Anda di halaman 1dari 4

No.

Responden :

Tanggal wawancara :

Alamat lengkap : RT....... RW.........

A. Identitas WUS

1 Berapa umur ibu ?


1. < 40 tahun
2. ≥ 40 tahun
2 Apa pendidikan terakhir ibu ?
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. Perguruan tinggi
3 Apa pekerjan ibu ?
1. PNS
2. Guru/ Dosen
3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta
5. Tidak Bekerja
4 Apakah status perkawinan ibu saat ?
1. Menikah
2. Janda

B. Perilaku Deteksi Dini KankerLeher Rahim Metode IVA

No. Pernyataan Ya Tidak


1 Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan IVA ?
2 Apakah ibu melakukan tes IVA pada usia 30-50 tahun ?
3 Apakah ibu mau melakukan tes IVA secara rutin 1 tahun sekali ?
4 Apakah ibu tidak bersedia melakukan tes IVA karena dilakukan pada
organ reproduksi bagian dalam ?
5 Jika ibu mengalami keputihan yang banyak dan terus menerus dan atau
perdarahan setelah senggama, apakah ibu akan melakukan pemeriksaan
secara untuk deteksi dini kanker leher rahim metode IVA ?
6 Jika ibu mengalami keputihan yang banyak dan terus menerus dan
atau perdarahan setelah senggama, apakah ibu akan melakukan
pemeriksaan IVA secara rutin 1 tahun sekali ?
7 Apakah ibu merasa malu sehingga tidak akan akan periksa IVA ?
8 Jika pemeriksaan IVA dilakukan oleh bidan,perawat, dan
dokter profesional, apakah ibu tetap tidak akan periksa IVA ?
9 Harga pemeriksaan IVA lebih murah dibandingkan dengan pemeriksaan
papsmear yakni Rp. 25.000, apakah ibu akan periksa IVA ?
10 Puskesmas Koordinator Kelurahan Sawah Besar melayani pemeriksaan
IVA, apakah ibu akan melakukan pemeriksaan IVA lebih dini ?
11 Puskesmas Koordinator Kelurahan Sawah Besar melayani
pemeriksaan IVA, apakah ibu akan melakukan pemeriksaan IVA
secara rutin 1 tahun sekali ?

C. Pengetahuan Wanita Usia Subur (WUS) Tentang Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
Pernyataan B S
1 Kanker leher Rahim merupakan penyakit adanya sel-sel ganas pada leher
rahim .
2 Gejala kanker leher rahim yang paling utama adalah keputihan yang terus
menerus dan perdarahan setelah senggama.

3 Faktor resiko yang dapat meningkatkan menderita leher rahim


diantaranya wanita dengan ibu atau saudara perempuan yang
menderita kanker leher Rahim,Melakukan hubungan seksual
sebelum usia 20 tahun dan Banyak pasangan seksual.
4 Kanker leher rahim bukan disebabkan oleh virus papilloma.
5 Pencegahan kanker leher rahim diantaranya dengan imunisasi, hubungan
seks yang sehat, periksa IVA atau papsmear.
6 Manfaat melakukan deteksi dini kanker leher rahim adalah hanya untuk
meningkatkan kunjungan puskesmas dan sebenarnya kurang bermanfaat.
7 Jika gejala pra-kanker ditemukan, kejadian kanker leher rahim yang lebih
parah tidak dapat dicegah.

8 Penyakit kanker leher rahim dapat menyebabkan kematian


9 Pemeriksaan untuk mengetahui adanya gejala kanker leher rahim adalah
dengan pemeriksaan IVA dan Papsmear.
10 Pemeriksaan IVA merupakan nama lain dari pemeriksaan kehamilan.
11 Manfaat pemeriksaan IVA adalah mencegah kehamilan.
12 Hasil pemeriksaan IVA disebut negatif artinya tidak ada sel-sel ganas
pada leher Rahim.
13 Pemeriksaan IVA disebut positif artinya iritasi pada leher rahim

14 Seorang wanita mulai melakukan pemeriksaan IVA segera setelah


menikah/ melakukan hubungan seksual.

15 Sebaiknya seorang wanita melakukan pemeriksaan IVA setiap 5 tahun


sekali.
16 Pemeriksaan IVA biayanya lebih murah disbanding jenis pemeriksaan
deteksi dini kanker leher rahim yang lain.

17 Pemeriksaan IVA dilakukan pada organ kewanitaan bagian dalam.

18 Butuh beberapa hari untuk tahu hasil pemeriksaan IVA


19 Pemeriksaan IVA berbahaya.
20 Puskesmas Glyugur Darat menyediakan pelayanan
deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA.

Anda mungkin juga menyukai