RESUME CASE BRONKOPNEUMONIA

Presentan:

Nama : Handyka Milfiadi

No BP : 1210313101

Seorang pasien, Laki-laki berumur 14 bulan datang ke RSUP DR M Djamil Padang tanggal 30

Oktober 2017 dengan rujukan dari RST dengan ket Asma serangaan berat dan telah mendapatan erapi

nebu Ventolin , nebu combivent, O2 l/menit, telah dilakukan pemeriksaan darah hasil HB= 11,8, HT =

34%, leukosit 4380/mm3, trombosit 526.000/mm3.

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap ibu pasien.

Dari anamnesis didapatkan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul,
tidak menggigil, tidak berkeringat, dan tidak disertai kejang. Batuk sejak 4 hari yang lalu,
berdahak, tidak disertai pilek, sesak nafas tidak ada, suara serak tidak ada. Ibu pasien mengeluhkan
adanya bercak putih di tenggorokan anaknya sejak 2 hari yang lalu. Muntah 1 hari yang lalu,
frekuensi 2x, jumlah ± sdm/kali, isi makanan dan minuman, tidak menyemprot.

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit seperti ini. Pasien anak kedua dari 3 bersaudara, lahir dengan operasi atas
indikasi bekas SC, ditolong spesialis obgyn, cukup bulan, BBL 3000 gram, PBL 50 cm, langsung
menangis kuat. Riwayat imunisasi dasar lengkap, scar (+). Pertumbuhan dan perkembangan dalam
batas normal. Higiene dan sanitasi lingkungan cukup baik

Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan keadaan umum sakit sedang, dengan kesadaran
composmentis cooperative, tekanan darah 110/70 mm Hg, Nadi, 98 x/menit, nafas 24x/menit, suhu
37°C, dengan berat badan 14 kg dan tinggi 114cm, pasien gizi kurang.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan tonsil T1-T1 hiperemis dan dinding faring yang hiperemis.
Ditemukan juga adanya pseudomembran berwarna putih keabuan, sukar diangkat, dan mudah
berdarah menyelimuti faring dan tonsil.

Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.

Hasil pemeriksaan lab tidak mendukung adanya suatu proses infeksi dengan Hb 11,7 gr/dl dan
leukosit 10.870/ mm³. Hasil lab lainnya dalam batas normal.

Pasien didiagnosis kerja dengan suspect difteri tonsil dengan diagnosa banding tonsilofaringitis
membranosa akut.

Pasien ditatalaksana dengan Anti Difteri Serum 40.000 IU dan Penisilin Prokain 1x 700.000 IU
diberikan secara intramuscular yang sebelumnya telah dilakukan skin test terlebih dahulu. Pasien
diberikan cairan maintenance Kaen 1b 25 tetes/menit dan makanan cair 1200 kkal. Pada pasien
direncanakan pemeriksaan EKG secara berkala, pemeriksaan swab tenggorok, pewarnaan gram,
dan kultur.

Dari hasil EKG kesan dalam batas normal dan tidak ditemukan pemanjangan PR interval.

Hasil pewarnaan gram ditemukan gambaran kuman cocobasil gram negatif, batang gram negatif,
dan coccus gram positif. Epitel > 10/LPB, leukosit > 25/LPB. Kesan: flora normal
(Staphylococcus aureus)

Hasil pemeriksaan swab tenggorok tidak ditemukan kuman C. diphteri.

Pasien pulang paksa tanggal 20 Oktober 2017.