han

Segera setelah menerima lengkap berkas usulan Kontraktor, PPK menugaskan
Pengawas Pekerjaan / Konsultan Pengawas untuk mengevaluasi usulan
perubahan.
Keglan 5, Memerlba Hull

EVIIIUIIII
Segera setelah menerima Hasil Evaluasi dari Konsultan Pengawas, PPK
menetapkan kriteria perubahan kontraknya, blla dalam kewenangannya, maka
PPK rnengundang untuk pembahasan.
Bila bukan dalam kewenangannya, maka lanjut ke kegiatan 5 Meneruskan
Usulan ke Ka Satker.
Keglltan 6. Pwnmhlllln Utulln Perumhln Kontrak
PPK bersama Penyedla Pekerjaan Konstruksi (Kontraktor), Konsultan
Pengawas dan Direksi Lapangan melakukan pembahasan usulan perubahan
kontrak.
Bila telah disepakati, maka dlbuat Perintah Perubahan Kontrak (Contract
Changes Order (CCO)).
Keglatan 7. Mlngljukan Rekomenclall Ululan Perubehln Kontrak

kepeda Ka Sltker
Bila bukan dalam kewenangannya, PPK mengajukan usulan perubahan
kontrak kepada Ka. Satker, dengan melampirkan :
1. Berkas Usulan Perubahan Kontrak dari Penyedla Pekerjaan Konstruksi
(Kontraktor), dan
2. Laporan Hasil Evaluasi dari Konsultan Pengawas.
Usulan perubahan kontrak diajukan kepada Ka. Satker selambat-lambatnya
10 (sepuluh) hari kalender setelah diterimanya usulan dari Penyedia
Pekerjaan Konstruksi.
OHarang memperbanyak dolcumen lnl tanpa /jln Pus4t PengendaH Dokumen BBPJN
V
No.Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl!Aterbltkan : 04 Agustus 2015 Paraf: J'

No. Revisl : 01 Tgl Kaj Ulang : 04 Agustus2017 Hal : 1t darl 105
Keglatan 8. Menandalangani Perubahan Kontrak (CCO)
PPK dan Penyeclia Pekerjaan Konstruksi (Kontraktor), menanda tangani
Perintah Perubahan Kontrak (Contract Changes Order), selambat-lambatnya
14 (empatbelas) hari setelah diterimanya usulan dari Penyeclia Jasa
(Kontraktor).
Keglatan 9. Menyusun Adendum Kontrak

PPK bersama Konsultan Pengawas, menyusun Adendum Kontrak untuk
menghimpun Perintah Perubahan Kontrak, sebagai aspek legal untuk
melakukan pembayaran.
Keglatan 10. Menlndlltanganl Adendum Kontrak

PPK mengirimkan draft adendum kepada Penyedla Pekerjaan Konstruksi
sebelum tanggal pelaksanaan penandatanganan, menyepakati tanggal
penandatanganan, membubuhkan paraf pada setiap lembar adendum dan
menandatangani Adendum Kontrak pada kolom yang telah ditentukan.
2. Penyedla Pekerjaan
Konstrulcsl(Kontraktor)
Keglatan 2. Mengajukan Ululan Perublhan Kontrak kepeda PPK
Kontraktor mengajukan Usulan Perubahan Kontrak dan menyampaikan
kepada PP!<, baik dari hasil Kajian Teknis (Review Design) maupun hasil
pelaksanaan yang mengindikasikan adanya kebutuhan perubahan.
Konten Usulan perubahan kontrak mengikuti ketentuan bentuk struktur
Penulisan Jastifikasi Teknis butir 5.8.2).
Keglatan 6, PemblhaAn UsulanPerublhan Kontnk

Penyedia Pekerjaan Konstruksi (Kontraktor) bersama PPK, Konsultan
Pengawas dan Dlreksi Lapangan teriibat dan berkonstribusi aktif dalam
pembahasan usulan perubahan kontrak. Bila telah disepakati, maka Penyeclia
Pekerjaan Konstruksi (Kontraktor) turut serta berkonstribusi menyusun
Perintah Perubahan Kontrak (Contract Changes Order (CCO)).
Keglatan 10, Menlnda tanganl Adendum Kontrak

Kontraktor menandatangani Adendum Kontrak yang diakibatkan oleh adanya
Perubahan Kontrak (Contract Changes Order
(CCO)).
3. Konsultan Pengawas
Keglatan 2. Evaluasl u.. 1an Perublhan
Kontrak
Konsultan Pengawas melakukan evaluasi usulan Perubahan Kontrak
Kontraktor atas perintah PPK, serta menyampaikan hasilnya kepada PPK,
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah diterimanya usulan dari
Dilarang memperbanyak dokumen in~ tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen BBPJN V
PETUNJUK PELAKSANAAN PERUBAHAN KONTRAK ,,
No.Dokumen : Bii'~ V/91N/Pf4U!14/03 Tgl [)tert.tkan : 04 Agustus 2015 Parat: /"
No. Revisl : 01 Tgl Kaj lAang : 04 Agustus 2017 Hal : 18 cal 105
(SEDlrjen Bina Marga No.

18/SE/Db/2012)
cataran:
KewenanganKa. Satker dalam perubilhan kontrakjuga harus meliputl
aspek bllamana tid4k ada perubahan spesifikasl.
5,14,2 Plhlk yang BerweMng Mllllklanabn Pembl,_n

Unsur pembahas pada Perubahan Kontrak berdasarkan kewenangan Ka.
Satker adalah;
2. Direksi Lapangan;
3. Konsultan Pengawas;
4. Panltla Peneliti Pelaksanaan Kontrak {PPPK) KPA/B
SATKERPJN;
5. Unsur Perencana {P2JN atau Unsur Perencana awal lainnya), bila ada
Perubahan Desaln atau Mata Pembayaran Baru.
(SumberSEDlrjen Bina Marga No.
18/SE/Ob/2012)
5,14.3 IIDlan WMtu Pert·,el•lan Pen.lblhH Kontrllk

Batas waktu penyelesalan Perubahan Kortrak dalam kewenangan Ka.Satker
dari sejak dlajukannya usulan sampai dengan persetujuan teknis paling lama
14 {empatbelas) hari kalender sejak usulan diterima dari
PPK.
5,14A a.tuk Dokumm Perubahln Kontrak

Bentuk Dokumen Perubahan Kontrak yang persetujuannya dalam
kewenangan Satker, dibuat oleh PPK sebagalmana dapat dilihat pada
Lampiran 9.19.
5.14.S Ketentu1n ,.. Miiiing MMlng ungbh Kaja

1. KepelaSatuan Kerja
Keglltan 1. Pen.....,. PembahaAn Utulan Perubeharl Kontrak
Segera seteiah menerima usulan dari PPK, Ka. Satker menugaskan Panitia
Peneliti Pelaksanaan Kontrak {PPPK) untuk melaksanakan pembahasan
bersama dengan unsur-unsur/pihakterkait.
Keglltan 4. Mematbl Helll Pembahllan

Ka. Satker memeriksa laporan hasil Pembahasan Usuan Perubahan Kontrak,
dan menguji terhadap kewenangan Ka. Satker {lihat tabel 5.10
Matrik Kewenangan Persetujuan Teknis Terhadap Perubahan Kontrak)
Dilarang memperbanyak dokunen in~ tanpa ijin PUS11tPengendali Dokumen BBPJN

V

I
No. Dokumen : BSP~ V/SMt,\IPP-REN/03 Tgl llterbtkan : 04 Agustus 2015 Paraf: I"
No. Revisl : 01 Tgl Kaj lAang : 04 Agustus 2017 Hal : -fg darl 105
Keglatan 5, Menglrlm sum Permlntaan Penetujuan

Perubllhen
Deul
n
Bila perubahan kontrak menyangkut aspek Perubahan Desain yang
standar/bukan teknologl baru,'bukan kompleks, maka Ka. KPA/B
SATKERPJN Wilayah mengajukan surat permintaan persetujuan Perubahan
Desain kepada Ka. KPA/B SATKERP2JN/UnsurPerencanaAwai Lainnya.
Keglmn 7, Penetuj111n .Jllltlflkal

Teknll
Bila memenuhi unsur kewenangannya, Ka. Satker menerbitkan
Surat Persetujuan Jastifikasi Teknis dan melamplrkan berkas Jastlfikasi
Teknis dan mengirimkan kepada PPK, selambat-lambatnya14 (empatbelas)
hari kalender setelah diterimanya rekomendasi usuian perubahan kontrak.
Keglltan 11, Mengajukan Rekam8ndlll Perubllhen Kontntk
kepldl
Ka.Bii
ai
Bila tidak memenuhi unsur kewenangannya, Ka. Satker mengajukan
usulan perubahan kontrak kepada Ka. Balai, selambat·lambatnya 10
(sepuluh) hari kalender setelah diterima rekomendasi usulan dari PPK,
dengan melampirkan:
1. Berkas Jastifikasi Teknis,
dan
2. Usulan Perubahan Kontrak dari
PPK.
Usulan perubahan kontrak dlajukan oleh Ka. Satker kepada Ka. Balai
selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kalender setelah dlterim.anya
rekomendasi usulan dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
2, Kapala KPA/8 SATKERP2JN/Unsur Paencana

Lalnnya
Kegllltan 6, Membertkan P81'1atujuan Perubllhen
Desaln
o Menerirna surat permintaan Persetujuan Perubahan Desain (yang
ada dalam kewenangannya, standar/bukan teknologi baru/bukan
kompreks) dari Ka. KPA/B SATKERPJN Wilayah.
o Mempelajari substansi perubahan desain, dengan melibatkan pejabat
dari
P2JN yang terllbat dalam pembahasantingkat
Satker.
o Memberikan persetujuan Perubahan Desain dengan surat yang
ditujukan kepada Kepala KPA/B SATKERPJN, selambat·lambatnya 3
(tiga) hari kalender setelah surat permintaanditerima.
3. Pejabllt Pembuat Komlbnen

(PPK)
Keglatan a. Menertma Penetujllln Perubahen
Kontrak
Menerirna persetujuan Perubahan Kontrak dari Ka. Satker PJN,
dan selanjutnya menetapkan agenda untuk menyusunAdendum Kontrak.
OlltJrang memperbanyak dokumen in~ tanpa ijlnPusat Pengendali Dokumen BBPJN V
~
No. Dokumen : BBP~ V/SMM/PP-REN/03 Toi~ : 04 Agustus 2015 Parat: 7'
No. Revisi : 01 Toi Kaj lAarY,i : 04 Agustus 2017 Hal : 26 diri 105
Kegllltlln9. MenyUIUIIAdendum Perubehan

Kontrllk
PPK bersama sama dengan Konsultan Pengawas menyusun Adenclum
Perubahan Kontrak.
Keglatan 10, Menandltanganl Adendum Perubllhan Kontrak

PPK mengirimkan draft adendum kepada Penyedia Pekerjaan Konstruksi
sebelum tanggal pelaksanaan penanclatanganan, menyepakatl tanggal
penanclatanganan, membubuhkan paraf pada setiap lembar adenclum dan
menanclatangani Adenclum Kontrak pada kolom yang telah ditentukan.
4. Panltla Penelltl Pelllkllnun Kontr1lk(PPPK)

Keglan 2. Pam....._. Usutan Psua.hMKontrak
o Mengundang para pihak terkait dalam pembahasan.
o PPPK bersarna, Penyedia Pekerjaan Konstruksi (Kontraktor}, Konsultan
Pengawas, Dlreksi Lapangan melakukan pembahasan dan harus
melibatkan unsur Perencana bila perubahan kontrak meliputi perubahan
desain dan adanya mata pembayaran baru, hasll pembahasan disusun
dalam bentuk Jastifikasl Te/mis.
o Panltia Penelitl Petaksanaan kontrak (PPPK) harus melakukan negosiasi
harga dengan mengacu pada harga dasar pada kontrak di dalam
Jastiflkasi Teknis, bilamana ada mata pembayaran baru/ perubahan
volume Mata Pembayaran Utama > 10%.
Pembahasan dilaksanakan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender
setelah diterimanya rekomenclasi usulan dari PPK.
Keglmn 3. Melaporbn HMIIPema.hlllln Perubehan Kontrllk

PPPK menyusun Laporan Hasll Pembahasan dan melampirkan Jastifikasi
Teknis, serta mengirimkan kepada Ka. Satker PJN Wilayah.
s. Konsultan Penpwas
Keglatan 2. Pam.......,.. Usulln Psua.hanKontrak
Konsultan Pengawas bersama Tim Teknis Satker PJN, Penyedia Pekerjaan
Konstruksi (Kontraktor), mengikuti pembahasan yang diselenggarakan oleh
PPPK.
Konsultan Pengawas menandatangani dokumen Jastifikasl Teknis bersama
pihak lain yang teriibat.
Keglmn 9. MenyUIUIIAdendum Perubehan Kontrak

Bersama dengan PPK Konsultan Pengawas menyusun Adenclum Perubahan
Kontrak.
o;/arang memperbanyak dokt.men ini, tiJnpa ijin Pus4t Pengendali Dokumen BBPJN V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Oiteatkan : 04 Agustus 2015 Parat: /'
No. Revlsl : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : ~1 dart 105
6. Penyedla Pekerjun Konltrukll (Kontnlldor)

Keglatan 2. PemmhBAn Ululln Perubahan Kontrak
Penyedia Pekerjaan Konstruksi bersama Tim Teknls Satker PJN, Konsultan
Pengawas, mengikuti pembahasan yang diselenggarakan oleh PPPK.
Selanjutnya menandatanganl dokumen Jastifikdsi Teknis bersama pihak lain
yang terllbat
Keglatan 10. Menandltanganl Adendum Pervbahlln Kontrak

Penyedia Pekerjaan Konstruksi menerlma draft adendum dari PPK, meneliti
dan memahami, menyepakati tanggal penandatanganan, membubuhkan
paraf pada setiap lembar adendum dan menandatangani Adendum Kontrak
pada kolom yang telah ditentukan.
5.15 Perumhen KontrakDelam Kewenanpn Ka. Ballll

5,15,1 Ketentuan Penyaratan Perubahen Kontrak
Perubahan Kontrak daiam kewenangan Ka. Balai dapat dilakukan apablla
memenuhi ketentuan :
1. Target tidak berkurang;
2. Desain tetap, atau ada perubahan desain yang telah disetujui oleh
Perencana, dan diperkenankan adanya Mata Pembayaran Baru.
3. Jangka Waktu pelaksanaan tetap atau bertambah, tetapi masih dalam
Tahun Anggaran yang sama dengan Kontrak asal (yang bukan Kontrak
Tahun Jamak}.
4. Penambahan Nilai Kontrak tidak melampaul 10% dan anggaran untuk
kegiatan dapat dipenuhi dari alokasi Pagu kegiatan yang bersangkutan.
(SE Dirjen Biflil Marga No.
18/SE/Db/2012) Catatan:
Keweflilngan Ka. Balai dalam perubahan kontrak juga harus me/iputi
aspek
bilamana tidak ada perubahan
spesifikasi.
5.15.2 Plhek yang Berwenang Melaksanakan Pembahasan

Unsur pembahas pada Perubahan Kontrak berdasarkan kewenangan Ka. Balai
adalah;
1. Tim Teknis Balai Besar
2. Unsur Satuan Kerja PJN Wilayah (Tim Teknis/PPPK PJN};
4. Konsultan Pengawas dan Direksi L.apangan;
Dilt!Jrang memperbt!Jnyt!Jk dokumen ini, tilnf)t!J ijin PUS1JtPengendali Dokumen BBPJN

v
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Dtertitkan : 04 Agustus 2015 Parat: /'
No. Revlsi : 01 Tgl Kaj uang : 04 Agustus 2017 Hal : 12 dan 105
5. Unsur Perencana (P2JN atau Unsur Perencana Awai Lainnya), bila ada
Perubahan Desain at.au Mata Pembayaran Baru;
(SumberSE Dirjen Bina Marga No.
18/SE/Db/2012)
5.15.3 Batasan Wltktu Penyelelllan Perublhlln Kontrak

Batas waktu penyelesalan Perubahan Kontrak dalam kewenangan Ka. Balai
dari sejak dlterimanya usulan dari Ka. Satker sampai dengan persetujuan
teknis paling lama 14 (empatbelas) hari.
5.15.4 BentukDokumen Perublhan Kontnk

Bentuk Dokumen Perubahan Kontrak dalam kewenangan Ka. Balai adalah
sebagalmana bisa dlllhat pada Lamplran 9.19 Adendum Kontrak.
5.15.5 Ketantuan Pede MMlng-Maslng Langkah Kerjl

1. Kepala Blllal
Keglatan 1. (PenugeNn Kepada Tim Teknll Balal Untuk
Pemblhaun)
Segera setelah menerima usulan dari Ka. Satker, Ka Balai menugaskan Tim
Teknis Balai untuk melaksanakan pembahasan bersama dengan unsur·
unsur/plhak terkait.
Keglatan 4. (Memertksl Hall Pemblhasan)

Ka. Balai memeriksa Laporan hasil Pembahasan Usulan Perubahan Kontrak,
dan mengujl terhadap kewenangan Ka. Balai.
Keglatan 5. (Penatujuan ,.,,blhlln Kontnk)

Apabila Usulan Persetujuan Perubahan Kontrak termasuk dalam llngkup
kewenangan Ka. Balai, maka Ka. Balai menerbitkan Persetujuan Perubahan
Kontrak dengan melampirkan berkas Jastifikasi Teknis, menyampaikan
kepada Ka Satker, selambat·lambatnya 14 (empatbelas) hari kalender sejak
rekomendasi usulan diterima dari Ka. Satker, dengan tembusan kepada PPK.
K~latan 10. (Menpjulcan Rekomendllll .Juttftkall Teknll kepadl

Dlrjen);
Bila tldak memenuhi unsur kewenangannya, Ka. Balai mengajukan usulan
perubahan kontrak kepacla Dlrjen melalui Direktur Pembangunan
Jalan/Jembatan/Preservasi Jalan dengan melampiriran :
1. Belita Acara Pembahasan
2. Beriras Jastifikasi Teknls
Dilarang memperbanyak dokumen lni, tanpa ijlnPusat Pengenda/1Dokumen BBPJN V

No.Dokumen : BBPJNV/~03 Tgl [)tertitkan : 04 Agustus 2015 Parat : )""
No. Revlsi : 01 Tgl Kaj !Jang : 04 Aoustus 2017 Hal : 23 d¥i 105
Usulan perubahan kontrak diajukan oleh Ka. Balai kepada Dirjen Bina Marga
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah diterimanya usulan Ka. Satker.
2. Keplll Sabmn Kerja PJN
Keglatan 2. MenerlmaPenetujuan Perublhan Kontrak
Segera setelah menerima persetujuan Perubahan Kontrak, Ka. Satker
menglrim surat pemberitahuan tentang persetujuan dlmaksud kepada PPK
dan memonitor perkembangannya.
3. PejabltPembullt Komltnwl (PPK)

Keglatan 7. MenertmaTembu•n SUrllt Pel"letujuan dart Ka. Balll
Menerima tembusan surat persetujuan Perubahan Kontrak dari Ka. Balal dan
selanjutnya menetapkan agenda untuk menyusun Adendum Kontrak.
Keglatan 8. Menyusun Adendum Perublhan Kontrak

PPK bersama sama dengan Konsultan Pengawas menyusun Adendum
Perubahan Kontrak.
Keglatan t. Menandlltanpnl AdendumPerublhan Kontnlk

PPK menglrimkan draft: adendum kepada Penyedia Pekerjaan Konstruksi
sebelum tanggal pelaksanaan penandatanganan, menyepakatl tanggal
penandatanganan, membubuhkan paraf pada setlap lembar adendum dan
bersama Penyedia Pekerjaan Konstruksi (Kontraktor) menandatangani
Adendum Kontrak pada kolom yang telah ditentukan.
4, Tim Teknll Balll

Keglatan 2. Pemblhaan Usulln Perublhan Kontrak
o Tim Teknis Balal bersama Tim Teknis (PPPK) KPA/B SATKERPJN, Penyedia
Pekerjaan Konstruksi (Kontraktor), Direksi Lapangan dan Konsultan
Pengawas, melakukan pembahasan dan harus melibatkan unsur
Perencana bila perubahan kontrak meliputl perubahan desain dan
adanya mata pembayaran baru, hasil pembahasan disusun dalam bentuk
Jastifikasi Teknis.
Pembahasan dllaksanakan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender
setelah diterimanya rekomendasi usulan dari Ka. Satker.
Keglatan 3. MelaporkanHall Pemmhaan laltlflkasi Talmll

Tim Teknis Balai menyusun Laporan Hasil Pembahasan dan melampirkan
Jastiflkasi Teknis, serta mengirimkan kepada Ka. Balai.
DiltJr6ng memperbiJny6k dokl.men In~ t4np,J ijin Pusilt Pengendali Dokumen BBPJN V
No. Dok.umen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Dibmtkan : 04 Agustus 2015 Paraf: }'
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal :' 24 dari 105
5. Konsuttan Pengawas
Keglatan 2. Pembahasan Usulan Perubahan
Kontrak
Konsultan Pengawas bersama Tim Teknis Satker PJN, Penyedia Pekerjaan
Konstruksi (Kontraktor}, mengikuti pembahasan yang diselenggarakan oleh
nm Teknis Balai
Konsultan Pengawas menandatangani dokumen Jastifikasi Teknis bersama
pihak lain yang terlibat.
Keglatan 8. Menyusun Adendum Perubahan

Kontrak
Bersama dengan PPK Konsultan Pengawas menyusun Adendum Perubahan
Kontrak.
6. Penyedla Pekerjaan Konstruksl

Kontrak
Penyedia Pekerjaan Konstruksi (Kontraktor) bersama Tim Teknis Satker PJN,
Konsultan Pengawas, mengikuti pembahasan yang diselenggarakan oleh Tim
Teknis Balai.
Penyedia Pekerjaan Konstruksi menandatangani dokumen Jastifikasi Teknis
bersama pihak lain yang terlibat.
Keglatan 9. Menandatangani Adendum Perubahan Kontrak

Penyedia Pekerjaan Konstruksi menerima draft adendum dari PPK, meneliti
dan memahami, menyepakati tanggal penandatanganan, membubuhkan
paraf pada setiap lembar adendum dan menandatangani Adendum Kontrak
pada kolom yang telah ditentukan.
7. Tim Teknis Satl<er dan Unsur Perencana (P2JN dan Unsur

Perencana Lainnya)
Kontrak
Tim Teknis Satker dan Unsur Perencana/P2JN (bila dilibatkan sesuai
ketentuan) bersama Penyedia Pekerjaan Konstruksi, Konsultan Pengawas,
mengikuti pembahasan yang diselenggarakan oleh Tim Teknis Balai. Selanjutnya
menandatangani dokumen Jastifikasi Teknis bersama pihak lain yang terlibat.
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan 04 Agustus 2015 Paraf: /'
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal ( 25 dari 105
5.16 PerubahanKontrak Dalam KewenanganDlrjen

5.16.1 Ketentuan PersyaratanPerubahanKontrak
Perubahan kontrak yang dalam kewenangan Direktur Jenderal Bina Marga
adalah, bilamana menyangkut;
1. Teknologi Kompleks(Teknologi Baru/Non Standar;
2. Perubahan Spesifikasi;
3. Perubahan Target (berkurang).
5.16.2 Plhak Yang BerwenangMelaksanakanPembahasan

Unsur pembahas pada Perubahan Kontrak berdasarkan kewenangan Dirjen
Bina Marga adalah;
2. Pengawas Lapangan/Konsultan Pengawas;
3. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
4. Unsur Satuan Kerja PJN dan/atau Tim Teknis Satker PJN);
5. Tim Teknis Balai;
6. Tim Teknis Direktorat Pembangunan Jalan/Jembatan/Preservasi Jalan
(sebagai fasllitator);
7. Kasubdit terkait; dan
8. Dit. Pengembangan Jaringan Jalan_(Kasubdit terkait);
(SE Dirjen BinaMarga No. 18/SE/Db/2012)
6. KondisiKhusus;
Tidak Ada
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijinPusat Pengendali Dokumen BBPJN

v
No. Dokumen BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan 04 Agustus 2015 Paraf: !"
No. Revtsl : 01 Tgl Kail Ulang 04 Agustus 2017 Hal : 2~ dari 105
7. Bagan Alir Proses Perubahan Kontrak;

7.1 Bagan Alir Proses Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan PPK
KONSUI.TAN PENGAWAS
PEM'EOIA PEK. PEJABAT PEMBUAT KOIITMEN KA. SATI<ER (SNVT P~
(DIREKSI TEl<NS)
KONSTRUKSI
~---------+-------+---< PERIHTAHPERU8AHAN
KOHTRAK
PEMBAHASAH USUlAN PERUBNiAH KOHTRAK
~-----+----------------------4-------f
PENANOATANGAN PENANOATANGAN
PERUBAHAN KONTRAK PERUBAHAN KON1'W<
-------------~-----_,
MENYUSUN AOENOUM
,
MENYUSUN AOENOUM
KONTIW<. KON1'W<
MENANOATANGANI
...------+------------ AOENDUM KONTIW<.
MENANOATANGANI
AOENOUM KON1'W< ----------+-------'
~-----+-----------
Dilarang memperbanyakdokumen ini, tanpa ijin Pusat PengendaliDokumen BBPJN V

-~ " C
.. .)
- .. '·c:.
I!!
~
r--
N
..
iij
12. ::c
Q.
"
w
~
2 ., ~=
r
~3 ~
H ~11:g
ii ~:!~;
\:!
~
J ~~>-d
se a:1..
...'. .. ..
r-
, <.
Q ~~ a:~ z
I
"
C) C)
N N
" ~
i
~ ~ ~
~ j :7i
::,
z
I -
0
z g g
.. .. g Is f~
~ z
i'"1
I
z<{ ~ ~~~
lt'a:
:c 2
<{
i ~
co ~ c
~~
!.'?
0::
UJ c:
~ 5 M .J
.i;;
i 2' ::::::,.
n I
Q.
H ~
~ l!l
z ~ ~
~
z<{ zs ~ ~ .... ~! .!;.,
l/)
~ ~ Q. s
~ w
Q.
5 O> s
H i
UJ
~
;
Q.
"'H ,i;,.
j
i
::, l;:~
'z" a.
I~
"' Q
. ... ~
::,
tu ul
~ Q.
~z
Q. ~
i ::ill:: -
l
--
a
s
z
c
I "~"
~
~ 2 " ~
~ ..
!.... l
;
~ ~
I
;z
.,:::,
i C)
Z:< ~ ..
"
.. ..
=
~g
._ 2ili
I1 ..
'co
C \:!3
g
i ;§
Wa:
c
~ ~;
" '"
~~
~
Il l
a.
..
~
::, ]2! N
~ ~
z0 s
-
..,.,
0
·c:
~ ~~
...~..
..
~ ~
-;
..,., ....
0 0
~~ ~
~ ~
~ ~
.. ..
ii
2'
~
zs
~ ~
>-- -
a
I&
I>"
z
i
.. ..
-
0
~ :!!!
~ i
~ s
<..-,..,-------
. .. .
L l "I
i !
HU ,~
I--
~~~g)
I .
.. ..
l!
~ ~ !i ~ i
--
~~
It'.~ ! I...
~; ~~!
!
~ r--.
flt
ii~ -
d
$--;-- ~
1~1
Jii
I
1111-1111 U 11;
--r--- " l[i
.. . . ..
111
.... y::;.-
hr--
L l"I
......
ii
0 0
N N
VI
...
~
:::ic:: :::,
~
.i' ~
~
z
0
g g
.. .. ii 111
tjj
~
::c
t! 0-r I .. I
z
-c lji >--
co
~ 111 j
Q.
~ 2'
l~
I cc[
::, !~g
!"
c
..
a:
UJ c:
'
r----
I ,-'
I
g,
zQ. ~
~ 5 ~ [ (S)--
z {!} {!}
<
(./)
~
, ~
;
~ ;U . ..
I
-
ii
I
::5 ~ ---..........
UJ
Q.
~
~
::, .
. ......
.. .
1
e -
z a:
::,
t:i I ,-....
Q.
i lj
~
~
r----i
!i
:.:
It ~~)- i i
>
!~ ~ I U
~,
I I
i
Ll"I
z I I I
i . ...
0 <5
I
I
I
I
z I
It'. I
..
I
I
.. ~ I
:,
"' -
I
I
I I I
~ I I
I
c
i~ H I
~
:::, :0 . 1~
"~ , Ji
~ ~ i"'
g z
0 I
~
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl atertxtkan : 04 Agustus 2015 Paraf: /"
No. Revisi : 01 Tgl Kap Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : 36 dari 105
8. BuktlKerja;
8.1 Perintah Perubahan.
8.2 Jastifikasi Teknis.
8.3 Adendum Kontrak.
9. Lamplran ;
9.1 Bagan Ketentuan Waktu, Proses Perubahan Kontrak
9.2 Usulan Perubahan Kontrak (Kontraktor)
(F:01BBPJN V/SMM/PP-REN/0R3EV:
01).
9.3 Penugasan Evaluasi PPK
(F:02 BBPJN V/SMM/PP-REN/0R3EV:
01).
9.4 Hasil Evaluasi Konsultan
01).
9.5 Contract Change Order (CCO)
01).
9.6 Usulan PPK Kepada KPNB Satker
01).
9.7 Surat Penugasan KPNB Satker Kepada PPPK
(F:06BBPJN V/SMM/PP-REN/R03EV:
01).
9.8 Surat Undangan Pembahasan PPPK
01).
9.9 Laporan Hasil Pembahasan PPPK Tingkat Satker
(F:08BBPJN V/SMM/PP-REN/R0E3V:
01).
9.10 Permohonan Persetujuan Perubahan Desain KPNB Satker
01).
9.11 Persetujuan Perubahan Desain KPNB Satker P2JN
(F:10BBPJN V/SMM/PP-REN/R0E3V:
01).
9.12 Persetjuan Jastifikasi Teknis KPNB Satker
01).
9.13 Format Penulisan Laporan Pembahasan (Tingkat Satker)
(F:12BBPJN V/SMM/PP-REN/R03EV:
01}.
Dilarang memperbanyakdokumen ini, tanpa ijin Pusat PengendaliDokumen BBPJN V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 ~ustus2015 Parat: ;'-
No. Revis! : 01 Tgl Kaj Ulang : 04 ~ustus 2017 Hal : '31 dart 105
9.14 Contoh Serita Acara Pembahasan Tingkat Satker

(F:13BBPJN V/SMM/PP·REN/0R3EV: 01).
9.15 Rekomendasi Jastifikasi Teknis KPA/B Satker
9.16 Penugasan Ka. Balai ke PPPK
(F:15 BBPJN V/SMM/PP·REN/03REV: 01).
9.17 Laporan Hasil Pembahasan Tingkat Balai
(F:16BBPJN V/SMM/PP-REN/0R3EV: 01).
9.18 Persetujuan Jastifikasi Teknis Ka. Balai
(F:17 BBPJN V/SMM/PP·REN/0R3 EV: 01).
9.19 Rekomendasi Jastifikasi Teknis Ka. Balai
(F:18BBPJN V/SMM/PP-REN/0R3EV: 01).
9.20 Adendum Kontrak
9.21 Serita Acara Negosiasi Harga
9.22 Serita Acara Pembahasan Tingkat Balai
{F:21BBPJN V/SMM/PP·REN/0R3EV: 01).
9.23 Daftar Simak Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan PPK
9.24 Daftar Simak Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan Ka. Satker
(F:23 BBPJN V/SMM/PP-REN/0R3EV: 01).
9.25 Daftar Simak Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan Ka. Balai
{F:24BBPJN V/SMM/PP·REN/0R3 EV: 01).
9.26 Daftar Simak Perubahan Kontrak Yang Persetujuannya dan Kewenangannya Dirjen Bina
Marga (F:25BBPJN V/SMM/PP·REN/0R3EV: 01).
Dilarangmemperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat PengendaliDokumen BBPJN
V
Lamplran9.2 F:01 BBPJNV/SMM/PP·REN/0R3EV:01
UsulanPerubahanKontrak {Kontraktor)
• KOP PERUSAHAAN •
No. {diisidengan nomorsuratyangditerfJitkan) ......... , Tanggaf/Bulan/Tahun
Lampiran (Jumlahberkas yangmenjadilampiran)
Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen di
Perihal Usulan Perubahan Kontrak Berdasarkan Hasll Kajian Teknis Lapangan (Review
Deslgn)J1)enlbahanPada Periode Pelaksanaan pekerjaan (pilih salah satu)
Paket : (isisesuaidengan nama paket pekerjaan)
Berdasarkan Dokumen Kontrak Nomor . . . . . . . . . . . tanggal , untuk Paket Pekerjaan .

. . . . . . . pada Pejabat Pembuat Komitmen (isisesuai dengan lokasipaket pekerjaan), Syarat-
syarat Umum Kontrak Pasal 36 ayat (1), (2) dan (3) dan sesual dengan Surat Edaran Dirjen Bina Marga No.
18/SE/Db/2012 tanggal 13 Desember 2012 tentang Perubahan Kontrak. Berdasarkan Kajian Teknis Lapangan
(ReviewDesign)/adanya Perubahan Pada Periode Pelaksanaan (pilih salah satu},dengan ini kami
menyampaikan Usulan Perubahan Kontrak dimaksud, dengan ketentuan (pilih sa/ah setuatau /ebih darisatu
yangtersebut dibawahint) :
1. Perintah Perubahan ( ContractChange Ordel);

2. Perubahan Desain;
3. Mata Pembayaran Baru;
4. Perubahan Waktu;
5. Perubahan Spesifikasi.
6. Perubahan Target (Target berkurang).
Dllarangmemperbanyakdokumenini, tanpa ijin PusatPengendaliDokumen BBPJN V

No. Ookumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: 7

No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : 14 dari 105
Adapun penjelasan mengenai perubahan dimaksud, kami sampaikan dalam berkas lampiran usulan ini. Demikian
surat permohonan ini kami sampaikan, dengan harapan dapat diproses lebih lanjut, terima kasih.
Penyedia Pekerjaan Konstruksi

{digantidgn nama perusahaan)
( )
(Jabatan/Posisij
Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. KPA/B Satker PJN Wilayah .... Provinsi .... (tanpa lampiran).
2. Penyedia Jasa Konsultansi (diganti dengan nama perusahaan), (tanpa lampiran).
Dilarang memperbanyakclokumen ini, tsru» ijin Pusat Pengenda/iDokumen BBPJNV

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitxan : 04 Agustus 2015 Paraf: ;<,
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : f5 dart 105
Lampiran 9.3 F:02 BBPJN V/SMM/PP-REN/0R3 EV: 01

PENUGASANEVALUASI PPK
- KOP PPK-
A1amat lengk;Jp
No. {diisidengan nomorsuratyangditerbitkan) .................. , Tanggal/Bulan/Tahun

Lampiran (jumlahberkasyang menjadilampiran)
Kepada Yth,
Penyedia Pekerjaan Konsultansi (digantidgn namaperusahaan)
di .
Perihal PenugasanEvaluaslUsulanPerubahan Kontrak

Paket : ........•........ (isisesuai dengan namapsket pekerjaan)
Menindak lanjuti Surat Penyedia Pekerjaan Konstruksi PT. . . . . . . Nomor . . . . . . Tanggal. . . . . Perihal
Usulan Perubahan Kontrak, dan sesuai dengan Dokumen Kontrak Syarat-syarat Umum Kontrak Pasal 36 ayat
(1), (2) dan (3) dan Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No. 18/SE/Bd/2012
Tanggal 13 Desember 2012, maka bersama dengan ini kami perintahkan Saudara untuk melakukan
Evaluasi atas Usulan Perubahan Kontrak Penyedla Pekerjaan Konstruksi (Kontraktor). Untuk proses
tersebut, bersama surat ini kami sertakan data penunjang usulan dimaksud.
Hasil evaluasi akan digunakan untuk pemrosesan tahap selanjutnya, oleh karena itu hasilnya agar dilaporkan
kepada kami selambat-lambatnya 3 (tiga) hari, sejak surat ini diterima.
Demikian disampaikan untuk ditindak lanjuti, terima kasih.
Pejabat Pembuat Komltmen
(,II I It I I I I I I I I I I I I I 11)
(Nama dan NIP)

1. KPNB Satker PJN Wilayah . . . . . Provinsi .
2. Penyedia Pekerjaan Konstruksi (diganti dgn nama perusahaan)
D/larang memperbanyak dokumen in~ tanpa ijin Pusat PengendaliDokumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Dite'bitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: J"
No. Revisi : 01 Tgl Kajl Ulang : 04 Agustus 2017 Hal :'36 dart 105
Lampl111n9.4 F:03BBPJN V/SMM/PP·REN/0R3EV: 01
HASIL EVALUASI KONSULTAN

- KOP PERUSAHAAN -
A/amat: Diis/ berdasarkan alamat lengkap Perusahaan
No. (diisi dengan nomorsuratyang diterbitkan) .................. , Tanggal/Bulan/Tahun

Lampiran (jumlah berkasyang menJadilemplrsn)
Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen di
Perihal Laporan Hasll Evaluasi Usulan Perubahan Kontrak Hasil Kajian Teknls
Lapangan (Review DeslgnJJl)erubahan Pada Perlode Pelaksanaan
pekerjaan (pi/ih salah satu)
Paket : (isi sesualdengan namapaketpekerjaan)
Menindak lanjuti surat PPK Nomor Tanggal . . . . . tentang penugasan Evaluasi Usulan
Perubahan Kontrak Penyedia Pekerjaan Konstruksi PT paket pekerjaan dimaksud, bersama lnl kami
sampaikan Laporan Hasil Pembahasan dengan penjelasan sebagai berikut ;
Usulan Perubahan Kontrak dimaksud telah memenuhi ketentuan yang ditetapkan dalam Syarat-syarat
Umum Kontrak;
(pi/ih sa/ah satu atau lebih dari yang tersebutdibawah ini)
1.a Telah dilakukan pemerikasaan secara cermat, teliti dan runtun atas usulan Perubahan Kontrak dan
data/gambar/perhitunganpada lampirannya (cantumkanbukti telah diverifikasi).
b. Hasil Kajian Teknis dan perhitungannya menghasilkan kuantitas yang berbeda satu sama lain
dibandingkan dengan yang tercantum dalam Kontrak Awai. Hasil pelaksanaan dan kondisi lapangan yang
masih memertukan adanya penambahan kuantitas pada Mata Pembayaran .
. . (sebutkansesuaiMata pembayarandan Deskripsinya).
c. Tidak ada revisi desain.
d. Tidak dipertukannya Mata Pembayaran Baru.
e. Hasil perhitungan biaya, tidak mengakibatkan Berubahnya Nllai Kontrak awal.
Dilarang memperbanyak dokumen ini, t:anpa ijin Pusat PengendaliDokumenBBPJN V

No.Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 I Tgt Diteratkan : 04 hjustus 2015 I Parat: ;<,
No. Revisi : 01 I Tgl Kaj Ulang : 04 hjustus 2017 1 Hal : fl clan 105
f. Tidak ada penambahan waktu.

g. Target tidak berkurang.
h. Tidak ada perubahan spesifikasi
Perubahan Kontrak ini memenuhi unsur-unsur yang menjadi kewenangan PPK, oleh karenanya,
Usulan Perubahan Kontrak sebagaimana pengajuan Penyedia Pekerjaan Konstruksi dinyatakan
layak diproses menjadi Perubahan Kontrak Contract Change Order.
Bersama laporan ini, kami lampirkan koreksi atas usulan perubahan kontrak Penyedia Pekerjaan
Konstruksi (Kontraktor).
Demikian hasil evaluasi ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagalmana mestinya, terima
kasih.
(Atau, bilamana bukan da/am kewenangan PPK) dan sesuaikan kriteria berriasarkan
kewenangan masing·masingsebagaimanaButir5 Ketentuan Umum
ditulissebagai berikut;
2.a Telah dilakukan pemeriksaan yang cermat, teliti dan runtun atas Usulan Perubahan Kontrak
dimaksud pada data hasil pengetesan/gambardesain/perhitungan dan lampiran-lampirannya.
b. Hasil perhitungan biaya tidak menyebabkan/menyebabkanberubahnya Nilai Kontrak dibawah 10%
dari Nilai Kontrak Awai.
c. Tidak diperlukan/diperlukan adanya Penambahan Waktu dikarenakan adanya/adanya perubahan
konstruksi yang dapat menyebabkan berubahnya .
d. Terdapat/tldakada Mata Pembayaran Baru.
e. Hasil perhitungan biaya, tidak mengakibatkan Berubahnya Nilai Kontrak awal.
f. Telah memenuhi unsur·unsur dilakukannya Perubahan Desain (standar) atau Non Standar/
Kompleks/Khusus/Teknologi Baru dikarenakan adanya perubahan kondisi lapangan/kebutuhan
konstruksi yang menyesuaikan dengan kondisi lapangan.
g. Target berkurang/tidak berkurang.
h. Ada/Tidak ada perubahan spesifikasi.
Perubahan Kontrak ini memenuhi unsur-unsur yang menjadi kewenangan Ka. KPNB SATKERPJN
Wilayah /Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V/Dirjen Bina Marga (pi/ihsalah setu)
sebagaimana ketentuan dalam Surat Edaran Dirjen Bina Marga No. 18/SE/Db/2012, oleh karenanya
dapat segera ditindak lanjuti guna mendapatkan persetujuan darl Kepala KPNB SATKERPJN Wilayah
atau untuk diusulkan/diteruskan kepada Kepala Balai Besar/Dirjen Bina Marga (pilihsalah satu).
Bersama laporan ini, kami lampirkan koreksi atas usulan perubahan kontrak Penyedia Pekerjaan
Konstruksi (Kontraktor).
Demikian hasil evaluasi ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima
kasih.
Dilarang memperbanyakdokumen int teru» ijin Pusat Pengendali Dokumen BBPJN

V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 I Parat: ?
No. Revlsl : 01 Tgl Kajl Ulang : 04 Agustus 2017 I Hal : 38 dari 105
PenyedlaPekerjaan Konsultansl
(isi dengan nama perusahaan}
(.•I. I If et I I I•. I I I I I It)

(Jabatan/Posisi}

1. Penyedia Pekerjaan Konstruksi (isidengan nama perusahaan}
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengenda/1 Dokumen BBPJN V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: /'
Lamplran 9.5 F:04BBPJN V/SMM/PP-
REN/03REV:01
Contract Change Order (CCO)
KEMENTERIANPEKERJAANUMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORATJENDERALBINA MARGA REPUBUKINDONESIA
PERUBAHAN KONTRAK
(CONTRACTCHANGE ORDER No... )
Atas Kontrak Notnor : Tanggal : ...•.......
ANTARA
Pejabat Yang Melakukan nndakan Yang Mengakibatkan / Pejabat Pembuat

Komitmen Pelaksanaan Jalan/Jembatan .
Nam a
Jabatan
Alamat
Yang berwenang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintahan Republik Indonesia Cq.
Kementerian Pekerjaan Umum Direktorat Jenderal Bina Marga, berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Pekerjaan Umum No. . ./KPTS/M/ , tanggal , yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
Dilarang memperbanyak dokumenini, tanpa ijinPusat PengendaliDokumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: /"
No. Revlsi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : .(o darl 105
DENGAN
PT Pelaksana Pekerjaan Pemborongan .
Nam a
Jabatan
Alamat
Yang berwenang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahan PT berdasarkan
Akte Notaris Nomor Tanggal . . . . . Jakarta (selanjutnya disebut KONTRAKTOR), untuk
melaksanakan Paket , yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Sebagai hasil pembahasan pada tingkat PPK, kedua belah pihak sepakat melakukan perubahan
atas
Kontrak tersebut sebagaimana berikut dibawah ini,
I. VOLUME/KUANTITAS
Volume Jumlah(Rp) Balans
No Uralan
Semul1 Menjadl Semula Menjadl (Rp)
1 Oivlsl 1 - UMUM
1.1 ....
2 Olvisl 2 - DRAINASE
2.1 ....
.......-
3
--
Divisl 3 - PEKERJAANTANAH
--
3.1 ....
4
-----
Dlvisl 4 - BAHU JALAN
-- , --
4.1 .••.
- -
5 Divisi 5 - PERKERASAN BERBUTIR
~----
DAN PERKERASAN BETON SEMEN
5.1 ...•
>-- -- -
6 Divlsl 6 - PERKERASANASPAL
-----
6.1 ....
7 -
Oisvisl 7 - STRUKTUR
-
7.1 .•..
--
8 Divisl 8 - PENGEMBAUANKONDISI
DAN PEKERJAAN MINOR
8.1 •...
--
Dilarangmemperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat PengendaliDokumen BBPJN V

No.Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Parat: JI'

Volume lumlah (Rp) Balans

No UraIan Semula Menjadl Semula Menjadl (Rp)
--
-- ._.
Divis! 9 - PEKERJAAN HARIAN
- 9.1 ....
9 --
--
10 Divis! 10 ----- -----
PEKERJAAN PEMELIHARAAN
RVTIN
- --
10.1 ....
-
TOTAL Rp Rp Rp
2. Perubahan Kontrak (Contract Change Order) ini dibuat untuk mengakomodasi perubahan kuantitas
yang terjadi dalam masa pelaksanaan / hasil kajian teknis.
3. Dibuat sebagai aspek legal dilakukannya perubahan kuantitas sebagaimana disebutkan dalam butir
(1).
4. Perubahan Kontrak (Contract Change Order) telah memenuhi unsur - unsur;
a. Nilai Kontrak Tetap (tidak berubah) Rp .
b. Tidak ada Mata Pembayaran Baru;
c. Tidak diperlukan Penambahan Waktu;
d. Tidak ada Perubahan Desain;
e. Target tidak berkurang; dan
f. Tldak ada Perubahan Spesifikasi.
5. Untuk memenuhi aspek legal Pengajuan pembayaran, maka Contract Change Order (CCO)
harus diikuti dengan Adendum atas kontrak yang sama.
Dilarang mempertenyek dokumen ini, tenp« ijin Pusat Pengendali Dokumen

BBPJNV
.
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan 04 Agustus 2015 Paraf: J"
No. Revis! : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : 42 dari 105
Perubahan ini dlsepakati oleh para pihak;

PIHAKKEDUA PIHAK KESATU
PT . Pejabat Pembuat Komitmen
Direktur Utama NIP .
MENGETAHUI
KPA/B SATKER PJN Wilayah ... Provinsi ..•
NIP .
Oilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Ookumen BBPJN V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 TglDiterbitl<an : 04 Agustus 2015 Paraf: J',

No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : (3 darl 105
Lampiran 9.6 F:05BBPJN V/SMM/PP-REN/03REV: 01
Usulan PPK Kepada KPA/B Satker .....

- KOP PPK-
Aemat Lengl<ap
No. (diisidengan nomorsurat ............... , Tanggal/Bulan/Tahun

Lampiran yangditerbitkiln}
(jumlah berkas yangmenjadi /ampiran}
Kepada Yth,
Kepala KPNB SATKERPJN Wilayah .... Provinsi
... di ..........
Perihal Rekomendasi Usulan Perubahan Kontrak.

Paket : (isisesuai dengan neo» paket
pekerjaan}
Menindak lanjuti surat Usulan Perubahan Kontrak Penyedia Pekerjaan Konstruksi No Tanggal
.... , dan mempertimbangkan;
1. Hasil Evaluasi Penyedia Jasa Konsultansi PT .
2. Serita Acara Hasil Pembahasan Tingkat PPK yang melibatkan Pejabat Pembuat Komitmen, Unsur
PPK (Direksi Lapangan), Konsultan Pengawas, Penyedia Pekerjaan Konstruksi (Kontraktor).
3. Keriteria/alasan Perubahan Kontrak dimaksud adalah sbb; (pilih satu atau lebih dari yang tersebut
dibawah ini);
a. Ada/Tidak ada Perubahan Desain
Standar. b. Ada/Tidak ada Mata Pembayaran
Baru.
c. Ada/Tidak ada Perubahan Nilai
Kontrak. d, Tidak ada Perubahan Waktu.
e. Target tidak berkurang.
f. Tidak ada Perubahan Spesifikasi.
4. Perubahan Kontrak ini memenuhi unsur-unsur yang menjadi kewenangan Ka. KPNB SATKERPJN
Wilayah ...... Provinsi ......... sebagaimana ketentuan dalam Surat Edaran Dirjen Bina Marga No.
18/SE/Db/2012, oleh karenanya mohon dapat segera ditindak lanjuti untuk proses Persetujuan
Jastifikasi Teknisnya.
Adapun Hasil Pembahasan Evaluasi Usulan Perubahan Kontrak yang dimaksud, kami sampaikan
dalam berkas lampiran pada usulan ini, terima kasih.
(Atau,bi/amanabukan dalam kewenanganKa SNVT} maka sesuaikilnkriteria berdasarkan
kewenangan masing-masingsebagaimana Butir 5 Ketentuan Umum den ditulis
sebagai berikut;
Dilarangmemperbanyakdokumen int tanpa ijinPusat PengendaliOokumen BBPJN

V
No. Dokumen : BBPJNV/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: J'
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : 4'!dari 105
Menindak lanjuti Usulan Perubahan Kontrak Penyedia Pekerjaan Konstruksi No Tanggal . . . .,

dan mempertimbangkan;
1. Hasil Evaluasi Penyedia Jasa Konsultansi PT .

2. Serita Acara Hasil Pembahasan Tingkat PPK yang melibatkan Pejabat Pembuat Komitmen, Unsur
PPK (Direksi Lapangan), Konsultan Pengawas, Penyedia Pekerjaan Konstruksi (Kontraktor).
3. Kriteria/alasan Perubahan Kontrak dimaksud adalah sbb; (pilih setu atau lebih dari yang tersebut
dibawah ini sesuai kewenangannya);
a. Ada/Tidak ada Perubahan Desain Standar atau Non Standar/Khusus/Kompleks/Teknologi Baru)
atau Standar.
b. Ada/Tidak ada Mata Pembayaran Baru.
c. Ada/Tidak ada Perubahan Nilai Kontrak.
d. Ada/Tidak ada Perubahan Waktu.
e. Target tidak berkurang/berkurang.
f. Ada/Tidak ada Perubahan Speslfikasi.
4. Perubahan Kontrak ini memenuhi unsur-unsur yang menjadi kewenangan Kepala Balai Besar
Pelaksanaan Jalan Nasional /Dirjen Bina Marga (pilih salah satu) sebagaimana ketentuan dalam
Surat Edaran Dirjen Bina Marga No. 18/SE/Db/2012, oleh karenanya mohon dapat segera ditindak
lanjuti untuk diusulkan/diteruskan guna mendapatkan persetujuan dari Kepala Balai Besar/Dirjen
Bina Marga (pi/ih sa/ah satu yang sesusi).
Adapun Hasil Pembahasan Evaluasi Usulan Perubahan Kontrak yang dimaksud, kami sampaikan dalam
berkas lampiran pada usulan ini, terima kasih.
Pejabat Pembuat Komlbnen
(,II e I I I I I I I I I I I I I I I 11)
(Nama dan NIP)

1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V
2. Kepala KPA/B SATKERP2JN Provinsi .
3. Penyedia Pekerjaan Konsultansi (digantidengannama perusahaan)
4. Penyedla Pekerjaan Konstruksi (digantidengan nama perusahaan)
Dilarangmemperbanyakdokumen inf, tanpa /jin Pusat Pengendal/DokumenBBPJN V

No.Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 I Tgl Diterbtxan : 04 ~ustus 2015 Parat: ;t
No. Revisi : 01 I Tgl Kajl Ulang : 04 ~ustus 2017 Hal : 45 dari 105
Lamplran F:06 BBPJN V/SMM/PP-REN/03REV:

9.7 01
Surat PenugasanKa. KPA/B SATKER...kepada PPPK
- KOP KEPALA KPA/B SATKERPJN -

Alamat Lengkap
No. (isidengan nomor suratyangakan ........ , Tanggal/Bulan/Tahun

Lampiran diterbitkan} (jumlah berkas
yangmenjadilampiran}
Kepada Yth,
Ketua Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
KPNB SATKERPJN Wilayah .... Provinsi ...•
di •.........
Perihal Penugasan Pembahasan Jastiflkasl Teknis untuk Usulan Perubahan

Kontrak
Paket : (isisesuaidengan nama paketpekerjaan}
Menunjuk surat dari Pejabat Pembuat Komitmen , Nomor : •........ , Tanggal .

Perihal {isl dengan ha/ terkait},maka perlu segera dilaksanakannya Pembahasan atas
Usulan Perubahan Kontrak dimaksud.
Mengingat Perubahan Kontrak yang diusulkan meliputi aspek Perubahan Desain dan/atau adanya Mata
Pembayaran Baru, maka sesuai ketentuan agar melibatkan Unsur Perencana (KPA/8 SATKERP2JN
Provinsiatau unsurlainnya}.
Sebagai bahan untuk pembahasan, bersama ini kami sertakan data pendukung
terlampir.
Demikian kami sampaikan untuk dilaksanakan dan hasilnya agar segera dilaporkan, terima
kasih.
KPA/B Satuan Kerja PJN Wilayah ...

Provins!....
( )
(Namadan NIP}
Tembusan disampaikan Kepada

Yth.:
1. Kepala Balai Besar PelaksanaanJalan Nasional V
2. KPNB Satuan Kerja P2JN ....
3. Kepala Dinas Pekerjaan Umum/Bina Marga Provinsi
.
4. Pejabat Pembuat Komitmen
.
5. Penyedia Jasa Konsultansi (diganti dengan nama
perusahaan)
6. Penyedia Jasa Konstruksi (diganti dengan nama
perusahaan)
Dilarang memperbanyak dokumen int tanpa ijinPusat Pengenda/iDokumen BBPJN V

~
No. Dokumen BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 ~ustus 2015 Paraf: /'
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 ~ustus 2017 Hal : 46 dari 105
Lamplran 9.8 F:01BBPJN V/SMM/PP-REN/03REV: 01
Surat Undangan PembahasanPPPK
- KOP PPPK-
Alamat : Dilsi berdasarkiJnalamat lengkap PPPK
No. (isi dengan nomorsurat yang akan ............., Tanggal/Bulan/Tahun
Lampiran diterbitkan) (jumlah berkas yang
menjadilampiran)
KepadaYth:
1. Anggota Panitia Peneliti PelaksanaanKontrak (PPPK)
Di Lingkungan KPA/B SATKER PJN Wilayah . . . Provinsi ....
2. Anggota (PPPK)
Di Lingkungan KPA/B SATKER P2JN Wilayah . . . Provinsi ....
3. Penyedia Pekerjaan Konstruksi
4. Penyedia Pekerjaan Konsultansi
di ...•......
Perihal Undangan Rapat PembahasanUsulanPersetujuan Perubahan Kontrak

Paket : (isi sesuaidengan nama paketpeketjaan)
Berdasarkan surat dari Kepala KPA/B SATKERPJN Wilayah Provinsi , Nomor ,
Perihal (isi dengan ha/ terkait), untuk itu kami mengundang Saudara pada;
Hari / Tanggal : (disesuaikan)
Waktu : (disesuaikan)
Tempat : (disesuaikan)
Acara : (disesuaikan)
Mengingat pentingnya acara ini, agar hadir tepat pada waktunya.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terirna
kasih.
Panitia Peneliti PelaksanaanKontrak

KPA/8 SATKER PJN Wilayah
.....Provins! Ketua
( )
(Nama dan
Tembusan disampaikan Kepada Yth: NIP)
1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V.
2. Kepala KPA/B SATKER PJN Wilayah Provinsi ...
3. Kepala KPA/B SATKER P2JN Provinsi ..
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat PengendaliDokumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 I Tgl Dtemtl<an : 04 Agustus 2015 Paraf: ~
No. Revisi : 01 I Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : ~7 dari 105
Lampiran 9.9 F:08BBPJN V/SMM/PP·REN/03REV:

01
Laporan Hasil Pembahasan PPPK Tlngkat SNVT

KOP PANITIAPENELITIPELAKSANAANKONTRAK
No. (isi dengan nomorsurat yang akan ......... , Tanggal/Bulan/Tahun
Lampiran diterbitkan)
{lsi denganjumlah berkas yang
dilampirkan).
Kepada Yth,
Kepala KPNB SATKERPJN Wilayah . . . Provinsi ...
Di .....
Perlhal Laporan Hasll Pembahasan Jastlfikasl Teknls untuk USulan Perubahan
Kontrak
Paket : (isi sesuai dengan nama paketpeketjaan)
Menindak lanjutl surat Kepala KPNB SATKERPJN Wilayah . . . Provinsi ... Nomor .... Tanggal .....
tentang penugasan Pembahasan Usulan Perubahan Kontrak paket pekerjaan dimaksud, bersama ini
kami sampaikan Laporan Hasil Pembahasan yang terdiri atas;
I. Bertta Acara Pembahasan Usulan Perubahan Kontrak.
II. Lampiran - Dokll11ef'IJustiflkasl Teknis Terkoreksl.
Telah dilakukan pembahasan dan koreksi serta perbaikan atas Draft Jastifikasi Teknis dengan
kesimpulan akhir sebagai berikut (pilih salah satu atau lebih yang sesuai dengan kewenangan
KPA/8
Satuan Kerja) ;
1. Ada{Tidak ada Perubahan Desain (Standar).
2. Ada{Tidak ada Mata Pembayaran Baru.
3. Ada{Tidak ada Perbahan Nilai Kontrak (Tidak melebihi 10% dari kontrak awal).
4. Tidak ada Perubahan Waktu.
5. Tidak ada Perubahan Spesifikasi.
6. Target tidak berkurang.
Perubahan Kontrak ini memenuhi unsur-unsur yang menjadi kewenangan Ka. KPNB SATKERPJN
Wilayah sesuai dengan ketentuan dalam Surat Edaran Dirjen Bina Marga No. 18/SE/Db/2012, oleh
karena itu direkomendasikan agar atas Usulan Perubahan Kontrak tersebut diberlkan persetujuan
sesuai dengan kewenangan Kepala KPNB SATKERWilayah ... Provinsi ...
Demikian laporan ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terlma kasih.
Dilarang memperbanyak dokumen int tanpa ijinPusat PengendaliDokumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Parat: /'
(Atau, bi/amana persetujuan bukan da/am kewenangan Ka SNVT) maka sesuaikan kriteria
berdasarkan kewenangan masing-masing sebagaimana Butir 5 Ketentuan Umum
dan ditulis sebagai berikut;
Telah dilakukan pembahasan dan koreksi serta perbaikan atas Draft Jastifikasi Teknis dengan
kesimpulan akhir sebagai berikut (pi/ih sa/ah satu atau lebih yang sesuai dengan
kewenangan Balai/Ditjen);
1. Ada(Tidak ada Perubahan Desain Standar atau (Non Standar/Khusus/Komplek/TeknologBi
aru).
2. Ada/Tidakada Mata Pembayaran Baru.
3. Ada(Tidak ada Perubahan
Waktu.
4. Ada(Tidak ada Perubahan
Spesifikasi.
5. Target berkurang/tidak
berkurang.
6. Ada(Tidak ada Perbahan Nilai Kontrak (Tidak melebihi 10% dari kontrak
awal).
Perubahan Kontrak lnl memenuhi unsur-unsur yang menjadi kewenangan Kepala Balal Besar
Pelaksanaan Jalan Naslonal/Dirjen Bina Marga (pilih sa/ah satu), sebagaimana ketentuan dalam
Surat Edaran Dirjen Bina Marga No. 18/SE/Db/2012, oleh karenanya dapat segera ditindak lanjuti
untuk diusulkan/diteruskan guna mendapatkan persetujuan dari Kepala Balai Besar/Dirjen Bina
Marga (pilih salah setu yang sesuai).
Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
kerjasarnanya diucapkan terima kasih.
Panitia Penellti PelaksanaanKontrak

KPA/B SATKERPJN Wllayah ....... Prov ......
Ketua
(,••It I I I I I I I I I I I I I I 1)
(Namaden NIP)
Tembusan disampaikan Kepada Yth.:
1. Kepala KPA/B SATKERP2JN {Tanpa Lampiran)
2. Pejabat Pembuat Komitmen (Tanpa Lampiran)
Oilarang memperbanyak dokumen ini, tenpe ijin Pusat PengendaliOokumenBBPJN V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl ooerbitkan : 04 Agustus 2015 Parat: JC

No. Revisi : 01 Tgl Kajl Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : ~9 darl 105
Lampiran9.10 f:09 BBPJN V/SMM/PP·REN/03REV: 01
Permohonan Persetujuan Perubahan Desain KPA/8 SATKERPJN

• KOP KPA/8 SATKERPJNWILAYAH ..•• •
AlamatLengkap
No. (diisisesuainomorsurat yang ..... , Tanggal/Bulan{Tahun

Lampiran diterbitkiJn)
(jumlah berkasyang menjadilampiran)
Kepada Yth,
Kepala SNVT
Perencanaan dan PengawasanJalan Nasional
(P2JN)
Provinsi .......•..
di .
Perihal : Permohonan Persetujuan Perubahan Desain KPA/B SATKERPJN

Paket : Peningkatan Struktur Jalan .
Menindaklanjuti Serita Acara Pembahasan Jastifikasi Teknik Paket Peningkatan Struktur Jalan
.
. . . . oleh Panitia Penellti Pelaksanaan Kontrak di Lingkungan KPA/B SATKERPelaksanaanJalan .
Nasional Wilayah . . . . . . . Prov. . . . • . . . . Nomor : ........•.. tanggal . . . . . . . . . . Berkenaan

dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Persetujuan Perubahan Desain Justifikasi Teknik untuk Paket Peningkatan Struktur Jalan
.
Demlkian disampaikan atas persetujuan dan kerjasamanya dlucapkan terima

kasih.
KPA/B SATKERPJNWllayah •.. Prov.•
(1 I I I I It I I I I I I I I I I I I 11)
(Nama den NIP)
Tembusan disampaikan Kepada

Yth:
1. Kepala Balai Besar PelaksanaanJalan Nasional V di Surabaya
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum/Bina Marga Provinsi
.
3. PPK .
01/arang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen BBPJN
V
No. DOkumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Ditertitkan : 04 /IQustus 2015 Parat: ;c
No. Revis! : 01 Tgl Kajj Ulang : 04 /IQustus 2017 Hal : 50 dari 105
Lampiran9.11
F:10BBPJN V/SMM/PP-
REN/03REV:01
Persetujuan Perubahan DesalnKa. KPA/B SATKERP2JN

• KOP KPA/B SATKERP2JNWILAYAH ••.• •
AlamatLengkap
No. {diissi esuainomorsurat yang ................. , Tanggal/Bulan{Tahun

L.ampiran diterbitkan)
(jum/ah berkasyangmenjadilampiran)
Kepada Yth,
Kepala SNVT
Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah
.
Provinsi .
Di ....•........ ,.,,.,
Perihal Persetujuan Perubahan Desaln /Draft

JastiflkaslTeknls
Paket: .
Sehubungan dengan surat Ka. KPA/B SATKERPelaksanaan Jalan Nasional Wilayah No

.
. . . . . tanggal .......•...... perihal : Permohonan Rekomendasi Perubahan Justifikasi Teknis
paket .•.....•.... setelah dilakukan pemeriksaan dan penelitian terhadap paket tersebut
diatas, maka dapat kami setujui/rekomendasikan untuk segera ditindak lanjuti dalam proses
pengesahan selanjutnya.
Demlkian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Sablan Kerja Non Vertikal

Tertentu
Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional
Provinsi .
( )
(Namadan NIP)
1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah •.•...........
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum/Bina Marga Provirsi .
3. PPK ,,,,,,.,,, .........•.........
Dilarangmemperbanyak dokumen lni, t3npa ijin Pusat PengendaliDokumen BBPJN V

No. Dokumen : BSPJN V/SMM/PP-REN/03 I Tgl Dltemtkan : 04 Agustus 2015 Paraf: ?'
No. Revisi : 01 I TglKaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : t1 dari 105
Lamplran 9.12 F:11BBPJN V/SMM/PP-REN/0R3EV: 01
Persetujuan Jastifikasi Teknis KPA/B Sablan Kerja
- KOP KPA/8 SATKERPJN WILAYAH ..... -

Alamat Lengkap
No. (diissi esuainomorsurat yang ............., Tanggal/Bulan/Tahun

Lampiran diterbitkan)
(jumlah berkasyangmenjadi lampiran)
Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen ......
. . . . . . . . . . . . . . . . . (isidengan nama paket pekerjaan)
di .
Perihal Persetujuan Jastifikasi Teknls PerubahanKontrak

Paket : .....•........... (isi sesuaidengan nama paket
pekerjaan)
Memperhatlkan:
1. Surat Pejabat Pembuat Komitmen. . . . . Nomor : Tanggal : Perihal : Permohonan
persetujuan Jastifikasi Teknis Untuk Perubahan Kontrak Paket Pekerjaan .
2. Berita Acara Rapat Pembahasan di Tlngkat KPNB SATKERPJN Wilayah Provinsi ... No ....
Tanggal ... dan Jastifikasi Teknis No ... Tanggal .... dan (bi/a sesuai) Serita Acara Negosiasi
Harga Satuan Pekerjaan No Tanggal .
3. Surat Kepala KPNB SATKERP2JN Provinsi No tanggal. tentang Persetujuan
Perubahanan Desain pada Jastifikasi Teknis Paket (bi/a standar/bukan
kompleks/bukanteknologibaru).
4. Dokumen Kontrak Paket Pekerjaan . . . . No .... Tanggal .....
5. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No. 18/SE/Db/2012 Tanggal 13 Desember 2012.
6. Peraturan Menteri PU No. 14/PRT/M/2013 tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Pekerjaan
Konstruksi dan Jasa Konsultansi.
7. Peraturan Menteri PU No. 04/PRT/M/2009 tentang Sistem Manajemen Mutu Departemen Pekerjaan
Umum.
Dengan lni menetapkan beberapa hal
sebagalberikut:
1. Menyetujui Jastifikasi Teknis Usulan Perubahan Kontrak PPK Paket menjadi
Jastifikasi Teknis terkoreksi.
Di/arang memperbanyak dokumenini, tem» ijinPusat PengendaliDokumen BBPJN

V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: ;<-
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 lial : ~2 dari 105
2. Perubahan Konstruksl dalam Jastifikasl Teknis;

Contoh:
Dlatas PerkerasanLama Pelel>aran
No. Uraian Pekerjaan
Semula Menjadl Semula Menjacli
1 AC-WC 5 5 5 5
2 AC-BC 8 8 8 8
3 AggregateBase Ke/asA - 20(min) 20 20
4 AggregateBase Ke/as B - - 30 30
3. Menyetujui adanya mata pembayaran item pekerjaan baru dengan harga yang telah dinegosiasikan
yaitu;
Volume Halla (Rp)
Item UralanPekerjaan Satuan
Semula Menjadl Saluan Total
5.1 .... .... ... ... .. . ...
4. Nilai Kontrak tetap/bertambah Rp menjadi Rp. . ( ) atau bettambah sebesar

Rp termasuk PPN.
5. Waktu Pelaksanaan tetap ( ) hari kalender.
6. Agar segera ditindak lanjuti dengan membuat Adendum Kontrak sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
KPA/B SATKER PJN Wi~yah, .. Prov, •
(1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I It)
(Nama dan NIP)

1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (sebagai laporan).
2. Kepala KPNB SATKERP2JN Provinsi .
3. Kepala Dinas Pekerjaan Umum/Bina Marga Provins! ..•............
4. Penyedia Pekerjaan Konstruksi . . . . . . . . (isi dengan nama perusahaan)
5. Penyedia Pekerjaan Konsultansi. . . . . . . . (isl dengan nama perusahaan)
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat PengendaliDokumen l3BPJN v

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diteratkan : 04 Agustus 2015 Paraf: ~
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : ~3 dari 105
Lampiran 9.13 F:12BBPJN V/SMM/PP-REN/03REV:

01
Fonnat Penullsan Laporan Pembahasan (Tlngkat Satker)
CONTOH FORMATPENUUSAN LAPORAN

PEMBAHASAN JASTIFIKASITEKNIS
UNTUK PERUBAHAN KONTRAK
Usulan Perubahan Kontrak yang dibahas bersama dengan Tim Pembahas Teknis merupakan
hasil kesepakatan PPPK dengan Kontraktor dan disusun dengan Format Penulisan sebagai Berlkut;
1. Serita Acara
Paling tidak mencakup informasi mengenai:
a) Latar Belakang;
b) Dasar Hukum;
c) Data Kontrak, yang memuat sekurang-kurangnya;
• Informasi Proyek; dan
• llngkup Proyek;
d) Permasalahan Teknis dan Usulan Penanganan (oleh Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak);
e) Hasil Pembahasan dan Rekomendasi (Oleh Tim Pembahas);
Tim Pembahas terdiri dari;
• Tim Teknis tingkat KPNB SATKERPJN (PPPK);
• Konsultan Pengawas;
• Penyedia Pekerjaan Konstruksi (kontraktor);
• Direksi Lapangan;
• Unsur Perencana KPNB SATKERP2JN atau unsur lainnya sebagai perencana awal.
(dilibatkan apabila ada perobahan desainstandar atau adanya Mata Pembayaran Baro);
f) Kesimpulan (Paling tidak mencakup usulan nilai kontrak (tetap atau berubah, target
panjang/lebar dan waktu pelaksanaan)).
Serita Acara Ditandatangani oleh Tim Pembahas (PPPK dan unsur lain yang terlibat).
2. Dokumen Justifikasi Teknis

Lampiran terdiri dari;
a) Peta lokasi Proyek;
Oilarang mempertenye« dokumen ini, tem» ijin Pusat Pengendali Ookumen BBPJN V
,
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 I
Tgl OOerbtkan : 04 Agustus2015 I Parat:: ~dari
? 105
No. Revisi : 01 I
Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus2017 I Hal
b) Rekapitulasi Biaya (Kuantitas dan Harga), ditandatangani oleh Panitia Peneliti Pelaksanaan
Kontrak dan Kontraktor berdasarkan koreksi oleh Tim Pembahas ;
c) Tabel Permasalahan dan Pembahasan Rinci (menunjukkan: Stasioning, item pekerjaan,
permasalahan rind, hasil pembahasan dan rekomendasi tindak lanjut)
d) Strip Map (Original dan Revis!);
e) Typical Cross Section (Original dan Revis!);
f) Resume dan Perhitungan Volume;
g) Analisa Harga Satuan yang Baru (bila ada);
h) Perhitungan Teknis, Data Survey dan Pengujian laboratorium;
I) Informasi Jenls Konstruksi (bangunan atas, bangunan bawah, pondasi original dan revisi
(khusus untuk jembatan));
j) Foto - Foto Pendukung;
k) Hal - hal Lain yang Terkait.
Catatan:
Untuk Perubahan Kontrak aklbat Perubahan/Perpanjangan Waktu, Format Penulisan Laporan
Perubahan Kontrak menggunakan item yang relevan diatas.
Sumber Surat Edaran Ditjen Bina Marga No. UM.01.03-Db/895 Tangga/30 November 2009
Oilarangmemperbanyakdokumen In~ tanpa ljin Pusat PengendalOi okumen

BBPJN V
No. Dokumen : BSPJNV/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus2015 Paraf: ~

No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus2017 Hal : ~5 d¥1105
Lampiran 9.14
F Contoh : Berlta AcaraPembahasanTlngkat Satker
:
1
3 PANITIAPENEUTI PELAKSANAAN KONTRAK
SATUAN KERJANON VERTIKALTERTENTU
B
B
P
J
N
V
/
S
M
M
/
P
P
·
R
E
N
/
0
3
R
E
V
:
0
1
BERITAACARA
PEMBAHASAN DRAFTJUSTIFIKASITEKNIS
PAK.ET ••.•...••••••.••••.•...••.•••••••••.•••••...••••.•••...•..••••.•.•.••••..•.•.•••.•.•.•••••••••.•.•.•..•.••••.•
SATUAN KERJANON VERTIKALTERTENTU....•................................................
PROVINS! ..............•......
Nomor .
Tanggal: .
Pada hari ini tanggal bulan .. tahun , kami

yang bertandatangan dibawah ini nm Pembahas Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu (KPNB
SATKERPJN) Wilayah Provinsi , yang terdiri dari Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
(PPPK) PJN Wilayah Provinsi dari Unsur KPNB SATKERPJN Wilayah Provinsi dan Unsur
Perencana (bi/a ada perubahan desain dan/atau mata pembayaran baru), Konsultan Supervisi
dan Penyedia Pekerjaan Konstruksi (Kontraktor) telah melakukan rapat pembahasan Usulan
Perubahan
Kontrak untuk Paket . , Kontrak Nomor:
..................... tanggal , dengan uraian sebagai berikut :
I. LATAR BELAKANG
Paket . ... . . ... . ... ... .. . . .. . . .. ... ....... ... . ... .. . .. . . ..... ..... ... . .. . . . .. . . .... . .. .. ... . ... .... ... ... .. . .
adalah rnerupakan bagIan
dari upaya pihak Pernerintah Pusat melalui Kementerian Pekerjaan Umum, Direktorat Jenderal
Bina
Marga, Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional ..... , Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu
. . .. . .. . . .. . Provinsi .. .. . . untuk menangani
.. yang sudah mulai mengalami kerusakan, sejak terakhir kali pada tahun Ruas jalan
ini ditangani dengan Paket Kegiatan Pemeliharaan Berkala dengan Panjang Efektif
dari Panjang Fungsional km.
n, DASAR HUKUM
1. Surat Kepala KPNB SATKERPJN Wilayah Provinsi No Tanggal... perihal
Perintah Pembahasan Usulan PerubahanKontrak Paket ..
2. Laporan Hasil Evaluasi Konsultan Pengawas atas Usulan Perubahan Kontrak Penyedia
Pekerjaan Konstruksi (Kontraktor) PT... untuk Paket Pekerjaan
..
3. Dokumen Kontrak No Paket Pekerjaan
..
4. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No. 18/SE/Db/2012 tanggal 13 Desember
2012
tentang Prosedur Standar PelaksanaanPerubahanAdendum Kontrak.
.
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: i
III. DATA KONTRAK.

1. Nama Paket
2. Nomor Kontrak
3. Tanggal Kontrak
4. Nilai Kontrak
5. Panjang Efektif
6. ProciukAkhlr
7. Sumber Dana
8. No. Tanggal SPMK
9. Masa Pelaksanaan
10. Masa Pemeliharaan
11. Rencana PHO
12. Rencana FHO
13. Kontraktor
14. Konsultan Supervisl
Llrtgkup Kegiatan Paket ., .

1. Sta s/d ( Km), Existing Perkerasan adalah
..................... dengan lebar rata·rata m, rencana penanganan :
- Lapis Pondasi Agregat Klas B, t = cm
- Lapis Pondasl Agregat Klas A, t = cm
- Laston Lapis Pondasi HRS-Base, t = cm
- Laston Lapis Aus HRS-WC, t = cm
2. Sta. .. s/d ( Km), Existing Perkerasan adalah
..................... dengan lebar rata-rata m, rencana penanganan :
- Lapis Pondasi Agregat Klas B, t = cm (Improvement)
- Lapis Pondasi Agregat Klas A, t = cm
IV. PERMASALAHAN TEKNIS DAN USULAN PENANGANAN

A, PennasalahanTeknls
1. Pelaksanaan Kajian Teknis Paket sepanjang ..
Km, kondisi existing yang ada terdiri sepanjang Km (Sta
..................... s/d ) dan sepanjang Km (Sta
..................... s/d ).
2. Lapis Sta s/d kondisinya rusak parah.
3. Lapis .. .. Sta .. .. . .. .. s/d sudah segregasi
yang diakibatkan oleh lalu lintas kendaraan sehingga ketebalannya menjadi
berkurang yang berdampak pada penurunan nilai struktur.
4. Drainase yang ada kurang baik, banyak aliran air yang melintasi badan jalan.
5. Dibeberapa tempat kondisi badan jalan dan tebing rawan longsor.
6. Gorong-gorong yang ada sebagian besar tidak berfungsi dengan baik.
7. Bahu jalan yang ada sudah tergerus air, serta lebarnya tidak memenuhi syarat.
8. Konstruksi bahu jalan mempergunakan Lapis Pondasi Agregat Klas C, tidak sesuai
dengan SpesifikasiTeknis tahun 2010
Dilarang memperbanyakdokumenini, tanpa ijin Pusat PengendalDi okumenBBPJN V

PETUNJUK PELAKSANMN PERUBAHAN KONTRAK ,
No. Dokurnen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf:
--.
/"'
No. Revisi : 01 Tgl Kajl Ulang : 04 Agustus2017 Hal : 57 dari 105
B. Usulan Penanganan
1. Dari hasil Kajian Teknis/Hasil Pelaksanaan (pilih salah satu) Paket
.. yang telah dibahas di Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak KPNS SATKERPJN
Wilayah
.............. Propinsi dengan Serita Acara Pembahasan Nomor : ,
tanggal serta Serita Acara Negosiasi Harga Satuan terhadap Item Mata
Pembayaran Utama Nomor : , tanggal
..
2. Dari hasil Kajian Teknis tersebut terdapat perubahan item pekerjaan yang mendasar
yang merupakan Mata Pembayaran Utama, dan diperlukannya item pekerjaan baru
sebagai penggantinya dengan penjelasan sebagai berikut yaitu :
Item 5.1 (3) L.apis Pondasi Agregat Klas S untuk bahu jalan menggantikan Lapis
Pondasi Agregat Klas C (untuk L.apis Pondasi Jalan tanpa Penutup Aspal) , dikarenakan
adanya perubahan spesifikasi teknik, dari Spesifikasi Teknik Edisi Tahun 2006 Divisi
Seksi 5.2 menjadi Spesifikasi Edisi Tahun 2010 (Revisi 3, 2014) DIV. 5 Seksi 5.1 Sahu
Jalan tanpa penutup aspal menggunakan Lapis Pondasi Agregat Klas S.
3. Hasil penyesuaian pekerjaan tambah·kurang dengan perincian seperti tabel berikut :
No. Volume Tambah • Kurang

Uralan Pekerjaan Sat. Ket.
Item Semula Menjadl +/(·) (%)
DIV.1 Umum
1.2 Mobilisasl Ls
1.8 Manajemen dan Keselamatan Lalu Ls
Lintas
1.18(3) Relokasi Tlang Listrik yang ada Bh
DIV. 2 Dralnase
2.1 Pekerjaan Galian untuk Orainase, M3
Selokan clan 5aluran Air
2.2 Pekerjaan Pas. Batu dengan Mortar M3
DIV. 3 Pekerjaan Tanah
3.1(1) Gallan Blasa M3
------ .
3.2(1) Tlmbunan Biasa M3
3.3 *) Penyiapan Badan Jalan M2
DIV. 5 Perkerasan Berbutir
5.1(1) Lapis Pondasl Agregat Klas A M3
5.1(2) Lapis Pondasi Agregat Klas B M3
.
5.1(3) Lapis Pondasi Agregat Klas S M3
5.2(1) Lapis Pondasi Agregat KL.as C M3
DIV. 6 Perkerasan Aspal

Dilarang memperoenyek dokumen ini, tanpa ijin Pusat PengendaliDokumenBBPJN V
PETUNJUK PELAKSANAAN PERUBAHAN KONTRAK ,
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 I Tgl OOEmtkan : 04 Agustus 2015 Paraf :/"
No. Revisi : 01 I Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal ~ 58 dart 105
No Volume Tambah • Kurang

. Semula Menjacll +/(·) (%)
Item
6.1(1) Lapis Resap Pengikat Ltr.
6.1(2) Lapis Perekat Ltr.
6.3(3a) Laston Lapis Aus (HRS-WC) Ton

6.3(4a) Laston Lapis Pondasl (HRS-Base) Ton
6.3(8) Aspal Ton
6.3(9) Aditif Anti Pengelupasan Kg
--
Bahan Pengisi (Filler) Tambahan
- - -
6.3(10) Kg
DIV. 7 Struktur
7.1(7) Seton Mutu Sedang (K·250) M3
7.1(10) Beton Mutu Rendah (K-125) M3
7.3(1) Baja Tulangan U24 Polos Kg
7.9 Pasangan Batu M3
7.10(3) Bronjong M3
DIV, 8 Pengemballan Kondlsl Dan Pekerjaan Minor

8.3(3) Pohon Bh
8.4(1) Marka Jalan dengan Thermoplastic M2
8.4(3a) Rambu Jalan Tunggal Bh
'-
8.4(5) Patek Pengarah Bh
8.4(7) Rel Pengaman Ml
DIV. 9 Pekerjaan Harlan
9.1(1) Mander Jam
9.1(2) Pekerja Biasa Jam
9.1(3) Tukang Kayu, Tukang Batu, dsb. Jam
9.1(4) Dump Truck 3-4 M3 Jam
Oi/arangmemperbanyakdokumenin~ tanpa ijin Pusat PengendaliDokumenBBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: J"
V. PEMBAHASAN
A. PESERTA PEMBAHASAN
a. Unsur KPNB SATKER PJN Wilayah Provinsi (Panitia
Peneliti Pelaksanaan Kontrak, yang melibatkan unsur Perencana (P2JN/Unsur
Perencana Lainnya).
b, Unsur Konsultan Supervisi PT .
c. Unsur Kontraktor Pelaksana PT ..
(Daftar Hadlr Terlampir)
B. HASIL PEMBAHASAN
PEKERJAANTAMBAH
2.2 Pekerjaan Pasangan Batu dengan Mortar
Terjadi penambahan volume sebanyak M3 ( %) dari volume
awal ... ...... . M3 menjadi ...... .... M3. Disebabkan karena diperlukan
saluran permanen (pasangan batu mortar) menglngat daerah rolling /
perbukitan.
3.2(1) TlmbunanBlasadari SelalnGalianSumberBahan
Terjadi penambahan sebesar M3 ( %) dari volume semula
.......... M3 menjadi M3. Penambahan volume ini disebabkan karena
banyaknya bahu jalan tergerus, lebar sebagian badan jalan yang lebarnya
tidak mencukupl.
6.3(8) Aspal
Item pekerjaan ini bertambah sebanyak Ton ( %) dan volume
awal Ton menjadi Ton. Hal ini terjadi karena penambahan
prosentase kadar aspal dalam campuran.
6.3(9) Adltif Anti Pengelupasan
Dikarenakan adanya penambahan kadar aspal pada campuran maka kadar
Aditif Anti Pengelupasan juga bertambah sebanyak Kg ( %) dari
volume awal Kg menjadi Kg.
6.3(10) BahanPengisi(Filler) Tambahan
Item pekerjaan ini bertambah sebanyak Kg ( %) dari volume
awal ...... .. .. Kg menjadl ... ....... Kg. Hal ini terjadi karena
penambahan prosentase kadar Filler dalam campuran.
7.1(10) Beton Mutu Rendah (K-125)
.......... M3 menjadi M3. Penambahan volume ini disebabkan karena
adanya koreksi perhitungan volume awal.
Dilarang memperbanyak dokumen ini, teop« ijinPusat Pengendali Dokumen BBPJN V

~
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 I Tgl Diterbitkan : 04 Agustus2015 Paraf: ?
No. Revisl : 01 J Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus2017 Hal : '60 dari
105
7.3(1) Baja TulanganU24 Polos

Terjadi penambahan sebesar .......... Kg (.......... %) dari volume semula
.......... Kg menjadi Kg. Penambahan volume ini disebabkan karena
menyesuaikankebutuhan
lapangan.
7.9 Pasangan Batu
Terjadi penambahan sebesar M3 (.......... %) dari volume semula
.......... M3 menjadi .......... M3. Penambahan volume ini disebabkan
karena
penambahan lokasi pasangan batu yang kebanyakan merupakan daerah
rolling yang memerlukan pengamanandinding penahan terhadap longsoran.
B. PEKERJAAN BERKURANG
3.3 PenyiapanBadanJalan
Volume berkurang sebesar M2 dari volume awal M2 menjadi
.......... M2, hal ini disebabkan karena menyesuaikan kebutuhan
lapangan.
5.1(1) Lapis Pondasl Agregat Klas A
Volume berkurang sebesar .......... M3 dari volume awal .......... M3 menjadi
.......... M3, hal ini disebabkan karena pemotongan panjang pada
lokasi
pekerjaan box
culvert.
5.1(2) Lapls Pondasi Agregat Klas B
Volume pada item ini berkurang dari volume awal M3 menjadi ..
M3 atau berkurang sebanyak M3. Hal ini terjadi dikarenakan
menyesuaikankebutuhan lapangan.
5.2(1) Lapis Pondasl Agregat Klas c
Karena mengacu pada Sertifikasi Teknik tahun 2010 bahwa Bahu Jalan
menggunakan Lapis Pondasi Agregat Klas S maka volume Lapis Pondasi
Agregat Klas C dihilangkan.
6.1(1) Lapis Resap Pengikat
Pengurangan Volume pada item ini dikarenakan menyesuaikan kebutuhan
lapangan, sehingga kebutuhan volume berkurang dari ...... .... Ltr.
menjadi
.......... Ltr. atau berkurang sebesar ..........
Ltr.
6.1(2) Lapis Perekat
Pengurangan Volume pada item pekerjaan ini karena menyesuaikan nilai
aplikasi yang ada dalam Spesifikasi Teknis, sehingga kebutuhan volume
berkurang dari Ltr. menjadi Ltr. atau berkurang sebesar ..
Ltr.
Oilarang memperbanyak dokumen int t:anpa ijinPusat Pengendali Ookumen BBPJN V

No.Dokumen : BSPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 AiJustus 2015 Paraf: ?
No. Revisl : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : 61 darl 105
6.1(3a) Laston Lapls Aus (HRS-WC)

Volume pada item ini berkurang dari volume awal Ton menjadi
.......... Ton atau berkurang sebanyak Ton. Hal ini terjadi dikarenakan
menyesuaikan kebutuhan lapangan.
6.1(4a) Laston LaplsPondasi (HRS-Base)
Volume pada item ini berkurang dari volume Ton menjadi Ton
atau berkurang sebanyak Ton. Hal ini terjadi dikarenakan
7.1(7) Seton Mutu Sedang (K-250)
Volume pada item ini berkurang dari volume awal .......... M3 menjadi ..........
M3 atau berkurang sebanyak .......... M3. Hal ini te~adi dikarenakan
menyesuaikan kebutuhan volume di lapangan.
C. PEKERJAAN BARU (ITEM BARU)
5.1(3) Lapls Pondasl Agregat Klas S
Item ini dipertukan untuk menggantikan Lapis Pondasi Agregat Klas C,
karena mengacu pada Spesifikasi Teknik tahun 2010, bahwa Bahu Jalan
menggunakan Lapis Pondasi Agregat Klas S, untuk itu ditambahkan item ini
dengan volume sebesar .......... M3 sepanjang penanganan efektif ( ..........
Km).
D. Pada paket init terdapat penambahan 1 (satu) Mata Pembayaran Baru 5.1(3) Lapis
Pondasi Agregat Klas S dengan hasil negosiasi sebagai berikut;
Harga dim
Uraian OE/HPS Kontrak I iaroa Pembandini iarga Pembandini Harga
No. Sat. Penawaran 1 2 Negosiasi
Pekerjaan (Rp.)
(Ro,) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
5.1(3) Lap. Pondasi M3

Ag. KelasS
Keterangan :
Item 5.1(3) Pembanding 1 Paket , No. Kontrak
tanggal (Kontraktor PT )
Pembanding 2 Paket , No. Kontrak
Paket ini digunakan sebagai pembanding, karena paket ini yang terdekat dan
melaksanakan item 5.1(3) Lapis Pondasi Agregat Klas S.
Oilarangmemperbanyak dokumenini, tanpa ijinPusat Pengendali Ookumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: F

No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : 6~ dari 105
VI. KESIMPULAN
catatan : Pilih salah setu yang sesuai
a. Merekomendasikan Usulan Perubahan Kontrak Paket ini dan
menuangkan dalam bentuk Jastifikasi Teknis, untuk ditindak lanjuti dengan persetujuan,
dengan ketentuan sebagaimana butir-butir dibawah ini ; (atau bilamana ada Perubahan
Desain/MataPembayaranBaru maka ditulissob).
b. Merekomendasikan Usulan Perubahan Kontrak Paket inl dan
menuangkan dalam bentuk Jastifikasi Teknis, untuk ditindak lanjutl dengan persetujuan
oleh Ka. KPNB SATKERPJN Wilayah Provinsi dengan terlebih dahulu
mengajukan permintaan persetujuan Perubahan Desain/Mata Pembayaran Baru kepada
Kepala KPNB SATKERP2JN Provinsi , dengan ketentuan sebagaimana butir-butir
dibawah ini ; (atau bilamana ada ketentuan yang bukan menjadi kewenangan Ka
Satker semisal Perubahan Waktu ........ maka ditulissbb dibawah in).
c. Merekomendasikan Usulan Perubahan Kontrak Paket inl dan
menuangkan dalam bentuk Jastifikasi Teknis, untuk ditindak lanjuti dengan meneruskan
kepada Kepala Balai untuk mendapatkan persetujuan, dengan ketentuan sebagaimana
butir-butir dibawah ini ;(atau bilamana ada ketentuan yang buksn menjadi
kewenangan Ka Satkermaupun Ka Balai semisal Perubahan Target.. maka ditulissbb
dibawah in).
d. Merekomendasikan Usulan Perubahan Kontrak Paket ini dan
menuangkan dalam bentuk Jastifikasi Teknis, untuk ditindak lanjuti dengan meneruskan
kepada Kepala Balai untuk diteruskan kepada Dlrjen Bina Marga guna mendapatkan
persetujuan dari Eselon I, dengan ketentuan sebagaimana butir-butir dibawah ini ;
1. Panjang Efektif Paket tetap Km.

2. Menyetujui penambahan item baru Seksi 5.3 Bahu Jalan Tanpa Penutup Aspal mengantikan
butir 5.2.1 Agregat Kelas C, dengan jumlah Volume ....... m3 dan Harga Ternegosiasi Rp
3. Menyetujui penambahan volume beberapa item pekerjaan yang > 10% dengan harga yang
telah dinegosiasikan oleh Panitia Peneliti Kontrak sebagai berikut;
Volume Harga Negoslasl

Item Uraian Pekerjaan Satuan
Semula Akhlr (Rp.)
.Jelas Isl dengan Jenis pektyjaan sesuaikan
4. Nilai Kontrak bertJlmbah dari sebesar Rp ( ) termasuk

PPN menjadi sebesar Rp ( ) termasuk PPN.
5. Waktu Pelaksanaan bertJlmbah dari ( ) hari kalender menjadi
................... ( ) harl kalender dan waktu pemeliharaan tetap selama ..
( ) hari kalender.
Oilarangmemperbanyakdokumen ini, tenpe ijin Pusat PengendaliOokumenBBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: /"
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : t3 dari 105
Demikian Serita Acara Rapat Pembahasan Justifikasi Teknik Pelaksanaan Paket

............................ ini dibuat sebagai bahan pertimbangan lebih Ianjut.
TIM PEMBAHASKPA/8 SATKERPJN WILAYAH PROVINSI
I. Panltia Penelltl Pelaksanaan Kontrak KPA/8 SATKERPJN

1. Nama Ketua Tanda Tangan
2. Nama Sekretaris Tanda Tangan
3. Nama Anggota (Unsur Tanda Tangan

Perencana, bisalebih dari
1)
4. Nama Anggota Tanda Tangan
5. Ost............................. .......................................... ......................
III Unsur Konsultan Supervisi (PT.................... )
1. Site Engineer
IV Unsur Kontraktor Pelaksana (PT )

1. Direktur
2. General Superintendent
Dilarangmemperbanyakdokumenini, tanpa ijinPusat PengendaliDokumenBBPJN V

No. Ook.umen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 ~ustus 2015 Paraf: r

No. Revisl : 01 Tgl Kajl Ulang : 04 ~ustus2017 Hal : Mdari 105
DAFTAR HADIR
PEMBAHASAN DRAFT JUmFIKASI TEKNIS KPA/B SATKERPJN
WILAYAH PROVINSI .
PAKET ..
KPA/B SATKERPJNWILAYAH PROV ..
Hari I Tanggal ................... I ..

Waktu
Tempat
No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua PPPK (KPA/BSATKERPJN........ )
2. Sekretaris PPPK (KPA/B SATKERPJN........ )

- ---------- -------
3. Anggota PPPK (KPA/B SATKERPJN........)
4. Anggota PPPK (KPA/B SATKERP2JN........ )
5. Anggota PPPK (KPA/B SATKERP2JN........)

- -
6. Site Engineer PT.................................
--
7. Direktur Utama PT.............................
8. General SuperintendentPT.................
Dilarangmemperbanyakdokumenin~ tanpa ijin Pusat PengendaliDokumenBBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitl<an : 04 Agustus 2015 Paraf: .j(;
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : ts dari 10s
Lamplran9.15 F:14BBPJN V/SMM/PP·REN/0R3 EV: 01

RekomendasiJastlfikasl Teknis KPA/B Satuan Kerja PJN.........
- KOP KPA/8 SATKERPJN ... WILAYAH ..... -

Alamat Lengkap
No. (diisidengannomor surat .............. , Tanggal/Bulan/Tahun
L.ampiran yangditerbitkan)
Kepada Yth, (jum/ahberkasyangmenjadliampiran)
Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V
di .
Perihal : Rekomendasl Jastlflkasl Teknls Untuk Perubahan Kontrak, Paket
Pekerjaan ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.,,,,,.,, .•..•••.•••.....•...••••...••••••.. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Memperhatlkan :
1. Surat PPK Provinsi No Tanggal perihal Permohonan Persetujuan Jastifikasi
Teknis Paket ..
2. Berita Acara Pembahasan Tlngkat PPK No Tanggal ..
3. Belita Acara Pembahasan Jastifikasi Teknis Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak (Tim Teknis) KPNB
5.4\TKER PJN Wilayah Provinsi Nomor Tanggal dan rekomendasinya,
dan Berita Acara Negosiasi Harga No Tanggal .
4. Dokumen Kontrak No Paket Pekerjaan ..
5. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No. 18/SE/Db/2012 tanggal 13 Desember 2012 tentang
Prosedur Standar Pelaksanaan Perubahan Adendum Kontrak.
Bersama ini kami menyampalkan rekomendasi Usulan Persetujuan Jastifikasi Teknis untuk Perubahan
Kontrak dimaksud dengan kriteria dan alasan perubahan sebagal berikut :
a. Waktu Pelaksanaan berubah dari ........ ( ) hari kalender menjadi ( ) hari kalender.
b. Nilai Kontrak tetap/bertambah, dari Rp ( ) menjadi Rp ( )
c. Ada/Tidak ada Mata Pembayaran Baru (bila ada) item (nama pekerjaan) ..
d. Ada/tidak ada perubahan desain (hanya untuk desain standar sesuai kewenangan KPA/8 Satuan
Kerja).
e. Tidak ada perubahan target (target tidak berkurang).
f. Tidak ada perubahan spesifikasi.
Oilarangmemperbanyakdokumenini, tanpa ijinPusatPengendaliOokumenBBPJN

V
No. Dolcumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus2015 Paraf: J'
No. Revist : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal :6t dari 105
Perubahan Kontrak ini memenuhi unsur-unsur yang menjadi kewenangan persetujuan Kepala Balai
Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V.
Demikian kami sampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut, terima kasih.
Atau bilamana bukan da/am kewenangan Ka.Balai. maka rekomendasiditulis sbb;
Bersama ini kami menyampaikan rekomendasi Usulan Persetujuan Jastifikasi Teknis untuk Perubahan
Kontrak dimaksud dengan kriteria dan alasan perubahan sebagai berikut :
a. Panjang penanganan berubah (target berubah) dari menjadi ..
b. Ada perubahan desain dengan katagori Non Standar/Kompleks/Khusus/Teknologi baru (pilih sa/ah
satu yang sesuai).
c. Ada perubahan spesifikasi mengenai pasal .
d. Waktu Pelaksanaan berubah dari ( ) hari kalender menjadi ( ) hari kalender.
e. Nilai Kontrak tetap/bertambah, dari Rp ( ) menjadi Rp ( )
f. Ada/Tidak ada Mata Pembayaran Baru (bila ada) item (nama pekerjaan) .
g. Ada/tidak ada perubahan desain (bi/a ada desain standar).
Perubahan Kontrak ini memenuhi unsur-unsur yang menjadi kewenangan persetujuan Direktur
Jenderal Bina Marga, oleh karena itu kami sampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut, terima kasih.
Clltatan : (tidak untuk dimasukkan dalam isi surat}
Kewenangan Dirjen Bina Marga adalah pede butir no a, b den c bi/a salah satu unsur tersebut
ada, maka kewenangan memenuhi untuk diproses pada tingkat Eselon I (melaluiDit Binlak
Wilayah).
KPA/8 SATKERPJNWilayah
...... Provlnsi .
(.•I I I I I I I I I I I I I I I I I 11)
(Nama dsn NIP}

1. Direktur Pembangunan Jalan/Jembatan/Preservasi Jalan (bi/a rekomendasi usu/an untuk diproses
oleh tingkat Ditjen}.
2. Ka KPNB SATKERP2JN Provinsi.
3. Kepala Dinas Pekerjaan Umum/Bina Marga Provinsi .
4. PPK ..
Dilarangmemperbanyak dokumen in~ tanpa ijin Pusat PengendaliDokumen BBPJN

V
No.Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 I Tgl Dite-atkan : 04 Agustus 2015 I Parat: ;<,
No. Revisi : 01 Tgl Kaji lAang : 04 Agustus 2017 I Ha1 : 67 dart 105
Lampiran 9.16 F:15BBPJN V/SMM/PP-REN/03REV: 01
PenugasanKa. Balai ke Tim Teknls
- KOP BBPJN V -
....... , Tanggal/Bulan(Tahun
No. (diisi dengan nomorsurat yang
Lampiran diterbitkan} (Jum/ah berkas yang
menjadi/ampiran}
Kepada Yth,
Ketua Tim Teknis
Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional
V
di ..........
Perlhal PenugasanPembahasanlastlfikasi Teknis untuk Perubahan

Kontrak
Paket : (isi sesos! dengan nama paketpekerjaan}
Menunjuk surat dari Kepala KPA/B SATKERPJN Wllayah Provinsi , Nomor .
Tanggal . . . . Perihal . . . . . . . (isi dengan ha/ terkait}, sesuai dengan Dokumen Kontrak
Paket Pekerjaan dimaksud serta SUrat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No. 18/SE/Bd/2012
Tanggal 13
Desember 2012, maka bersama dengan ini kami perintahkan Saudara untuk melakukan Evaluasi atas
Usulan Perubahan Kontrak
tersebut.
Mengingat Perubahan Kontrak yang diusulkan mellputi aspek Perubahan Desain dan atau adanya Mata
Pembayaran Baru, maka sesuai ketentuan agar mellbatkan Unsur Perencana (KPA/8 54
TKERP2JN eteu unsur lainnya}.
Sebagai bahan untuk pembahasan, bersama ini kami sertakan data pendukung terlampir. Demikian
disampaikan untuk dilaksanakan dan hasilnya agar segera dilaporkan, terima kasih.
KepalaBalal BesarPelaksanaan
lalan Nasional V
( )
(Nama dan NIP}
1. Kepala KPA/B SATKER PJN Wilayah Provinsi ....
2. Kepala KPA/B SATKER P2JN Provinsi .
3. Pejabat Pembuat Komitmen ..
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen BBPJN V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 I Tgl Diterbilkan : 04 Al]ustus2015 Parat: r
No. Revisi : 01 I Tgl Kaji Ulang : 04 Al]ustus2017 Hal : ~ dari 105
Lampiran 9.17 F: 16 BBPJN V/SMM/PP-REN/R03EV:
01
Laporan Hasll PembahasanTingkat Balal

KOP TIM TEKNIS
BAW BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL V
No. (isi dengan nomorsurat yang akan ..........., Tanggal/Bulan/Tahun

Lampiran diterbitkan}
(Isi denganjumlah berkasyangdilampirkan}.
Kepada Yth,
Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional
V
Di .....
Perihal Laporan HasllPembahasanUsulanPerubahan

Kontrak
Paket : (isi sesuai dengan namapaketpekerjaan}
Menindak lanjuti surat Ka. Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V . . . Provinsi Nomor .
Tanggal . . . . . tentang penugasan Pembahasan Usulan Perubahan Kontrak paket pekerjaan
dimaksud, bersama ini kami sampaikan Laporan Hasil Pembahasan yang meliputi;
1. Berita AcaraPembahasanUsulan Perubahan Kontrak.

2. Lampiran-Dokumen Justifikasl Teknls terkoreksl.
Telah dilakukan koreksi dan perbaikan atas Draft Jastifikasi Teknis dan berdasarkan hasil pembahasan,
maka direkomendasikan agar atas Usulan Perubahan Kontrak tersebut diberikan persetujuan sesuai
dengan kewenangan Kepala Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V.
Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
atau;
(bllamana persetujuan buun dalam kewenangan Kepala Bala/ Besar Pelaksanaan
Jalan
Nasional
VJ
Telah dilakukan koreksi dan perbaikan atas Draft Jastifikasi Teknis dan berdasarkan hasil pembahasan
Perubahan Kontrak ini memenuhi unsur-unsur kewenangan Direktur Jenderal Bina Marga sebagaimana
ketentuan dalam Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No. 18/SE/Db/2012, oleh karena itu dapat
segera ditindak lanjuti untuk diusulkan/diteruskan kepada Direktur Jenderal Bina Marga guna
mendapatkan persetujuan. Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Oilarangmemperbanyakdokumen ini, tanpaijinPusatPengendali OokumenBBPJN

V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbitlcan : 04 Agustus 2015 Paraf: ;"
No. Revisi : 01 Tgl Kaji ~ng : 04 Agustus 2017 Hal : 6'9 dari 105
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
TlmTeknis
Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V
Ketua
(.••I I I I I I I I I I I I I I I I 1)
(Nama dan NIP}

1. Kepala KPNB SATI<ER PJN Wilayah Provinsi .... (Tanpa Lampiran)
2. Kepala KPNB SATI<ER P2JN Provinsi (Tanpa Lampiran)
3. Pejabat Pembuat Komitmen .. . . . .... .. (Tanpa Lampiran)
Dilarang memperbanyakdokumen ini, tenpe ijinPusat Pengenda/iDokumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Dterbitxan : 04 Agustus 2015 Parat:

Hal
»
: 76 darl 105
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017
Lamplran 9.18 F:17 BBPJN V/SMM/PP-REN/03REV:
01
Persetujuan Jastifikasi Teknis Ka. Balai
- KOP BBPJN V -
AliJfrat Lengkllp
No. (diisi dengan nomor surat yang .............. , Tanggal/Bulan/Tahun

Lampiran diterbitkan} (jumlah berkas yang menjadi
lampiran}
Kepada Yth,
Kepala KPA/B SATKERPJN Wilayah Provinsi .
di .
Perihal Persetujuan Jasttflkasl Teknis Paket Pekerjaan ..
Memperhatikan :
l. Surat Kepala KPA/B SATKERPJN Wilayah Provins! No...... Tanggal perihal
Permohonan Persetujuan Jastifikasi Teknis Paket .
2. Serita Acara Pembahasan Jastifikasi Teknis Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak KPA/B SATKERPJN
Wilayah Provins! Nomor Tanggal dan rekomendasinya.
3. Serita Acara Pembahasan Jastifikasi Teknis Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Balai Besar
Pelaksanaan Jalan Nasional V Nomor Tanggal dan rekomendasinya.
4. Surat Kepala KPA/B SATKERP2JN Provinsi No tanggal. tentang Persetujuan
Perubahanan Desain pada Jastifikasi Teknis Paket (bi/a standar/bukan
kompleks/bukan teknologibsru).
5. Dokumen Kontrak No Paket Pekerjaan .
6. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No. 18/SE/Db/2012 tanggal 13 Desember 2012 tentang
Dengan ini menetapkan beberapa hal-hal sebagaiberikut :

l. Menyetujui Usulan Jastifikasi Teknis Paket Provinsi Menjadi
Jastifikasl Teknis Terkoreksi.
2. Nilai Kontrak tetap Rp ( ) atau bertambah menjadi Rp .
( ) dengan penambahan sebesar Rp ( ).
3. Konstruksi penanganan jalan/jembatan (isi dengan nama /okasi} dengan
penambahan Mata Pembayaran Baru dengan harga yang telah dinegosiasikan sebagaimana dalam
Serita Acara Jastifikasl Teknis yaitu ;
Dilan1ng memperbanyak dokumen inl tanpa ijinPusat Pengendali Dokumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: /
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : 7{ darl 105
Mata Harga
Jumlah
Pembayaran Uralan Pekerjaan Satuan Volume Negoslasl
No. (Rp)
(Rp)
(isi sesuaikan)
contoh
Lapis Pondasi Agg. MJ 6.600 450.000,- 2.910. 000.000, ·
Misal Ke/ass
5.1.3
-- -----------
4. Waktu Pelaksanaan berubah dari ( ) hari menjadi ( ) hari kelender

dengan waktu pemeliharaan tetap ( ) hari kalender.
5. Agar persetujuan Jastifikasi Teknis ini segera ditindak lanjuti dengan pembuatan Adendum
Kontrak sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
KepaldaBalai Besar Pelaksanaan

Jalan Nasional V
(. t I It I I I I I. I I It I It I 11)
(Nama dan NIP)

1. Dlrektur Jenderal Bina Marga (sebagai laporan)
2. Direktur PembangunanJalan/Jembatan/PreservasiJalan, Ditjen Bina Marga.
3. Direktur PengembanganJaringan Jalan, Ditjen Bina Marga.
4. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi ..
Dilarangmemperbanyakdokumen int tiJnpa ijin Pusat PengendaliDokumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 TglDiterotkan : 04 Agustus 2015 Parat: »
No. Revlsl : 01 T9I Kaji Ulang : 04 Agustus2017 Hal : 72 dari 105
Lamplran 9.19 F:18BBPJN V/SMM/PP·REN/03REV: 01
RekomendaslJastifki asl Teknis Ka.

Balai
- KOP BBPJN V -
Alamat Lengkap
No. (diisidengan nomorsurat yang .............., Tanggal/Bular(Tahun

Lampiran diterbitkan) (jum/ah berxss yang
menjadilemplrsn)
Kepada Yth,
Direktur Jenderal Bina Marga, Up Direktur Pembangunan Jalan/Jembatan/Preservasi
Jalan. di .
Perihal RekomendasiJastlflkasl Teknls Paket Pekerjaan

.
Memperhatikan
:
1. Surat Kepala KPA/B SATKERPJN Wilayah Provinsi No. .. Tanggal perihal
Permohonan PersetujuanJastifikasi Teknls Paket ..
2. Serita Acara Pembahasan Jastifikasi Teknis Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak (Tim Teknis) KPA/B
SATKERPJN Wilayah Provinsi Nomor Tanggal dan rekomendasinya.
3. Serita Acara Pembahasan Jastifikasi Teknis Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak (Tim Teknis) Balai
Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V Nomor Tanggal dan
rekomendasinya.
4. Dokumen Kontrak No Paket Pekerjaan
.
5. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No. 18/SE/Db/2012 tanggal 13 Desember 2012
tentang
Bersama ini kami menyampaikan rekomendasi Usulan Persetujuan Jastifikasi Teknis untuk
Perubahan Kontrak dimaksud dengan kriteria dan alasan yang menjadi kewenangan Direktur Jenderal
Bina Marga dengan ketentuan sebagai berikut :
Dilarang memperbanyak dokumen Int tanpa ijin Pusat PengendaliDokumen BBPJN

V
No. Ookumen
No. Revisi
: BBPJN V/SMM/PP·REN/03
: 01
Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015
Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 "
Hal : 7j dari 105
Paraf:
Contoh: (disesuaikandengan ktiteriayang menjadikewenangan Eselon I).

No Uraian Semula Menjadi
Perubahan utamanya (tdk perfu dituliskan dalam kontensurat).

1
--- --- -
P a n ja n g Penanganan efektif (t arget)
-- -
1 0,4 k m
-
10,5
- - - - -
berkurang
- - - - km -- - - - --
- - -
2 Perubahan desain (menyangkut desain pekerjaan
Non Standar/Kompkles/KhususT/
ekno/ogiBaru.
J Perubahan Spesifikasi...... pada Spesifikasi6
....... Dst ............
Perubahan ikutannya adalah (tdk perfu dituliskan dalam
4 kontensurat).:
Nilai Kontrakbertambah (<1096) Rp ...................
Rp ...................
5 Waktupelaksanaan tetap/bertambah. Rp ................... Rp ...................
6 ...................... dst
Catatan:
a. Butir 1, 2 dan J adalah bagian yang menjadi tanggung jawab atau kewenangan
persetujuannya beradapada tingkatEselon I (Dirjen).
Demikian kami sampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut, terima kasih.
Kepala Balai BesarPelaksanaan

Jalan Nasional V
( )
(Nama dan NIP}
Tembusandisampaika Kepada Yth.:
1. Direktur PengembanganJaringanJalan, Ditjen Bina Marga.
2. Ka KPNB SATKER P2JN Provins!.
3. Ka. KPNB SATKER PJN Wilayah....... Provinsi.
4. PPK ..
Dilarangmemperbanyakdokumen ini, tenpe /jin Pusat PengendaliDokumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: fl
No. Revisi : 01 Tgl Kajl Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : 74 dari 105
Lamplran 9.20 f:19 BBPJN V/SMM/PP-REN/0R3 EV:
01
Adendum Kontrak
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL V

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH •.••
PROVINS! .• ,,
PAKET PEKERJAAN , ...
ADENDUM KONTRAK NOMOR ..

PERUBAHAN ... ( ....) ATAS
KONTRAK NO:
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .
DE NGAN
PT .
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tenpe ijin Pusat Pengendali Dokumen BBPJN
V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbltkan : 04 Agustus 2015 Paraf: ;&
No. Revisi : 01 Tgl KaJI Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : ,5 dari 105
PAKET
NOMOR KONTRAK TAHUN ANGGRAN 20 ...
TANGGAL KONTRAK
NILA! KONTRAK
NOMORADD- ..
TANGGAL ADD- .
NILA! ADD- ..
KONTRAKTOR
KUNSULTAN
SUMBER DANA
WAKTU PELAKSANAAN : . . . . . . . (. . . . . . . . . . ) hari kalender
ADENDUM KONTRAK NO.......

Nomor : .
Tanggal: .
ANTARA
PEJABAT YANG MELAKUKAN TINDAKAN YANG MENGAKIBATKAN PENGELUARAN ANGGARAN

BELANJA/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL .
DENGAN
PT .
UNTUK
MELAKSANAKAN PEKERJAANJASA PEMBORONGAN .
Adendumkan kontrak ini (termasuk semua lampirannya) merupakan satu kesatuan yang tidak terpisah
dari surat perjanjlan Kontrak No tanggal yang selanjutnya disebut Adendum Kontrak,
dibuat pada tanggal Bulan Tahun ..
ANTARA
Nama
Jabatan
Alamat
Dilarangmemperbanyak dokumen ini, tanpa ijln Pusat Pengenda/Di okumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 A(Justus 2015 Parat: ;:,
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 A(Justus 2017 Hal :'76 clari 105
Yang berwenang dalam hal lni bertindak untuk dan atas nama Pemerintahan Republik Indonesia Cq.
Kementerian Pekerjaan Umum Direktorat Jenderal Bina Marga , berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Pekerjaan Umum No...... ./KPTS/M/2011, tanggal ..... , yang selanjutnya disebut PIHAKKESATU.
DAN
Nama
Jabatan
Alamat
Yang berwenang dalam hal lni bertlndak untuk dan atas nama Perusahan PT. . . . . . • .. berdasarkan
Akte Notaris . . . . . Nomor Tanggal di (selanjutnya disebut KONTRAKTOR), untuk
melaksanakan Paket TA. 20 .. , yang selanjutnya disebut PIHAKKEDUA.
Kedua belah plhak sepakat dan menyetujul untuk melakukan perubahan atas kontrak yang disepakati
(sebutkanyang terakhir) melalui Adendum Kontrak
ini
Pasal1
TUJUAN ADENDUM
Adendum Kontrak No . . ini dibuat sebagai aspek legal untuk melakukan perubahan pelaksanaan
pekerjaan yang diperlukan berdasarkan kebutuhan sebagaimana penjelasan yang dituangkan dalam
Jastifikasi Teknis yang merupakan lampiran Adendum Kontrak ini.
Pasal 2
DASAR·DASAR ADENDUM
1. Surat Perjanjian (Kontrak) No ..... tanggal ..... , pada Pasal ..... (Syarat-Syarat Dokumen
Kontrak mengikat kedua belah pihak, kecuali diubah dengan kesepakatan bersama)
2. Dokumen Kontrak, pada RKS (Rencana Kerja dan Syarat-syarat), BAB ... Syarat-Syarat Kontrak
Pasal ... Tentang Perubahan, Penambahan, Pengurangan Pekerjaan, dengan bab yang sama
tentang Syarat-syarat Khusus Kontrak Pasal ... Pekerjaan Tambah Kurang.
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijinPIJSiJt Pengendali Dokumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 I Tgl Dlterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: r
No. Revisi : 01 I Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : ?7 dari 105
Pasal4
KESIMPULAN
1. Biaya Kontrak mengalami perubahan semula yaitu sebesar Rp ( )

termasuk PPN menjadi Rp ( ) termasuk PPN bertambah sebesar
Rp. Rp ( ) termasuk PPN dan waktu pelaksanan tetap.
2. Adendum Kontrak ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan Surat
Perjanjian Kontrak Nomor / / ./ /. /........... Tanggal
3. Adendum Kontrak ini mulai berlaku efektif sejak tanggal di tanda tangani oleh kedua belah pihak.
4. Adendum Kontrak ini dibuat dalam rangkap ( ) dan bermaterai Rp. 6.000 (enam
ribu rupiah) serta masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk kedua belah
pihak.
Dengan demikian, Kedua belah pihak telah sepakat untuk menandatangani Adendum Kontrak Nomor
........ pada tanggal tersebut diatas.
PIHAKKEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pembuat Komitmen ..
Direktur Utama NIP ..
Mengetahul :
KPA/B Satker Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah .
NIP ..
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijinPusat Pengendali DokumenBBPJN

V
PETUNJUK PELAKSANAAN PERUBAHAN KONTRAK ,,
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 I Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 I Paraf: /
No. Revisi : 01 J Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus2017 J Hal : 7fi dari 105
Lampiran 9.21 F:20 BBPJN V/SMM/PP-REN/03 REV: 01
Berita Acara NegoslaslHarga
PANITIAPENELITIPELAKSANAANKONTRAK
KPA/B SATKERPELAKSANAANJALAN NASIONAL
WILAYAH ...... PROV.......
BERITA ACARA
EVALUASI DAN NEGOSIASIHARGA
PAK.ET..••....•.••..•
KPA/8 SATKERPELAKSANAANJALAN NASIONAL WIL....... PROV•......
Nomor . . . . . . . . . . (nomor berita acara pada sest diterbitkan)

Tanggal .......... (disesuaikan)
Pada hari inl tanggal bulan tahun , kaml yang bertanda

tangan dibawah ini, Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak KPNB SATKERPJN Wilayah ........ , telah
melakukan Evaluasi dan Negosiasi Harga atas ;
Kontrak Nomor
Tanggal
Paket
Nilai Kontrak Bertambah: .
Kontraktor
Dengan hasil sebagai berikut :

1. Evaluasi dan Negosiasi Harga seperti terlampir,dengan harga satuan menggunakan hasil
koreksi Panitia atas harga Penawaran Kontraktor, dan menggunakanharga pembanding.
2. Nilai kontrak mengalami perubahan dari Rp..•....... (termasuk PPN) bertambah menjadi
Rp......•••• (termasuk PPN} atau bertambah sebesar Rp. • . . . . . . . . • . (termasuk PPN)
Demikian Serita Acara ini dlbuat, dengan sesungguhnya pada tanggal tersebut diatas, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Oilarang memperbanyakdokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Ookumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 I Tgl Dlterbitkan : 04 Agustus 2015 I Paraf: J'
No. Revisi : 01 I Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 I Hal : ~ dari 105
PT.....•........................ PANnIA PENELITIPELAKSANAAN

KONTRAK
KETUA,
DIREKTUR UTAMA NIP .
MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .
NIP ..
Dilarang memperbanyakdokumen ini, tanpa ijinPusat PengendaliDokurnenBBPJN

V
~
.,.,
- ~
,I
0
K~ ~
Ji!
~ ~ j
....e :", z ~ ....... I~
......_
: r:
If. ... .. jij= ~ z
! c
~
~ ~
5< ' c'
J9
N .!SI
~~ j'
.r zw
5 !
I.. i
1 :::..
:Ze. ~
'
~ c
E f
e i
: .. ~
I
c
~
r
,-4
~
1
I
~
I8'
I~
:
~ . zw
~
.......
~
a
~
I
I
. :E
~
ci::
.5:
I
c
c: m :~
~
~ IJ
J
~ :E ~
,!!!
~ .....,
c ......_~ .....~ .....
I
.!:;
)
, ~~ a
..
: §i
~
ea :Z
j j
i~ -a
J
,
) t
•) ' ~
-J
-t!
l
~
~
I~
I8::
M
: [ ~
t
c:
~
~ J .......
:::.:: I
J
<ll
:
fl
- =~
z
i _!~~
I
0 :
f t
z: llc: q,
"i
l
'Di !c:
IC
ftl
'! .!!
l! J2c
Z' ::::,
.cEa
z
~ c
s: .~
'O
8'
:ii! l! .. 'g
~ ~ 'a
c:i E .ii.... = ~~
z ~ !I Si
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: r
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : ~1 dari 105
Lamplran 9.22 F:21 BBPJN V/SMM/PP-REN/03REV:
01
Contoh : Berlta Acara Pembahasan Tlngkat Balal
PANITIAPENELITIPELAKSANAANKONTRAK
BALAI BESAR PELAKSANAANJALAN
NASIONALV
BERITAACARA
PEMBAHASANDRAFTJUSTIFIKASTI
EKNIS
PAKET .................................................•......................•.....................•..•............
SATUAN KERJANON VERTIKALTERTENTU
..
PROVINSI ..
Nomor .
Tanggal: .
Pada hari ini tanggal bulan .. .. .. .. .. . tahun ,

kaml yang bertandatangan dibawah ini Tim Pembahas Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V, yang
terdlri dari unsur-unsur Tim teknis BBPJN V, Unsur KPA/B SATKERPJN (Panitia Peneliti Pelaksanaan
Kontrak (PPPK)) Wilayah Provinsi , Konsultan Supervisi dan Penyedia Pekerjaan
Konstruksi (Kontraktor) telah melakukan rapat pembahasan Draft Justlfikasl Teknls
untuk Paket
...................................................... , Kontrak Nomor: tanggal
..................... , dengan uraian sebagai berikut
:
I. LATARBELAKANG
Paket .. . .. . .. .. . .. . . .. . . . .. .. .. . . . . .. . .. . .. . . .. . .. . .. .. .. . . .. .. . .. .. .. . .. . .. .. .. . . .. . .. . . .. .. . .. .. .. .. ..
.. .. adalah merupakan bagian dari upaya pihak Pemerintah Pusat melalui Kementerian Pekeriaan
Umum, Direktorat Jenderal Bina Marga, Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional ..... ,
Satuan Ke~a Non Vertikal Tertentu
..................... Provinsi untuk menangani .
yang sudah mulai mengalami kerusakan, sejak terakhir kali pada tahun Ruas jalan ini
ditangani dengan Paket Kegiatan Pemeliharaan Berkala dengan Panjang Efektif dari
Panjang Fungsional km.
Oilarang memperbanyak dokumen ini, tsnpe ijinPusat Pengendali Ookumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitl<an : 04 Agustus 2015 Parat: J'.
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : '!J. clarl 1OS
II, DASARHUKUM
1. Surat Kepala BBPJN V, No. .. Tanggal .... .. ...... perihal Perintah Pembahasan
Teknis Paket Jastifikasi
.
2. Surat Kepala KPA/B SATl<ERPJN Wilayah Provinsi No Tanggal perihal

Permohonan Persetujuan Jastifikasi Teknis Paket ..
3. Serita Acara Pembahasan Jastifikasi Teknis Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak KPA/B
SATKERPJN Wilayah Provinsi Nomor Tanggal dan
rekomendasinya.
4. Surat Kepala KPA/B 5ATKERP2JN Provinsi No. . tanggal tentang

Persetujuan Perubahan Desain pada Jastifikasi Teknls Paket ..
s. Ookumen Kontrak No Paket Pekerjaan .
6. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No. 18/SE/Db/2012 tanggal 13 Desember
2012 tentang Prosedur Standar Pelaksanaan Perubahan Adendum Kontrak.
Ill. DATA KONTRAK.

1. Nama Paket
2. Nomor Kontrak
3. Tanggal Kontrak
4. Nilai Kontrak
5. Panjang Efektif
6. Prociuk Akhir
7. Sumber Dana
8. No. Tanggal SPMK
9. Masa Pelaksanaan
10. Masa Pemeliharaan
11. Rencana PHO
12. Rencana FHO
13. Kontraktor
14. Konsultan Supervisi
Oilarang memperbanyak dokumen ini, t:anpa ijin Pusat Pengendali Ookumen BBPJN V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: ~

No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : (3 darl 105
Lingkup Keglatan Paket .
3. Sta s/d ( Km), Existing Perkerasan adalah
..................... dengan lebar rata-rata m, rencana penanganan
: Lapls Pondasi Agregat Klas B, t = cm
4. Sta. .. s/d ( Km), Existing Perkerasan adalah
..................... dengan lebar rata-rata m, rencana penanganan :
- Lapis Pondasi Agregat Klas B, t = cm (Improvement)
IV. PERMASALAHAN TEKNIS DAN USULAN PENANGANAN

A. Pennasalahan Teknis
1. Pelaksanaan Kajian Teknis Paket sepanjang ..
Km, kondisi existing yang ada terdiri sepanjang .. .. .. Km (Sta
..................... s/d ) dan sepanjang Km (Sta
..................... s/d ).
2. Lapis Sta s/d kondisinya rusak parah.
3. Lapis Sta s/d sudah segregasi yang
diakibatkan oleh lalu lintas kendaraan sehingga ketebalannya menjadi berkurang yang
berdampak pada penurunan nilai struktur.
4. Drainase yang ada kurang bail<, banyak aliran air yang melintasi badan jalan.
5. Dibeberapa tempat kondisi badan jalan dan tebing rawan longsor.
6. Gorong-gorongyang ada sebagian besar tidak berfungsi dengan baik.
7. Sahu jalan yang ada sudah tergerus air, serta lebarnya tidak memenuhi syarat.
8. Konstruksi bahu jalan mempergunakan Lapis Pondasi Agregat Klas C, tidak
sesuai dengan Spesifikasi Teknis tahun 2010.
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Ookumen BBPJN
V
No. Revisi : 01
PETUNJUK
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03
PELAKSANAAN PERUBAHAN KONTRAK
Tgl Diterbitkan
Tgl Kaji Ulang
: 04 Agustus 2015
: 04 Agustus 2017
Paraf:
Hal :
,
s'4 dari 105
B. Usulan Penanganan
1. Dari hasil Kajian Teknis/Hasil Pelaksanaan (pilih salah sstu) Paket .
yang telah dibahas di Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak KPA/B SATKERPJN Wilayah
........ Propinsi .. dengan Berita Acara Pembahasan Nomor : ,
tanggal serta Berita Acara Negosiasi Harga Satuan terhadap Item Mata
Pembayaran Utama Nomor : , tanggal , dan
2. Berdasarkan hasil penelitian/pemeriksaanperubahan desain dan/atau mata pembayaran
baru oleh P2JN Provinsi Yang dinyatakan dalam suratnya No Tanggal
.... .. Perihal , terdapat perubahan item pekerjaan yang mendasar
yang
merupakan Mata Pembayaran Utama, dan diperlukannya item pekerjaan baru sebagal
penggantinya dengan penjelasan sebagai berikut yaitu :
Item 5.1 (3) Lapis Pondasi Agregat Klas S untuk bahu jalan menggantikan Lapis
Pondasi Agregat Klas C (untuk Lapis Pondasi Jalan tanpa Penutup Aspal) , dikarenakan
adanya perubahan spesifikasi teknik, dari Spesifikasi Teknik Edisi Tahun 2006 Divisi
Seksi 5.2 menjadi Spesifikasi Edisi Tahun 2010 (Revisi 3, 2014) DIV. 5 Seksi 5.1 Bahu
Jalan tanpa penutup aspal menggunakan Lapis Pondasi Agregat Klas S.
3. Hasil penyesuaian pekerjaan tambah-kurang dengan perincian seperti tabel berikut :
Uraian Pekerjaan Sat. Ket.
Item 5emula MenJadi +/(·) (%)
DIV.1 Umum
1.2 Moblllsasi Ls
---- ---------·----- ----- ~-------- ----·-..··-·····.. ""'"""_, ._ ~--·-- --·-
1.8 ManaJemen dan Keselamatan Lalu
Lintas
--------- --·----- ..~- · ----·---·--- ·------ ---
1.18(3) Relokasi Tiang Listrik yang ada Bh
DIV. 2 Dralnase
2.1 Pekerjaan Galian untuk Dralnase, M3
Selokan dan 5aluran Air
--·--· -----· --- ------------ ··--·-..· ·-·-.. ·------ -·-·····--···--···-- -------- ·--·--
2.2 Pekerjaan Pas. Batu dengan Mortar M3
DIV. 3 Pekerjaan Tanah
3.1(1) Galian Biasa M3
--·-- ------------·-- -------- -------- ....... ,.= _,.,...._, -----·-- -·--
., 3.2(1) Timbunan Blasa M3
3.3 Penyiapan Badan Jalan M2
Dilarangmemperbanyak dokumenint tanpa ijinPusat PengendaliDokumenBBPJN V

------------ ---- .

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: ?"
No. Revis! : 01 Tgl Kaji Utang : 04 Agustus 2017 Hal : tf5 darl 105

Item Semula Menjadl +/(·) (0/o)
DIV, 5 Perkerasan Berbutlr
5.1(1) Lapts Pondasi Agregat Klas A M3
5.1(2) Lapts Pondast Agregat Klas B M3
5.1(3) Lapts Pondast Agregat Klas S M3
5.2(1) Lapts Pondast Agregat KL.as C M3
DIV. 6 Perkerasan Aspal
6.1(1) Lapts Resap Pengtkat Ltr.
---
·-----· ------ ---- -----~·- .._.
Lapis Perekat Ltr.
------ ---· ·-----
, ,_
6.1(2) --··--
6.3(3a) Laston Lapts Aus (HRS·WC) Ton
f-----·----- --~·----*--·-- - ---- --------- --- ·---·-- ··-------·- ·--·-----
6.3(4a) Laston Lapis Pondast (HRS·Base) Ton
---- --· ---
6.3(8) Aspal Ton
6.3(9) Adltif Anti Pengelupasan Kg
.
6.3(10) Bahan Pengtsl (Filler) Tambahan Kg
DIV, 7 Struktur
7.1(7) Seton Mutu Sedang (K-250) M3
----·- ---··------------- -------- >------ -· . ------·-·- -----
7.1(10) Seton Mutu Rendah (K-125) M3
7.3(1) Baja Tulangan U24 Polos Kg
----· ---- ----------- ------· -----··- ----·--
7.9 Pasangan Batu M3
----· ··---·-·· ---- --------- -- ·----
7.10(3) BronJong M3
DIV. 8 Pengemballan KondlslDan Pekerjaan Minor
8.3(3) Pohon Bh
-----
8.4(1) Marka Jalan dengan Thermoplastic M2
8.4(3a) Rambu Jatan Tunggat Bh
----- >-·
8.4(5) Patok Pengarah Bh
----- -·
8.4(7) Rel Pengaman Ml
DIV. 9 Pekerjaan Harlan
9.1(1) Mandor Jam
-·----- - -------- -------· ----- ·---
9.1(2) Pekerja Biasa Jam
9.1(3) Tukang Kayu, Tukang Batu, dsb. Jam
9.1(4) Dump Truck 3-4 M3 Jam
Dilarangmemperbanyak dokumen in~ tanpaijin Pusat PengendaliDokumenBBPJNV

No. Dol\lJmen : BSPJN V/SMM/PP-REN/03 I Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: ;'
No. Revi51 : 01 I Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : ·tG darl 105
V. PEMBAHASAN
A. PESERTA PEMBAHASAN
a. Unsur Tim Teknis B2PJN ......
b. Unsur KPNB ~TKER PJN Wilayah Provinsi (Panitia Peneliti
Pelaksanaan Kontrak, yang melibatkan unsur Perencana).
c. Unsur Konsultan Supervisi PT ..
d. Unsur Kontraktor Pelaksana PT ..
(Daftar Hadir Terlampir)
B. HASIL PEMBAHASAN
PEKERJAANTAMBAH
2.2 Pekerjaan Pasangan Batu dengan Mortar
Terjadi penambahan volume sebanyak M3 ( %) dari volume
awal M3 menjadi . M3. Disebabkan karena diperlukan saluran
permanen (pasangan batu mortar) mengingat daerah rolling / perbukitan.
3.2(1) Tlmbunan Biasadari Selain Gallan Sumber Bahan

Terjadi penambahan sebesar M3 ( %) darl volume semula
.......... M3 menjadi .......... M3. Penambahan volume ini disebabkan karena
banyaknya bahu jalan tergerus, lebar sebagian badan jalan yang lebarnya
tidak mencukupi.
6.3(8) Aspal
Item pekerjaan ini bertambah sebanyak Ton ( %) dari volume
awal Ton menjadi Ton. Hal ini terjadi karena penambahan
prosentase kadar aspal dalam campuran.
6.3(9) AditifAnti Pengelupasan

Dikarenakan adanya penambahan kadar aspal pada campuran maka kadar
Aditif Anti Pengelupasan juga bertambah sebanyak Kg ( %) dari
volume awal Kg menjadi Kg.
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijinPusat Pengendali Ookumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 I Paraf: /"
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 I Hal : 87 dari 105
6.3(10) BahanPenglsl(Fiiier) Tambahan

Item pekerjaan ini bertambah sebanyak Kg ( %) dari volume
awal .. ........ Kg menjadi .......... Kg. Hal ini terjadi karena penambahan
prosentase kadar Filler dalam campuran.
7.1(10) Beton Mutu Rendah(K-125)

....... M3 menjadi M3. Penambahan volume ini disebabkan karena
adanya koreksi perhitungan volume awal.
7.3(1) Baja Tulangan U24 Polos

Terjadi penambahan sebesar Kg ( %) dari volume semula
.......... Kg menjadi ... ....... Kg. Penambahan volume ini disebabkan karena
7.9 PasanganBatu
Terjadl penambahan sebesar .......... M3 ( .......... %) dari volume semula
..... ... .. M3 menjadi ...... .... M3. Penambahan volume ini disebabkan karena
penambahan lokasi pasangan batu yang kebanyakan merupakan daerah
rolling yang memerlukan pengamanan dinding penahan terhadap longsoran.
B. PEKERJAAN BERKURANG
3.3 PenylapanBadanJalan
.......... M2, hal ini disebabkan karena menyesuaikan kebutuhan lapangan.
5,1(1) LapisPondasiAgregat KlasA

... ....... M3, hal ini disebabkan karena pemotongan panjang pada lokasi
pekerjaan box culvert.
5.1(2) LapisPondaslAgregat KlasB

Volume pada item ini berkurang dari volume awal .......... M3 menjadi ..........
M3 atau berkurang sebanyak .......... Ml Hal ini terjadi dikarenakan
Dilarang memperbanyak dokumen in~ tanpa ijin Pusat PengendaliDokumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 I Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 I Parat: J"
No. Revisi : 01 I Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 I Hal :'ss dart 10s
5.2(1) LapisPondaslAgregatKlasC
Karena mengacu pada Sertifikasi Teknik tahun 2010 bahwa Bahu Jalan
menggunakan Lapis Pondasi Agregat Klas S maka volume Lapis Pondasi
Agregat Klas C dihilangkan.
6,1{1) LapisResapPengikat
Pengurangan Volume pada item ini dikarenakan menyesuaikan kebutuhan
lapangan, sehingga kebutuhan volume berkurang dari Ltr. menjadi
.......... Ltr. atau berkurang sebesar Ltr.
6.1(2) LaplsPerekat
Pengurangan Volume pada item pekerjaan ini karena menyesuaikan nilai
aplikasi yang ada dalam Spesifikasi Teknis, sehingga kebutuhan volume
berkurang dari Ltr. menjadi Ltr. atau berkurang sebesar ..
Ltr.
6.1{3a) LastonLaplsAus{HRS-WC)
Volume pada item ini berkurang dari volume awal Ton menjadi
.......... Ton atau berkurang sebanyak Ton. Hal ini terjadi dikarenakan
6.1(4a) LastonLaplsPondasi(HRS-Base)
Volume pada item ini berkurang dari volume Ton menjadi Ton
atau berkurang sebanyak Ton. Hal ini terjadi dikarenakan
7.1(7) Beton Mutu Sedang(K-250)

Volume pada item ini berkurang dari volume awal M3 menjadi ..
M3 atau berkurang sebanyak . M3. Hal ini terjadi dikarenakan
menyesuaikan kebutuhan volume di lapangan.
C. PEKERJAANBARU (ITEM BARU)

5.1(3) LapisPondasiAgregatKlasS
Item ini diperlukan untuk menggantikan Lapis Pondasi Agregat Klas C, karena
mengacu pada Spesifikasi Teknik tahun 2010, bahwa Bahu Jalan
Di/arang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen BBPJN
V
I Tgl Ditertitkan I Paraf: /"
I
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 : 04 Agustus 2015

No. Revisi : 01 I Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 I Hal : t,dari 105
menggunakan Lapis Pondasi Agregat Klas S, untuk itu ditambahkan Item ini
dengan volume sebesar M3 sepanjang penanganan efektif ( ..
Km).
D. Pada paket ini terdapat penambahan 1 (satu) Mata Pembayaran Baru 5.1(3) Lapis
Pondasi Agregat Klas S dengan hasil negosiasi sebagai berikut;
Harga dim iarga Pembandin iarga Pembandin1 Harga

UraIan OE/HPS Kontrak I
No. Sat. Penawaran 1 2 Negoslasl
Pekerjaan (Rp.)
(Rp,) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
5.1(3) Lap. Pondasl M3

Ag. Kelas S
Keterangan :
Item 5.1(3) Pembanding 1 Paket , No. Kontrak

Pembanding 2 Paket , No.

Kontrak tanggal (Kontraktor PT )
Paket ini digunakan sebagai pembanding, karena paket ini yang terdekat dan
melaksanakan item 5.1(3) Lapis Pondasi Agregat Klas S.
VI. KESIMPULAN
catatan : Pilih salah setu yang sesuai
a. Merekomendasikan Draft Justifikasi Teknik Paket ini menjadi
Jastifikasi Teknis terkoreksi untuk ditindak lanjuti dengan persetujuan, dengan ketentuan
sebagaimana butir-butir dibawah ini ; (atau bilamana ada Perubahan Desain/Mata
Pembayaran Baru...... maka ditulis sbb).
b. Merekomendasikan Draft Justifikasi Teknik Paket ini menjadi
Jastifikasi Teknis terkoreksi ditindak lanjuti dengan persetujuan oleh Ka. KPA/B
SATKERPJN Wilayah Provinsi dengan terlebih dahulu mengajukan
permintaan persetujuan Perubahan Desain/Mata Pembayaran Baru kepada Kepala KPA/B
SATKERP2JN Provinsi , dengan ketentuan sebagaimana butir-butir dibawah ini ;
Dilarang memperbanyak dokumen int tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen BBPJN V

No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : ~o dari 10s
(atau bilamana ada ketentuan yang bukan menjadl kewenangan Ka Satker semisal
Perubahan Waktu ........ maka ditulis sbb dibawah in).
c. Merekomendasikan Draft Jastlfikasi Teknis Paket ini menjadi Jastifikasi
Teknis terkoreksi untuk dltindak lanjuti dengan meneruskan kepada Kepala Balai untuk
mendapatkan persetujuan, dengan ketentuan sebagalmana butlr-butir dibawah ini ;
(atau bilamana ada ketentuan yang bukan menJadi kewenangan Ka Satker maupun Ka
Balai semisa/ Perubahan Target....... maka ditulis sbb dibawah in).
d. Merekomendasikan Draft Jastifikasi Teknis Paket ini menjadi Jastifikasi
Teknis terkoreksi untuk ditindak lanjuti dengan meneruskan kepada Kepala Balai untuk
diteruskan kepada Dirjen Bina Marga guna mendapatkan persetujuan dari Eselon I,
dengan ketentuan sebagalmana butir-butir dlbawah inl ;
1. Panjang Efektif Paket tetap Km I berubah
(berkurang) dari .... Km Km.
2. Menyetujui penambahan item baru Seksi 5.3 Bahu Jalan Tanpa Penutup Aspal
mengantikan butir 5.2.1 Agregat Kelas C, dengan Jumlah Volume ....... m3 dan
Harga Ternegosiasi Rp ..
3. Menyetujui penambahan volume beberapa item pekerjaan yang > 10% dengan harga
yang telah dinegosiasikan oleh Panitia Peneliti Kontrak sebagai berikut;
Volume Harga Negosiasi
Item Uraian Pekerjaan Satuan
Semula Akhlr (Rp.)
Je/as Isi dengan Jenis pekerjaan sesuaikan

--
4. Nilai Kontrak bertambah dari sebesar Rp ( ) termasuk

PPN menjadi sebesar Rp ( ) termasuk PPN.
5. Waktu Pelaksanaan tetap ( ) hari kalender/atau bertambah dari ..
( ) hari kalender menjadi ( ) hari kalender dan waktu
pemeliharaan tetap selama ( ) hari kalender.
Demikian Serita Acara Rapat Pembahasan Justifikasi Teknik Pelaksanaan Paket
............................ ini dibuat sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengenda/i Dokumen BBPJN V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: )"
No. Revlsi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : 41 dari 105
TIM PEMBAHASBALAIBESARPELAKSANAANJALANNASIONALV
I. Unsur Balal BesarPelaksanaanJalan Nasional V
1. Nama Ketua Tim Teknis Tanda Tangan
II. Panltia Peneliti PelaksanaanKontrak KPA/B Satker PJN
1. Nama Ketua Tanda Tangan
3. Nama Anggota (Unsur Perencana) Tanda Tangan
5. Ost............................. .......................................... .. .............. .. ..
III Unsur Konsultan Supervisi (PT.................... )
1. Site Engineer
IV Unsur Kontraktor Pelaksana(PT )
1. Direktur
2. General Superintendent
i
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Dlterbitkan : 04 ~ustus 2015 Paraf: ~

No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 ~ustus 2017 Hal : 92 dari 105
DAFTARHADIR
PEMBAHASANDRAFTJUSTIFIKASTI
EKNISBBPJNV (Tingkat Balai)
PAKET ..
KPA/8 SATKERPJNWILAYAH PROV ..
Hari / Tanggal ................... I .

Waktu
Tempat
No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua Tim Teknis BBPJN V
2. Sekretaris Tim Teknis BBPJN V
3. Anggota Tim Teknls BBPJN V

.,,•._.,. _, ----·----------- --- ..-···--·- _.. _. ,------··------·---- ------·-·--· -·--·- .
4. Ketua PPPK (KPA/B SATKERPJN........ )
...... - ---------------- -·-·---·----·-- ..-·-··--- -...•.---·---------- -·------------····--··
5. Sekretaris PPPK (KPA/B SATKERPJN........ )
.. ..·-····· ·------------------··-··············-·····..·-·-·····-·-····-------·---Ir-----·---··- _
6. Anggota PPPK (KPA/B SATKERPJN........)
7. Anggota PPPK (KPA/B SATKERP2JN........

••--•-•••...-------------------·-----•-•--•--•·-----------·-+-----------•••••-MMO••
8. Site Engineer PT ..
9. Direktur Utama PT .
10. General Superintendent PT ..
Oilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ljin Pusat Pengendali Dokumen BBPJN V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: ,,,JV
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : 93 darl 105
Lampiran 9.23
f
: Daftar Simak
2 PerubahanKontrak Dalam Kewenangan PPK
2
B
B
P
J
N
V
/
S
M
M
/
P
P
-
R
E
N
/
0
3
R
E
V
:
0
1
PemenuhanPersyaratan
No UraIan
Ya Tdk catatan
1 Ada Surat Usulan Perubahan Kontrak dari Penyedia
Jasa (Kontraktor), atau dapat juga.
2 PPK menerbltkan Surat Perintah Perubahan Kontrak
ke Penyedla Jasa (Kontraktor).
3 Telah dlterbitkan Surat Penugasan kepada
Konsultan Pengawas untuk mengevaluasl Usulan
Perubahan Kontrak.
4 Evaluasi Usulan Perubahan Kontrak telah dilakukan Maksimum 7 (tujuh) hari
oleh Konsultan Pengawas, dan Laporannya telah sejak diterima usulan dari
diterima PPK. kontraktor
5 Konten Laporan dan Rekomondasi Konsultan
Pengawas sesuai subtansinya.
··-····- ,,,_ -
,,_,, ,,,.. ,, _,., ,_.,, _ - .._
, ,.,_,,,,._,., - ..
6 Ada pembahasan Usulan Perubahan Kontrak tingkat
PPK.
7 Unsur pembahas tingkat PPK sesuai PPK, Direksi
Lapangan, Konsultan Pengawas dan Kontraktor.
..- _ .. _ , - -
, ,., ,,.--,,, ,,_,,,,
,,- _...... _,, - , ..- .
8 Bila bukan kewenangan PPK, maka PPK telah
mengirimkan/mengajukan Rekomendasi Usulan
Perubahan Kontrak ke Ka. Satker.
9 Rekomondasi telah sesuai kontennya.
10 Batas waktu pengusulan, sesuai koridor waktu yang
ditetapkan, maksimum 10 (sepuluh) hari sejak
diterima usulan dari kontraktor.
11 Dalam hal kewenangan PPK, Contract Change Order Sebagai aspek legal
(CCO) telah dibuat, ditanda tangani oleh kedua pelaksanaan kegiatan
Pihak (PPK dan Kontraktor) serta diketahui Ka.
Satker.
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 I Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Parat: %
No. Revisi : 01 I Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : ef4 dari 105
No Uraian
Ya Tdk catatan
12 Ketentuan Contract Buget, sesuai yaitu :
Target tetap, desain tetap, tidak ada mata
pembayaran baru, jangka waktu tetap, nilai kontrak
tetap dan tidak ada perubahan Spesiflkasi.
13 Batas waktu pengesahan Contract Change Order, Sebagai aspeklegal
sesuai 14 (empatbelas) hari. pelaksanaan kegiatan
14 PPK telah menindak lanjuti dengan menyusun
Adendum Kontrak.
15 Adendum Kontrak telah ditanda tangani oleh PPK
dan Penyedia Jasa.
No. Dokurnen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Paraf: .ft,
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : 9~ dari 105
Lampiran 9.24 f:23 BBPJN V/SMM/PP·REN/03REV: 01
Daftar Slmak
Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan KPA/B Satker
Pemenuhan Persyaratan
No UraIan
Ya Tdk catatan
1 Ada surat Rekomendasi Usulan Perubahan Kontrak
dari PPK.
2 Telah diterbitkan surat penugasan kepada Panitia
Peneliti Pelaksanaan Kontrak (PPPK), utk
................. ..... pembahasan Usulan Perubahan_ Kontrak ····· · · · · ··-··· ··· · ························· ..··········•··········
3 Unsur Pembahas Usulan Perubahan Kontrak sesuai,
terdiri atas :
a. Unsur Penyedia Pekerjaan Konstruksi,
b. Direksi Lapangan,
c. Konsultan Pengawas,
d. Panltia Penelitl Pelaksanaan Kontrak
(PPPK) KPA/B SATKERPJN, dan
e. Unsur Perencana P2JN atau Unsur Perencana
awal lainnya (bila ada Perubahan Desain atau
.......... Mata Pembayaran_ Baru)
..................... Ada Laporan Hasil Pembahasan PPPK kepada Ka. .
4 Satker.
Konten Laporan Hasil Pembahasan PPPK sesuai ;
5 1. Serita Acara Pembahasan Usulan Perubahan
Kontrak.
2. Lampiran-Dokumen Jastifikasi Teknis.
6 Bila ada perubahan desain Ka. Satker PJN telah

mengirim surat permintaan persetujuan perubah
an desaln kepada _,,, P2JN. _,
.................... ,,_ ,_ .. ,, - -.. , ,_,,, .
7 Ada surat Persetujuan Perubahan Desain dari Ka.
P2JN, blla perubahan kontrak mengandung unsur
p e r u b a h a n d e s a in . -
..................... .... .... .. .... .... ... .... .... ..... .... ... ... .... . .... ......_
.... ., " ,- .
8 Ka PJN Wilayah menerbitkan persetujuan
Jastifikasi Teknis bila perubahan kontrak
memenuhi syarat-syarat :
a. Target tidak berkurang;
b. Desain tetap, atau ada perubahan desain yang
telah disetujui oleh Perencana, bila standar/
Dilarang memperbanyak dokumen int tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen BBPJN V
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus2015 Paraf: J'
No UraIan
Ya Tdk catatan
bukan kompleks/bukan teknologi baru dan
diperkenankan adanya Mata Pembayaran Baru.
c. Jangka Waktu pelaksanaan tetap;
d. Penambahan Nilai Kontrak tidak melampaui
10% dan anggaran untuk kegiatan dapat
dipenuhi dari alokasi Pagu kegiatan yang
bersangkutan.
.._.. _ . e.. Tidak ada perubahan.. spesifikasi. · ········ · ·· · ····· · ······ · ·· ··· · ·-···· · -·-········ ······ · · ·-······--····-··········· ······ ····· ··· ···············
9 Batas waktu penerbitan Persetujuan Jastifikasi
Teknis oleh Ka Satker, sesuai 14 (empatbelas) hari
sejak..diterima_darl_PPK
................... Bila bukan Kewenangan Ka. Satker, maka Ka. Satker · ·············-····· .
10 Mengajukan Rekomendasi Usulan
Perubahan Kontrak ke Kepala Balai ······· · · ······· ··-·····-
· ····· -··· ··· Rekomendasi telah sesuai kontennya. · · · ---········· ····· ·· ······ ···-···--··········· ·· ··· ····-··········· ······ ·····
11
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat PengendaliDokumen BBPJN V


No. Revlsi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 Hal : 97 darl 105
Lamplran9.25 F:24 BBPJN V/SMM/PP·REN/OJREV:

01
Daftar Slmak
Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan Ka.
Balal
No UraIan
Ya Tdk catatan
1 Ada Surat Rekomendasi Usulan Perubahan Kontrak
dari Ka. Satker.
2 Telah diterbitkan surat penugasan kepada Tim
T e k n is , u tk p e m b a h a s a n U s u
.. .... .... ... ... .. ... ..... .... .. ...... .... .... ...... ... .... .... ... .... ... ....... ..... ... .................. ..
3 ...l..a...n......P.....e....r..u....b...a....h....a....n......K.....o....n....t..r...a....k. .......
Unsur Pembahas Usulan Perubahan Kontrak sesuai :
a. Kabid Perencanaan dan Kabid Pelaksanaan Balai,
b. Tim Teknis Balai
c. Penyedia Pekerjaan Konstruksi,
d. Konsultan Pengawas dan Direksi Lapangan,
e. Unsur Perencana P2JN atau Unsur Perencana
............... Awai Lainnya), (bila ada Perubahan Desaln atau ..............................................................................................................................
4 ............M.....a...t..a......P....e....m.....b....a....y...a....r..a...n......B.....a....r..u....)......d....a
n
.................... ........................................................................ .....................................................................................................................
5 Ada Laporan Hasil Pembahasan Tim Teknis Tingkat
B a la i k e p a d a K a B a l a i
..... . .. .... . ... .... ... .... .... .... .... ...... .... ......... .... ... .. ... ................................................
.........................................................
Konten Laporan Hasil Pembahasan Tim Teknis
sesuai;
6 1. Serita Acara Pembahasan Usulan Perubahan
Kontrak.
2. Lampiran-Dokumen Jastifikasi Teknis.
Ka Balai menerbitkan persetujuan Jastifikasi Teknis
bila perubahan kontrak memenuhi syarat-syarat :
a. Target tidak berkurang;
b. Desain tetap, atau ada perubahan desain yang
telah disetujui oleh Perencana, bila standar/
bukan kompleks/bukan teknologi baru dan
diperkenankan adanya Mata Pembayaran Baru.
c. Jangka Waktu pelaksanaan bertambah, masih
dalam Tahun Anggaran yang sama;
d. Penambahan Nilai Kontrak tidak melampaui 10%
dan anggaran untuk kegiatan dapat dipenuhi dari
alokasi Pagu kegiatan yang bersangkutan.
Oilarang memperbanyak dokumen ini, tanpaijin Pusat Pengendall Ookumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 Parat: ?
No Uraian
Ya Tdk catatan
7 Batas waktu penerbitan Persetujuan Jastifikasi
Teknis oleh Ka Balai, sesuai 14 (empatbelas) hari
······-- sejak.diterima dari..Ka..Satker· - - - - _ ._ _._. ._.._ .._ - .
8 Persetujuan Jastifikasl Teknis oleh Ka Balai
dikirimkan kepada Ka Satker, dan tembusannya
k e p a d a P PK.
................ ·· ···· ..· ···· ·.. ······• ·
-·· _,,,,,,_,,, .
9 Bila bukan Kewenangan Ka. Balai, maka Ka. Balai
mengajukan Rekomendasi Usulan Perubahan
Kontrak ke Direktur Jenderal Bina Marga, melalui
...... ......... Direktur.Pembangunan.Jalan/Jembatan
.. -- - _ ..
.... 10 Rekomendasi..telah_sesuai..kontennya _ - - - - ..
11 Batas waktu pengusulan, sesuai korldor waktu yang
ditetapkan makslmum 10 (sepuluh) harl sejak
diterima usulan dari Ka Satker.
Oilarang memperbanyak dokumen in~ tenpe ijinPusat Pengendali Ookumen BBPJN V

I Tgl Diterbitkan I Parat: /'
I
No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 : 04 Agustus 2015

No. Revisi : 01 I Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 I Hal : 99 dari 105
Lamplran 9.26 (f:25 BBPJN V/SMM/PP-REN/03REV:
01).
Daftar Slmak
Perubahan Kontrak Dalam Kewenangan Dirjen Bina Marga
No UraIan
Ya Tdk catatan
1 Ada Surat Rekomendasi Usulan Perubahan Kontrak
dari Ka. Balai.
2 Telah diterbitkan surat penugasan kepada Tim
Teknis Direktorat (PPPK) untuk melakukan ,,.,_,,
........_
Pembahasan Usulan.. Per_u.b,a- ha-n..,
Kontra,-k.
_ - · ·--·, ..
_,,, ,
3 Unsur pembahas pada Perubahan Kontrak

berdasarkan kewenangan Dirjen Bina Marga adalah;
a. Penyedia Pekerjaan Konstruksi;
b. Pengawas Lapangan/Konsultan Pengawas;
c. Pejabat Pembuat Komltmen (PPK);
d. Tim Teknis PJN (PPPK) dan Unsur Perencana
P2JN atau Unsur Perencana Awai lainnya.
e. Tim Teknis Balai (PPPK)
f. Tim Teknis Direktorat Bina Pelaksanaan Wilayah
(PPPK);
g. Kasubdit terkalt; dan
h. Dit. BIPRAM (Kasubdit terkait).
4 Ada Laporan Hasil Pembahasan PPPK Tingkat

.............. Direktorat kepada_Direktur. ·-·--········-·····--··-··-·····-···· ······ ··· ······ ..···· ···--·-··- ·-··· -··-··---··········································-··
5 Konten Laporan Hasil Pembahasan PPPK sesuai ;
1. Berita Acara Pembahasan Usulan Perubahan
Kontrak.
- ..
..................... ... ......L....a....m.....p....i.r..a....n....-..D......o....k...u....m...., ..e..
2 .
.n.....J...a....s....t..i.f..i..k...a....s...i...T....e....k...n... is.
-
6 Direktur Pembangunan Jalan/jembatan a/n Direktur
Jenderal Bina Marga menerbitkan persetujuan
Jastifikasi Teknis, bila perubahan kontrak memenuhi
syarat-syarat ;
a. Teknologi Kompleks/Teknologi Baru/Non Standar;
b. Perubahan Spesifikasi;
c. Perubahan Target (berkurang).
Oilarang memperbanyakdokumen in~ tanpa ijin Pusat PengendaliOokumen BBPJN V

No. Dokumen : BBPJN V/SMM/PP·REN/03 Tgl Diterbitkan : 04 Agustus 2015 J Paraf: /'
No. Revisi : 01 Tgl Kaji Ulang : 04 Agustus 2017 l Hal : 100 dari
105
No UraIan
Ya Tdk catatan
7 Batas waktu penerbitan persetujuan teknis oleh
Direktur Pembangunan Jalan/Jembatan a/n Dirjen
Bina Marga sesuai, 14 (empatbelas) hari sejak
diterimanya usulan dari Ka Balai.
Dilarang memperbanyakdokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengenda/1 Dokumen BBPJN V

PP Ren03 Perubahankontrakdocx

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PP Ren03 Perubahankontrakdocx

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PP - PERUBIHIN KONTRIK

Nomor : BBPJN V/SMI/PP-REN/03

NAMA •JABATAN TANQGAL

DISUSUN OLEH RJDOLFADAM

Dilarang memperbanyak dokt.men inl, tdnpa ijlnPusat Pengendali Dokumen BBPJN V

PETUNJUK PELAKSANAAN PERUBAHAN KONTRAK

5.15.2 Plhak Yang Berwenang Melaksanakan Pembahasan 22

9.13 Format Penullsan Laporan Pembahasan (Tlngkat Satker) 55

PETUNJUK PELAKSANAAN PERUBAHAN KONTRAK

TANGGAL CATATAN PERUBAHAN KETERANGAN

04 Agustus 2015 Revisl ke - 1 (satu)

4. Deflnlsl clan Pengertlan ;

4,2 Dlrebl upengan

4.3 Dtrelrll Telmll I Penyedll lala Konlultansl

4.4 ICallCIMn KaMI'

4.6 KUIIA Pengg11111 Anggaran

Dilarang memperl»ny11kdoktmen in~ tanpa ljin Pusat Pengend8// Dokumen BBPJN V

4.7 Pejllbet Pembullt Komltmen (PPK)

4.15 5ltuan Kerja Tetap PUAI:

4,16 Satuln Kerja UPT Pulllt (Slltkar BBPJN)

4,17 Satuan Kerja Non Vatikal Tertentu (SNVT)

4.18 Tim Pendukung

4.19 TimTalmll (Panttlll Penelltl Pelaksenun Kontrak)

Oi/arang memperbanyak dokumen in~ tanpa ijin Pusat Pengend.JliDokumen BBPJN V

PETUNJUK PELAKSANAAN PERUBAHAN KONTRAK

5.2 Perlode Yang Dlmungklnkan Untuk dllakukannya Perubahan Kontrak

5,3 Keharusan Membuat Perubahan Kontrak

5.4 Llngkup KeldlNln Kahar

5.5 Batas Penyam .. lan Usulan Perubahan Kontrak

<1> Rekayasa Lapangan = Kajian Teknis

b. Dtreksi Pekerjaan/PPK dapat memprakarsai Perint.ah Perubahan dengan memberit.ahu

5.6 Batasan Pekerjaan Temblh

5.7 Ungkup Perublhan Kontnlk

5.8 Penyusunanlllltlflkall Teknll

5.9 Bentuk Stn.lktur PenullAn Jutlflkall Teknll

5,10 LlngkupPerubehanKonbak Pspanjlngan Waktu

Tahun 2010 Pasal 91)

.... ..., I sr ..,, .... . ...

5.13 Perubahan KontrakYang llerldll Dalam Kewenangan PPK

5.13.2 Plhak yang Berwenang Melaksanekan Pembahasan

5.13.3 Bataliln Waktu Perr,.l•lan Perlntah Perubahan Kontrak

5.13.5 Ketentuan Pada Maslng Maslng LanglcahKerja

Dilarang memperbanyak dokumen Inf,ranpa ijinPusat Pengendali Dokumen BBPJN v

Keglltan 3. Penug1W1 Mengeualuall Ululan Peru._han

Keglan 5, Memerlba Hull

Keglatan 7. Mlngljukan Rekomenclall Ululan Perubehln Kontrak

No.Dokumen : BBPJN V/SMM/PP-REN/03 Tgl!Aterbltkan : 04 Agustus 2015 Paraf: J'

Keglatan 9. Menyusun Adendum Kontrak

Keglatan 10. Menlndlltanganl Adendum Kontrak

Keglatan 6, PemblhaAn UsulanPerublhan Kontnk

Keglatan 10, Menlnda tanganl Adendum Kontrak

(SEDlrjen Bina Marga No.

5,14,2 Plhlk yang BerweMng Mllllklanabn Pembl,_n

5,14.3 IIDlan WMtu Pert·,el•lan Pen.lblhH Kontrllk

5,14A a.tuk Dokumm Perubahln Kontrak

5.14.S Ketentu1n ,.. Miiiing MMlng ungbh Kaja

Keglltan 4. Mematbl Helll Pembahllan

Dilarang memperbanyak dokunen in~ tanpa ijin PUS11tPengendali Dokumen BBPJN

PETUNJUK PELAKSANAAN PERUBAHAN KONTRAK

Keglatan 5, Menglrlm sum Permlntaan Penetujuan

Keglmn 7, Penetuj111n .Jllltlflkal

2, Kapala KPA/8 SATKERP2JN/Unsur Paencana

3. Pejabllt Pembuat Komlbnen