MAKALAH

WOUND CARE
“Tindakan Preventif pada kasus Pressure, Shear, and Friction”

Di susun oleh :

Indah Fitri Anita Sari (NIM : 1511007)

Liliani Permata Sari (NIM : 1511009)
Ilham Wahyu Wibisono (NIM : 1511006)

PROGRAM S-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PATRIA HUSADA BLITAR
2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. Shalawat serta salam semoga
tercurah limpahkan kepada Nabi Muhammad SAW yang telah membawa kita semua ke jalan
kebenaran yang diridhoi Allah SWT.
Maksud kami membuat makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah Wound
Care yang diamanatkan oleh dosen kami. Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini
banyak sekali kekurangannya baik dalam cara penulisan maupun dalam isi.
Mudah-mudahan makalah ini dapat bermanfaat, khususnya bagi kami yang membuat dan
umumnya bagi yang membaca makalah ini, untuk menambah pengetahuan tentang
“Tindakan Preventif pada kasus Pressure, Shear, and Friction”Amin.

Februari 2019

Penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kulit merupakan salah satu organ perlindungan bagi tubuh. Perlindungan yang dimaksud
adalah dari mikroorganisme, jamur, paparan zat kimia, maupun paparan dari sinar UV. Anatomi
kulit begitu sempurna untuk melakukan perlindungan tersebut. Lapisan pertama atau lapisan
epidermis berfungsi menangkal paparan dari luar lingkungan (luar tubuh) sedangkan lapisan
kedua atau dermis berfungsi sebagai tempat syaraf peraba dan tekanan serta kelenjar subasea dan
keringat. Selain kedua lapisan tersebut terdapat pula lapisan pendukung non-skin yaitu lapisan
subcutaneous atau lapisan ikat atau hypodermis. Ketika lapisan tersebut rusak maka fungsi kulit
tidak maksimal dan perlu penanganan yang tepat. Perawat memiliki tugasuntuk merawat luka
tersebut agar dapat beregenerasi dengan normal dan mencegah terjadinya infeksi dari
mokroorganisme.

Gangguan integritas kulit terjadi akibat tekanan yang lama, iritasi kulit atau imobilisasi,
sehingga menyebabkan terjadi dekubitus. Oleh karena itu sebagai perawat kita harus mengenal
tentang dekubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari dekubitus. Hal ini
karena pada usia lanjut terjadi perubahan kualitas kulit dimana adanya penurunan elastisitas, dan
kurangnya sirkulasi darah pada dermis, Ketika pasien berbaring atau duduk maka berat badan
berpindah pada penonjolan tulang. Semakin lama tekanan diberikan, semakin besar resiko
kerusakan kulit (Suriadi, 2004)

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi dari dekubitus?

2. Apa faktor dan penyebab yang mempengaruhi luka dekubitus?
3. Bagaimana cara mencegah terjadinya dekubitus karena Pressure, Shear, and Friction
4. Bagaimana proses terjadinya dekubitus?
5. Bagaimana cara melakukan perawatan luka dekubitus karena Pressure, Shear, and
Friction
6. Bagaimana penatalaksanaan medis dan keperawtan luka dekubitus?
7. Bagaimana interverensi dan implementasi yang diberikan pada klien?

1.3 Tujuan

1. Mengetahuidefinisidari dekubitus
2. Mengetahui faktor yang mempengaruhi luka dekubitus
3. Mengetahui cara mencegah terjadinya dekubitus karena Pressure, Shear, and Friction
4. Mengetahui proses terjadinya dekubitus
5. Mengetahui cara melakukan perawatan luka dekubitus karena Pressure, Shear, and
 Friction
6. Mengetahui penatalaksanaan medis dan keperawatan luka dekubitus
7. Mengetahui intervensi dan implementasi yang di berikan pada klien
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Dekubitus

Dekubitus adalah suatu keadaan dimana timbul ulkus sebagai akibat penekanan yang
lama yang mengenai suatu tempat pada permukaan tubuh penderita (Bouwhuizen, 1986). Hal ini
dapat terjadi karena terjepitnya pembuluh darah antara tulang penderita dan papan tempat
tidurnya. Akibat terjepitnya pembuluh darah tersebut, maka jaringan yang terdapat pada daerah
itu tidak bisa memperoleh bahan makanan dan oksigen, akibatnya jaringan tersebut mengalami
kematian.
Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan
eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan
waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas kursi atau di
atas tempat tidur , sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi ataupun individu yang
mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaran(Margolis
1995)
Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika
jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka
waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989a, 1989b). Dekubitus
adalah gangguan pada kemampuan untuk melakukan garakan, maka kemungkinan over-
kompresi dengan akibat kerusakan jaringan akan terjadi (Nancyroper, 1986)

2.2 Faktor – Faktor Penyebab Dekubitus

1. Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan
aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat
tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Imobilitas
adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan
Suriadi (2003) di salah satu rumah sakit di Pontianak juga menunjukan bahwa mobilitas
merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan luka tekan.
2. Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan
sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama,
pasien akan mudah terkena luka tekan
3. Kelembapan
Kelembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat mengakibatkan terjadinya
maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi.
Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan
perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan
daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak
permukaan kulit.
4. Tenaga yang merobek ( shear )
Merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek jaringan, pembuluh darah
serta struktur jaringan yang lebih dalam yang berdekatan dengan tulang yang menonjol. Contoh
yang paling sering dari tenaga yang merobek ini adalah ketika pasien diposisikan dalam posisi
semi fowler yang melebihi 30 derajad. Pada posisi ini pasien bisa merosot kebawah, sehingga
mengakibatkan tulangnya bergerak kebawah namun kulitnya masih tertinggal. Ini dapat
mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti
otot, namun hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada permukaan kulit.
5. Pergesekan ( friction)
Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang berlawanan.
Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan epidermis kulit. Pergesekan
bisa terjadi pada saat penggantian sprei pasien yang tidak berhati-hati.
6. Nutrisi
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi
sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000)
stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orangtua berhubungan dengan penurunan berat
badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
7. Usia
Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit
dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot,
penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta
penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor
penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan,
dan tenaga yang merobek.
8. Tekanan arteriolar yang rendah
Tekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit terhadap tekanan
sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah mampu mengakibatkan jaringan menjadi
iskemia. Studi yang dilakukan oleh Nancy Bergstrom ( 1992) menemukan bahwa tekanan
sistolik dan tekanan diastolik yang rendah berkontribusi pada perkembangan luka tekan.

2.3 Cara Mencegah terjadinya Dekubitus karena Pressure, Shear, and Friction
1) Mengkaji faktor resiko
Pengkajian resiko dekubitus seharusnya dilakukan pada saat pasien masuk Rumah Sakit
dan diulang dengan pola yang teratur atau ketika ada perubahan yang signifikan pada pasien,
seperti pembedahan atau penurunan status kesehatan (Potter & Perry, 2010). Berdasarkan
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 2014) mempertimbangkan semua pasien yang
berbaring ditempat tidur dan dikursi roda, atau pasien yang kemampuannya terganggu untuk
memposisikan dirinya, dengan menggunakan metode yang tepat dan valid yang dapat diandalkan
untuk menilai pasien yang beresiko terhadap kejadian dekubitus, mengidentifikasi semua faktor
resiko setiap pasien (penurunan status mental , paparan kelembaban, inkontinensia, yang
berkaitan dengan tekanan, gesekan, geser, imobilitas, tidak aktif, defisit gizi) sebagai panduan
pencegahan terhadap pasien yang beresiko, serta memodifikasi perawatan yang sesuai dengan
faktor resiko setiap pasien.
2) Perawatan pada kulit
Perawatan kulit yang dimaksud disini adalah dengan cara menjaga kebersihan kulit dan
kelembaban kulit dengan memberikan lotion atau creams. Mengontrol kelembaban terhadap
urine, feses, keringat, saliva, cairan luka, atau tumpahan air atau makanan, melakukan inspeksi
setiap hari terhadap kulit. Kaji adanya tanda-tanda kerusakan integritas kulit (Carville, 2007).
Penelitian yang dilakukan oleh Handayani, et al (2011) pemberian Virgin Coconut Oil (VCO)
dengan massage efektif untuk digunakan dalam pencegahan dekubitus derajat I pada pasien yang
berisiko mengalami dekubitus. Penelitian yang dilakukan oleh Utomo, et al (2014) Nigella Sativa
Oil efektif untuk mencegah terjadinya ulkus dekubitus pada pasien tirah baring lama.
3) Memperbaiki status nutrisi
Australian Wound Management Association (AWMA, 2012) memberikan rekomendasi
untuk standar pemberian makanan untuk pasien dengan dekubitus antara lain intake energi/kalori
30 – 35 kal/kg per kgBB/hari, 1 – 1,5 g protein/kg per kg BB/hari dan 30 ml cairan/kg per kg
BB/hari.
4) Support surface
Support surface yang bertujuan untuk mengurangi tekanan (pressure), gesekan (friction)
dan pergeseran (shear) (Carville, 2007). Support surface ini terdiri dari tempat tidur, dan matras
meja operasi, termasuk pelengkap tempat tidur dan bantal (AWMA, 2012).
5) Memberikan edukasi
Pendidikan kesehatan kepada keluarga dilakukan secara terprogram dan komprehensif
sehingga keluarga diharapkan berperan serta secara aktif dalam perawatan pasien, topik
pendidikan kesehatan yang dianjurkan adalah sebagai berikut : etiologi dan faktor resiko
dekubitus, aplikasi penggunaan tool pengkajian resiko, pengkajian kulit, memilih dan atau
gunakan dukungan permukaan, perawatan kulit individual, demonstrasi posisi yang tepat untuk
mengurangi resiko dekubitus, dokumentasi yang akurat dari data yang berhubungan, demonstrasi
posisi untuk mengurangi resiko kerusakan jaringan, dan sertakan mekanisme untuk
mengevaluasi program efektifitas dalam mencegah dekubitus (NPUAP, 2014).

2.4 Proses Terjadinya Dekubitus

Pressure ulcer Advisory Panel) Menurut NPUAP (2009), luka pressure ulcer dibagi menjadi 4
stadium.
a. Stadium I
Kulit utuh dengan tidak pucat kemerahan pada area lokal biasanya tulang lebih menonjol.Kulit
gelap berpigmen mungkin tidak tampak pucat; warna mungkin berbeda dari daerah sekitarnya.
Daerah ini mungkin terasa sakit, tegas, lembut, hangat atau lebih dingin dibandingkan dengan
daerah sekitarnya (NPUAP, 2009).Tahap I mungkin sulit untuk dideteksi pada individu dengan
warna kulit gelap, karenamungkin menunjukkan beresiko terjadi perubahan warna kulit yang
tidak nampak (Mary, 2007).
b. Stadium II
Hilangnya ketebalan sebagian dermis memperlihatkan ulkus terbuka dangkal dengan dasar luka
merah muda, tanpa terkelupas.Selain itu dapat pula nampak sebagai lepuhan serum dengan atau
utuh atau terbuka atau pecah.Tampak sebagai ulkus dangkal mengkilap atau kering tanpa
mengelupaskan atau memar.Biasanya terdapat gambaran dermatitis NPUAP,(2009) perineal,
maserasi atau memar dan menunjukkan cidera jaringan yang dicurigai dalam (NPUAP, 2009).
c. Stadium III
Kehilangan ketebalan jaringan penuh.Lemak subkutan dapat terlihat tetapi tulang, tendon atau
otot tidak terkena.Slough mungkin ada tapitidak mengaburkan kedalaman kehilangan jaringan.
Mungkin terdapat kerusakan jaringan seperti terowongan.Kedalaman ulkus tekanan stadium III
bervariasi menurut lokasi anatomi (Mary, 2007).Hidung, telinga, tengkuk dan maleolus tidak
memiliki jaringan subkutan dan luka tahap III bisa dangkal.Sebaliknya, bidang adipositas
signifikan dapat meningkatkan derajat luka hingga sangat dalam tingkat III luka tekan.Tulang /
tendon tidak terlihat atau langsung teraba (NPUAP, 2009).
d. Stadium IV
Kehilangan ketebalan penuh jaringan dengan terbuka, tendon tulang atau otot.Slough atau eschar
mungkin ada pada beberapa bagian dari dasar luka. Sering termasuk kerusakan jaringan dan
terowongan.Kedalaman ulkus tekanan stadium IV bervariasi menurut lokasi anatomi. Hidung,
telinga, tengkuk dan maleolus tidak memiliki jaringan subkutan dan ini bisa menjadi
dangkal.Luka Tahap IV dapat memperpanjang ke dalam struktur otot dan atau atau pendukung
(misalnya, fasia, tendon atau kapsul sendi) membuat osteomielitis mungkin terjadi.Tulang
terkena atau tendon terlihat atau langsung teraba (NPUAP, 2009). NPUAP juga memberikan
pengelompokan tersendiri pada beberapa kondisi yang tidak dapat masuk ke pengelompokan
pada 4 stadium diatas, yaitu unsteageable dan DTI (deep tissue injury) (Mary, 2007).

2.5 Cara melakukan perawatan luka dekubitus karena Pressure, Shear, and Friction
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan
tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada
pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain sebagai berikut
menurut (Patricia A.potter & Anne Griffin Perry,2006):
1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan
pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus
tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan
menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat
dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal
 seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan
Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran
bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan
granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat
proses penyembuhan ulkus.

2.6 Mengetahui penatalaksanaan medis dan keperawatan luka dekubitus

1. Pencegahan ulkus decubitus sangatlah penting yaitu berupa mengubah posisi pasien yang
bertirah baring paling sedikit 2 jam. Selain itu juga asupan kalori pasien harusdipertahankan
tetap tinggi untuk merangsang fungsi imun dan mempertahankankesehatan.
2. Menghilangkan tekanan pada kulit yang memerah, dan penempatan pembalut yang bersih, rata
dan tipis jika telah terbentk ulkus decubitus (corwin, 2009).
 BAB III
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
a. Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau
regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal
pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan
kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk
mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan
pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup
zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit
pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J
, 1998 ).

b. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan.
Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka
biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala,
daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga
terjadi ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas,
lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan-
keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus
menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi,
nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )

d. Riwayat Personal dan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh
penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat
penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan
informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti :
infeksi kronis, kanker, DM

e. Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu: Kapan
pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu berakhirnya minum obat.
f. Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang
dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi
dan proses penyembuhan luka yang lama.
g. Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat
mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan
penyakit kulit.
h. Riwayat Kesehatan, seperti:
 Bed-rest yang lama
 Immobilisasi
 Inkontinensia
 Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

i. Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu: Perasaan depresi ,
Frustasi , Ansietas/kecemasan ,Keputusasaan

j. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah yang
menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah
kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak
dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot
tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu
makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

k. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya
kerusakan integritas kulit yang dialami.
 Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.
1) Kepala Dan Rambut
a. Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut
serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan
timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
2) Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan
penglihatan.
3) Hidung
 Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping
hidung,
tidak ada sekret.
4) Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
5) Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada
penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus
didaerah daun telinga.
6) Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis
dan
7) kelenjar linfe.
 Pemeriksaan Dada Dan Thorax
Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus,
adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk
mencari ketidak normalan pada daerah thorax.
 Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa
karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.
 Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi
terpasang kateter untuk buang air kecil.
 Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga
terjadi penurunan kekuatan otot.
 Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat
(syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

m. Pengkajian Fisik Kulit

 Inspeksi kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit kepala,
rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban,
kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan
oleh perawat yaitu :
Ø Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.
Ø Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari
daerah edema.
Ø Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau
 suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor,
seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang
inadekuat, proses menua.
Ø Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada
drainase atau infeksi.
Ø Kebersihan kulit
Ø Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
Ø Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur
atau elastisitas, turgor kulit.

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan
sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.
2) Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan luka.
3) Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus terhadap feses/
drainase urine.
4) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap
ketidak cukupan masukan oral.
5) Kerusakan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan yang diharuskan,
status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental
6) Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image.

3.3 INTERVENSI DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Kerusakan Integritas Kulit
NOC :
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.
 Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.
 Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu meningkatkan
penyembuhan luka.
 Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.

NIC :
Intervensi Keperawatan
 Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
 Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.
 Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)
 Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
 Bersihkan jaringan nekrotik.
 Kolaborasi:
  Irigasi luka.
a. Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi.
b. Ambil kultur luka.

2) Nyeri
NOC :
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 Rasa nyeri berkurang
 Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
NIC :
Intervensi Keperawatan
 Tutup luka sesegera mungkin.
 Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.
 Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.
 Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.
 Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.
 Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit, perut, posisi
dengan sering.
 Dorong penggunaan tehnik manajemen stress.
 Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
 Kolaborasi: Berikan analgesik sesuai indikasi.

3) Resiko infeksi
NOC :
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 Infeksi tidak terjadi.
 Tanda- tanda vital dalam batas normal.
NIC :
Intervensi Keperawatan
 Pantau terhadap tanda- tanda infeksi( rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)
 Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi)
 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
 Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
 Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi protein dan
vitamin.
 Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian)
 Kolaborasi dengan tim medisdalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan
LED
4) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
NOC :
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)
 Tidak mual dan muntah
 Tubuh terasa segar
 Mempertahankan berat badan yang sesuai
NIC :
Intervensi Keperawatan
 Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh
 Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
 Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong klien terlibat dalam pemilihan
menu
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Timbang berat badan tiap hari
 Auskultasi bising usus
 Kolaborasi dengan: Tim gizi, Pemberian antiemetik ,Tim medis untuk pemberian infus
albumin behring

5) Kerusakan Mobilitas Fisik

NOC :
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga
 Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan
 Keadaan luka membai
NIC :
Intervensi Keperawatan
 Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi
 Atur posisi klien tiap 2 jam
 Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara sering
 Banti klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasif
kemudian aktif
 Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya
 Buat jadwal latihan secara teratur
 Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan
 Kolaborasi dengan fisioterapi
6) Koping keluarga tak efektif
NOC :
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan pada klien
 Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya sesuatu yang
hilang pada klien
 Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien
 Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup selanjutnya.
NIC :
Intervensi Keperawatan
 Bina hubungan saling percaya
 Berikan kesempatan kelurga dan klien untuk mengungkapkan perasaannya saat ini
dengan memvalidasi dan mengobservasi perasaan keluarga dan klien
 Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses terjadinya ulkus
 Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjut
 Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support mental pada
klien
 Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahan
 BAB IV
TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : Buruh.
Pendidikan : SMP
Suku : jawa
Alamat : jl.Kapten Sumarsono, Medan
No. RM : 025184
Diagnosa medis : Tetanus
Tanggal medik : 1 Maret 2013

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.
2. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan gatal dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD pada tanggal 1 Maret 2013 kemudian pasien dirawat di ruang ICU
selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang Asoka pada tanggal 7
maret 2013. Pasien mengeluh sakit pada punggung bagian bawah, gatal, dan terasa panas
pada punggung bagian bawah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka, hanya terjadi
dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan menular

C. PENGKAJIAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a. Pola Aktifitas
 Sebelum sakit
Aktivitas seperti : mandi, berpakaian, eliminasai, mobilisasi ditempat tidur, ambulansi,
dan makan tidak ada gangguan, semua bias dilakukan sendiri oleh pasien.
 Saat sakit
Pasien merasa tidak mampu lagi melakukan aktifitas seperti biasa tanpa bantuan orang
lain.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
 Sebelum sakit
Pasien makan 3 kali sehari, minum air putih sebanyak 6 gelas sehari.
 Saat sakit
Pasien mengatakan makan 2 kali sehari dan minum 4 gelas, nafsu makan sedikit
mengalami penurunan.
c. Pola istrirahat tidur
 Sebelum sakit
Pasien mulai tidur jam 21.00 selama 8 jam, kualitas tidur nyenyak
 Saat sakit
Pasien tidur selama 6 jam saat tidur pada waktu malam hari, tidur tidak nyenyak
d. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit
BAB 1-2x sehari, bau : khas, konsistensi : Ampas. Warna: kuning kecoklatan, BAK : 4-5
sehari, warna agak kekuningan
 Saat sakit
Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 3 hari tidak BAB, BAK Lancar
e. Pola kognitif perceptual
 Sebelum sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan Normal
 Saat sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan Normal
f. Pola Konsep diri
 Sebelum sakit
Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, dan peran diri tidak terganggu
 Saat sakit
Harga diri, Ideal diri, dan identitas diri tidak terganggu sedangkan gambaran diri
terganggu karena pasien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa.

D. PENGKAJIAN FISIK
a) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Composmentis
b) Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
RR : 24x/mnt
HR : 84x/mnt
S : 37ºC
c) Pemeriksaan head to toe
 KEPALA
Bentuk : mesochepal
Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.
Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik
Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik
Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.
 LEHER : terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelnjar tiroid
 DADA
Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada
Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing
Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2
 ABDOMEN : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
 PUNGGUNG : bentuk simetri, ada luka dekubitus
 GENETALIA : jenis kelamin laki-laki, terpasang katetern
 KULIT : turgor lembab.
 EKSTREMITAS
Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat digerakkan.
Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.

E. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Maret 2013
 Urine rutin kuning kuning muda, agak tua
 Kekeruhan keruh jernih
 Keasaman,Ph 6,0 asam (5,5-7,07)
 Leukosit banyak
 Eritrosit 6-8 < 6/LPB
 Sel epire 3-4 <3/LPB
 Terapi :
a) Infus D5 20 tetes/menit - Ranitidine 3x1 ampul.
b) Oksigen 4 liter/mnt.
c) Dexametason 3x1 ampul.
d) Diazepam 10 mg iv (jika kejang).
e) Cefotaxime 3x1000 mg
f) Metronidazol 2x1
F. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : Pasien mengatakan  Aliran darah menurun Kerusakan integritas
bahwa punggung terasa atau hilang kulit
panas dan bagian bokong  Hipoksia
juga terasa sakit jika tidur  Iskemia
dalam posisi terlentang.  Dekubitus
DO :  Hilangnya sebagian
- tampak ada luka tonjolan kulit
di tulang ekor.  Kerusakan integritas
- Adanya kerusakan pada kulit
lapisan epidermis dan
dermis.
- Ada luka dekubitus

2 DS : pasien mengatakan Nyeri akut

sakit pada punggung bagian
bawah.  Aliran darah berkurang
DO : Pasien terlihat  Hipoksia
merintih kesakitan, luka  Cedera iskemia
tampak luas dan terlihat  Dekubitus
lapisan dermis.  Hilangnya sebagian
Skala nyeri 6. kulit
Agen cedera fisik  Nyeri akut
Nyeri akut

3. DS: pasien mengatakan Resiko infeksi

aktifitas dibantu oleh

keluarganya dan hanya bias Aliran darah berkurang
berbaring ditempat tidur.  Hipoksia
DO : ada luka dekubitus di  Cedera iskemia
daerah tulang belakang.  Dekubitus
Terdapat luka post  Hilang sebagian kulit
kecelakaan di kaki kanan.  Keterbatasan gerak
Terpasang infus dan DC.
Pertahanan primer tidak
adekuat (kulit tidak utuh,
truma jaringan)
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Immobilisasi fisik
2) Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
3) Resiko infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma
jaringan)

H. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA
HASIL
1. Kerusakan Tujuan: Setelah  Observation  ekstremitasdiperlukan
integritas dilakukan tindakan ekstremitas oedema, agar kita dapat
kulit b.d keperawatan ulserasi, mengetahui
Immobilisasi diharapkan kelembaban tingkat kelembapand
fisik kerusakan integritas Monitor warna kulit ari luka dekubitus
kulit tidak terjadi.  Kaji TTV klien  untuk mengetahui
Kriteria Hasil: Monitor kulit pada perubahan warna
Sensasi normal, daerah kerusakan kulit
Elastisitas normal, dan kemerahan  untuk mengetahui
Warna, Tekstur, keadaan umum klien
Jaringan bebas lesi,  untuk mengetahui
Adanya perubahan pada
pertumbuhan daerah kerusakan
rambut dikulit,Kulit kulit
utuh

2. Nyeri akut Tujuan : Setelah Kaji secara untuk mengkaji

b.d Agen dilakukan tindakan menyeluruh tentang sekela nyeri
cedera fisik keperawatan nyeri termasuk dipermukaan kulit
diharapkan nyeri lokasi, durasi, serta factor penyebab
berkurang atau frekuensi, dari nyeri
hilang. intensitas,  tingkst relaksasi
Kriteria Hasil: dan faktor guide,imagery,terapi
 Laporkan frekuensi penyebab. musik,distraksi dapat
nyeri . memberikan rasa
 Kaji frekuensi Ajarkan teknik non nyaman dan dapat
nyeri farmakologi mengurangi rasa
 Lamanya nyeri (misalnya: relaksasi, nyeri
berlangsung guide,imagery,terapi
  Ekspresi wajah musik,distraksi)
terhadap nyeri
 Kegelisahan
 Perubahan TTV

3. Resiko Tujuan: Setelah  Sediakan informasi menginformasikan

infeksi b.d dilakukan tindakan tentang kondisi keadaan pasien
Pertahanan keperawatan pasien  cara pertama untuk
primer tidak diharapkan  Diskusikan menghindari infeksi
adekuat (kulit infeksitidak terjadi. perawatan yang menggambarkan
tidak utuh, Kriteria Hasil: akan dilakukan tanda dan gejala
trauma  Pengetahuan  Gambaran tanda dan penyakit
jaringan) tentang adanya gejala penyakit  meminta pasie
resiko infeksi  Instruksikan pasien memberitahukan atau
 Mampu memonitor untuk melaporkan melaporkan kondisi
faktor resiko dari kepada perawat penyakitnya
lingkungan untuk melaporkan
 Membuat strategi tentang tanda dan
untuk gejala yang
mengendalikan dirasakan.
resiko infeksi
 Mengatur gaya
hidup untuk
mengurangi resiko
 Penggunaan
pelayanan
kesehatan yang
sesuai
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Gangguan integritas kulit terjadi akibat tekanan yang lama, iritasi kulit atau imobilisasi,
sehingga menyebabkan terjadi dekubitus. Oleh karena itu sebagai perawat kita harus mengenal
tentang dekubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari dekubitus. Hal ini
karena pada usia lanjut terjadi perubahan kualitas kulit dimana adanya penurunan elastisitas, dan
kurangnya sirkulasi darah pada dermis, Ketika pasien berbaring atau duduk maka berat badan
berpindah pada penonjolan tulang. Semakin lama tekanan diberikan, semakin besar resiko
kerusakan kulit (Suriadi, 2004)
Support surface yang bertujuan untuk mengurangi tekanan (pressure), gesekan (friction)
dan pergeseran (shear) (Carville, 2007). Support surface ini terdiri dari tempat tidur, dan matras
meja operasi, termasuk pelengkap tempat tidur dan bantal (AWMA, 2012).
Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain sebagai
berikut menurut (Patricia A.potter & Anne Griffin Perry,2006):
1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan
pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus
tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan
menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat
dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal
seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan
Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran
bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan
granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat
proses penyembuhan ulkus.

5.2 Saran
Dengan mengetahui Tindakan Preventif pada kasus Pressure, Shear, and Friction
diharapkan mahasiswa mampu memilih mana Tindakan Preventif pada kasus Pressure, Shear,
and Friction yang lebih tepat digunakan sesuai Tindakan Preventif yang dimiiliki.
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
Askep Dekubitus dalam http://rikson-ns.blogspot.com diakses pada tanggal 11 April 2011
Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik.
Edisi 6,
Patricia A.potter & Anne Griffin Perry.2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4
Volume 2. EGC: Jakarta.