No.

PERTANYAAN Ya Tidak
1 Apakah Anda terkadang lupa meminum obat?

Orang terkadang tidak meminum obat dikarenakan alasan tertentu, selain lupa.
2
Dalam 2 minggu terakhir, apakah ada hari saat Anda tidak minum obat selain dikarenakan lupa?

Pernahkah Anda malas atau berhenti meminum obat tanpa memberitahu dokter,
3
dikarenakan merasa tidak nyaman saat meminumnya?

4 Ketika Anda bepergian atau keluar rumah, apakah Anda terkadang lupa membawa obat?

5 Apakah Anda meminum semua obatnya hari kemarin?

6 Ketika merasa keluhan Anda berkurang atau terkontrol, apakah Anda berhenti meminum obatnya?

Meminum obat setiap hari bukan hal yang nyaman bagi beberapa orang.
7
Apakah Anda pernah merasa tidak nyaman dengan mengikuti aturan minum obat dan saran dokter?
8 Seberapa sering Anda mengalami kesulitan untuk mengingat semua obat yang harus diminum? **

☐ Tidak Pernah / Sangat Jarang

☐ Beberapa kali
☐ Terkadang
☐ Sering
☐ Selalu / Setiap waktu
* Pada poin nomor 1 hingga 7 diisi dengan tanda ( ✓ ) pada salah satu kotak Ya/Tidak
** Pada poin nomor 8 diisi dengan tanda ( ✓ ) pada salah satu dari 5 pilihan kotak

-------------------------------------------------------------------------------- Diisi Petugas ---------------------------------------------------------------------------------------

Usia :
Pendidikan :
Diagnosis :
Obat (Dosis) :
Tekanan Darah :
Gula Darah Puasa :
BB/TB :
Total Nilai :