area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI
Lembar 2 : Untung Pemotong
REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENSIUNNYA PENGHASILAN (mm-mm)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 - 18 - 0000036 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : H.03 DINAS KESEHATAN / UPT.RSUD Bali Mandara.PROV.BALI BENDAHARA : H.05 811630748903000
NAMA
BENDAHARA : H.04 BEND.PENG. PEMBANTU RSUD BALI MANDARA 811630748 - 903 - 000

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 0 6 JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 PEREMPUAN

2 NIP/ : 7 NIK : A.09 0000000000000000
NRP A.02 0
3 NAMA : A.03 S1 KESEHATAN 8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4 PANGKAT/
0 A.05 0 K/ A.10
TK/ A.11 HB/ A.12
GOLONGAN : A.04
5 ALAMAT : A.06 0 9 NAMA JABATAN : A.13 0

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK/PENSIUN 43.776.000

2. TUNJANGAN ISTERI -
3. TUNJANGAN ANAK -
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 43.776.000
5. TUNJANGAN BPJS KESEHATAN 2.280.000
6. TUNJANGAN BPJS KETENAGAKERJAAN 2.845.440
7. TUNJANGAN BERAS

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 48.901.440

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN -
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 48.901.440
PENGURANGAN

12. BIAYA
IURANJABATAN/BIAYA
BPJS KESEHATAN
PENSIUN 2.280.000
13. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT -
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14) 2.280.000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

15, JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14) 46.621.440

16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46.621.440
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) -
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) -
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG -
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN -

23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

467437653907000

2. NAMA : D.02 Kadek Ayu Tirta Widanti,SKM C.03 - -

31 01 2019
[dd - mm - yyyy]
3. NIP : D.02 19811221 200604 2 011

Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS