Anda di halaman 1dari 155

BAB.I.

Kepemimpinan
Klinik
Alamat
Tanggal
Surveior

KRITERIA 1.1.1. Elemen Penilaian SKOR


1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Klinik
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
EP 1
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan

2. Pendirian Klinik mempertimbangkan tata


EP 2
ruang daerah

3. Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio


EP 3 jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Klinik memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0

KRITERIA 1.1.2. SKOR


1. Klinik diselenggarakan di atas bangunan
EP 1
yang permanen.

2. Klinik tidak bergabung dengan tempat tinggal


EP 2
atau unit kerja yang lain.

3. Bangunan Klinik memenuhi persyaratan


EP 3
lingkungan yang sehat.

Jumlah 0

KRITERIA 1.1.3. SKOR

1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal


EP 1
dan kebutuhan pelayanan

2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,


EP 2
dan kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi
EP 3 kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 1.1.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia prasarana Klinik sesuai kebutuhan

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal


EP 2
terhadap prasarana Klinik

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan


EP 3
prasarana Klinik

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi


EP 4
prasarana Klinik yang ada

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil


EP 5
monitoring
Jumlah 0

KRITERIA 1.1.5. SKOR


1. Tersedia peralatan medis dan non medis
EP 1
sesuai jenis pelayanan yang disediakan

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal


EP 2
terhadap peralatan medis dan non medis

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan


EP 3
peralatan medis dan non medis

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi


EP 4
peralatan medis dan non medis

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil


EP 5
monitoring

6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis


EP 6
dan non medis yang perlu dikalibrasi
7. Peralatan medis dan non medis yang
EP 7
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku

Jumlah 0

KRITERIA 1.2.1. SKOR


1. Penanggung Jawab Klinik adalah seorang
EP 1
dokter atau dokter gigi

2. Ada kejelasan persyaratan Penanggung


EP 2
Jawab Klinik

3. Ada kejelasan uraian tugas Penanggung


EP 3
Jawab Klinik

4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan


EP 4 penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.

Jumlah 0

KRITERIA 1.2.2. SKOR


1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
EP 1 dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
EP 2
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
EP 3 kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
EP 4
tenaga yang bekerja di Klinik

5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis


EP 5
dan keperawatan dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 1.3.1. SKOR


1. Ada struktur organisasi yang ditetapkan oleh
EP 1
Pemilik
2. Pimpinan menetapkan Penanggung jawab
EP 2
pada tiap jabatan yg ada pada struktur
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
EP 3
antar jabatan yang ada pada struktur

Jumlah 0

KRITERIA 1.3.2. SKOR


1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
EP 1 kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Klinik

2. Pimpinan Klinik, Penanggung jawab Klinik,


pPemangku jabatan dan karyawan memahami
EP 2
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan kegiatan pelayanan Klinik.

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan


EP 3
uraian tugas
Jumlah 0

KRITERIA 1.3.3. SKOR

1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi


EP 1
Klinik secara periodik

2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan


EP 2
perubahan/ penyempurnaan struktur

Jumlah 0

KRITERIA 1.3.4. SKOR

1. Ada kejelasan persyaratan/standar


kompetensi sebagai Pimpinan Klinik,
EP 1
Penanggung jawab Klinik, Pemangku Jabatan
dan Pelaksana Kegiatan pelayanan.

2. Ada rencana pengembangan pengelola dan


EP 2
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

3. Ada pola ketenagaan yang disusun


EP 3
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
EP 4 dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
EP 5 pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan

6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan


EP 6
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

KRITERIA 1.3.5. SKOR


1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Klinik, Penanggung jawab Klinik, Pemangku
EP 1
Jabatan dan Pelaksana yang baru untuk
mengikuti orientasi dan pelatihan.

2. Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi


karyawan baru baik Pimpinan Klinik,
EP 2 Penanggung jawab Klinik, Pemangku Jabatan,
maupun Pelaksana pelayanan dan tersedia
kurikulum sesuai program

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Klinik,


Penanggung Jawab Klinik, Pemangku Jabatan
EP 3 maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah 0

KRITERIA 1.3.6. SKOR

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai


EP 1
yang menjadi acuan penyelenggara pelayanan

2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan


EP 2 tata nilai dan tujuan Klinik kepada pelaksana
pelayanan, dan pengguna pelayanan

3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata


nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
EP 3
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
EP 4 Klinik sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Klinik.

Jumlah 0

KRITERIA 1.3.7. SKOR

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan


Klinik mengarahkan dan mendukung Pemangku
EP 1
Jabatan dan pelaksana dalam menjalankan
tugas dan tanggung jawab mereka.

2. Ada mekanisme penelusuran kinerja


EP 2 pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi yang efektif.

4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan


EP 4
yang dibakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 1.3.8 SKOR

1. Rencana operasional Klinik yang disusun


EP 1
sesuai dg visi, misi & tujuan klinis

2. Rencana operasional disusun berdasarkan


EP 2
hasil penilaian kinerja pelayanan

3. Rencana operasional tersebut memuat


EP 3 rencana kegiatan & penganggaran untuk
meningkatkan kinerja pelayanan
Jumlah 0

KRITERIA 1.3.9. SKOR


1. Pihak- pihak yang terkait dalam
EP 1
penyelenggaraan pelayanan klinik diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan

3. Dilakukan komunikasi & koordinasi dengan


EP 3
pihak-pihak terkait

4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta


EP 4 pihak terkait dalam penyelenggaraan pelayanan
klinis Klinik
Jumlah 0

KRITERIA 1.3.10. SKOR

EP 1 1. Ada panduan mutu Klinik

2. Ada pedoman atau panduan kerja


EP 2
penyelenggaraan pelayanan

3. Ada prosedur pelaksanaan kegiatan


EP 3
pelayanan sesuai kebutuhan

4. Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian


EP 4 dokumen & pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan

5. Ada panduan yang jelas untuk menyusun


EP 5
pedoman & prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 1.3.11. SKOR


1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
EP 1 komunikasi internal di semua tingkat
manajemen

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal

3. Komunikasi internal dilakukan untuk


koordinasi & membahas pelaksanaan &
EP 3
permasalahan dalam pelaksanaan program
kegiatan Klinik
4. Komunikasi internal dilaksanakan &
EP 4
didokumentasikan

5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap


EP 5
rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 0

KRITERIA 1.3.12. SKOR

1. Ada kajian dampak kegiatan Klinik terhadap


EP 1
gangguan/ dampak negatif terhadap lingkungan

2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan


EP 2
risiko akaibat program & kegiatan Klinik.

3. Ada evaluasi & tindak lanjut terhadap


gangguan/ dampak negatif terhadap
EP 3
lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Jumlah 0

KRITERIA 1.3.13. SKOR


1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan & Pemangku Jabatan untuk
EP 1 menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional

2. Ada indikator yang digunakan untuk


EP 2 monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan


monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
EP 3
tindak lanjut baik oleh Pimpinan maupun
Pemangku Jabatan.

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi


terhadap perencanaan operasional jika
EP 4 diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan
Jumlah 0
KRITERIA 1.3.14. SKOR

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian


EP 1 kinerja pelayanan yang dilakukan oleh Pimpinan
& Pemangku Jabatan

2. Penilaian kinerja difokuskan untuk


EP 2 meningkatkan kinerja pelaksanaan program &
kegiatan pelayanan

3. Pimpinan menetapkan tahapan pencapaian


EP 3 indikator untuk mengukur kinerja Klinik sesuai
dengan target yang ditetapkan

4. Monitoring & Penilaian kinerja dilakukan oleh


Pimpinan & Pemangku Jabatan untuk
EP 4
mengetahui kemajuan pelaksanaan program
kegiatan

5. Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian


EP 5
kinerja Klinik

Jumlah 0

KRITERIA 1.3.15. SKOR

1. Pimpinan Klinik mengikutsertakan Pemangku


Jabatan Dan pelaksana dalam pengelolaan
EP 1 anggaran Klinik mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.

2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola


EP 2
keuangan Klinik.
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
EP 3 anggaran dalam pelaksanaan program dan
kegiatan

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

5. Ada mekanisme untuk melakukan audit


EP 5
penilaian kinerja pengelola keuangan Klinik.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah 0
KRITERIA 1.3.16. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab


EP 2
pengelola keuangan.

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan


standar, peraturan yang berlaku dan rencana
EP 3
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.

4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan


EP 4
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan


EP 5
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

KRITERIA 1.3.17. SKOR


1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
EP 1
harus tersedia.

2. Tersedia prosedur pengumpulan,


EP 2 penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.

3. Tersedia prosedur analisis data untuk


EP 3
diproses menjadi informasi.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
EP 4
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 5
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

KRITERIA 1.4.1. SKOR

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna


EP 1
pelayanan
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
EP 2 pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban pengguna pelayanan.

3. Ada kebijakan dan prosedur


pemyelenggaraan yang mencerminkan
EP 3
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna pelayanan.

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.2. SKOR

1. Ada aturan yang disepakati bersama oleh


pimpinan, Pemangku Jabatan, dan Pelaksana
EP 1
kegiatan pelayanan klinis dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan.

2. Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata


EP 2
nilai, dan tujuan Klinik.

Jumlah 0

KRITERIA 1.5.1. SKOR

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas


EP 1 pengelola Kontrak Kerja / Perjanjian Kerja
Sama

2. Ada dokumen Kontrak dan Perjanjian Kerja


EP 2 Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
EP 3 kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 1.5.2. SKOR


1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
EP 1 pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.

2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh


EP 2 pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring


EP 3
dan evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 1.6.1. SKOR


1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
EP 1
inventaris

2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan


EP 2
yang digunakan di Klinik

3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan


EP 3
peralatan

4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan


EP 4
peralatan sesuai program kerja.

5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana


EP 5
dan peralatan yang memenuhi persyaratan.

6. Ada program kerja kebersihan lingkungan di


EP 6
Klinik.
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Klinik
EP 7
sesuai dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
EP 8
baik roda empat maupun roda dua.

9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai


EP 9
program kerja

10. Pencatatan dan pelaporan barang


EP 10
inventaris.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN
BAB.I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik.(KMK).

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10 Bukti analisis kebutuhan pendirian Klinik

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam


10
pendirian KLinik

Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan


10
ketersediaan pelayanan

10 Bukti izin operasional Klinik


40 0.00%

SKOR Maksimal

10 Bangunan fisik Klinikadalah bangunan permanen

Bangunan fisik Kliniktidak bergabung dengan


10
tempat tinggal atau unit kerja yang lain

1. Bangunan fisik Klinikmemenuhi persyaratan


10
lingkungan sehat. Telusur bangunan

30 0.00%

SKOR Maksimal
Tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur
penataan ruang di Klinikuntuk memenuhi
persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan ,
10
Rapat untuk membahas penataan ruang agar
dapat memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan

Denah Klinik, Pengaturan tata ruang Klinik


10 dengan memperhatikan kemudahan akses,
keamanan, dan kenyamanan
10 Observasi ruangan, Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan orang dengan
disabilitas, anak, dan usia lanjut
30 0.00%

SKOR Maksimal
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pemenuhan
10
sarpras Klinikair bersih, sanitasi dll

1. Rencana dan Jadwal pemeliharaan, 2.Bukti


10
pelaksanaan pemeliharaan

10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

10 Bukti monitoring fungsi prasarana Klinik

10 Bukti tindak lanjut monitoring

50 0.00%

SKOR Maksimal
1. Ketersediaan peralatan medis dan non medis, 2.
10 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis,
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut

1. Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan, 2.


10 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis
dan non medis

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring,


10
dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan monitoring fungsi akes, hasil


10
monitoring

10 Bukti tindak lanjut monitoring

1. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, 2.


10
jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
10 Bukti izin peralatan

70 0.00%

SKOR Maksimal

10  Profil kepegawaian Kepala Klinik

10  Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Klinik

10  Uraian tugas Kepala Klinik

Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala 
10 KlinikKesesuaian profil kepegawaian Kepala Klinikdengan 
persyaratan

40 0.00%

SKOR Maksimal

10  Bukti analisis kebutuhan tenaga

 Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis 
10 tenaga yang ada
 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap 
10 persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak 
lanjut

10  Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

10
Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan 
dimasukkan dalam file kepegawaian
50 0.00%

SKOR Maksimal
 Stuktur organisasi Klinik yang ditetapkan oleh Pimpinan / 
10 pemilik Klinik
 SK Kepala Kliniktentang penetapan Penanggung jawab  dan  
10 Klinik
 SOP Komunikasi dan Koordinasi.  Sebagai lampiran SK 
Kepala Kliniktentang penetapan penanggung jawab, diatur  
alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme 
10 pengarahan,  komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam 
struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana, 
lengkapi dengan SOP

30 0.00%

SKOR Maksimal

10 ada uraian tugas ,tanggungjawab dan wewenang

10 Pemahaman terhadap uraian tugas masing masing

10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas 

30 0.00%

SKOR Maksimal

Bukti kajian terhadap struktur organisasi Klinik, Pertemuan 
10 untuk mereview (kajian) terhadap struktur organisasi 
Klinikapakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, Tindak lanjut 
hasil kajian struktur organisasi, yang dapat berupa usulan 
10 perubahan struktur kepada Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota, atau penambahan kepanitiaan atau tim

20 0.00%

SKOR Maksimal

1. Persyaratan kompetensi Kepala Klinik, Penanggung jawab 
program, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian 
10 dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK Kepala Klinik, 2. 
Lampiran Permenkes No 75/2014

1. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana


pengembangan kompetensi Kepala Klinik, Penanggung
10 jawab program, dan pelaksana kegiatan, Tanyakan ttg
proses penyusunan rencana pengembangan
kompetensi

10 Buat Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.


Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
10 Klinikyang update, Pengumpulan kelengkapan file
kepegawaian oleh sekretariat

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi


10 (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan


10 hasil pelatihan

60 0.00%

SKOR Maksimal

SK Kepala Kliniktentang kewajiban mengikuti program


10 orientasi bagi Kepala Klinik, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan yang baru.

1. Kerangka acuan program orientasi, 2. Bukti


10 pelaksanaan kegiatan orientasi

1. SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan


10 pelatihan.

30 0.00%

SKOR Maksimal
1. SK Kepala Kliniktentang visi, misi, tujuan dan tata
nilai Klinik, 2. Bukti pelaksanaan lokakarya mini
10 pembahasan penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai

1. SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata


10 nilai Klinik, 2. Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi,
tujuan, dan tata nilai

1. SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan


10 Klinik, 2. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
1. SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Klinik, 2. Bukti pelaksanaan penilaian kinerja,
10 Catatan: Form penilaian kinerja dapat juga
ditambahkan kolom capaian kinerja dan kesesuaian thd
visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai

40 0.00%

SKOR Maksimal

1. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan oleh


Kepala Klinikmaupun oleh Penanggung jawab
10 program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab, baik melaui rapat pertemuan maupun
kegaitan konsultatif.

10 1. SOP penilaian kinerja,.2. bukti penilaian kinerja

Struktur organisasi pada tiap-tiap program dan


10
unit-unit pelayanan ,

1. SOP pencatatan dan pelaporan., 2. Bukti


10
pencatatan dan pelaporan.
40 0.00%

SKOR Maksimal
Perencanaan operasional klinik , rencana
10 pelaksanaan kegiatan yang diselaraskan dengan
visi, misi dan tujuan klinis

capaian kinerja sebagai dasar penyusunan


10 rencana operasional Klinik, Bukti penyusunan
rencana operasional dan penilaian kinerja klinik

Bukti kegiatan penyusunan perencanaan dan


10 keselarasan dengan kegiatan upaya meningkatkan
kinerja Klinik
30 0.00%

SKOR Maksimal
Hasil lokakarya/ pertemuan tentang identifikasi pihak-
10 pihak terkait dalam penyelenggaran kegiatan Klinik

Bukti identifikasi peran / uraian tugas masing-masing


10 pihak terkait

1. Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan


komunikasi pihak terkait dg melalui lokakarya nmini,
10 Mekanisme lain untuk komunikasi dan koordinasi dapat
dilakukan dengan memanfaatkan tehnologi informasi

1. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.


10 (dapat dilakukan pada saat rapat evaluasi kinerja
tahunan)

40 0.00%

SKOR Maksimal
Panduan (manual) mutu Klinik, Pedoman Pelayanan
10 Klinik, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk


10 masing-masing Upaya Klinik

10 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Klinik

Ada Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian


10 dokumen dan SOP pengendalian rekaman

10 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka


acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)
50 0.00%

SKOR Maksimal
SK Kepala Kliniktentang komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa dilakukan melalui
10 pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi)
10 SOP komunikasi internal

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan


10 bahasan yang dibahas
10
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
10 internal.
50 0.00%

SKOR Maksimal

Hasil kajian dampak negatif kegiatan Klinikterhadap


lingkungan dan tindak lanjutnya , Pertemuan untuk
10 melakukan kajian dampak kegiatan Klinikthd lingkungan
dan tindak lanjut untuk meminimalkan/mencegah
adanya risiko thd lingkungan

1. SK Kepala Kliniktentang penerapan manajemen


risiko akibat penyelenggaraan upaya Klinik. 2.
10 Panduan manajemen risiko, 3. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap


10 ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya.

30 0.00%

SKOR Maksimal

10 SOP monitoring , rencana monitoring

- indikator prioritas monitoring , '- bukti


10 pelaksanaan monitoring dan proses pelaksanaan
penilaian kinerja

10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring

10 Sop revisi terhadap perenacanaan operasional

40 0.00%
SKOR Maksimal

10 SOP penilaian kinerja pelayanan,

bukti kegiatan penilaian kinerja pelaksanaan


10
program dan pelayanan

penetapan tahapan capaian indikator oleh


10
pimpinan

, kesesuaian capaian dengan target, bukti


10
pembahasan dan ide2 terkait hasil monev

Bukti tindak lanjut kegiatan monev capaian kinerja


10
klinik

50 0.00%

SKOR Maksimal

Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk 
penyusunan program dan anggaran,   Bukti keterlibatan 
10 penanggung jawab  dan  dalam monitoring dan evaluasi 
capaian kinerja dan penggunaan anggaran

 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
10 keuangan
1. Panduan penggunaan anggaran.    2. Pedoman 
10 Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di 
Klinik, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).

 1 Panduan pembukuan anggaran.   2. Bukti pelaksanaan 
10 pembukuan

10  1. SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.    

10 Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

60 0.00%
SKOR Maksimal

SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab 
10 pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
10 keuangan.

1. Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana 
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.       2. 
Bukti pengelolaan keuangan      3. Bukti pemeriksaan/audit 
10 keuangan yang dilakukan oleh Kepala Klinik(yang juga 
menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd 
panduan/standar)     Pedoman pengelolaan keuangan 
program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.   

10 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.

10 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan. 

50 0.00%

SKOR Maksimal
1. SK Kepala Kliniktentang jenis data dan informasi yang 
10 perlu disediakan di Klinik.    2. SK pengelola data dan 
informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.

 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian 
10 kembali) data.

10  SOP analisis data. Dan informasi

10  SOP pelaporan dan distribusi informasi

 Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data 
10 dan informasi.

50 0.00%

SKOR Maksimal
1. SK Kepala Kliniktentang hak dan kewajiban sasaran 
program dan pasien pengguna pelayanan Klinik.     2. Brosur, 
10 leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan 
pasien/pengguna jasa Klinik
 Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan 
10 akan hak dan kewajiban pengguna

1. Kebijakan dan / SOP yang menyatakan kewajiban 
karyawan Klinikuntuk memberikan pelayanan dengan 
memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna,   
10 2. Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap 
hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak 
untuk dijaga kerahasiaan,   3. Pelaksanaan pelayanan 
memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna

30 0.00%

SKOR Maksimal

SK Kepala Klinikdan kesepakatan tentang peraturan


internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
10 pelaksanaan Upaya Klinik dan kegiatan pelayanan di
Klinik.

Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam


10 pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Klinik

20 0.00%

SKOR Maksimal

SK Kepala Kliniktentang penyelenggaraan


10 kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak


10 ketiga.
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
10 ketiga.

30 0.00%

SKOR Maksimal

1. Dokumen kontrak/PKS,     2. Kejelasan indikator dan 
10 standar kinerja pada dokumen kontrak.

1. Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga. 
Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring 
10 kinerja pihak ketiga.      2. Bukti pelaksanaan monitoring 
kienrja pihak ketiga

10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 

30 0.00%

SKOR Maksimal

10  SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang

10  Daftar inventaris sarpras klinik

 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program 
10 pemeliharaan

10 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan 

1. Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan 
10 berbahaya.    2. Ketersediaan tempat, dan pemenuhan 
persyaratan penyimpanan
 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Klinik. Program 
10 kerja kebersihan lingkungan.

 Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan 
10 lingkungan Klinik
 SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan 
10 kendaraan.

10  Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan

10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 

100 0.00%

0.00%
REKOMENDASI

Studi kelayakan

lengkapi pertimbangan pendirian berdasarkan Perda


RTRW

lengkapi hasil pengukuran

buat identifikasi ketersediaan sarana prasaran KLinik


sesuai PMK 09 tahun 2014 atau ketentuan lainnya

- Buat identifikasi ruang KLinik yng ada apakah


sudah memperhattikan aspek kemudahan,
keamanann dan kenyamanan. Laksanakan
rekomendasi sesuai hasil diskusi (review kembali
tentang tata ruang dan alur layanan yang sdh ada)
Buktikan tindak lanjut dari hasil identifikasi dan
analisis sarpras

buat identifikasi sarpras , analisa kesesuaian standar


prasarana dengan kondisi riil di Klinik (smp dengan
evaluasi dari TL)
- Susun jadwal dan laksanakan pemeliharaan
terhadap sarana dan prasarana Klinik, termasuk
pemeliharaan gedung dan instalasi
- Laksanakan rekomendasi sesuai hasil diskusi
Lakukan dan buat rekam implementasi thd kegiatan
monitoring thd pemeliharaan prasarana Klinik
- Laksanakan rekomendasi sesuai hasil diskusi

- Lakukan dan buat rekam implementasi thd kegiatan


monitoring thd fungsi prasarana Klinik
- Laksanakan rekomendasi sesuai hasil diskusi
Lakukan dan buat rekam implementasi thd tindak
lanjut dari hasil monitoring
- Laksanakan rekomendasi sesuai hasil diskusi

buat identifikasi , analisa kesesuaian standar alat


dengan kondisi riil di Klinik(smp dengan evaluasi dari
TL)
- Lakukan pemeliharaan terhadap peralatan medis
dan non medis sesuai jadwal yang telah disusun
- Laksanakan rekomendasi sesuai hasil diskusi

- Dokumentasikan kegiatan monitoring pemeliharaan


peralatan medis dan non medis
- Laksanakan rekomendasi sesuai hasil diskusi
- Lakukan dan buat rekam jdwal dan implementasi
ttg monitoring fungsi peralatan yang dilakukan
petugas di masing-2 unit pelayanan
- Laksanakan rekomendasi sesuai hasil diskusi
Dokumentasikan kegiatan tindak lanjut thd hasil
monitoring yang telah dilakukan
- Laksanakan rekomendasi sesuai hasil diskusi

buat usulan kalibrasi untuk alat yang belum di


kalibrasi dan bagi alat yang masa berlaku
kalibrasinya habis
koreksi Izin ooperasional peralatan Pengion, IPAL,
incenerator ,TPS dll (bila Klinik mempunyai fasilitas
tersebut)

Buat penetapan persyaratan/ kompetensi PJ kLinik bdsrkan 
PMK  9 tahun 2014  atau berdasarkan ketentuan lainnya 

 Uraian tugas Kepala Klinik

Buat penetapan kompetensi bdsrkan PMK 09 atau berdasarkan 
ketentuan  lainnya
Dokumen UKL UPL dan identifikasi resiko
penerapan manajemen resiko
BAB.II. Layana
Klinik 0
Alamat 0
Tanggal 0
Surveior : DOELLAH

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10


3. Petugas mengetahui dan mengikuti
EP 3 10
prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti
EP 4 10
alur yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa
EP 5 pelanggan puas terhadap proses 10
pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
EP 6 10
tidak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di
EP 7 10
tempat pendaftaran.
Jumlah 0 70

KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia media informasi tentang
EP 1 10
pendaftaran di tempat pendaftaran

2. Semua pihak yang membutuhkan


EP 2 informasi pendaftaran memperoleh 10
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

3. Pelanggan dapat memperoleh


informasi lain tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
EP 3 10
ketersediaan tempat tidur untuk Klinik
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan

4. Pelanggan mendapat tanggapan


EP 4 sesuai yang dibutuhkan ketika meminta 10
informasi kepada petugas

5. Tersedia informasi tentang kerjasama


EP 5 10
dengan fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk
EP 6 10
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0 60

KRITERIA 2.1.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses
EP 1 10
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga


EP 2 diperhatikan oleh petugas selama proses 10
pendaftaran

3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga


EP 3 dan petugas memahami hak dan 10
kewajiban masing-masing

4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas


EP 4 yang terlatih dengan memperhatikan hak- 10
hak pasien/ keluarga pasien

5. Terdapat kriteria yg menjadi


EP 5 persyaratan bagi petugas yang bertugas 10
di ruang pendaftaran

6. Petugas tersebut bekerja dengan


EP 6 efisien, ramah, dan responsif terhadap 10
kebutuhan pelanggan

7. Terdapat mekanisme koordinasi


petugas di ruang pendaftaran dengan unit
EP 7 lain/ unit terkait dalam memberikan 10
pelayanan pada pasien/ keluarga pasien,
agar terjamin kesinambungan pelayanan

8. Terdapat upaya untuk memenuhi hak


dan kewajiban pasien/keluarga, dan
EP 8 10
petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Klinik
Jumlah 0 80

KRITERIA 2.1.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia tahapan dan prosedur
EP 1 pelayanan klinis yang dipahami oleh 10
petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham
EP 2 10
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di


EP 3 10
Klinik berserta jadwal pelayanan

4. Terdapat kerjasama dengan sarana


kesehatan lain untuk menjamin
EP 4 kelangsungan pelayanan klinis (rujukan 10
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah 0 40

KRITERIA 2.1.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Pimpinan dan staf Klinik


mengidentifikasi hambatan bahasa,
EP 1 budaya, kebiasaan, dan penghalang yang 10
paling sering terjadi pada masyarakat
yang dilayani

2. Ada upaya tindak lanjut untuk


mengatasi atau membatasi hambatan
EP 2 10
pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Klinik.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10


Jumlah 0 30

KRITERIA 2.2.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Terdapat kebijakan & prosedur


pengkajian awal yang paripurna untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
EP 1 10
harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga


EP 2 10
yang kompeten untuk melakukan kajian

3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu


EP 3 10
pada standar profesi dan standar asuhan

4. Prosedur pengkajian yang ada


EP 4 menjamin tidak terjadi pengulangan yang 10
tidak perlu
Jumlah 0 40
KRITERIA 2.2.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
1. Dilakukan identifikasi informasi apa
EP 1 saja yang dibutuhkan dalam pengkajian 10
dan harus dicatat dalam rekam medis

2. Informasi tersebut meliputi informasi


yang dibutuhkan untuk kajian medis,
EP 2 10
kajian keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan

3. Dilakukan koordinasi dengan petugas


kesehatan yang lain untuk menjamin
EP 3 perolehan dan pemanfaatan informasi 10
tersebut secara tepat waktu untuk
melayani pasien
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.2.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Petugas Gawat Darurat melaksanakan


EP 1 proses triase untuk memprioritaskan 10
pasien dengan kebutuhan emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih menggunakan


EP 2 10
kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar
EP 3 10
urgensi kebutuhan.

4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat


stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
EP 4 10
Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah 0 40

KRITERIA 2.3.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Kajian dilakukan oleh tenaga
EP 1 kesehatan yang profesional dan 10
kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi
EP 2 yang profesional untuk melakukan kajian 10
jika diperlukan penanganan secara tim
3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara tertulis
kepada petugas yg diberi kewenangan,
EP 3 10
apabila pelayanan tidak dilakukan oleh
tenaga kesehatan profesional yg
memenuhi persyaratan

4. Petugas yang diberi kewenangan


EP 4 tersebut telah mengikuti pelatihan yang 10
dipersyaratkan

Jumlah 0 40

KRITERIA 2.3.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
EP 1 10
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna

2. Ada jaminan kualitas terhadap


EP 2 10
peralatan di tempat pelayanan

3. Peralatan dan sarana pelayanan yang


EP 3 digunakan menjamin keamanan pasien 10
dan petugas
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.4.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang


jelas untuk menyusun rencana layanan
EP 1 10
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.

2. Setiap petugas yang terkait dalam


pelayanan klinis mengetahui kebijakan
EP 2 dan prosedur tersebut serta menerapkan 10
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian


pelaksanaan rencana terapi dan/atau
EP 3 10
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi


EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan 10
dengan kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap
EP 5 10
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0 50

KRITERIA 2.4.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Petugas kesehatan dan/atau tim
EP 1 kesehatan melibatkan pasien dalam 10
menyusun rencana layanan

2. Rencana layanan disusun untuk setiap


EP 2 pasien dengan kejelasan tujuan yang 10
ingin dicapai

3. Penyusunan rencana layanan tersebut


mempertimbangkan kebutuhan biologis,
EP 3 10
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien

4. Bila memungkinkan dan tersedia,


EP 4 pasien/keluarga pasien diperbolehkan 10
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah 0 40

KRITERIA 2.4.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan
EP 1 10
oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien

2. Rencana layanan tersebut disusun


EP 2 10
dengan tahapan waktu yang jelas

3. Rencana layanan tersebut


dilaksanakan dengan mempertimbangkan
EP 3 10
efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia

4. Risiko yang mungkin terjadi pada


EP 4 pasien dipertimbangkan sejak awal dalam 10
menyusun rencana layanan

5. Efek samping dan risiko pengobatan


EP 5 10
diinformasikan

6. Rencana layanan tersebut


EP 6 10
didokumentasikan dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga
EP 7 10
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0 70
KRITERIA 2.4.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
EP 1 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan

2. Tersedia formulir persetujuan tindakan


EP 2 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko

3. Tersedia prosedur untuk memperoleh


EP 3 10
persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent
EP 4 10
didokumentasikan.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


EP 5 10
terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah 0 50

KRITERIA 2.5.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas
EP 1 10
serta jejaring fasilitas rujukan

2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan


EP 2 kebutuhan pasien untuk menjamin 10
kelangsungan layanan

3. Tersedia prosedur mempersiapkan


EP 3 10
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk

4. Dilakukan komunikasi dengan klinik


yang menjadi tujuan rujukan untuk
EP 4 10
memastikan kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
Jumlah 0 40

KRITERIA 2.5.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Informasi tentang rujukan disampaikan
EP 1 dengan cara yang mudah dipahami oleh 10
pasien/keluarga pasien

2. Informasi tersebut mencakup alasan


EP 2 rujukan, sarana tujuan rujukan, dan 10
kapan rujukan harus dilakukan

3. Dilakukan kerjasama dengan klinik


EP 3 lain untuk menjamin kelangsungan 10
asuhan
Jumlah 0 30
KRITERIA 2.5.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Informasi klinis pasien atau resume


EP 1 klinis pasien dikirim ke klinik penerima 10
rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10

3. Resume klinis memuat prosedur dan


EP 3 tindakan-tindakan lain yang telah 10
dilakukan

4. Resume klinis memuat kebutuhan


EP 4 10
pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0 40

KRITERIA 2.5.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Selama proses rujukan secara
EP 1 langsung semua pasien selalu dimonitor 10
oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang melakukan


EP 2 10
monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 0 20

KRITERIA 2.6.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia pedoman dan prosedur
EP 1 10
pelayanan klinis

2. Penyusunan dan penerapan rencana


EP 2 layanan mengacu pada pedoman dan 10
prosedur yang berlaku

3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan


EP 3 10
pedoman dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai dengan
EP 4 10
rencana layanan

5. Layanan yang diberikan kepada pasien


EP 5 10
didokumentasikan

6. Perubahan rencana layanan dilakukan


EP 6 10
berdasarkan perkembangan pasien.

7. Perubahan tersebut dicatat dalam


EP 7 10
rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
EP 8 10
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah 0 80

KRITERIA 2.6.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
EP 1 berisiko tinggi yang biasa terjadi 10
diidentifikasi

2. Tersedia kebijakan dan prosedur


EP 2 penanganan pasien gawat darurat 10
(emergensi)

3. Tersedia kebijakan dan prosedur


EP 3 10
penanganan pasien berisiko tinggi

4. Terdapat kerjasama dengan sarana


EP 4 kesehatan yang lain, apabila tidak 10
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

5. Tersedia prosedur pencegahan


(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh
EP 5 10
akibat pelayanan yang diberikan baik
bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.

Jumlah 0 50

KRITERIA 2.6.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
EP 1 10
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
EP 2 10
kebijakan dan prosedur
Jumlah 0 20

KRITERIA 2.6.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Ditetapkan indikator untuk memantau
EP 1 10
dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap
EP 2 layanan klinis dilakukan secara kuantitatif 10
maupun kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 10
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator
EP 4 10
yang dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP 5 analisis tersebut untuk perbaikan layanan 10
klinis
Jumlah 0 50

KRITERIA 2.6.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Tersedia prosedur untuk


mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
EP 1 10
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk menangani


EP 2 10
dan menindaklanjuti keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien
EP 3 10
ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang
EP 4 keluhan dan tindak lanjut keluhan 10
pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0 40

KRITERIA 2.6.6. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
EP 1 menghindari pengulangan yang tidak 10
perlu dalam pelaksanaan layanan

2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk


EP 2 10
menjamin kesinambungan pelayanan

3. Layanan klinis dan pelayanan


penunjang yang dibutuhkan dipadukan
EP 3 10
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.7. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
EP 1 10
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
EP 2 10
tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
EP 3 10
tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.

4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
EP 4 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
Jumlah 0 40

KRITERIA 2.7.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
EP 1 10
sedasi sesuai kebutuhan di Klinik

2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi


EP 2 dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 10
kompeten

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi


EP 3 dipandu dengan kebijakan dan prosedur 10
yang jelas

4. Selama pemberian anestesi lokal dan


EP 4 sedasi petugas melakukan monitoring 10
status fisiologi pasien

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik


EP 5 anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam 10
rekam medis pasien
Jumlah 0 50

KRITERIA 2.7.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
EP 1 10
melakukan kajian sebelum melaksanakan
pembedahan

2. Dokter atau dokter gigi yang akan


melakukan pembedahan minor
EP 2 10
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
EP 3 menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi 10
potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan tindakan harus


EP 4 mendapatkan persetujuan dari 10
pasien/keluarga pasien

5. Pembedahan dilakukan berdasarkan


EP 5 10
prosedur yang ditetapkan

6. Laporan/catatan operasi dituliskan


EP 6 10
dalam rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
EP 7 10
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0 70

KRITERIA 2.8.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan 10
pasien/keluarga pasien

2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi mengenai
EP 2 10
penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di Klinik dan PHBS.

3. Tersedia metode dan media


penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
EP 3 10
memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca)

4. Dilakukan penilaian terhadap


efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
EP 4 10
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah 0 40

KRITERIA 2.9.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
EP 1 10
untuk pasien tersedia secara reguler
2. Sebelum memberi makan pasien, telah
EP 2 dipesan makanan untuk semua pasien 10
rawat inap & dicatat.

3. Pesanan didasarkan atas status gizi


EP 3 10
dan kebutuhan pasien

4. Ada bermacam variasi pilihan makanan


EP 4 bagi pasien dan konsisten dengan kondisi 10
dan kebutuhan pasien

5. Bila keluarga menyediakan makanan,


EP 5 mereka diberikan edukasi tentang 10
pembatasan diet pasien

Jumlah 0 50

KRITERIA 2.9.2 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Makanan disiapkan dengan cara
EP 1 mengurangi risiko kontaminasi dan 10
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara
EP 2 mengurangi risiko kontaminasi dan 10
pembusukan

3. Distribusi makanan secara tepat waktu,


EP 3 10
dan memenuhi permintaan khusus

Jumlah 0 30

KRITERIA 2.9.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Pasien yang pada kajian awal berada
EP 1 10
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk


EP 2 merencanakan, memberikan dan 10
memonitor pemberian terapi gizi
3. Respons pasien terhadap terapi gizi
EP 3 10
dimonitor
4. Respons pasien terhadap terapi gizi
EP 4 10
dicatat dalam rekam medisnya
Jumlah 0 40

KRITERIA 2.10.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia prosedur pemulangan
EP 1 10
dan/tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam
EP 2 pelaksanaan proses pemulangan 10
dan/tindak lanjut tersebut

3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk


EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak 10
lanjut pasien

4. Tersedia umpan balik dari/ ke sarana


kesehatan lain, apabila dilakukan rujukan
EP 4 10
antar sarana kesehatan untuk tindak
lanjut pasien

5. Tersedia prosedur dan alternatif


penanganan bagi pasien yang
EP 5 10
memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah 0 50

KRITERIA 2.10.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
EP 1 10
pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain

2. Petugas mengetahui bahwa informasi


EP 2 yang disampaikan dipahami oleh 10
pasien/keluarga pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
EP 3 prosedur pelaksanaan penyampaian 10
informasi tersebut
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.10.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
EP 1 10
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien
EP 2 10
diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan

3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai


EP 3 10
dengan SOP rujukan

4. Dilakukan persetujuan rujukan dari


EP 4 10
pasien/keluarga pasien
Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).

Maksimal FAKTA DAN ANALISIS


SOP pendaftaran ada

bagan alur pendaftaran tersedia


petugas paham prosedur pendaftaran, petugas dapat
melaksanakan pendaftaran sesuai SOP
pasien atau pelanggan paham terhadap alur pendaftaran dan
melaksanakannya
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran, melalui kotak saran, kotak puas & tdk puas,
sms gate, website, survey dll

Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

SOP identifikasi pasien di pendaftaran, satu pasien satu nomor


rekam medis
0.00%

Maksimal
media informasi tentang pendaftaran pasien di tempat
pendaftaran

proses pemberian informasi di pendaftaran; hasil evaluasi proses


pemberian informasi

SOP penyampaian informasi; ketersediaan informasi lain; (tarif;


jenis pelayanan; ketersediaan TT; rujukan; info lain yang
dibutuhkan)

tanggapan petugas terhadap permintaan informasi yang diajukan


pasien

MoU rujukan dengan faskes rujukan; ketersediaan informasi


tentang faskes rujukan
tersedia informasi ttg bentuk kerjasama didalam MoU rujukan
dengan faskes rujukan
0.00%

Maksimal

penyampaian hak kewajiban pasien/keluarga di tempat


pendaftaran dg cara dan bahasa yg dipahami pasien

hak kewajiban pasien diperhatikan ketika melakukan pendaftaran

bukti pelaksanaan penyampaian/ sosialisasi hak kewajiban pasien


kepada pasien/ petugas

pola ketenagaan; kompetensi petugas sesuai; pelatihan yang


diikuti

kriteria/persyaratan kompetensi petugas di tempat pendaftaran

petugas ramah, efisien, responsif thd kebutuhan pasien.

SOP koordinasi dan komunikasi antar unit; SOP rapat antar unit;
SOP tansfer pasien

bukti sosialisasi hak kewajiban pasien baik kepada pasien (misal


brosur, leaflet, poster), maupun kepada karyawan (notulen
rapat)

0.00%

Maksimal

SOP tahapan/alur pelayanan klinis (pasien)


bukti penyampaian alur pelayanan klinis

menu pelayanan Klinik beserta jadwalnya (brosur, banner, papan


pengumuman)

MoU rujukan dengan faskes rujukan; (diagnostik, klinis, konsul,


specimen); bukti pelaksanaan rujukan

0.00%

Maksimal

bukti hasil identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan


penghalang yg sering terjadi

pelaksanaan upaya mengatasi hambatan tsb

bukti adanya upaya tindak lanjut mengatasi hambatan


0.00%

Maksimal

SOP pelayanan klinis (pengkajian awal) : anamnesis,


pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kajian sosial) untuk
pelayanan medik dan keperawatan

pola ketenagaan; persyaratan kompetensi petugas klinis; kondisi


ketenagaan yg ada

Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan


standar asuhan

SOP pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan


yang tidak perlu

0.00%
Maksimal

SOP kajian awal memuat informasi apa saja yang harus


dicantumkan di rekam medis

informasi di rekam medis tsb meliputi info untuk kajian medik,


keperawatan, lain2

pelaksanaan koordinasi dan informasi tentang informasi kajian


kepada unit terkait.

0.00%

Maksimal

pelayanan sistem triase dilaksanakan di UGD; SOP triase

KAK pelatihan petugas UGD; bukti pelaksanaan pelatihan

pemilahan pasien dalam pelayanan UGD berdasarkan triase.

SOP rujukan kasus emergency (stabilisasi dan komunikasi ke


faskes tujuan rujukan)

0.00%

Maksimal

persyaratan ketenagaan; pola ketenagaan; ketenagaan saat ini -


di layanan klinis

SOP pembentukan tim interprofesi; termasuk home care


SOP pendelegasian wewenang

bukti mengikuti pelatihan untuk memenuhi kompetensi; sertifikat;


KAK pelatihan

0.00%

Maksimal

tersedia tempat dan peralatan yg memadai; daftar inventaris alat;


persyaratan alat

SOP pemeliharaan alat; SOP sterilisasi alat; jadwal pelaksanaan


dan bukti pelaksanaan

SOP pemeliharaan gedung; jadwal pelaksanaan dan bukti


pelaksanaan

0.00%

Maksimal

kebijakan rencana layanan klinis/terpadu; SOP rencana layanan


klinis/terpadu

pemahamam petugas thd rencana layanan klinis/terpadu dan


terhadap SOP nya

SOP audit klinis; bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dg


rencananya

bukti evaluasi kesesuaian antara rencana layanan dg


pelaksanaanya dan tindak lanjut bila ada ketidaksesuaian
bukti kegiatan tindak lanjut yg sudah dilaksanakan

0.00%

Maksimal

penyusunan rencana layanan melibatkan pasien; ada diskusi;


diputuskan bersama

rencana layanan untuk tiap pasien; tujuan rencana layanan jelas;


didokumentasikan di rekam medik

rencana layanan disusun dg mempertimbangkan biopsikososial,


spiritual dan nilai budaya pasien; didokumentasikan di rekam
medik

SK hak kewajiban pasien memuat hak pasien memilih tenaga


kesehatan yg melayani; bila mungkin pasien boleh memilih tenaga
profesi yg diinginkan

0.00%

Maksimal

SOP layanan terpadu inter profesi; bukti pelaksanaan layanan


terpadu

rencana pelaksanaan layanan terpadu ada tahapan waktu yang


jelas

rencana layanan terpadu mempertimbangkan efisiensi


pemanfaatan sumber daya

rencana layanan terpadu telah mengidentifikasi risiko yang


mungkin terjadi

rencana layanan terpadu menginformasikan tentang ESO

rencana layanan terpadu di dokumentasikan di dalam rekam


medik
rencana layanan terpadu mengisyaratkan pelaksanaan
penyuluhan / HE
0.00%
Maksimal

proses pemberian informasi tentang tindakan medik/pengobatan


berisiko; SOP tentang informed concern

tersedian format informed concern

SOP tentang informed concern

dokumentasi bukti pelaksanaan informed concern di dalam rekam


medik

pelaksanaan evaluasi terhadap informed concern; bukti


pelaksanaan; tindak lanjutnya

0.00%

Maksimal

SOP rujukan serta jejaring rujukannya

rujukan dilakukan atas kebutuhan pasien; SOP rujukan


menyebutkan hal itu

pasien/keluarga dipersiapkan sebelum di rujuk; SOP rujukan


menyebutkan hal itu

dilakukan komunikasi ke faskes rujukan; SOP rujukan


menyebutkan hal itu

0.00%

Maksimal

informasi rujukan mudah dipahami oleh pasien; SOP rujukan


menyebutkan hal itu

SOP rujukan memuat alasan rujukan, faskes yang dituju, kapan


waktu pelaksanaanya

MoU dengan faskes rujukan

0.00%
Maksimal

resume klinis pasien dikirim ke faskes rujukan; SOP rujukan


menyebutkan hal itu

resume klinis memuat kondisi pasien

resume klinis menyebutkan prosedur tindakan yang telah


dilakukan

resume klinis menyebutkan kebutuhan pasien lebih lanjut

0.00%

Maksimal

selama proses rujukan, pasien didampingi petugas yg kompeten;


SOP rujukan menyebutkan hal itu

persyaratan kompetensi petugas yang memantau selama rujukan,


bukti pelaksanaan
0.00%

Maksimal

SOP layanan klinis

proses penyusunan dan penerapan sesuai pedoman yang


berlaku; pedoman penyusunan SOP layanan klinis

proses pelaksanaan layanan sesuai pedoman;

proses pemberian layanan sesuai rencana layanan

layanan didokumentasikan di rekam medis

perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien;


didokumentasikan di rekam medis

perubahan layanan dicatat di rekam medis


bila ada tindakan medis, diberikan informasi, dimintakan
persetujuan, dituangkan dalam informed concern

0.00%

Maksimal

daftar kasus gawat darurat yang dapat ditangani

kebijakan penanganan kasus gawat darurat; SOP penanganan


kasus gawat darurat

kebijakan penanganan kasus risiko tinggi; SOP penanganan


kasus risiko tinggi

MoU kerja sama rujukan dg faskes lain

prosedur pencegahan kemungkinan terjadinya infeksi akibat


pelayanan; panduan UP

0.00%

Maksimal

SK Ka Klinik penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena;


SOP penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena

catatan pemberian obat/cairan intra vena di rekam medis pasien

0.00%

Maksimal

daftar indikator layanan klinis

monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis dilakukan secara


kualitatif dan kuantitatif
data hasil monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis

hasil analisis data monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis

data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi indikator layanan


klinis

0.00%

Maksimal

SK & SOP identifikasi dan penanganan keluhan pelanggan

SOP identifikasi dan penanganan keluhan pelanggan

hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjutnya

dokumentasi hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak


lanjutnya

0.00%

Maksimal

SK Ka Klinik tentang kewajiban menulis rekam medis secara


lengkap

SK Ka Klinik tentang layanan klinis; SOP layanan klinis

pelaksanaan layanan klinis dan penunjang menjamin


kesinambungan

0.00%

Maksimal

SK Ka Klinik tentang hak kewajiban pasien, memuat penolakan


layanan/pengobatan; pelaksanaan pemberian informasi ke pasien
tentang hak menolak tsb; SOP penolakan layanan/pengobatan
pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi thd
penolakan tsb

pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab thd


penolakan tsb

pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif pelayanan


dan pengobatan

0.00%

Maksimal
SK Ka Klinik tentang jenis sedasi/anestesi yang dapat dilakukan di
Klinik

SK Ka Klinik tentang tenaga kesehatan yang berwenang


melakukan sedasi/anestesi

SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Klinik

bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama


pemberian anestesi lokal dan sedasi

catatan dalam rekam medik tentang pemberian anestesi lokal dan


sedasi, beserta teknis pemberiannya

0.00%

Maksimal

catatan medik tentang kajian pra pembedahan minor

rencana asuhan pembedahan; SOP tindakan pembedahan


penjelasan tentang manfaat, risiko, hal yg mungkin terjadi,
alternatif lain; SOP memuat hal-hal tersebut

permintaan persetujuan tindakan dlm informed concern; SOP


informed concern

pelaksanaan pembedahan sesuai dengan SOP

dibuat laporan operasi dan di dokumentasikan dalam rekam medik

data monitoring status fisiologi pasien pra, durante dan pasca


pembedahan didokumentasikan dalam rekam medik

0.00%

Maksimal

bukti pelaksanaan HE pada pasien; SOP HE pasien

panduan penyuluhan pasien; bukti penyuluhan dicatat dalam


rekam medik

panduan penyuluhan pasien memuat media menyuluhan; bukti


penyuluhan dicatat dalam rekam medik

hasil evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/ edukasi


pada pasien

0.00%

Maksimal
makanan pasien tersedia secara reguler; SOP pemesanan,
penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap.
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat
inap

pemesanan makanan berdasarkan asuhan gizi

bila ada variasi menu, menu yg diberikan konsisten dg kondisi


dan kebutuhan pasien

pemberian edukasi pembatasan diet bila keluarga ikut


menyediakan makanan; SOP edukasi bila keluarga ikut
menyediakan makanan

0.00%

Maksimal

proses penyiapan dan distribusi makanan mengurangi risiko


kontaminasi; SOP penyiapan dan distribusi makanan

penyimpanan makanan dg mengurangi risiko kontaminasi dan


pembusukan; SOP penyimpanan makanan

distribusi makanan tepat waktu; catatan distribusi makanan

0.00%

Maksimal

SOP asuhan gizi; pasien dg risiko nutrisi mendapat asuhan gizi

SOP Asuhan gizi; komunikasi dan koordinasi asuhan gizi pasien


dg risiko nutrisi

pelaksanaan monitoring respon pasien terhadap terapi


gizi/asuhan gizi
catatan di rekam medik tentang respon pasien terhadap asuhan
gizi
0.00%

Maksimal

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjutnya


SK penetapan penanggung jawab pemulangan pasien

tersedia kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjutnya

SOP tindak lanjut rujuk balik pasien; bukti rujuk balik pasien yg
dirujuk

SOP alternatif penanganan pasien yang perlu rujukan tetapi tak


mungkin dilakukan

0.00%

Maksimal

pemberian informasi tentang tindak lanjut pemulangan


pasien/rujukan; SOP nya

petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan sudah


dipahami

SOP evaluasi terhadap SOP pemberian informasi tindak lanjut


pemulangan/rujukan

0.00%

Maksimal

SOP transportasi rujukan yg memuat identifikasi kebutuhan dan


pilihan pasien (pilihan transportasi, petugas pendamping yg
kompeten, sarana medis, keluarga yg menemani) selama proses
rujukan.
SOP alternatif pilihan sarana rujukan bila ada

pelaksanaan rujukan dilaksanakan sesuai kriteria rujukan (SOP


rujukan)

rujukan dilakukan atas persetujuan; SOP rujukan; format rujukan

0.00%

0.00%
.

REKOMENDASI
SOP pendaftaran ada

bagan alur pendaftaran tersedia


petugas paham prosedur pendaftaran, petugas dapat melaksanakan
pendaftaran sesuai SOP
pasien atau pelanggan paham terhadap alur pendaftaran dan
melaksanakannya
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran, melalui kotak saran, kotak puas & tdk puas, sms gate,
website, survey dll
lakukan analisis dari data ketidak puasan pelanggan dan lakukan tindak
lanjutnya
SOP identifikasi pasien di pendaftaran (keselamatan pasien) -- nama;
sex; tgl. Lahir; alamat; nomor rekam medis

media informasi tentang pendaftaran pasien di tempat pendaftaran

proses pemberian informasi di pendaftaran; hasil evaluasi proses


pemberian informasi

SOP penyampaian informasi; ketersediaan informasi lain; (tarif; jenis


pelayanan; ketersediaan TT; rujukan; info lain yang dibutuhkan)

tanggapan petugas terhadap permintaan informasi yang diajukan pasien

MoU rujukan dengan faskes rujukan; ketersediaan informasi tentang


faskes rujukan
tersedia informasi ttg bentuk kerjasama didalam MoU rujukan dengan
faskes rujukan

penyampaian hak kewajiban pasien/keluarga di tempat pendaftaran dg


cara dan bahasa yg dipahami pasien

hak kewajiban pasaien diperhatikan ketika melakukan pendaftaran

bukti pelaksanaan penyampaian/ sosialisasi hak kewajiban pasien


kepada pasien/ petugas

pola ketenagaan; kompetensi petugas sesuai; pelatihan yang diikuti

kriteria/persyaratan kompetensi petugas di tempat pendaftaran

petugas ramah, efisien, responsif thd kebutuhan pasien.

SOP koordinasi dan komunikasi antar unit; SOP rapat antar unit; SOP
tansfer pasien

bukti sosialisasi hak kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,
leaflet, poster), maupun kepada karyawan ( notulen rapat)

SOP tahapan/alur pelayanan klinis (pasien)


bukti penyampaian alur pelayanan klinis

menu pelayanan Klinik beserta jadwalnya (brosur, banner, papan


pengumuman)

MoU rujukan dengan faskes rujukan; (diagnostik, klinis, konsul,


specimen); bukti pelaksanaan rujukan

bukti hasil identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan


penghalang yg sering terjadi

pelaksanaan upaya mengatasi hambatan tsb

bukti adanya upaya tindak lanjut mengatasi hambatan

SOP pelayanan klinis (pengkajian awal) : anamnesis, pemeriksaan fisik,


pemeriksaan penunjang, kajian sosial) untuk pelayanan medik dan
keperawatan

pola ketenagaan; persyaratan kompetensi petugas klinis; kondisi


ketenagaan yg ada

Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar


asuhan

SOP pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang


tidak perlu
SOP kajian awal memuat informasi apa saja yang harus dicantumkan di
rekam medis

informasi di rekam medis tsb meliputi info untuk kajian medik,


keperawatan, lain2

pelaksanaan koordinasi dan informasi tentang informasi kajian kepada


unit terkait.

pelayanan sistem triase dilaksanakan di UGD; SOP triase

KAK pelatihan petugas UGD; bukti pelaksanaan pelatihan

pemilahan pasien dalam pelayanan UGD berdasarkan triase.

SOP rujukan kasus emergency (stabilisasi dan komunikasi ke faskes


tujuan rujukan)

persyaratan ketenagaan; pola ketenagaan; ketenagaan saat ini - di


layanan klinis

SOP pembentukan tim interprofesi; termasuk home care


SOP pendelegasian wewenang

bukti mengikuti pelatihan untuk memenuhi kompetensi; sertifikat; KAK


pelatihan

tersedia tempat dan peralatan yg memadai; daftar inventaris alat;


persyaratan alat

SOP pemeliharaan alat; SOP sterilisasi alat; jadwal pelaksanaan dan


bukti pelaksanaan

SOP pemeliharaan gedung; jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan

kebijakan rencana layanan klinis/terpadu; SOP rencana layanan


klinis/terpadu

pemahamam petugas thd rencana layanan klinis/terpadu dan terhadap


SOP nya

SOP audit klinis; bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dg


rencananya

bukti evaluasi kesesuaian antara rencana layanan dg pelaksanaanya


dan tindak lanjut bila ada ketidaksesuaian
bukti kegiatan tindak lanjut yg sudah dilaksanakan

penyusunan rencana layanan melibatkan pasien; ada diskusi;


diputuskan bersama

rencana layanan untuk tiap pasien; tujuan rencana layanan jelas;


didokumentasikan di rekam medik

rencana layanan disusun dg mempertimbangkan biopsikososial,


spiritual dan nilai budaya pasien; didokumentasikan di rekam medik

SK hak kewajiban pasien memuat hak pasien memilih tenaga


kesehatan yg melayani; bila mungkin pasien boleh memilih tenaga
profesi yg diinginkan

SOP layanan terpadu inter profesi; bukti pelaksanaan layanan terpadu

rencana pelaksanaan layanan terpadu ada tahapan waktu yang jelas

rencana layanan terpadu mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan


sumber daya

rencana layanan terpadu telah mengidentifikasi risiko yang mungkin


terjadi

rencana layanan terpadu menginformasikan tentang ESO

rencana layanan terpadu di dokumentasikan di dalam rekam medik

rencana layanan terpadu mengisyaratkan pelaksanaan penyuluhan / HE


proses pemberian informasi tentang tindakan medik/pengobatan
berisiko; SOP tentang informed concern

tersedian format informed concern

SOP tentang informed concern

dokumentasi bukti pelaksanaan informed concern di dalam rekam medik

pelaksanaan evaluasi terhadap informed concern; bukti pelaksanaan;


tindak lanjutnya

SOP rujukan serta jejaring rujukannya

rujukan dilakukan atas kebutuhan pasien; SOP rujukan menyebutkan


hal itu

pasien/keluarga dipersiapkan sebelum di rujuk; SOP rujukan


menyebutkan hal itu

dilakukan komunikasi ke faskes rujukan; SOP rujukan menyebutkan hal


itu

informasi rujukan mudah dipahami oleh pasien; SOP rujukan


menyebutkan hal itu

SOP rujukan memuat alasan rujukan, faskes yang dituju, kapan waktu
pelaksanaanya

MoU dengan faskes rujukan


resume klinis pasien dikirim ke faskes rujukan; SOP rujukan
menyebutkan hal itu

resume klinis memuat kondisi pasien

resume klinis menyebutkan prosedur tindakan yang telah dilakukan

resume klinis menyebutkan kebutuhan pasien lebih lanjut

selama proses rujukan, pasien didampingi petugas yg kompeten; SOP


rujukan menyebutkan hal itu

persyaratan kompetensi petugas yang memantau selama rujukan, bukti


pelaksanaan

SOP layanan klinis

proses penyusunan dan penerapan sesuai pedoman yang berlaku;


pedoman penyusunan SOP layanan klinis

proses pelaksanaan layanan sesuai pedoman;

proses pemberian layanan sesuai rencana layanan

layanan didokumentasikan di rekam medis

perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien;


didokumentasikan di rekam medis

perubahan layanan dicatat di rekam medis


bila ada tindakan medis, diberikan informasi, dimintakan persetujuan,
dituangkan dalam informed concern

daftar kasus gawat darurat yang dapat ditangani

kebijakan penanganan kasus gawat darurat; SOP penanganan kasus


gawat darurat

kebijakan penanganan kasus risiko tinggi; SOP penanganan kasus


risiko tinggi

MoU kerja sama rujukan dg faskes lain

prosedur pencegahan kemungkinan terjadinya infeksi akibat pelayanan;


panduan UP

SK Ka Klinik penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena; SOP


penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena

catatan pemberian obat/cairan intra vena di rekam medis pasien

daftar indikator layanan klinis

monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis dilakukan secara


kualitatif dan kuantitatif
data hasil monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis

hasil analisis data monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis

data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis

SK & SOP identifikasi dan penanganan keluhan pelanggan

SOP identifikasi dan penanganan keluhan pelanggan

hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjutnya

dokumentasi hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjutnya

SK Ka Klinik tentang kewajiban menulis rekam medis secara lengkap

SK Ka Klinik tentang layanan klinis; SOP layanan klinis

pelaksanaan layanan klinis dan penunjang menjamin kesinambungan

SK Ka Klinik tentang hak kewajiban pasien, memuat penolakan


layanan/pengobatan; pelaksanaan pemberian informasi ke pasien
tentang hak menolak tsb; SOP penolakan layanan/pengobatan
pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi thd penolakan
tsb

pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab thd


penolakan tsb

pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif pelayanan dan


pengobatan

SK Ka Klinik tentang jenis sedasi/anestesi yang dapat dilakukan di Klinik

SK Ka Klinik tentang tenaga kesehatan yang berwenang melakukan


sedasi/anestesi

SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Klinik

bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian


anestesi lokal dan sedasi

catatan dalam rekam medik tentang pemberian anestesi lokal dan


sedasi, beserta teknis pemberiannya

catatan medik tentang kajian pra pembedahan minor

rencana asuhan pembedahan; SOP tindakan pembedahan


penjelasan tentang manfaat, risiko, hal yg mungkin terjadi, alternatif lain;
SOP memuat hal-hal tersebut

permintaan persetujuan tindakan dlm informed concern; SOP informed


concern

pelaksanaan pembedahan sesuai dengan SOP

dibuat laporan operasi dan di dokumentasikan dalam rekam medik

data monitoring status fisiologi pasien pra, durante dan pasca


pembedahan didokumentasikan dalam rekam medik

bukti pelaksanaan HE pada pasien; SOP HE pasien

panduan penyuluhan pasien; bukti penyuluhan dicatat dalam rekam


medik

panduan penyuluhan pasien memuat media menyuluhan; bukti


penyuluhan dicatat dalam rekam medik

hasil evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/ edukasi pada


pasien

makanan pasien tersedia secara reguler; SOP pemesanan, penyiapan,


distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap.
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap

pemesanan makanan berdasarkan asuhan gizi

bila ada variasi menu, menu yg diberikan konsisten dg kondisi dan


kebutuhan pasien

pemberian edukasi pembatasan diet bila keluarga ikut menyediakan


makanan; SOP edukasi bila keluarga ikut menyediakan makanan

proses penyiapan dan distribusi makanan mengurangi risiko


kontaminasi; SOP penyiapan dan distribusi makanan

penyimpanan makanan dg mengurangi risiko kontaminasi dan


pembusukan; SOP penyimpanan makanan

distribusi makanan tepat waktu; catatan distribusi makanan

SOP asuhan gizi; pasien dg risiko nutrisi mendapat asuhan gizi

SOP Asuhan gizi; komunikasi dan koordinasi asuhan gizi pasien dg


risiko nutrisi

pelaksanaan monitoring respon pasien terhadap terapi gizi/asuhan gizi

catatan di rekam medik tentang respon pasien terhadap asuhan gizi

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjutnya


SK penetapan penanggung jawab pemulangan pasien

tersedia kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjutnya

SOP tindak lanjut rujuk balik pasien; bukti rujuk balik pasien yg dirujuk

SOP alternatif penanganan pasien yang perlu rujukan tetapi tak


mungkin dilakukan

pemberian informasi tentang tindak lanjut pemulangan pasien/rujukan;


SOP nya

petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan sudah


dipahami

SOP evaluasi terhadap SOP pemberian informasi tindak lanjut


pemulangan/rujukan

SOP transportasi rujukan yg memuat identifikasi kebutuhan dan pilihan


pasien (pilihan transportasi, petugas pendamping yg kompeten, sarana
medis, keluarga yg menemani) selama proses rujukan.
SOP alternatif pilihan sarana rujukan bila ada

pelaksanaan rujukan dilaksanakan sesuai kriteria rujukan (SOP rujukan)

rujukan dilakukan atas persetujuan; SOP rujukan; format rujukan


BAB.III. Manajemen Pen

Klinik 0
Alamat 0
Tanggal 0
Surveior : DOELLAH

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
EP 1 laboratorium yang dapat dilakukan di 10
Klinik

2. Tersedia jenis dan jumlah petugas


EP 2 kesehatan yang kompeten sesuai 10
kebutuhan dan jam buka pelayanan

3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan


EP 3 oleh analis/petugas yang terlatih dan 10
berpengalaman

4. Interpretasi hasil pemeriksaan


EP 4 laboratorium dilakukan oleh petugas 10
yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah Elemen Penilaian 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
EP 1 10
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen

2. Tersedia prosedur pemeriksaan


EP 2 10
laboratorium

3. Dilakukan pemantauan secara berkala


EP 3 10
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

4. Dilakukan evaluasi terhadap


EP 4 ketepatan waktu penyerahan hasil 10
pemeriksaan laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
EP 5 Klinik dg rawat inap atau pada Klinik 10
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)

6. Ada kebijakan dan prosedur untuk


pemeriksaan yang berisiko tinggi
EP 6 10
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)

7. Tersedia prosedur kesehatan dan


EP 7 keselamatan kerja, dan alat pelindung 10
diri bagi petugas laboratorium

8. Dilakukan pemantauan terhadap


penggunaan alat pelindung diri dan
EP 8 10
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja

9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan


EP 9 berbahaya dan beracun, dan limbah 10
medis hasil pemeriksaan laboratorium

10. Tersedia prosedur pengelolaan


EP 10 10
reagen di laboratorium

11. Dilakukan pemantauan dan tindak


EP 11 lanjut terhadap pengelolaan limbah 10
medis apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 3.1.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu
EP 1 yang diharapkan untuk laporan hasil 10
pemeriksaan.

2. Ketepatan waktu melaporkan hasil


EP 2 pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 10
diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
EP 3 kerangka waktu guna memenuhi 10
kebutuhan pasien
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
EP 1 10
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
EP 2 10
ambang kritis untuk setiap tes

3. Prosedur tersebut menetapkan oleh


siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
EP 3 10
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan

4. Prosedur tersebut menetapkan apa


EP 4 yang dicatat di dalam rekam medis 10
pasien

5. Proses dimonitor untuk memenuhi


EP 5 ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan 10
hasil monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Ditetapkan reagensia esensial dan
EP 1 10
bahan lain yang harus tersedia

2. Reagensia esensial dan bahan lain


EP 2 tersedia, dan ada proses untuk 10
menyatakan jika reagen tidak tersedia

3. Semua reagensia disimpan dan


didistribusi sesuai pedoman dari
EP 3 10
produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan

4. Tersedia pedoman tertulis yang


dilaksanakan untuk mengevaluasi
EP 4 10
semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi

5. Semua reagensia dan larutan diberi


EP 5 10
label secara lengkap dan akurat
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.6. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Kepala Klinik menetapkan
EP 1 nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 10
pemeriksaan yang dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus
EP 2 disertakan dalam catatan klinis pada 10
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
EP 3 laboratorium luar harus mencantumkan 10
rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
EP 4 10
berkala seperlunya
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.7. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia kebijakan dan prosedur
EP 1 pengendalian mutu pelayanan 10
laboratorium

2. Dilakukan kalibrasi atau validasi


EP 2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 10
pihak yang kompeten sesuai prosedur

3. Terdapat bukti dokumentasi


EP 3 dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan 10
masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan
EP 4 10
dilakukan tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh 10
pihak yang kompeten

6. Terdapat mekanisme rujukan


spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di Klinik,
EP 6 10
dan Klinik memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien

7. Terdapat bukti dokumentasi


EP 7 dilakukannya pemantapan mutu internal 10
dan eksternal
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 3.1.8. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium
EP 1 yang mengatur risiko keselamatan yang 10
potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.

2. Program ini adalah bagian dari


EP 2 10
program keselamatan di Klinik

3. Petugas laboratorium melaporkan


kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
EP 3 10
keselamatan di Klinik sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan

4. Terdapat kebijakan dan prosedur


EP 4 tertulis tentang penanganan dan 10
pembuangan bahan berbahaya

5. Dilakukan identifikasi, analisis dan


EP 5 tindak lanjut risiko keselamatan di 10
laboratorium

6. Staf laboratorium diberikan orientasi


EP 6 untuk prosedur dan praktik 10
keselamatan/keamanan kerja

7. Staf laboratorium mendapat


pelatihan/pendidikan untuk prosedur
EP 7 10
baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang baru.

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 3.2.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Terdapat metode yang digunakan
EP 1 untuk menilai dan mengendalikan 10
penyediaan dan penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur
EP 2 10
penyediaan dan penggunaan obat

3. Ada kejelasan siapa yang


EP 3 bertanggung jawab dalam pyediaan & 10
penggunaan obat
4. Ada kebijakan dan prosedur yang
EP 4 menjamin ketersediaan obat-obat yang 10
seharusnya ada

5. Tersedia pelayanan obat-obatan


selama tujuh hari dalam seminggu dan
EP 5 10
24 jam pada Klinik yang memberikan
pelayanan gawat darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Klinik 10

7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


EP 7 ketersediaan obat dibandingkan dengan 10
formularium

8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


EP 8 kesesuaian peresepan dengan 10
formularium.
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 3.2.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Terdapat ketentuan petugas yang
EP 1 10
berhak memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang
EP 2 menyediakan obat dengan persyaratan 10
yang jelas

3. Apabila persyaratan petugas yang


diberi kewenangan dalam penyediaan
EP 3 10
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus

4. Tersedia kebijakan dan proses


EP 4 peresepan, pemesanan, dan 10
pengelolaan obat

5. Terdapat prosedur untuk menjaga


EP 5 tidak terjadinya pemberian obat yang 10
kedaluwarsa kepada pasien

6. Dilakukan monitoring terhadap


EP 6 penggunaan & pengelolaan obat secara 10
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat
EP 7 10
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur
penggunaan obat-obatan pasien rawat
EP 8 inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ 10
keluarga pasien untuk klinik yg
menyediakan pelayanan rawat inap
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
EP 9 10
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 3.2.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Terdapat prosedur & persyaratan
EP 1 penyimpanan obat, termasuk 10
persyaratan penyimpanan obat LASA

2. Penyimpanan dilakukan sesuai


EP 2 10
dengan persyaratan

3. Pemberian obat kepada pasien


disertai dengan label obat yang jelas
EP 3 10
(mencakup nama, dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi penggunaannya)

4. Pemberian obat disertai dengan


informasi penggunaan obat yang
EP 4 10
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan penjelasan


tentang kemungkinan terjadi efek
EP 5 10
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan

6. Petugas menjelaskan petunjuk


EP 6 10
tentang penyimpanan obat di rumah

7. Tersedia kebijakan dan prosedur


EP 7 penanganan obat yang 10
kedaluwarsa/rusak

8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola


EP 8 10
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 3.2.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia prosedur pelaporan efek
EP 1 10
samping obat
2. Efek samping obat didokumentasikan
EP 2 10
dalam rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan
EP 3 bila terjadi efek samping penggunaan 10
obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat

4. Kejadian efek samping obat dan KTD


EP 4 10
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.2.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Terdapat prosedur untuk
EP 1 mengidentifikasi dan melaporkan 10
kesalahan pemberian obat dan KNC

2. Kesalahan pemberian obat dan KNC


EP 2 dilaporkan tepat waktu menggunakan 10
prosedur baku

3. Ditetapkan petugas kesehatan yang


EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan 10
untuk pelaporan diidentifikasi

4. Informasi pelaporan kesalahan


pemberian obat dan KNC digunakan
EP 4 10
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.2.6. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Obat emergensi tersedia pada unit-
unit dimana akan diperlukan atau dapat
EP 1 10
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan,
EP 2 10
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian

3. Obat emergensi dimonitor dan diganti


secara tepat waktu sesuai kebijakan
EP 3 10
Klinik setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.3.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
EP 1 standar nasional, undang-undang dan 10
peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
EP 2 secara adekuat, teratur, dan nyaman 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 3.3.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Terdapat program keamanan radiasi


yang mengatur risiko keamanan dan
EP 1 10
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja

2. Program keamanan merupakan


bagian dari program keselamatan di
EP 2 Klinik, dan wajib dilaporkan sekurang- 10
kurangnya sekali setahun atau bila ada
kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
EP 3 10
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan 10
bahan infeksius dan berbahaya.

5. Risiko keamanan radiasi yang


diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
EP 5 atau peralatan khusus untuk mengurangi 10
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan
EP 6 radiodiagnostik diberi orientasi tentang 10
prosedur dan praktik keselamatan

7. Petugas pemberi pelayanan


radiodiagnostik mendapat pendidikan
EP 7 10
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 3.3.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Ditetapkan petugas yang melakukan
EP 1 10
pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
EP 2 10
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan
EP 3 pengalaman yang memadai 10
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang
EP 4 memadai, memverifikasi dan membuat 10
laporan hasil pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang
EP 5 adekuat untuk memenuhi kebutuhan 10
pasien
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.3.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Pimpinan Klinik menetapkan tentang
EP 1 harapan waktu pelaporan hasil 10
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
EP 2 pemeriksaan diukur, dimonitor, dan 10
ditindak lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
EP 3 dalam kerangka waktu untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.3.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Ada program pemeliharaan peralatan
EP 1 10
radiologi dan dilaksanakan
2. Program termasuk inventarisasi
EP 2 10
peralatan
3. Program termasuk inspeksi dan
EP 3 10
testing peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan
EP 4 10
perawatan peralatan
5. Program termasuk monitoring dan
EP 5 10
tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
EP 6 semua testing, perawatan dan kalibrasi 10
peralatan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 3.3.6. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. X-ray film, reagensia dan semua
EP 1 10
perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
EP 2 10
penting lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan
EP 3 10
didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara
EP 4 10
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara
EP 5 10
lengkap dan akurat
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.3.7. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
EP 1 10
seseorang yang kompeten

2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh


EP 2 10
petugas yang kompeten.

3. Penanggung jawab pelayanan


radiologi mengembangkan,
EP 3 melaksanakan, mempertahankan 10
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
4. Penanggung jawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
EP 4 10
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mempertahankan program
EP 5 10
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
6. Penanggung jawab pelayanan
EP 6 memantau dan me-review pelayanan 10
radiologi yang disediakan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 3.3.8. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Ada program kontrol mutu untuk
EP 1 pelayanan radiodiagnostik, dan 10
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk
EP 2 10
validasi metode tes.

3. Program kontrol mutu termasuk


EP 3 10
pengawasan harian hasil pemeriksaan.

4. Program kontrol mutu termasuk


EP 4 perbaikan cepat bila ditemukan 10
kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk
EP 5 pendokumentasian hasil dan langkah- 10
langkah perbaikan.
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.4.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
EP 1 diagnosis dan terminologi lain yang 10
konsisten dan sistematis

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi


EP 2 diagnosis dan terminologi yang disusun 10
oleh Klinik (minimal 10 besar penyakit)

3. Dilakukan pembakuan singkatan-


singkatan yang digunakan dalam
EP 3 10
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.4.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 1 10
akses petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi
EP 2 yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai 10
dengan tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi
EP 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan 10
dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi
EP 4 tersebut mempertimbangkan tingkat 10
kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.4.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Klinik mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
EP 1 10
yang baku untuk mencegah terjadinya
salah identifikasi

2. Sistem pengkodean, penyimpanan,


dan dokumentasi memudahkan petugas
EP 2 untuk menemukan rekam pasien tepat 10
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada pasien

3. Ada kebijakan dan prosedur


penyimpanan berkas rekam medis
EP 3 10
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.4.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,


EP 1 pengobatan, hasil pengobatan, dan 10
kontinuitas asuhan yang diberikan

2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut


EP 2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam 10
medis
3. Tersedia prosedur menjaga
EP 3 10
kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.5.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Kondisi fisik lingkungan Klinik dipantau
EP 1 10
secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang digunakan
EP 2 10
dipantau secara periodik oleh petugas
yang diberi tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani
EP 3 masalah listrik/api apabila terjadi 10
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur
EP 4 inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan 10
perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat dilakukan sesuai
EP 5 10
dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi,
EP 6 10
pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 3.5.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 1 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan 10
dan penggunaan bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 2 pengendalian dan pembuangan limbah 10
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 3 10
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 4 10
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.5.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Ada rencana program untuk menjamin
EP 1 10
lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan
EP 2 10
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

3. Program tersebut mencakup


perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
EP 3 10
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan
EP 4 tindak lanjut terhadap pelaksanaan 10
program tersebut.
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.6.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
EP 1 sterilisasi, alat yang membutuhkan 10
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat


EP 2 10
yang perlu disterilkan

3. Dilakukan pemantauan terhadap


EP 3 10
pelaksanaan prosedur secara berkala

4. Apabila memperoleh bantuan


peralatan, persyaratan-persyaratan fisik,
EP 4 tehnis, maupun petugas yang berkaitan 10
dengan operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.6.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Dilakukan inventarisasi peralatan
EP 1 10
yang ada di Klinik
2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
EP 2 10
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
EP 3 10
testing, dan perawatan secara rutin
4. Hasil pemantauan tersebut
EP 4 10
didokumentasikan

5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


EP 5 penggantian dan perbaikan alat yang 10
rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.7.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga
EP 1 klinis di Klinik dengan persyaratan 10
kompetensi dan kualifikasi.

2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga


EP 2 untuk memberikan pelayanan yang 10
sesuai dengan kewenangan

3. Dilakukan proses kredensial yang


EP 3 10
mencakup sertifikasi dan lisensi

4. Ada upaya untuk meningkatkan


EP 4 kompetensi tenaga klinis agar sesuai 10
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.7.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
EP 1 kesehatan yang memberikan pelayanan 10
klinis secara berkala

2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut


EP 2 10
terhadap hasil evaluasi

3. Tenaga kesehatan yang memberikan


EP 3 pelayanan klinis berperan aktif dalam 10
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.7.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
EP 1 10
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Klinik
EP 2 bagi tenaga kesehatan untuk 10
memanfaatkan peluang tersebut

3. Jika ada tenaga kesehatan yang


mengikuti pendidikan atau pelatihan,
EP 3 10
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.

4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
EP 4 10
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.7.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 1 10
mempunyai uraian tugas dan wewenang
yang didokumentasikan dengan jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan


yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
EP 2 10
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

3. Kepada tanaga kesehatan yg diberi


kewenangan khusus tersebut, dilakukan
EP 3 penilaian terhadap pengetahuan dan 10
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


EP 4 terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 10
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang jenis pelayanan lab yang tersedia; SOP


pelayanan lab. ; brosur pelayanan lab.

pola ketenagaan; persyaratan kompetensi petugas lab.;


ketentuan jam buka pelayanan

petugas pelaksana lab. Analis yang kompeten

interpretasi hasil pemeriksaan lab oleh petugas yang


kompeten / dokter

kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan -


pengambilan - penyimpanan spesimen,

SOP pemeriksaan lab

SOP pemantauan pemeriksaan lab; dokumen hasil


pemantauan dan tindak lanjut pementauan

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil; hasil


evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
SK pelayanan diluar jam kerja; SOP pemeriksaan di luar jam
kerja ada

SOP pemeriksaan spesimen berisiko tinggi

SOP K3 bagi petugas lab

SOP penggunaan APD; SOP pemantauan terhadap


penggunaan APD

SOP pengelolaan B3 dan limbah medis hasil pemeriksaan


lab.

SOP pengelolaan reagen

dokumentasi pemantauan pengelolaan limbah

SK tentang waktu penyampaian hasil lab; SK tentang waktu


penyampaian hasil pemeriksaan lab urgen/ cito.

SOP tentang pemantauan waktu penyampaian hasil lab;


SOP tentang pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan lab urgen/ cito.

hasil pemantauan penyampaian hasil pemeriksaan lab.


SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis ada

SOP penetapan nilai ambang kritis tiap pemeriksaan lab. /


test.

SOP pelaporan hasil lab yang kritis; siapa yang harus


melapor dan kepada siapa harus dilaporkan

pencatatan hasil pemeriksaan lab yang kritis di rekam medik

SOP monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil


lab yang kritis ; dokumentasi pelaksanaan monitoring

SK reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

SK tentang penetapan buffer stock untuk melakukan order

SOP penyimpanan dan distribusi reagensia sesuai pedoman


dari produsen atau petunjuk pada label kemasan

panduan tertulis untuk mengevaluasi reagensia; bukti


pelaksanaan evaluasi; tindak lanjut hasil evaluasi

SOP pelabelan reagensia lengkap dan akurat

SK tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil


pemeriksaan lab.
rentang nilai dicantumkan dalam form laporan hasil
pemeriksaan lab

rentang nilai dicantumkan dalam form laporan hasil


pemeriksaan lab luar

SOP evaluasi terhadap rentang nilai; dokumen hasil


evaluasi; tindak lanjut hasil evaluasi

kebijakan pengendaliam mutu pelayanan lab; SK


pengendaliam mutu pelayanan lab; SOP pengendalian mutu
pelayanan lab

SOP pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen alat ukur


tepat waktu dan dilakukan oleh pihak yang kompeten

bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi yang masih berlaku

SOP tindakan perbaikan; bukti pelaksanaan perbaikan

SK PME (pemantapan mutu ekternal); hasil PME; PME


dilakukan oleh pihak yang kompeten

SOP rujukan laboratorium

SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI atau PME


KAK program keselamatan dan keamanan lab.; bukti
pelaksanaan program

panduan program keselamatan pasien di Klinik

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden


minimal tiap tahun dan bila ada kejadian; bukti laporannya

SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan


berbahaya

SOP penerapan manajemen risiko lab; bukti pelaksanaan


manajemen risiko; identifikasi, analisis dan tindak lanjut
risiko

SOP orientasi prosedur dan praktek K3; bukti


pelaksanaanya

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan


berbahaya, peralatan baru; bukti pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan

SOP penilaian, pengendalin, penyediaan, penggunaan obat

SOP penyediaan dan penggunaan obat

SK penanggung jawab pelayanan obat ada


SK dan SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat

SK pelayanan obat selama 24 jam (Klinik yang memberikan


pelayanan gawat darurat)

tersedia formularium obat

SOP evaluasi ketersediaan obat sesuai formularium; hasil


evaluasi dan tindak lanjutnya

SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium;


hasil evaluasi dan tindak lanjut

SK tentang persyaratan petugas yg berhak memberikan


resep

SK tentang petugas yg berhak menyediakan obat ada

SK tentang pelatihan petugas yg diberi kewenangan


menyediakan obat tapi belum sesuai persyaratan

SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat


ada

SOP mencegah pemberian obat kadaluwarsa ada;


pelaksanaan FIFO dan FEFO; kartu stok/kendali

pengawasan obat dari dinkes; bukti pelaksanaan


pengawasan tsb.
SK dan SOP yang berhak meresepkan obat narkotik
psikotropik ada

SK dan SOP penggunaan obat dari luar yang dibawa sendiri


oleh pasien rawat inap

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan


psikotropik narkotik ada

SOP penyimpanan obat ada

penyimpanan obat sesuai persyaratan / sesuai SOP


penyimpanan obat yg ada

SOP pemberian obat ke pasien dilaksanakan disertai


pelabelan yg benar (nama, dosis,cara pemberian, frekuensi
pemberian)

SOP pemberian informasi penggunaan obat dilakukan

SOP pemberian informasi ESO telah dilakukan

SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah

SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa/ rusak

bukti pelaksanaan SOP penanganan obat


kadaluwarsa/rusak
SOP pelaporan ESO ada

ESO didokumentasikan di rekam medik

SOP pencatatan pemantauan pelaporan ESO KTD; bukti


pelaksanaannya

pencatatan KTD dan ESO; ditindaklanjuti dan


didokumentasikan

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat


dan KNC ada

laporan kesalahan pemberian obat dan KNC ada

SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan kesalahan


pemberian obat dan KNC

tindak lanjut laporan dan bukti perbaikan pelayanan obat

SK dan SOP penyediaan obat emergensi di unit pelayanan


ada, daftar obat emergensi di unit ada
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan ada

SOP monitoring penyimpanan obat di unit ada, diganti


secara tepat waktu. Bukti monitoring dan tindak lanjut.

SK dan SOP jenis pelayanan radiodiagnostik ada

SOP pelayanan radiodiagnostik ada, saat survei tak ada


pelayanan

KAK program pengamanan radiasi ada. SOP pengamanan


radiasi ada.

KAK program K3 Klinik ada. Wajib melaporkan hasil


kegiatan setahun sekali atau kalau ada kejadian.

Kebijakan dan SOP pemenuhan standar terhadap peraturan


perundangan ada

SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius


dan berbahaya ada

SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik ada; SOP


penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko
radiasi ada
SOP program orientasi petugas radiologi tentang prosedur
dan praktik keselamatan; bukti pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut

SOP diklat untuk prosedur baru dan bahan berbahaya ada;


bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksa radiologi


ada

SK persyaratan penanggung jawab dan petugas yang


kompeten; pola ketenagaan; profil pegawai dan kesesuaian
dg persyaratan

SK ketentuan petugas penginterpretasi hasil pemeriksaan


ada (dokter)

SK petugas yg menverifikasi dan membuat laporan hasil ada

pola ketenagaan; pemenuhan terhadap pola ketenagaan;


gak bisa diakses

SK waktu pelaporan hasil pemeriksaan ada

SK monitoring waktu pelaporan hasil ada; hasil monitoring;


tindak anjut hasil monitoring

ketepatan waktu penyampaian laporan hasil penelitian

KAK atau panduan program pemeliharaan alat radiologi ada


pemeliharaan alat sudah dilaksanakan; daftar inventaris
sudah dibuat
jadwal inspeksi dan bukti pelaksanaan inspeksi ada
termasuk testing alat juga ada
Panduan kalibrasi alat dan perawatan alat; bukti
pelaksanaan kalibrasi dan perawatan alat
panduan monitoring dan tindak lanjut; bukti pelaksanaan
monitoring dan tindak lanjut

dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi alat

SK penyediaan film, reagensia dan perbekalan lain yang


harus tersedia ada

film, reagensia dan perbekalan lain tersedia

SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan ada dan


dilaksanakan
SOP monitoring ketersediaan perbekalan ada; bukti
pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut ada

semua perbekalan telah dilakukan pelabelan

SK penanggung jawab pelayanan radiologi ada, sesuai


syarat

SK persyaratan pelaksana pelayanan radiologi ada; petugas


yang ada telah memenuhi syarat dimaksud.

bukti pengembangan kebijakan dan prosedur ada;


monitoring dilaksanakan; bukti monitoring ada dan bukti
tindak lanjut ada

SOP monitoring/pengawasan administrasi radiodiagnostik


ada, bukti pelaksanaan ada
panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik ada;
bukti pelaksanaan, laporan dan bukti tindak lanjut ada

dokumen hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi


ada; bukti tindak lanjut ada.

program program pengendalian mutu ada; bukti


pelaksanaan ada

validasi metode tes telah dilaksanakan

pengawasan mutu harian hasil pemeriksaan telah dilakukan

perbaikan cepat dilakukan apabila terjadi dijumpai


kekurangan

dokumentasi kontrol mutu dan langkah perbaikan ada

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnostik dan


terminologi yang digunakan ada

Klinik menyusun standarisasi kode klasifikasi diagnostik


minimal untuk 10 besar penyakit

dilakukan pembakuan singkatan yang digunakan di rekam


medis

SK dan SOP tentang akses thd rekam medik ada


akses petugas thd informasi yg dibutuhkan sesuai tugas dan
tanggung jawab

akses petugas thd informasi dilaksanakan sesuai kebijakan


dan prosedur

hak mengakses mempertimbangkan tingkat kerahasiaan


dan keamanan informasi

SK pelayanan rekam medik dan metode indentifikasi ada

SK coding system, penyimpanan, dokumentasi rekam medik


ada

SK dan SOP penyimpanan rekam medik ada dan sesuai


peraturan yang berlaku

SK tentang isi rekam medis ada (diagnosis, pengobatan


dan kontinuitas asuhan yang diberikan)

SK penilaian ketepatan dan kelengkapan isi rekam medik


ada, bukti pelaksanaan penilaian, dan tindak lanjutnya

SOP kerahasiaan rekam medis ada

SOP pemantauan lingkungan fisik Klinik ada, bukti


pelaksanaan dan jadwal ada
SOP pemeliharaan pemantuan instalsi listrik, air,ventilasi,
gas ada; bukti pemantauan dan tindak lanjutnya ada

SOP bila terjadi kebakaran dan ketersediaan APAR ada;


pelatihan penanggulangan kebakaran ada; pelatihan
penggunaan APAR ada

SK dan SOP pemantauan pemeliharaan perbaikan sarpras


dan peralatan ada

bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan


perbaikan alat dilakukan sesuai jadwal; jadwal ada

dokumentasi pelaksanaan inspeksi, pemantauan,


pemeliharaan dan perbaikan alat ada; tindak lanjutnya ada.

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan


penggunaan bahan berbahaya ada

SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah


berbahaya ada

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur


penanganan bahan berbahaya; bukti pemantauan, dan
tindak lanjutnya

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur


penanganan limbah berbahaya; bukti pemantauan, dan
tindak lanjutnya

Rencana program keamanan lingkungan fisik Klinik ada


SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
ada

Rencana program keamanan lingkungan fisik Klinik ada,


meliputi perencanaan, pelaksanaan, pendidikan, pelatihan
petugas, pemantauan dan evaluasi

bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut ada

SK dan SOP pemisahan alat yang bersih dan kotor; alat


yang perlu sterilisasi; alat yang membutuhkan perawatan;
alat yang membutuhkan persyaratan khusus peletakannya
ada

SOP sterilisasi ada dan sudah dilaksanakan

SOP pemantauan berkala pelaksanaan pemeliharaan dan


sterilisasi instrumen; SK petugas pemantau; bukti
pelaksanaan pemantauan; hasil pemantauan; tindak lanjut ;
pemantauan; semua ada

SOP penanganan bantuan peralatan ada

daftar inventaris peralatan klinis di Klinik ada

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi


sudah ditetapkan
SOP kontrol peralatan, testing, perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan ada

Dokumentasi hasil pemantauan ada

SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak ada;


kegiatan dilaksanakan

pola ketenagaan ada; persyaratan kompetensi tenaga yang


memberi pelayanan klinis ada

SOP cara penilaian kualifikasi tenaga klinis dan penetapan


kewenangan ada

SOP kredensial, tim kredential, bukti sertifikasi dan lisensi


ada

SOP peningkatan kompetensi; pemetaan kompetensi;


rencana peningkatan kompetensi ada; bukti pelaksanaan
ada

SOP penilaian kinerja tenaga klinis, proses evaluasi, hasil


evaluasi dan tindak lanjut ada.

pelaksanaan analisis kinerja petugas pemberi pelayanan


klinis dilaksanakan, bukti tindak lanjut nya

SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis harus


aktif dalam peningkatan mutu klinis ada.

bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan


pelatihan bagi tenaga pelaksana layanan klinis
bukti dukungan dari management Klinik dalam pendidikan
dan pelatihan bagi petugas layanan klinis

SOP evaluasi hasil mengikuti diklat; bukti pelaksanaan


evaluasi

dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan


dilakukan

uraian tugas tenaga klinis ada dan ada penetapan


kewenangan klinis

SK pemberian kewenangan jika tidak ada tenaga kesehatan


yang memenuhi persyaratan; bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas

penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi terhadap


tenaga kesehatan yang diberi wewenang khusus; bukti
penilaian

SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian


kewenangan pada petugas klinis; bukti evaluasi dan tindak
lanjut
REKOMENDASI

SK tentang jenis pelayanan lab yang tersedia; SOP pelayanan


lab. ; brosur pelayanan lab.

pola ketenagaan; persyaratan kompetensi petugas lab.;


ketentuan jam buka pelayanan

petugas pelaksana lab. Analis yang kompeten

interpretasi hasil pemeriksaan lab oleh petugas yang kompeten


/ dokter

kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan -


pengambilan - penyimpanan spesimen,

SOP pemeriksaan lab

SOP pemantauan pemeriksaan lab; dokumen hasil


pemantauan dan tindak lanjut pementauan

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil; hasil


evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
SK pelayanan diluar jam kerja; SOP pemeriksaan di luar jam
kerja ada

SOP pemeriksaan spesimen berisiko tinggi

SOP K3 bagi petugas lab

SOP penggunaan APD; SOP pemantauan terhadap


penggunaan APD

SOP pengelolaan B3 dan limbah medis hasil pemeriksaan lab.

SOP pengelolaan reagen

dokumentasi pemantauan pengelolaan limbah

SK tentang waktu penyampaian hasil lab; SK tentang waktu


penyampaian hasil pemeriksaan lab urgen/ cito.

SOP tentang pemantauan waktu penyampaian hasil lab; SOP


tentang pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
lab urgen/ cito.

hasil pemantauan penyampaian hasil pemeriksaan lab.


SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis ada

SOP penetapan nilai ambang kritis tiap pemeriksaan lab. / test.

SOP pelaporan hasil lab yang kritis; siapa yang harus melapor
dan kepada siapa harus dilaporkan

pencatatan hasil pemeriksaan lab yang kritis di rekam medik

SOP monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil lab


yang kritis ; dokumentasi pelaksanaan monitoring

SK reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

SK tentang penetapan buffer stock untuk melakukan order

SOP penyimpanan dan distribusi reagensia sesuai pedoman


dari produsen atau petunjuk pada label kemasan

panduan tertulis untuk mengevaluasi reagensia; bukti


pelaksanaan evaluasi; tindak lanjut hasil evaluasi

SOP pelabelan reagensia lengkap dan akurat

SK tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil


pemeriksaan lab.
rentang nilai dicantumkan dalam form laporan hasil
pemeriksaan lab

rentang nilai dicantumkan dalam form laporan hasil


pemeriksaan lab luar

SOP evaluasi terhadap rentang nilai; dokumen hasil evaluasi;


tindak lanjut hasil evaluasi

kebijakan pengendaliam mutu pelayanan lab; SK


pengendaliam mutu pelayanan lab; SOP pengendalian mutu
pelayanan lab

SOP pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen alat ukur


tepat waktu dan dilakukan oleh pihak yang kompeten

bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi yang masih berlaku

SOP tindakan perbaikan; bukti pelaksanaan perbaikan

SK PME (pemantapan mutu ekternal); hasil PME; PME


dilakukan oleh pihak yang kompeten

SOP rujukan laboratorium

SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI atau PME


KAK program keselamatan dan keamanan lab.; bukti
pelaksanaan program

panduan program keselamatan pasien di Klinik

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden


minimal tiap tahun dan bila ada kejadian; bukti laporannya

SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan


berbahaya

SOP penerapan manajemen risiko lab; bukti pelaksanaan


manajemen risiko; identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

SOP orientasi prosedur dan praktek K3; bukti pelaksanaanya

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan


berbahaya, peralatan baru; bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan

SOP penilaian, pengendalin, penyediaan, penggunaan obat

SOP penyediaan dan penggunaan obat

SK penanggung jawab pelayanan obat ada


SK dan SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat

SK pelayanan obat selama 24 jam (Klinik yang memberikan


pelayanan gawat darurat)

tersedia formularium obat

SOP evaluasi ketersediaan obat sesuai formularium; hasil


evaluasi dan tindak lanjutnya

SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium; hasil


evaluasi dan tindak lanjut

SK tentang persyaratan petugas yg berhak memberikan resep

SK tentang petugas yg berhak menyediakan obat ada

SK tentang pelatihan petugas yg diberi kewenangan


menyediakan obat tapi belum sesuai persyaratan

SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat


ada

SOP mencegah pemberian obat kadaluwarsa ada;


pelaksanaan FIFO dan FEFO; kartu stok/kendali

pengawasan obat dari dinkes; bukti pelaksanaan pengawasan


tsb.
SK dan SOP yang berhak meresepkan obat narkotik
psikotropik ada

SK dan SOP penggunaan obat dari luar yang dibawa sendiri


oleh pasien rawat inap

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropik


narkotik ada

SOP penyimpanan obat ada

penyimpanan obat sesuai persyaratan / sesuai SOP


penyimpanan obat yg ada

SOP pemberian obat ke pasien dilaksanakan disertai pelabelan


yg benar (nama, dosis,cara pemberian, frekuensi pemberian)

SOP pemberian informasi penggunaan obat dilakukan

SOP pemberian informasi ESO telah dilakukan

SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah

SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa/ rusak

bukti pelaksanaan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak


SOP pelaporan ESO ada

ESO didokumentasikan di rekam medik

SOP pencatatan pemantauan pelaporan ESO KTD; bukti


pelaksanaannya

pencatatan KTD dan ESO; ditindaklanjuti dan


didokumentasikan

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan


KNC ada

laporan kesalahan pemberian obat dan KNC ada

SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan kesalahan


pemberian obat dan KNC

tindak lanjut laporan dan bukti perbaikan pelayanan obat

SK dan SOP penyediaan obat emergensi di unit pelayanan


ada, daftar obat emergensi di unit ada
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan ada

SOP monitoring penyimpanan obat di unit ada, diganti secara


tepat waktu. Bukti monitoring dan tindak lanjut.

SK dan SOP jenis pelayanan radiodiagnostik ada

SOP pelayanan radiodiagnostik ada, saat survei tak ada


pelayanan

KAK program pengamanan radiasi ada. SOP pengamanan


radiasi ada.

KAK program K3 Klinik ada. Wajib melaporkan hasil kegiatan


setahun sekali atau kalau ada kejadian.

Kebijakan dan SOP pemenuhan standar terhadap peraturan


perundangan ada

SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius


dan berbahaya ada

SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik ada; SOP


penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
ada
SOP program orientasi petugas radiologi tentang prosedur dan
praktik keselamatan; bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut

SOP diklat untuk prosedur baru dan bahan berbahaya ada;


bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksa radiologi ada

SK persyaratan penanggung jawab dan petugas yang


kompeten; pola ketenagaan; profil pegawai dan kesesuaian dg
persyaratan

SK ketentuan petugas penginterpretasi hasil pemeriksaan ada


(dokter)

SK petugas yg menverifikasi dan membuat laporan hasil ada

pola ketenagaan; pemenuhan terhadap pola ketenagaan; gak


bisa diakses

SK waktu pelaporan hasil pemeriksaan ada

SK monitoring waktu pelaporan hasil ada; hasil monitoring;


tindak anjut hasil monitoring

ketepatan waktu penyampaian laporan hasil penelitian

KAK atau panduan program pemeliharaan alat radiologi ada


pemeliharaan alat sudah dilaksanakan; daftar inventaris sudah
dibuat
jadwal inspeksi dan bukti pelaksanaan inspeksi ada termasuk
testing alat juga ada
Panduan kalibrasi alat dan perawatan alat; bukti pelaksanaan
kalibrasi dan perawatan alat
panduan monitoring dan tindak lanjut; bukti pelaksanaan
monitoring dan tindak lanjut

dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi alat

SK penyediaan film, reagensia dan perbekalan lain yang harus


tersedia ada

film, reagensia dan perbekalan lain tersedia

SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan ada dan


dilaksanakan
SOP monitoring ketersediaan perbekalan ada; bukti
pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut ada

semua perbekalan telah dilakukan pelabelan

SK penanggung jawab pelayanan radiologi ada, sesuai syarat

SK persyaratan pelaksana pelayanan radiologi ada; petugas


yang ada telah memenuhi syarat dimaksud.

bukti pengembangan kebijakan dan prosedur ada; monitoring


dilaksanakan; bukti monitoring ada dan bukti tindak lanjut ada

SOP monitoring/pengawasan administrasi radiodiagnostik ada,


bukti pelaksanaan ada
panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik ada;
bukti pelaksanaan, laporan dan bukti tindak lanjut ada

dokumen hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi


ada; bukti tindak lanjut ada.

program program pengendalian mutu ada; bukti pelaksanaan


ada

validasi metode tes telah dilaksanakan

pengawasan mutu harian hasil pemeriksaan telah dilakukan

perbaikan cepat dilakukan apabila terjadi dijumpai kekurangan

dokumentasi kontrol mutu dan langkah perbaikan ada

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnostik dan


terminologi yang digunakan ada

Klinik menyusun standarisasi kode klasifikasi diagnostik


minimal untuk 10 besar penyakit

dilakukan pembakuan singkatan yang digunakan di rekam


medis

SK dan SOP tentang akses thd rekam medik ada


akses petugas thd informasi yg dibutuhkan sesuai tugas dan
tanggung jawab

akses petugas thd informasi dilaksanakan sesuai kebijakan dan


prosedur

hak mengakses mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan


keamanan informasi

SK pelayanan rekam medik dan metode indentifikasi ada

SK coding system, penyimpanan, dokumentasi rekam medik


ada

SK dan SOP penyimpanan rekam medik ada dan sesuai


peraturan yang berlaku

SK tentang isi rekam medis ada (diagnosis, pengobatan dan


kontinuitas asuhan yang diberikan)

SK penilaian ketepatan dan kelengkapan isi rekam medik ada,


bukti pelaksanaan penilaian, dan tindak lanjutnya

SOP kerahasiaan rekam medis ada

SOP pemantauan lingkungan fisik Klinik ada, bukti


pelaksanaan dan jadwal ada
SOP pemeliharaan pemantuan instalsi listrik, air,ventilasi, gas
ada; bukti pemantauan dan tindak lanjutnya ada

SOP bila terjadi kebakaran dan ketersediaan APAR ada;


pelatihan penanggulangan kebakaran ada; pelatihan
penggunaan APAR ada

SK dan SOP pemantauan pemeliharaan perbaikan sarpras dan


peralatan ada

bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan


perbaikan alat dilakukan sesuai jadwal; jadwal ada

dokumentasi pelaksanaan inspeksi, pemantauan,


pemeliharaan dan perbaikan alat ada; tindak lanjutnya ada.

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan


penggunaan bahan berbahaya ada

SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah


berbahaya ada

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur


penanganan bahan berbahaya; bukti pemantauan, dan tindak
lanjutnya

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur


penanganan limbah berbahaya; bukti pemantauan, dan tindak
lanjutnya

Rencana program keamanan lingkungan fisik Klinik ada


SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan ada

Rencana program keamanan lingkungan fisik Klinik ada,


meliputi perencanaan, pelaksanaan, pendidikan, pelatihan
petugas, pemantauan dan evaluasi

bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut ada

SK dan SOP pemisahan alat yang bersih dan kotor; alat yang
perlu sterilisasi; alat yang membutuhkan perawatan; alat yang
membutuhkan persyaratan khusus peletakannya ada

SOP sterilisasi ada dan sudah dilaksanakan

SOP pemantauan berkala pelaksanaan pemeliharaan dan


sterilisasi instrumen; SK petugas pemantau; bukti pelaksanaan
pemantauan; hasil pemantauan; tindak lanjut ; pemantauan;
semua ada

SOP penanganan bantuan peralatan ada

daftar inventaris peralatan klinis di Klinik ada

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi


sudah ditetapkan
SOP kontrol peralatan, testing, perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan ada

Dokumentasi hasil pemantauan ada

SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak ada; kegiatan


dilaksanakan

pola ketenagaan ada; persyaratan kompetensi tenaga yang


memberi pelayanan klinis ada

SOP cara penilaian kualifikasi tenaga klinis dan penetapan


kewenangan ada

SOP kredensial, tim kredential, bukti sertifikasi dan lisensi ada

SOP peningkatan kompetensi; pemetaan kompetensi; rencana


peningkatan kompetensi ada; bukti pelaksanaan ada

SOP penilaian kinerja tenaga klinis, proses evaluasi, hasil


evaluasi dan tindak lanjut ada.

pelaksanaan analisis kinerja petugas pemberi pelayanan klinis


dilaksanakan, bukti tindak lanjut nya

SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis harus aktif


dalam peningkatan mutu klinis ada.

bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan


pelatihan bagi tenaga pelaksana layanan klinis
bukti dukungan dari management Klinik dalam pendidikan dan
pelatihan bagi petugas layanan klinis

SOP evaluasi hasil mengikuti diklat; bukti pelaksanaan evaluasi

dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan dilakukan

uraian tugas tenaga klinis ada dan ada penetapan kewenangan


klinis

SK pemberian kewenangan jika tidak ada tenaga kesehatan


yang memenuhi persyaratan; bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas

penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi terhadap


tenaga kesehatan yang diberi wewenang khusus; bukti
penilaian

SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian


kewenangan pada petugas klinis; bukti evaluasi dan tindak
lanjut
BAB.IV.Peningkatan Mutu

Klinik 0
Alamat 0
Tanggal 0
Surveior 0

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Adanya peran aktif tenaga klinis


(dokter,perawat atau tenaga profesi
kesehatan yg lain) dalam merencanakan
EP 1 10
dan mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu


EP 2 klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 10
klinis.

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis,


EP 3 dan pelaporan mutu klinis dilakukan 10
secara berkala.
4. Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 10
terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi


terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
EP 5 (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), 10
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


EP 6 penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko 10
dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan
EP 7 10
analisis dan tindak lanjut.

8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi


EP 8 dalam pelayanan klinis diidentifikasi, 10
dianalisis dan ditindaklanjuti.

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-


EP 9 upaya untuk meminimalkan risiko 10
pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC,
EP 10 upaya peningkatan keselamatan pasien 10
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti
Jumlah 0 100

KRITERIA 4.1.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan


perilaku dalam pelayanan klinis oleh
EP 1 tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang 10
mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien


EP 2 10
diterapkan dalam pelayanan klinis

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam


kegiatan peningkatan mutu yang
EP 3 ditunjukkan dalam penyusunan indikator 10
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0 30

KRITERIA 4.1.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Dialokasikan sumber daya yang cukup


EP 1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan 10
klinis dan upaya keselamatan pasien.

2. Ada program/kegiatan peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 2 10
pasien yang disusun dan direncanakan
oleh tenaga klinis.

3. Program/kegiatan tersebut
EP 3 dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, 10
dan ditindak lanjuti
Jumlah 0 30

KRITERIA 4.2.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses


EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 10
dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman terhadap
EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan 10
secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen


EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu 10
dan keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Klinik bersama dengan tenaga
EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas 10
yang akan diperbaiki

5. Pimpinan Klinik bersama dengan


tenaga klinis menyusun rencana
EP 5 10
perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas

6. Pimpinan Klinik bersama dengan


tenaga klinis melaksanakan kegiatan
EP 6 10
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana

7. Dilakukan evaluasi terhadap


EP 7 pelaksanaan kegiatan perbaikan 10
pelayanan klinis
Jumlah 0 70

KRITERIA 4.2.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Standar/prosedur layanan klinis
EP 1 disusun dan dibakukan didasarkan atas 10
prioritas fungsi dan proses pelayanan

2. Standar tersebut disusun berdasarkan


EP 2 10
acuan yang jelas

3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan


EP 3 10
dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan
EP 4 10
standar/prosedur layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan
EP 5 10
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0 50

KRITERIA 4.3.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
EP 1 layanan klinis yang telah disepakati 10
bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
EP 2 keselamatan pasien sebagaimana tertulis 10
dalam maksud & tujuan

3. Dilakukan pengukuran mutu layanan


klinis mencakup aspek penilaian pasien
terhadap pelayanan klinis, asuhan
EP 3 10
pelayanan klinis, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika
dan pengendalian infeksi nosokomial

4. Dilakukan pengukuran terhadap


indikator-indikator keselamatan pasien
EP 4 10
sebagaimana tertulis dalam maksud &
tujuan
Jumlah 0 40

KRITERIA 4.3.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Ada penetapan target mutu layanan
EP 1 klinis dan keselamatan pasien yang akan 10
dicapai

2. Target tersebut ditetapkan dengan


mempertimbangkan pencapaian mutu
EP 2 klinis sebelumnya, pencapaian optimal 10
pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki

3. Proses penetapan target tersebut


EP 3 melibatkan tenaga profesi kesehatan 10
yang terkait
Jumlah 0 30

KRITERIA 4.3.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Data mutu layanan klinis dan
EP 1 keselamatan pasien dikumpulkan secara 10
periodik
2. Data mutu layanan klinis dan
EP 2 10
keselamatan pasien didokumentasikan

3. Data mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien dianalisis untuk
EP 3 menentukan rencana dan langkah- 10
langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

Jumlah 0 30

KRITERIA 4.4.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
EP 1 jawab untuk peningkatan mutu layanan 10
klinis dan keselamatan pasien

2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan


EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang 10
berfungsi dengan baik

3. Ada kejelasan uraian tugas dan


EP 3 10
tanggung jawab tim

4. Ada rencana dan program peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 4 10
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Jumlah 0 40

KRITERIA 4.4.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Data monitoring mutu layanan klinis
EP 1 dan keselamatan dikumpulkan secara 10
teratur

2. Dilakukan analisis dan diambil


kesimpulan untuk menetapkan masalah
EP 2 10
mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10

4. Ditetapkan program-program perbaikan


EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana 10
perbaikan mutu

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis


dan keselamatan pasien disusun dengan
EP 5 mempertimbangkan peluang 10
keberhasilan, dan ketersediaan sumber
daya

6. Ada kejelasan Penanggung jawab


EP 6 untuk melaksanakan kegiatan perbaikan 10
yang direncanakan

7. Ada kejelasan Penanggung jawab


EP 7 untuk memantau pelaksanaan kegiatan 10
perbaikan

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil


EP 8 pemantauan upaya peningkatan mutu 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 80
KRITERIA 4.4.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Dilakukan monitoring terhadap


EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 10
layanan klinis dan keselamatan pasien

2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil


penilaian dengan menggunakan indikator-
EP 2 indikator mutu layanan klinis dan 10
keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk


EP 3 10
perubahan standar/prosedur pelayanan.

4. Dilakukan pendokumentasian terhadap


EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu 10
layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0 40

KRITERIA 4.4.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
EP 1 10
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan
EP 2 10
dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis

3. Dilakukan evaluasi terhadap


EP 3 pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi 10
tersebut

4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan


EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan 10
pasien ke pimpinan Klinik
Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
V.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMKP).

Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SK kewajiban tenaga klinis terlibat di peningkatan mutu dan


keselamatan pasien ada

pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di


Klinikesmas telah dilakukan

data hasil monitoring indikator mutu pelayanan klinis ada;


bukti analisis ada; pelaporan indikator mutu klinis secara
berkala dilakukan

bukti monitoring; bukti evaluasi; bukti analisis; bukti tindak


lanjut terhadap penilaian mutu layanan klinis

bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,


KTC, KPC, KNC

SK dan SOP tentang pananganan KTD KPC KNC ada

bukti analisis dan dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

SK tentang penerapan manajemen risiko klinis ada, bukti


identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
klinis (FMEA)

bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko sudah


dilakukan
KAK, perencanaan program keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut ada

0.00%

Maksimal

bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas layanan klinis


ada; tindak lanjut ada

bukti pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien


dalam pelayanan ada

SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan


indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
ada

0.00%

Maksimal

pengalokasian sumber daya untuk rencana peningkatan


mutu dan keselamatan pasien telah direncanakan

KAK, Rencana program peningkatan mutu klinis dan


keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan
tindak lanjut ada

pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan


keselamatan pasien telah sesuai rencana; dilakukan
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
0.00%

Maksimal

bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan


kriteria pemilihan yang jelas
dokumentasi penggalangan komitmen; dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien dilaksanakan secara periodik

setiap tenaga klinis dan manajemen memahami tentang


peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

bukti keterlibatan Ka Klinik dan tenaga klinis dalam


menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki

bukti keterlibatan Ka Klinik dan tenaga klinis dalam


perencanaan perbaikan pelayanan klinis yg prioritas

bukti keikutsertaan Ka Klinik dan tenaga klinis dalam


kegiatan perbaikan pelayanan klinis yang sesuai rencana

bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelayanan klinis

0.00%

Maksimal
SK tentang standar dan SOP layanan klinis ada; bukti
monitoring pelaksanaan SOP ada; dan bukti monitoring dan
tindak lanjutnya ada

ada acuan yang jelas yang dipakai dalam menyusun SOP-


SOP layanan klinis

dokumen eksternal sbg acuan dalam menyusun standar


pelayanan klinis ada, ditetapkan dengan SK
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis ada; telah
dipahami oleh semua pihak
proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis,
mengacu pada prosedur yang telah disepakati
0.00%

Maksimal

SK tentang indikator mutu layanan klinis ada


SK tentang sasaran - sasaran keselamatan pasien ada

bukti pengukuran mutu layanan klinis : aspek penilaian


pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
antibiotika, pengendalian infeksi nosokomial; bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien; bukti


monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

0.00%

Maksimal

penetaapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu


klinis dan keselamatan pasien

ditetapkan target pencapaian mutu klinis yang rasional

bukti keterlibatan tenaga pelayanan klinis dalam penetapan


tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
0.00%

Maksimal

bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien secara periodik

bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

0.00%

Maksimal
SK keterlibatan semua karyawan dalam peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien; uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing tim

SK tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan


pasien ada; uraian tugas, program kerja tim

uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota


tim jelas

rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis


dan keselamatan pasien; bukti pelaksanaan program kerja;
monitoring & evaluasi

0.00%

Maksimal

laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien ada

hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

analisis penyebab masalah belum dapat dilakukan karena


data belum ada

dilakukan analisis penyebab masalah dan hambatan


peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

rencana perbaikan program peningkatan mutu layanan klinis


dan keselamat pasien sudah disusun

SK tentang petugas penanggung jawab melaksanakan


kegiatan perbaikan yang direncanakan telah ditetapkan

SK tentang petugas penanggung jawab untuk memantau


kegiatan perbaikan telah ditetap

bukti pelaksanaan, monitoring, analisis, tindak lanjut ada

0.00%
Maksimal

bukti catatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu


layanan klinis dan keselamatan pasien

bukti evaluasi penilaian dg menggunakan indikator mutu


layanan klinis dan keselamatan pasien ada

bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan


untuk perbaikan layanan klinis ada

dokumen keseluruhan upaya peningkatan layanan klinis dan


keselamatan ada

0.00%

Maksimal

SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu


layanan klinis dan keselamatan pasien ada

dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan


keselamatan pasien ada; laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan; hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

hasil evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan


komunikasi tersebut; tindak lanjutnya

dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan


klinis dan keselamatan pasien ke dinkes sudah dilakukan

0.00%

0.00%
MKP).

REKOMENDASI

SK kewajiban tenaga klinis terlibat di peningkatan mutu dan


keselamatan pasien ada

pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di


Klinikesmas telah dilakukan

data hasil monitoring indikator mutu pelayanan klinis ada; bukti


analisis ada; pelaporan indikator mutu klinis secara berkala
dilakukan

bukti monitoring; bukti evaluasi; bukti analisis; bukti tindak lanjut


terhadap penilaian mutu layanan klinis

bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC,


KPC, KNC

SK dan SOP tentang pananganan KTD KPC KNC ada

bukti analisis dan dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

SK tentang penerapan manajemen risiko klinis ada, bukti


identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
klinis (FMEA)

bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko sudah dilakukan


KAK, perencanaan program keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut ada

bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas layanan klinis ada;


tindak lanjut ada

bukti pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam


pelayanan ada

SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator


perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya ada

pengalokasian sumber daya untuk rencana peningkatan mutu


dan keselamatan pasien telah direncanakan

KAK, Rencana program peningkatan mutu klinis dan


keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan
tindak lanjut ada

pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan


pasien telah sesuai rencana; dilakukan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut

bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan


kriteria pemilihan yang jelas
dokumentasi penggalangan komitmen; dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien dilaksanakan secara periodik

setiap tenaga klinis dan manajemen memahami tentang


peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

bukti keterlibatan Ka Klinik dan tenaga klinis dalam menetapkan


prioritas pelayanan yang akan diperbaiki

bukti keterlibatan Ka Klinik dan tenaga klinis dalam perencanaan


perbaikan pelayanan klinis yg prioritas

bukti keikutsertaan Ka Klinik dan tenaga klinis dalam kegiatan


perbaikan pelayanan klinis yang sesuai rencana

bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelayanan klinis

SK tentang standar dan SOP layanan klinis ada; bukti monitoring


pelaksanaan SOP ada; dan bukti monitoring dan tindak lanjutnya
ada

ada acuan yang jelas yang dipakai dalam menyusun SOP-SOP


layanan klinis

dokumen eksternal sbg acuan dalam menyusun standar


pelayanan klinis ada, ditetapkan dengan SK
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis ada; telah
dipahami oleh semua pihak
proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu
pada prosedur yang telah disepakati

SK tentang indikator mutu layanan klinis ada


SK tentang sasaran - sasaran keselamatan pasien ada

bukti pengukuran mutu layanan klinis : aspek penilaian pasien,


pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan antibiotika,
pengendalian infeksi nosokomial; bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis

bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien; bukti monitoring


dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

penetaapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu


klinis dan keselamatan pasien

ditetapkan target pencapaian mutu klinis yang rasional

bukti keterlibatan tenaga pelayanan klinis dalam penetapan


tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas
akan diperbaiki

bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan


pasien secara periodik

bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SK keterlibatan semua karyawan dalam peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien; uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing tim

SK tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien


ada; uraian tugas, program kerja tim

uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim


jelas

rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien; bukti pelaksanaan program kerja;
monitoring & evaluasi

laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan


pasien ada

hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

analisis penyebab masalah belum dapat dilakukan karena data


belum ada

dilakukan analisis penyebab masalah dan hambatan


peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

rencana perbaikan program peningkatan mutu layanan klinis dan


keselamat pasien sudah disusun

SK tentang petugas penanggung jawab melaksanakan kegiatan


perbaikan yang direncanakan telah ditetapkan

SK tentang petugas penanggung jawab untuk memantau


kegiatan perbaikan telah ditetap

bukti pelaksanaan, monitoring, analisis, tindak lanjut ada


bukti catatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

bukti evaluasi penilaian dg menggunakan indikator mutu layanan


klinis dan keselamatan pasien ada

bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan


untuk perbaikan layanan klinis ada

dokumen keseluruhan upaya peningkatan layanan klinis dan


keselamatan ada

SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu


layanan klinis dan keselamatan pasien ada

dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan


keselamatan pasien ada; laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan; hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

hasil evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi


tersebut; tindak lanjutnya

dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis


dan keselamatan pasien ke dinkes sudah dilakukan
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM E.P

1 KEPEMIMPINAN & MANAJEMEN KLINIK 0 1220
2 LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN 0 1510
3 MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS 0 1720
4 PENINGKATAN MUTU KLINIS & KESELAMATAN PASIEN 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 5030
CAPAIAN KLINIK

Klinik 0
Alamat 0
Tanggal 0
SURVEYOR :
1 0
2 : DOELLAH
BAB

uncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%