FORMAT LAPORAN ASKEP (IGD)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN KEJANG DEMAM

DI RUANG IGD RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO

Nama mahasiswa : Ande Irfin Murniati

NIM : 170204168

Tanggalpengkajian : Selasa, 25 September 2018

Pukul : 15.00

A. PENGKAJIAN
No. RM :- Diagnosa Medi:Kejang Demam
Nama : An.A Jenis Kelamin :L Umur:18 bulan
Agama : Islam Status Perkawinan:-
IDENTITAS

Pekerjaan :- Sumber informasi:Ibu pasien

Alamat : Bancarkembar rt 02 rw 14
 RESPON : Alert

TRIAGE : Kuning

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :Kejang

Mekanisme Cedera : Pasien baru datang ke IGD dengan keluhan post kejang 1x
dirumah kurang lebih 5 menit seluruh tubuh,setelh kejang pasien sadar.Pasien
demam sejak 2 HSMRS.Pasien sedang batuk,pilek dan sudah berobat ke dokter umum
tapi belum ada perubahan.Pasien mempunyai riwayat kejang sebelumnya waktu
umur 9 bulan.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
PRIMER SURVEY

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing Spasme

Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor
Keluhan Lain: ... ...
BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Bunyi nafas :  Vesikuler  Wheezing Ronchi
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Penggunaan otot bantu :  Ada  Tidak ada
Cuping hidung :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …

CIRCULATION
Akral :  Hangat Dingin
Sianosis : YaTidak
CRT :< 2 detik> 2 detik
Frekuensinadi : x/menit
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Irama :  Teratur Tidakteratur
Kekuatan : KuatLemah
Tekanandarah : mmHg
MAP : mmHg
Suhukulit : Celsius
Turgor kulit :ElastisTidakelastik, ……. detik
Pendarahan :  Ya Tidak ada, ………….. cc
Keluhan Lain: ... ...
 DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran : CM  Delirium  Somnolen
 ... .. ...
PRIMER SURVEY

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint
 Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Kekuatanotot : +
Keluhan Lain : … …

EXPOSURE
Deformitas : Ya Tidak, di …………………………..
Contusio : Ya Tidak, di …………………………..
Abrasi : Ya Tidak, di …………………………..
Penetrasi : Ya Tidak, di …………………………..
Laserasi : Ya Tidak, di …………………………..
Edema : Ya Tidak, di …………………………..
Nyeri :
P:
Q:
R:
S:
T:
KeluhanLain:… …
FOLEY CATETER
Fimosis : Ya Tidak
Distensi VU:  Ya Tidak
Warnaurine :
Jumlahurine :...... ml dalam ........ jama
Alatbantu : Ya Tidak, berupa …………..
Keluhanlain : ….. ……

GASTRIC TUBE
Alatbantu : Ya Tidak
Warna :
Jumlah : ………. cc
Keluhanlain : …… …….

HEART MONITOR
Saturasi oksigen : ……%
Interpretasi EKG :

IMAGING
Hasilpemeriksaandiagnostik
(Rontgen, CT scan, MRI)
ANAMNESA
Menggunakanmodel SAMPLE
S :Symptom, kaluhanutama yang muncul S:Kejang
A :Alergimakanan, obat-obatan,dll A:Pasien tidak mempunyai
M :Medicine, obat-obatan yang dikonsumsi riwayat alergi apapun
P :Pasthistory, riwayatpenyakitsebelumnya M:Pasien sedang
L :Lastmeal, kapan dan mengkonsumsi puyer kejang
seberapabanyakmakananterakhir yang dan obat batuk pilek
dikonsumsi P:Pasien punya riwayat
E :Event, kejadian yang menyertai/ kejang pada umur 9 bulan
menyebabkankeluhan pada pasien L:Pasien terakhir makan pada
siang hari,makan nasi lembek
dan habis ½ porsi
E.Demam
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala (mata, bibir, mulut, hidung, dahi, leher)
Kaji : nyeri, lesi, tumor dan fraktur, JVP
Kepala :Mesochepal
Mata :Konjungtiva ananemis
Bibir :Mukosa bibir kering
Hidung :Tidak ada polip
 Dada
Paru- paru
Inspeksi :Gerakan dada simetris,RR 24 x/menit
SECONDARY SURVEY

Palpasi :Vokal fremitus teraba

Perkusi :Sonor di lapang paru

Auskultasi :Suara nafas vesikuler

Jantung
Inspeksi :Tidak ada jejas

Palpasi :Tidak ada kardiomegali

Perkusi :Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi :Tidak ada suara nafas tambahan

Abdomen:
Inspeksi :Tidak asa asites,tidak ada jejas

Auskultasi :Peristaltik 8x?menit

Palpasi :Tidak ada luka atau bekas tindakan OP

Perkusi :Tymphani

Pemeriksaan lain-lain :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN, tanggal …………
CT-SCAN, tanggal …………
USG, tanggal …………
EKG, tanggal …………
 ENDOSKOPI, tanggal …………
Darahlengkap, tanggal …………
 Elektrolit , tanggal …………
 Lain-lain, ... ...
Interpretasi hasil pemeriksaan diagnostik
TERAPI YANG DIBERIKAN / TERAPI LANJUTAN

Inisialpasien :
Nama obat Dosis Cara Waktu pemberian Fungsi/
pemberian indikasi
Infus RL 12-15 TPM IV REHIDRASI
Stesolid 10 mg suppositari Pencegah
supp a kejang
Paracetamol 120 mg iv Penurun
infus demam

TANDA TANGAN PENGKAJI:

NAMA TERANG :
B. ANALISA DATA
No Tgl, jam Data Problem Etiologi
I DS: Ibu pasien Hipertermi Proses
25-9-18 mengatakan anaknya Penyakit
15.15 demam dan kejang
1x di rumah

DO: S:40 derajat celcius

N:88x/mnt
RR: 28x/mnt
Kulit teraba hangat
dan kemerahan
,mukosa bibir kering

II 25-818 DS: Ibu pasien Resiko Agen injuri

mengatakan Cedera biologis
anaknuya kejang
demam dan
mempunyai riwayat
kejang 9 bulan yang
lalu

DO: Pasien terlihat lesu

dan lemas
N : 112x/menit
RR : 28x/menit
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi b.d proses penyakit
2. Resiko cedera b.d agen injuri biologis (riwayat kejang demam)

D. INTERVENSI
No Dx NOC NIC
keperawatan

I Hipertermi Setelah di lakukan tindakan Fever treatment

keperawatan selama 1x 45 1. Pantau suhu dan TTU
menit di harapkan hipertermi lainnya
berkurang dengan KH : 2. Monitor warna kulit
 Termoregulation dan suhu
Indikator IR ER 3. Beri obat IV
1.Hipertermi (antipiretik)
2.Peningkatan 4. Konsumsi (dorong)
suhu tubuh cairan
3.Perubahan 5. Fasilitasi istirahat
warna kulit (pembatasan

Ket : aktifitas)

1.Berat 6. Lembabkan bibir

2.Cukup berat yang kering (dengan

3.Sedang madu)

4.Ringan
5.Tidak ada
II Resiko cedera Setelah dilakukan tindakan Enuironment
keperawatan selama 1 X 45 management
menit diharapkan tidak 1. Ciptakan lingkungan
terjadi resiko cedera dengan yang aman bagi
KH : pasien
 Kontrol kejang sendiri 2. Identifikasi hal-hal
Indikator IR ER yang membahayakan
Menggambarkan dilingkungan
faktor faktor 3. Identifikasi
yang memicu kebutuhan keamanan
kejang pasien berdasarkan
Anak terbatas fungsi fisik dan
dari cedera kognitif serta riwayat
Mendapatkan perilaku dimasalalu
perhatian medis 4. Lindungi pasien
yang tepat jika dengan pegangan
flek kejang pada samping kanan
meningkat dan kiri dengan bantal

Ket: jika frekuensi kejang

1. Tidak pernah menunjukan meningkat

2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang
menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Cedera konten
menunjukan
E. IMPLEMENTASI
No dx Hari, tanggal, jam Implementasi Respon
Selasa, - Memantau suhu & S:
25 – 9 – 2018 TTV
15.15 - Memberikan obat anti
kejang steroid supp
10 mg
- Memasang O2
- memasang infus RL 10
tpm

15.30 - memberikan obat

penurun panas
paracetamol injeksi
- menyarankan kepada
ibu pasien untuk
memberi minum yang
banyak

- memantau suhu &

16.15 TTV
F. EVALUASI
No Hari, tanggal, jam Dx keperawatan SOAP
S:
O:
A:
P;
 FORMAT LAPORAN ASKEP (ICU)

ASUHAN KEPERAWATAN TN/NY/AN … DENGAN (DIAGNOSA MEDIS) DI

RUANG ICU RUMAH SAKIT ……..

Nama mahasiswa :
NIM :

Tanggalpengkajian :
Pukul :

A. IDENTITAS PASIEN
Inisialpasien :
Usia :
Jeniskelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Diagnosamedis :
No RM :
Penanggungjawab
Inisialnama :
Usia :
Jeniskelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
 Hub denganpasien :
B. PENGKAJIAN
1. Wawancara
a. Keluhanutama :
(gangguanutama/ terpenting yang dirasakanpasiensaatdikaji (pertamamasuk
ICU), misal :pasienmengalamipenurunankesadaran (GCS ; E1 M1 V1
akibathipoglikemi 40 mg/dl)
b. Riwayatpenyakitsekarang :
Perjalananpenyakitsejaktimbulkeluhanhinggapasienmemintapertolongan.
c. Riwayatpenyakitdahulu :
Penyakit yang pernahdialamisebelumnya.
d. Riwayatpenyakitkeluarga :
Penyakit yang pernahdialami oleh keluarga, jikaadaanggotakeluarga yang
meninggal dunia tanyakanpenyebabkematiannya.
e. Riwayatpekerjaan :
Situasitempatbekerja dan lingkungan (apakahseringterpaparzatkimia, debu,
dsbnya)
f. Riwayatgeografi :
Kondisitempattinggalnya
g. Riwayatalergi :
Kemungkinanadanyariwayatalergiterhadapcuaca, makanan, debu, obatdll.
h. Kebiasaansosial :
Kebiasaandalampolahidup (konsumsimakanancepatsaji, konsumsi alcohol, dsb)
i. Kebiasaanmerokok :
Adakahkebiasaanmerokoksebelumsakit, berapa lama, berapajumlahbatangrokok
yang dihabiskanselama 1 hari.
(jikapasienmengalamikelemahanataupenurunankesadaranbisaditanyakandenganka
limattertutup (iya/tidak) ataumenanyakankepadaanggotakeluarganya).
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaanumum : GCS
2. Keluhannyeri :
3. B1 (Breathing) pernafasan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Respiratory rate :
Oksigenasi : (nasal kanul, simple mask, NRM …Lpm)
Dll :
4. B2 (Blood) kardiovaskuler
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Heart rate :
Iramanadi : teratur/ tidakteratur
Kualitasnadi : cepat/lambat
Akral :
JVP : mmHg
EKG :
Dll
5. B3 (Brain) persyarafan
Tingkat kesadaran :
GCS :
Reaksi pupil :
Reflekpatologi :
Reflekfisiologis :
Dll :
 6. B4 (Bladder) perkemihan
Distensi VU :
Urine : …… ml dalam … jam
Warna urine :
Alat bantu :
Dll
7. B5 (Bowel) pencernaan
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Kondisimulut :
BAB (frekuensi, konsistensi) :
Alat bantu :
8. B6 (Bone) musculoskeletal
Kekuatanotot :
ROM :
Hemiplegi/parase :
Turgor :
Kelainan vertebra :
Fraktur :
Dll
9. Data tambahanpemeriksaanlainnya yang mendukunganalisa data

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaanradiologi (thorak anterior) tanggal :
(fotojikamemungkinkan&interpretasihasilpemeriksaan)
2. EKG, tanggal :
 (fotojikamemungkinkan&interpretasihasilpemeriksaan)
3. AGD, tanggal :
(hasil&kesimpulanpemeriksaan)

E. PROGRAM TERAPI
Inisialpasien :
Nama obat Dosis Cara pemberian Waktu Fungsi
pemberian
1.
2,dst

F. ANALISA DATA
No Tgl, jam Data Problem Etiologi
1 Data subjektif : Gunakanreferensi NANDA
2 Data objektif :
3
dst

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

H. INTERVENSI
No Dx keperawatan NOC NIC

I. IMPLEMENTASI
No dx Hari, tanggal, jam Implementasi Respon
Data subjektif :
Data objektif :

J. EVALUASI FORMATIF DAN SUMATIF

No Hari, tanggal, jam Dx keperawatan SOAP
S:
O:
A:
P;