Anda di halaman 1dari 1

SURAT MANDAT

Pengurus Kabupaten / Kota (PENGKAB/PENGKOT) POSSI ........................................... (selanjutnya


disebut Organisasi) sesuai dengan kewenangan yang ada dan berdasarkan AD / ART-nya sebagai
anggota PENGURUS PROVINSI POSSI KALIMANTAN BARAT, dengan ini memberikan mandat penuh
kepada :

I. Nama : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Komisi yang diikuti : Komisi I - Pembinaan dan Prestasi

II. Nama : ...........................................................................


Jabatan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Komisi yang diikuti : Komisi II - Organisasi, Dana dan Umum

Baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
Organisasi di dalam Musyawarah Provinsi POSSI IV - 2018 yang akan diselenggarakan di Grand
Kartika Hotel, Jln. Rahadi Usman Pontianak pada tanggal 13 – 14 Juli 2018.

Oleh kerenanya nama-nama tersebut di atas dapat dan berhak bertindak untuk dan atas nama
Organisasi termasuk mengajukan usul-usul, memilih dan dipilih serta tindakan-tindakan sepanjang
menurut peraturan yang berlaku dapat dilakukan oleh peserta Musyawarah Provinsi POSSI III -
2014. Khusus dalam hal memilih untuk mendapatkan 1 (satu) hak suara dalam sidang pleno kami
memberikan mandat sepenuhnya kepada :

Nama : ...........................................................................

Demikian Surat Mandat ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan dimana perlu dan di dalam
rangka memenuhi persyaratan peserta Musyawarah Provinsi POSSI IV - 2018 dan berlaku hingga
selesainya Musyawarah Provinsi POSSI IV – 2018 .

Dibuat dan diberlakukan di : ...................................., pada hari ....................... tanggal


....................... bulan ................................... 2018

PENGKAB POSSI ...................................


..............................

Materai
Rp. 6000,-

.............................................
Catatan :
Nama Peserta yang tercantum di dalam Surat Mandat tidak dapat diganti