Anda di halaman 1dari 9

RUMAH SAKIT UMUM

FANDIKA
Jl. H.M.Hasan Gayo, Lingkungan Temil, Blang Kolak 1 Bebesen
Telp. / Fax : 0643 – 21880 Takengon, Aceh Tengah

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA
101 / 01 / SK.DIR / XI / 2018

TENTANG
PENETAPAN INDIVIDU YANG TANDA TANGAN PADA INFORMED CONSENT BILA PASIEN TIDAK
KOMPETEN
PADA RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit umum
fandika takengon, maka diperlukan Kebijakan Penjelasan dan Persetujuan
Umum
b. Bahwa agar pelayanan Penjelasan dan Persetujuan Umum di rumah sakit
umum fandika takengon dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Kebijakan Direktur tentang Pelayanan Penjelasan dan Persetujuan Umum
rumah sakit umum fandika takengon sebagai landasan penyelenggaraan
seluruh pelayanan Penjelasan dan Persetujuan Umum di rumah sakit
umum Fandika takengon
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Fandika Takengon

Mengingat : a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah


Sakit
b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA TAKENGON TENTANG


PENETAPAN INDIVIDU YANG TANDA TANGAN PADA INFORMED CONSENT
BILA PASIEN TIDAK KOMPETEN RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA TAKENGON
Kedua : Kebijakan Penjelasan dan Persetujuan Umum RSU fandika Takengon
sebagaimana tercantum dalam lampiran ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Kebijakan


Penjelasan dan Persetujuan Umum di rumah sakit umum fandika Takengon
dilaksanakan oleh Wakil Direktur Pelayanan RSU fandika takengon.
RUMAH SAKIT UMUM
FANDIKA
Jl. H.M.Hasan Gayo, Lingkungan Temil, Blang Kolak 1 Bebesen
Telp. / Fax : 0643 – 21880 Takengon, Aceh Tengah

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimanamestinya.

Ditetapkan di : TAKENGON
Pada Tanggal : 01 NOVEMBER 2018
RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA
Direktur,

( dr. KHAIRUL ANWAR , Sp.An , M.Kes )

Tembusan :
1. Ketua Yayasan Fandika Takengon
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
RUMAH SAKIT UMUM
FANDIKA
Jl. H.M.Hasan Gayo, Lingkungan Temil, Blang Kolak 1 Bebesen
Telp. / Fax : 0643 – 21880 Takengon, Aceh Tengah

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA
NOMOR : 101 / 01 / SK.DIR / XI / 2018
TANGGAL : 01 November 2018
PERIHAL : KEBIJAKAN PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

KEBIJAKAN PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

KEBIJAKAN UMUM
Setiap pasien yang akan dirawat inap wajib mengisi surat pernyataan di ruang rekam
medis

KEBIJAKAN KHUSUS
Tata Tertib Pasien dan keluarga di ruang rawat Inap RSU fandika takengon
1. Jam berkunjung/bertamu
a. Pagi : Jam 11.00 s/d 13.00
b. Sore : Jam 17.00 s/d 21.00
c. Anak – anak di bawah umur 10 tahun dilarang masuk keruang rawat inap

2. Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan rumah sakit.

3. Demi keamanan dan kenyamanan seluruh pasien,setiap keluarga atau siapapun yang
ingin mengunjungi diluar jam berkunjung bersedia untuk di minta/ diperiksa
identitasnya.

Ditetapkan di : TAKENGON
Pada Tanggal : 01 NOVEMBER 2018
RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA
Direktur,

( dr. KHAIRUL ANWAR , Sp.An , M.Kes )


RUMAH SAKIT UMUM
FANDIKA
Jl. H.M.Hasan Gayo, Lingkungan Temil, Blang Kolak 1 Bebesen
Telp. / Fax : 0643 – 21880 Takengon, Aceh Tengah

BAB I
DEFINISI

General consent atau persetujuan umum merupakan instrumen yang dijelaskan kepada
semua pasien baru dan semua pasien rawat inap tentang pelayanan yang akan diterima pasien
tersebut selama berada di RSU Fandika, Termasuk kerahasiaan privasi dan hak dan kewajiban
pasien seperti tanggung jawab pembayaran biaya pengobatan, proses pengurusan
pertanggungan asuransi, batasan tanggung jawab rumah sakit terhadap barang barang
berharga milik pasien, pelepasan informasi medis dan lain-lain.

General Consent For Treatment atau persetujuan umum tindakan kedokteran


merupakan instrumen yang dijelaskan kepada semua pasien baru dan pasien rawat inap RSU
Fandika tentang tindakan umum yang akan diterima selama perawatan.
RUMAH SAKIT UMUM
FANDIKA
Jl. H.M.Hasan Gayo, Lingkungan Temil, Blang Kolak 1 Bebesen
Telp. / Fax : 0643 – 21880 Takengon, Aceh Tengah

BAB II
RUANG LINGKUP

1. Admisi Pendaftaran rawat jalan


2. Admisi Pendaftaran rawat inap dan gawat darurat
3. Lingkup Area :
Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan terdiri dari :
a. Staf perawat
b. Staf bidan
c. Staf TPPRI ( tempat pendaftaran pasien rawat inap )
4. Instalasi yang terlibat dalam pelaksanaan panduan tentang penjelasan dan persetujuan
umum adalah :
a. TPPRI ( tempat pendaftaran pasien rawat inap )
b. Instalasi rawat inap terdiri dari:
1) Ruang perawatan dewasa I
2) Ruang perawatan dewasa II dan III
3) Ruang perawatan bedah dan anak
4) Ruang perawatan kebidanan dan penyakit kandungan
RUMAH SAKIT UMUM
FANDIKA
Jl. H.M.Hasan Gayo, Lingkungan Temil, Blang Kolak 1 Bebesen
Telp. / Fax : 0643 – 21880 Takengon, Aceh Tengah

BAB III
TATA LAKSANA

1. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada pasien atau


keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang informasi yangdibutuhkan.
2. Informasi yang disampaikan oleh Petugas adalah pelayanan kesehatan yang akan
diberikan kepada pasien di unit pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien saat
berkunjung yang meliputi :
a. Pemeriksaan Fisik yang dilakukan oleh Perawat dan Dokter
b. Pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus).
c. Asuhan Keperawatan
d. Pemeriksaan laboratorium
e. Pemeriksaan Radiolagi
f. Pembiayaan /Jaminan Kesehatan.
3. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau
dengan cara lain agar dapat mempermudah pemahaman.
4. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat penjelasan ulang dari
Petugas.
5. Pasien/keluarga mengisi dan menandatangani formulir persetujuan umum.
6. Petugas pemberi informasi membubuhkan tanda tangan
7. Persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien/keluarga terdekat setelah mendapat
informasi dan memahami tentang pelayanan kesehatan yang akan diberikan dengan
segala konsekuensinya serta menyetujuinya.
8. Persetujuan dan penolakan umum terhadap pelayanan kesehatan harus sudah di isi dan
ditanda tangani sebelum pasien masuk unit pelayanan .
9. Formulir persetujuan yang sudah ditandatangi dimasukkan kedalam berkas Rekam Medik
pasien.
10. Petugas mencatat di dokumentasikan dalam berkas rekam medis dengan mencantumkan
tanggal, waktu, nama dan tanda tangan pemberi dan penerima penjelasan.
RUMAH SAKIT UMUM
FANDIKA
Jl. H.M.Hasan Gayo, Lingkungan Temil, Blang Kolak 1 Bebesen
Telp. / Fax : 0643 – 21880 Takengon, Aceh Tengah

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Seluruh dokumen mengenai persetujuan umum (general consent) harus disimpan


bersama-sama rekam medis.
2. Format persetujuan umum (general consent) menggunakan formulir dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang, yaitu pemberi informasi
persetujuan umum (general consent) yaitu petugas pendaftaran dan atau
administrasi dan pasien selaku penerima jasa pelayanan dan atau keluarga
yang bertanggung jawab atas pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku
didalam peraturan pemerintah dan atau undang- undang.
b. Formulir persetujuan umum (general consent) asli harus disimpan dalam
berkas rekam medis pasien.
c. Formulir harus di isi dan ditandatangani sebelum pasien masuk atau dirawat
dirumah sakit.
RUMAH SAKIT UMUM
FANDIKA
Jl. H.M.Hasan Gayo, Lingkungan Temil, Blang Kolak 1 Bebesen
Telp. / Fax : 0643 – 21880 Takengon, Aceh Tengah

PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM


( GENERAL CONSENT )

Jl. H.M.Hasan Gayo, No. Dokumen No. Revisi Halaman


Blang Kolak 1 Bebesen
Telp. / Fax : 0643 – .2018. 1/1
21880 Takengon, Aceh
Tengah
Ditetapkan Oleh :
Tanggal Terbit
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO ) 1 NOVEMBER 2018

( dr. KHAIRUL ANWAR, Sp.An ,M.Kes )

PENGERTIAN Penjelasan dan persetujuan umum adalah penjelasan yang


diberikan kepada pasien atau keluarga terdekat tentang
peraturan dan tata tertib yang berlaku di RSU fandika
takengon selama menjalankan perawatan dan pengobatan.

TUJUAN Agar pasien mengetahui peraturan-peraturan yang berlaku di


RSU fandika takengon.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSU Fandika nomor / /XI/SK.DR/2018


Tentang Persetujuan Umum

PROSEDUR 1. Staf atau perawat wajib memberi penjelasan kepada


pasien atau keluarga terdekat tentang surat pernyataan
yang berisi tata tertib pasien dan keluarga diruang rawat
inap RSU fandika takengon
2. Setiap pasien atau keluarga diwajibkan mengisi surat
pernyataan tentang peraturan di rumah sakit khususnya
diruang rawat inap.
3. Surat pernyataan tersebut dibuat/diisi dan ditanda tangani
diruang rekam medis oleh pasien atau keluarga terdekat.
4. Setelah surat pernyataan ditanda tangani pasien dan
keluarga terdekat wajib mematuhinya.
UNIT TERKAIT  Pimpinan Rumah Sakit
 Unit Rekam medis
 Kepala unit Pelayanan
 Staf atau Perawat
RUMAH SAKIT UMUM
FANDIKA
Jl. H.M.Hasan Gayo, Lingkungan Temil, Blang Kolak 1 Bebesen
Telp. / Fax : 0643 – 21880 Takengon, Aceh Tengah