SUSUNAN

PERSYARATAN PEMBERKASAN PENGUSULAN NIP

CPNS FORMASI UMUM TAHUN 2018

1. Surat lamaran ditulis tangan denga tinta hitam dan ditandatangani bermateri 6000, yang ditujukan kepada
Bapak Bupati Pangandaran;
2. Fotokopi ijazah yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan
dan tugas yang ditetapkan, dengan stempel basah dan bukan stempel fotokopi;
3. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan
kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan, dengan stempel basah dan bukan stempel fotokopi;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh peserta dan bermaterai 6000, yang formulir isiannya
sudah tercetak pasfoto yang disediakan melalui website https://sscn.bkn.go.id sesuai Anak Lampiran 3
Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2014 (Format terlampir).
5. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian setempat yang
masih berlaku;
6. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan berbadan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter yang berstatus
PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
7. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA (Narkotika, Psikotropika, Prekursor
dan Zat Adiktif lainya) yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau
pejabat yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba
dimaksud;
8. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani di atas materai 6000 oleh
calon pelamar (sesuai Anak Lampiran 4 Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018) format terlampir;
9. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) baik pindah antar Perangkat Daerah di
dalam Instansi Kabupaten Pangandaran maupun pindah keluar instansi Kabupaten Pangandaran yang
ditandatangani di atas materai 6000 oleh calon pelamar (format terlampir);
10. Surat keterangan akriditasi perguruan tinggi dari BAN-PT / Pusdiknakes / LAM-PT Kes apabila dalam
ijazah tidak tercantum akriditasinya.
11. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 sebanyak 7 lembar;
12. Fotokopi KTP dan KK yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

WARNA MAP :
TENAGA GURU : MERAH SENEL HEKTER
TENAGA KESEHATAN : KUNING SENEL HEKTER
TENAGA TEKNIS : BIRU SENEL HEKTER

CATATAN :
BERKAS MASUK KEPANITIA SUDAH TERSUSUN SEBAGAIMANA SUSUNAN DI ATAS RANGKAP 2.
Contoh Surat Lamaran.

………………….., …………………………

Yth. Bapak Bupati Pangandaran

di –
Pangandaran

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………….…………………….
Jabatan yang dilamar : ………………………………………….…………………….
Alamat Domisili : ………………………………….…………………………………………….…………………………….
: ………………………………….…………………………………………….…………………………….
No. Tlp. : ……………………………………………….

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Pemerintah Kabupaten Pangandaran. Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini kami sampaikan :

a. Fotokopi ijazah yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan
dan tugas yang ditetapkan, dengan stempel basah dan bukan stempel fotokopi;
b. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan
kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan, dengan stempel basah dan bukan stempel fotokopi;
c. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh peserta dan bermaterai 6000, yang formulir isiannya
sudah tercetak pasfoto yang disediakan melalui website https://sscn.bkn.go.id sesuai Anak Lampiran 3
Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2014.
d. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian setempat yang masih
berlaku;
e. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan berbadan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter yang berstatus
PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
f. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA (Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan
Zat Adiktif lainya) yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat
yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud;
g. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani di atas materai 6000
oleh calon pelamar (sesuai Anak Lampiran 4 Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018);
h. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya
10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) baik pindah antar
Perangkat Daerah di dalam Instansi Kabupaten Pangandaran maupun pindah keluar instansi Kabupaten
Pangandaran yang ditandatangani di atas materai 6000 oleh calon pelamar;
i. Surat keterangan akriditasi perguruan tinggi dari BAN-PT / Pusdiknakes / LAM-PT Kes apabila dalam ijazah
tidak tercantum akriditasinya.
j. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 sebanyak 7 lembar;
k. Fotokopi KTP dan KK yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi penerimaan CPNS Tahun Anggaran 2018 di Pemerintah Kabupaten
Pangandaran.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

materai Rp. 6.000,-

( ……………………………………..)
Contoh.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………
Alamat : …………………………………………………………….……………...………
: …………………………………………………………….……………...………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah Kabupaten Pangandaran, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………, ……………………………

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000.-

( ………………………………………………)
Contoh.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………..………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………
Nomor KTP/Identitas : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………..………………………………
Jabatan yang dilamar : ………………………………..………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Agama : ………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
No. Tlpn. : ………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah
Kabupaten Pangandaran, saya tidak akan mengajukan pindah tugas baik pindah antar Perangkat Daerah
didalam Instansi Kabupaten Pangandaran maupun pindah keluar instansi Kabupaten Pangandaran selama 10
tahun terhitung ketika saya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Pangandaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya
mengajukan pindah tugas, maka saya siap menerima segala konsekuensi dan keputusan yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Pangandaran.

……………………, ……………………………

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000.-

( ………………………………………………)
 Foto

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama

*)

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir

*)

5. Jenis Kelamin

6. Agama/Aliran Kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon / Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
STTB / IJAZAH Gelar
No Tingkat Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Pejabat
Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Surat Keputusan
Masa Kerja
No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penandatangan
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Nama Negara / Instansi yang memberikan
Perolehan
Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Iateri / Suami
Tanggal
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah / Status
No NIK NIP** Nama Menikah/
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Hidup
Cerai/Meninggal

2. Anak
Pekerjaan/ Posisi Status
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi
Jabatan Hidup

3. Orang tua kandung

Pekerjaan/ Posisi Status
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi
Jabatan Hidup
 4. Saudara Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP** Nama
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP** Nama
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2. Surat Keterangan Sehat

3. Surat Keterangan Bebas Napza

4. Kartu Kuning

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

……………………, ……………………………

Yang membuat

Materai Rp. 6.000.-

( ………………………………………………)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi jika hanya CPNS/PNS/Pensiunan PNS.