DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

GOUTHY ARTRITIS
(first session)
Case title : Mr. Agus
Pak Agus, 48 tahun, datang ke puskesmas denan keluhan utama nyeri pergelanan kaki kiri
Riwayat saat awal2 sakitnya :
Mulai sakit pergelangan kaki kiri 2 hari yang lalu dan sekarang nyerinya sampai dia gak bias
meletakkan kakinya di lantai tapi sisa persendiannya tidak terdeteksi .Nyeri itu membuatnya tidak
bias melakukan apa-apa, hanya tiduran di Kasur.Nyerinya sedikit berkurang setelah dia minum
natrium diclonefak 50 mg BID.Dia juga merasa tubuhnya demam.
Riwayat penyakit dahulu :
Dia punya riwayat 2 episode sakit, kemerahan dan bengkak di jempol kaki kanannya, yang sembuh 2-
3 minggu dengan NSAIDs dan istirahat.Saat ini dia sedang mengkombinasi candesartan dan
hidroclorothiazide untuk pengobatan hipertensi tapi jika sedang tidak fit. Dia menyangkal pernah
trauma di pergelangan kakinya, menyangkal punya penyakit liver dan ginjal.
Riwayat keluarga :
Keluarganya tidak ada yang ingat kalau punya keluhan yang sama. Tapi ibunya juga punya hipertensi.
Riwayat pengobatan atau penggunaan obat :
Dia punya riwayat mengkonsumsi bebeapa obat antiinflamasi non steroid (NSAID) dan obat anti
hipertensi (candesartan dikombinasi dengan hidroklorotiazid)
Riwayat sosial :
Dia sering mengonsumsi daging, kacang polong, dan kadang juga minuman beralkohol
1. Apa problem yang terlihat?
• Laki2, 48 tahun
• Nyeri ankle kiri sejak 2 hari yg lalu
• Sisa persendiannya tidak
terdeteksi
• Dia juga merasa tubuhnya demam
2. Hipotesa
a. Arthritis gout
b. Pseudogout
c. Reactive artritis
 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

Informasi apalagi yg kamu butuhkan?

Dokter akan melakukan pemeriksaan fisik pada pak Agus
Pemeriksaan fisik :
• TB : 165 cm, BB : 90 kg
• LOC : E4V5M6
• App : tingkat sakit (VAS Score 8)
• Temp : 37,8°, BP : 130/80 mmHg, PR : 96 x/min, normal, RR : 22x/min,normal
Pemeriksaan fisik :
• Eye : anemia(-), icterus(-), kemerahan di conjuntiva(-)
• Bibir : mukosakering (-)
• ENT : JVP PR + 0 cm H2O, limfadenopathy (-)
• Thorax :
✓ Jantung :
▪ Insp : IC Unseen
▪ Palp : IC palpable at ICS V MCL S
▪ Perc : right border : garis parasternal kanan
Left border : MCL sinistra
▪ Ausc : S1 S2 single, regular, murmur (-)
✓ Paru-paru :
▪ Inspection : simetris
▪ Palpasi : VF N / N
▪ Perkusi : sonor/sonor
▪ Auskultasi : vesikuler +/+, Rhonci -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
▪ Inspection : buncit (-), konturusus (-), pengerasanusus (-)
▪ Palpasi : suarausus (+) normal
▪ Perkusi : hati : tidakteraba, spleen : tidakteraba, trauberuang tympani
▪ Auskultasi : tympani
• Extremitas :
Status local ankle sinistra
▪ Hyperemi (+), hangat (+), bengkak (+), gerakanterbatas (+)
▪ MTP 1 : thopus (-)
Hasil pemeriksaan laboratorium :

• CBC : Hb 13, 1 g/dl ; leukosit 8300/mm3 ; platelet 250.000/mm3 ; ESR 30 mm/hour

• Uric acid : 10,2 mg/dl
Tes fungsi hati : SGPT 40 mg/dl, SGOT 50 mg/dl
 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

• Tes fungsi ginjal : Bun 25 mg/dl, creatinine serum 0,8 mg/dl

• Sedimen urin : leukosit 0-1; bakteri(-); crystal urate(-); ephitel(-)
3. Informasi ini mengubah hipotesis
4. Hipotesis sekarang adalah Artritis gout
5. Anatomi dan struktur sendi pergelangan kaki
Ankle joint
Sendi pergelangan kaki (artikulasitalokrural) adalah sendi synovial tipe engsel. Lokasinya antara
ujung distal tibia dan fibula dan bagian talus superior.

PERMUKAAN ARTIKULAR SENDI ANKLE

Ujung distal tibia dan fibula ( sepanjang bagian transversal inferior dari ligamentum
libiofibularposrerior) membentuk malleolar mortise dimana trochlea berbentuk katrol sesuai talus
(the pulley shapes trochlea of the talus fits). Trochlea adalah permukaan articular superior dari
talus.Permukaan medialnya malleolus mengartikulasikan dengan permukaan lateralnya talus.
Artikulasi tibia dengan talus di dua tempat :
a) Permukaan inferiornya membentuk atap malleolar mortise
b) Medial malleolus diartikulasikan dengan permukaan medial talus
KAPSUL SENDI DARI SENDI ANKLE
Kapsul sendi dari sendi ankle (pergelangan kaki), anterior dan posteriornya tipis, namun didukung
pada masing-masing sisi oleh ligamen lateral dan medial (collateral) yang kuat. Superiornya berupa
lapisan fibrous yang melekat pada tepi permukaan artikular tibia dan Inferiornya melekat pada
malleolus dan talus.

LIGAMEN PADA SENDI ANKLE (PERGELANGAN KAKI)

Sendi ankle diperkuat di bagian lateral oleh ligamen lateral ankle, struktur majemuk yang terdiri dari
tiga ligamen terpisah.
a) Ligament talofibular anterior, datar, ikatannya lemah yang membentang anteromedial dari
malleolus lateral sampai ke talus.
b) Ligament talofibular posterior, tebal, ikatannya cukup kuat yang membentang ke belakang secara
horizontal ke medial dari fossa malleoli lateral ke talus.
c) Ligamen calcaneofibular, ligamen bundar yang membentang posteroinferior dari ujung malleolus
lateral ke permukaan lateral calcaneus.
Kapsul sendi diperkuat di bagian medial oleh ligamen medial ankle yang besar dan kuat (ligament
deltoideum) yang menempel di bagian proksimal di malleolus medial. Ligamen medial dari
malleolus, menempel ke bagian distal talus, kalkaneus, dan navicular melalui empat bagian yang
berdekatan dan kontinyu: bagian tibionavicular, bagian tibiocalcaneal, dan bagian
tibiotalaranterior dan posterior. Ligamen medial menstabilkan sendi ankle selama eversi dan
mencegah subluksasi (dislokasi sebagian) sendi.

GERAKAN SENDI ANKLE.

Gerakan utama sendi ankle adalah dorsofleksi dan plantarflexi kaki, terjadi di sekitar sumbu
transversal yang melewati talus. Karena tepi trochlea talus terletak longgar di antara malleoli saat
 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

kaki plantarflexed, (sejumlah kecil abduksi, adduksi, inversi, dan eversi) dimungkinkan pada posisi
yang tidak stabil ini.
• Dorsiflexi ankle dihasilkan oleh otot di kompartemen anterior kaki. Dorsiflexi biasanya
dibatasi oleh resistansi pasif triceps surae untuk meregangkan dan dibatasi oleh tegangan
ligamen medial dan lateral.
• Plantarflexi ankle dihasilkan oleh otot-otot di kompartemen posterior kaki.

BLOOD SUPPLY SENDI ANKLE

Arteri berasal dari cabang malleolar fibula dan arteri tibialis anterior dan posterior.

NERVE SPPLY SENDI ANKLE

Saraf berasal dari nervus tibialis dan nervus fibularis profundus, percabangan dari nervus fibularis
communis
6. Jelaskan tentang proses nyeri (Faal)
Nyeri adalah sensorik yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang terkait dengan
kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut. Nyeri
dihasilkan dari interaksi yang merugikan (y.i., produksi nyeri) oleh stimulus dari reseptor, dan
transmisi dan pemrosesan sinyal nyeri terkait ke PNS dan CNS; keseluruhan proses ini disebut
nociception. Nyeri membangkitkan respons perilaku yang melibatkan aktivitas nocifensor serta
refleks motor dan otonom.
• Penerimaan nyeri. Nociceptors untuk mekanik, panas, dan stimulus kimia ditemukan pada
semua organ tubuh kecuali di otak dan spinal cord. Dengan melepaskan neuropeptida,
nociceptor dapat memproduksi sebuah respons inflamasi neurogenik steril yang
meningkatkan nociception (sensitisasi perifer)
• Transmisi nyeri. Gerakan impuls nociceptive di nervus perifer ke posterior horn dari spinal
cord. Disini, informasi yang masuk diproses oleh neuron spesifik nyeri dan nonspesifik (jarak
dinamis yang lebar). Proses sensitisasi pusat yang timbul pada tingkat ini dapat menurunkan
ambang batas nociceptor dan mendorong perkembangan nyeri yang kronis (seperti nyeri
tungkai phantom/ilusi setelah amputasi). Impuls naik menuju otak melalui saluran
spinothalamic dan sipnoreticular serta jalur lain ke sejumlah daerah otak yang berbeda yang
terlibat dalam nociception.
• Proses nyeri. Formasi retikuler mengatur reaksi gairah, refleks otonom, dan respons
emosional terhadap rasa nyeri. Thalamus relay (menyampaikan) dan membedakan stimulus
nociceptive. Hipothalamus memediasi otonom dan respons neuroendokrin. Sistem limbic
memediasi emosional motivasi yang terkait dengan nociception. Korteks somatosensory
bertanggungjawab terutama untuk diferensiasi rasa nyeri dan lokalisasi. Jalur turun yang
berasal dari area CNS ini juga memodulasi nociception.
(Rohkamm, Color Atlas of Neurology) : Pain ,p108© 2004 Thieme
7. Jelaskan tentang patogenesis nyeri
Nociceptors adalah ujung sensoris khusus yang mentranfer rangsangan nyeri. Sensasi nyeri bisa
diperantarai dengan berbagai cara. Yaitu melalui kulit, persendian, atau otot yang mengalami
cedera atau radang, hal ini membuat sangat sensitif terhadap rangsangan lebih lanjut. Kulit yang
cedera melepaskan berbagai zat kimia dari dirinya sendiri, sel darah, dan ujung saraf. Zat nya terdiri
dari bradikinin, prostaglandin, serotonin, zat P, K +, H+, dan lain-lain; Mereka memicu berbagai
respon lokal yang kita kenal sebagai peradangan (inflamasi). Akibatnya, pembuluh darah menjadi
 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

bocor dan menyebabkan pembengkakan jaringan (atau edema) dan kemerahan. Sel mast di
dekatnya melepaskan histamin kimiawi, yang secara langsung merangsang nociceptors.

8. Jelaskan tentang penghambat jalur nyeri

Sistem endogen-opioid juga memediasi fenomena lain yang dikenal untuk penghilang nyeri. Hal ini
terjadi karena descending pathways yang berasal dari daerah otak secara selektif menghambat
transmisi informasi yang berasal dari nociceptors. Descending akson berakhir pada batang otak
bawah dan sampai level tulang belakang pada interneuron di jalur nyeri dan menghambat
transmisi sinaptik antara neuron nociceptor aferen dan neuron ascending sekunder. Beberapa
neuron dalam jalur penghambatan ini melepaskan morfin seperti opioid endogen. Opioid ini
menghambat masukan propagasi melalui level tertinggi sistem nyerinya. Dengan demikian, merawat
pasien dengan morfin dapat memberikan kelegaan pada banyak kasus nyeri yang tidak dapat diatasi
dengan mengikat dan mengaktifkan reseptor opioid pada level masuknya neuron nociceptor aktif.
Hal ini nyata dengan efek morfin di otak.

Jalur selular transmisi dan modulasi nyeri

• Stimulasi yang menyakitkan melepaskan substansi P / glutamate dari serat afferent di
horn(tanduk) dorsal sumtul belakang.
Input desenden dari batang otak (brain stem) merangsang interneuron tanduk(horn) dorsal untuk
melepaskan neurotransmitter opiate endogen. Reseptor opiate presinaptik menghambat
pelepasan neurotransmitter dari serat nyeri afferent, dan reseptor postsynaptic menghambat
neuron ascending. Morfin menghambat rasa sakit dengan cara yang sama. Dalam beberapa kasus,
neuron descenden mungkin langsung sinaps dan menghambat neuron ascending.

“ARTHRITIS GOUT”
(second session)

Dokter puskesmas memerlukan diagnosis definitive untuk kasus ini karena itu dia merujuk pada RSAL
dr.Ramelan untuk analisis cairan sendi.Berdasarkan arthrocentesis ditemukan: Kristal : needle-
shaped negatively birefringent.

Tujuan
Pada akhir sesi kedua, siswa harus dapat :
1. Menyebutkan definisi dan etiologi gouthy arthritis
2. Jelaskane pidemiologi gouthy arthritis
3. Jelaskan factor resiko artritis gout
4. Menggambarkan metabolism asam urat
5. Menggambarkan patofisiologi serangan akut pada gouthy arthritis
6. Jelaskan 4 fase gout
7. Jelaskan diagnosis gouthy arthritis

1. Apa definisi dan etiologi gouthy arthritis?

Definisi; gout adalah penyakit metabolic yang paling sering menyerang setengah tua sampai tua
dan wanita pascamenopause. Ini adalah hasil dari peningkatan body pool dari urate dengan
hyperuremia.Biasanya ditandai dengan arthritis akut dan kronik episodic, karena pengendapan
MSU (Mono Sodium Urate). Kristal di sendi dan tophi jaringan ikat, dan resiko pengendapan
pada interstitium ginjal / uric acid nephrolithiasis.
 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

2. Jelaskan epidemiologi dari gouthy arthritis?

Sekitar 0,5% populasi
Ada kecenderungan keluarga 80%
Peningkatan prevalensi dengan meningkatnya konsentrasi serum asam urat
Puncak serangan adalah usia 40-50 tahun untuk pria dan lebih dari 60 tahun untuk
prevalensi wanita. Prevalensi pada pria 13,6/1000 dan pada wanita 6,4/100

3. Jelaskan factor resiko dari gouthy arthritis?

a) Trauma
Trauma sering dilaporkan menjadi inciting event untuk gout akut episode. Trauma mungkin minor
seperti jalan panjang dan mungkin tidak menyebabkan rasa sakit selama kegiatan, tetapi hal ini
menyebabkan tekanan intra-artikular pembengkakan.Ketika sendi diperbolehkan untuk beristirahat,
ada efflux air bebas yang relative cepat dari cairan sendi.Hasil ini tiba-tiba meningkat dari synovial
fluid urate concentration. Yang dapat memungkinkan pengendapan(presipitasi) Kristal urat dan
serangan gout. Mekanisme ini dapat menjelaskan mengapa serangan gout sering terjadi pada malam
hari.

b) Alkohol
konsumsi alcohol dapat menyebabkan asam urat melalui beberapa mekanisme. Konsumsi
menyebabkan tercemar minuman keras hasil dalam ginjal kronis tubular yaitu kerusakan yang
menyebabkan hyperurecemia sekunder dan saturnine gout (kata saturnine, arti dari atau berkaitan
untuk memimpin, berasal dari kepercayaan kunobahwa 10 gram ini bagian dari planet saturnus).
Konsumsi segala bentuk etanol dapat meningkatkan asam urat produksi secara akut dengan
mempercepat pemecahan intraseluler adenosintrifosfat. Konsumsi bir memiliki dampak
penambahan dampak gout karena mengandung banyak guanosin, dikatabolisasi ke asam urat.

c) Obat
obat mungkin menimbulkan asam urat dengan menaikkan atau menurunkan kadar gout secara
cepat
Thiazide diuretic selectively mengganggu ekskresi urat di proksimal convoluted ginjal
Aspirin dosis rendah (kurang dari 2gr/hari) juga dapat meningkatkan level serum urate, tapi
dosis tinggi memiliki efekuricosuric dan mungkin konsentrasi serum urate lebih rendah
Peningkatan/pengurangan cepat di level serum urate dapat memprovokasi serangan gouty.
Allopurinol adalah obat yang paling sering bertanggungjawab untuk mempengaruhi ini.
Mekanisme respon produksi ini Nampak sebagai destabilisasi mikrothopi di sinovium gout
saat konsentrasi urat cairan synovial berubah dengan cepat. Saat micothopi pecah, Kristal
ditumpahkan kecairan synovial dan episode gout dimulai.

d) Renal Disease
Satu-satunya konsisten visceral kerusakan yang disebabkan oleh hyperuricemia adalahpada ginjal 3
bentuk hiperurisemia yang disebabkan penyakit gagal ginjal :
1. Chronic urate nephropathy
2. Acute uric acid nephropathy
3. Uric acid nephrolithiasis
Chronic urate nephropathy adalah entitas yang berbeda yang disebabkan oleh deposisi Kristal MSU
di medulla renalis dan piramida renalis dan berhubungan dengan albuminuria ringan.
Meskipun chronic hiperurisemia diduga menjadi penyebab asam urat nephropathy, ini
dariketerlibatanginjalpadadasarnyatidakpernahterlihattanpaadanya gouty
arthritis.Gagalginjalprogresifadalahumumpada orang denganasamurat, tapiatribusidarigagalginjalke
chronic
uratenephropatysendiriseringsulitkarenaseringberkumpulnyabeberapakondisikormobiditaspadapasi
 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

endenganasamurat.Seperti yang dijelaskanlebihrincidibawahini, hipertensi, diabetes, obesitas,

danpenyakitjantungiskemik yang seringmenyertaiasamuratjuga factor
resikountukdisfungsiginjal.Untuksebagianbesar, peranhiperurisemiasebagai factor tunggal di
penyakitkronisparenkimginjalmasihkontroversial.Efekkronis lain dari hiperurisemia pada ginjal
mungkin tidak disebabkan oleh pengendapan Kristal melainkan oleh tindakan langsung dari molekul
asam urat laryt 9soluble0 pada arteriolar afferent pembuluh glomeruli.

Penyakit ginjal akut dapat disebabkan karena hyperuricemia pada tumor lysis syndrome yang akut,
ini terjadi pada pasien kemoterapi untuk mempercepat proliferasi lymphoma dan leukemia. Dengan
pembebasan purin yang masif. Selama sel lisis, asam urat presipitasi di tubulus distal dan ductus
collecticus/ductus colligentes pada ginjal. Nephropathy asam urat akut dapat menyebabkan oliguria
atau anuria. Bentuk dari penyakit ginjal akut bisa dibedakan dari bentuk lain dengan rasio asam urat
hingga kreatinin lebih besar dari 1.0 secara acak atau koleksi urin 24 jam. Batu ginjal asam urat
terjadi pada 10- 25% dari semua orang dengan penyakit gout. Korelasi kejadiannya kuat dengan
tingkat serum urat, dan kemungkinan batu bisa berkembang mencapai 50% saat serum urat di atas
13 mg/dL. Gejala dari batu ginjal mendahului perkembangan dari gout pada 40% pasien. Batu ginjal
yang mengandung kalsium terjadi 10 kali lebih sering pada subjek gout daripada populasi umumnya.
e) Hipertensi
Persentase hipertensi 25-50% pada orang yang terkena gout, dan 2-14% pada orang yang hipertensi
dengan gout. Karena konsentrasi serum urat berkorelasi sedara langsung dengan periferal dan
resistensi vaskular renal, reduksi aliran darah renal mungkin terhitung untuk asosiasi/gabungan
antara hipertensi dengan hyperuricemia. Faktornya antara lain obesitas dan jenis kelamin pria juga
berhubungan dengan hipertensi dan hyperuricemia.
f) Obesitas
Hyperuricemia dan gout berkorelasi tinggi terhadap berat badan untuk pria dan wanita, dan individu
dengan gout biasanya adalah overweight/kelebihan berat badan, dibandingkan dengan populasi
umumnya. Obesitas mungkin faktor yang berhubungan dengan hyperuricemia, hipertensi,
hyperlipidemia, dan atherosclerosis.
g) Hyperlipidemia
Serum trigliserida meningkat 80% pada orang dengan gout. Gabungan antara hyperuricemia dan
serum kolesterol adalah kontroversial, meskipun densitas tingkat serum lipoprotein tinggi umumnya
menurun pada pasien gout. Abnormalitas ini dari serum lipid kemungkinan mencerminkan
overindulgensi/sesuatu yang berlebihan daripada hubungan genetik.

4. Jelaskan metabolisme dari asam urat

 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

5. Jelaskan patofisiologi serangan akut dari gouthy artritis

6. Jelaskan 4 fase dari gout

• Asimptomatik hyperuricemia
Hyperuricemia umumnya abnormalitas dari biokimia yang dapat didefinisikan di tiap epidemiologi
atau istilah fisiologi. Pada cairan ekstraseluler, 98% asam urat dibentuk ion urat pada pH 7,4. Dengan
menggunakan standar ini, batas atas untuk normal serum urat adalah 8,0-8,5 mg/dL. Dalam istilah
fisiologis, tingkat di atas 68 mg/dL adalah Hyperuricemia karena melebihi konsentrasi MSU dalam
cairan tubuh. Pada pria, nilainya meningkat dramatis sekitar waktu pubertas untuk mencapai tingkat
yang mereka pertahankan sepanjang masa dewasa. Pada wanita,tingkat serum urat bertahap
meningkat sepanjang awal masa dewasa dan tidak mencapai tingkat maksimal sampai setelah
menopause. Ini merupakan perbedaan pada durasi ketinggian dari urat yang merupakan alasan
utama gout pada penyakit predominan pria.
• Gouty arthritis akut
Pada pria, serangan pertama biasanya terjadi antara 4 dan 6 dekade (masa 10 tahun) kehidupan.
Pada wanita, usia onset lebih tua dan bervariasi dengan beberapa faktor, termasuk umur saat
menopause dan menggunakan thiazide diuretik. Onset dari serangan gouty biasanya dikabarkan
dengan kecepatan perkembangannya dari kehangatan, pembengkakan, erythema, dan nyeri di sendi
yang terkena. Nyeri meningkat dari denyutan paling sedikit sampai tingkat yang paling kuat selama
periode 8-12 jam. Pada serangan awal biasanya monoartikular dan, dalam satu setengah pasien,
melibatkan sendi metatarsophalangeal (MTP) pertama. Keterlibatan dari sendi MTP pertama,yang
akhirnya terjadi pada 90% individu dengan gout, diketahui sebagai podagra. Sendi lain yang sering
terlibat dalam tahap awal ini adalah midfoot, ankle (pergelangan kaki, tumit, dan lutut, dan yang
kurang umum terjadi di, pergelangan tangan, jari, siku. Intensitas nyeri secara khas sangat berat, tapi
mungkin berbeda antar subjeknya.
 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

Gejala sistemik, seperti demam,menggigil, malaise (rasa tidak enak) dapat menemani gout akut.
Demam lebih tinggi dari 380C tampak pada sekitar 30% pasien gout selama fase awal dari serangan
akut
• Interval (selang) atau interupsi gout
Periode interupsi dari gout akut dengan interval yang tidak teratur (intermiten) hanya
sebagai karakteristik tahap ini seperti juga pada serangan akut. Sendi yang sebelumnya
pernah terlibat hampir tidak ada gejala.
• Artikular kronis atau tophiaceous gout
Gout tahap lanjut (terkadang disebut tophaceous gout kronis) biasanya berkembang setelah
10 tahun atau lebih dari gout akut dengan interval yang tidak teratur (intermiten).

7. Jelaskan Diagnosis dari gouthy arthritis

Kriteria Klinis
Tabel 2. Kriteria Awal Untuk Diagnosis Gout Akut

• Mikrokristal monosodium urate monohidrat di dalam cairan sendi selama gangguan

• Lebih dari 1 gangguan arthritis akut
• Inflamasi maksimal timbul dalam 1 hari
• Gangguan monoarthritis
• Kemerah-merahan pada persendian
• Sendi metatarsophalangeal I nyeri atau bengkak
• Gangguan sendi metatarsophalangeal I unilateral
• Gangguan sendi tarsal unilateral
• Thopus (terbukti atau dicurigai)
• Hyperuricemia
• Pembengkakan asimtomatik di dalam sendi pada x-ray
Diagnosis definitif gout hanya dapat dilakukan dengan pengaspirasian dan pemeriksaan cairan
• Subcortical cysts tanpa pengikisan pada x-ray
sinovial atau bahan tophaceous dan menunjukkan karakteristik kristal MSU. Biasanya kristal
• Kultur cairan sendi negatif pada organisme selama gangguan
berbentuk jarum atau tangkai tajam. Pada mikroskopis terpolarisasi yang dikompensasi, keduanya
tampak terang, kristal
Kombinasi birefringent
kristal, berwarna
thopi, dan/atau kuning
6 atau lebihketika sejajar
kriteria dengan
di atas sangatsumbu getaran
mengacu padalambat
Gout.
(tertandai pada kompensator orde pertama) dan biru saat tegak lurus terhadap poros ini. Kristal

biasanya intraseluler pada serangan akut, namun kecil, terpotong. kristal ekstraseluler umumnya
muncul saat serangan mereda dan ketika periode interkritis.
 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

“ARTHRITIS GOUT”
(sesi ke-tiga)
Dokter layanan primer memberikan perawatan Colchicine 3 x 0,5 mg dikombinasikan dengan NSAID.
Pasien bertambah baik setelah 3 hari terapi.
Objective:
Pada akhir dari sesi ketiga, mahasiswa harus mampu untuk:
1. Bagaimana cara menangani flare pada pasien gout berdasarkan rekomedasi EULAR?
2. Jelaskan pilihan obat untuk Gout akut!
3. Jelaskan pencegahan Gout arthritis!
4. Deskribsikan farmakokinetik dan farmakodinamik colchicine!
Panduan Pertanyaan dan Jawaban:
1. Bagaimana cara menangani flare pada pasien gout berdasarkan rekomedasi EULAR?

Rekomendasi pilihan baris pertama untuk flare akut adalah colchicine (dalam 12 jam onset flare)
pada loading dose dari 1mg diikuti 1 jam kemudian 0,5 mg pada hari ke 1 dan / atau NSAID
(ditambah penghambat pompa proton jika perlu), kortikosteroid oral (30-35 mg / hari setara
dengan prednisolon untuk 3-5 hari) atau aspirasi artikular dan injeksi kortikosteroid. Colchicine
dan NSAID harus dihindari pada pasien dengan gangguan ginjal berat. Colchicine tidak boleh
diberikan kepada pasien yang menerima inhibitor P-glikoprotein dan / atau CYP3A4 yang kuat
seperti siklosporin klaritromisin.
 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

Pemberian profilaksis harus dijelaskan secara lengkap dan didiskusikan dengan pasien.
Profilaksis dianjurkan selama 6 bulan pertama untuk terapi penurunan urat (ULT – Urate
Lowering Therapy). Pengobatan profilaksis yang dianjurkan adalah colchicine, 0,5 - 1 mg /
hari, dosis harus dikurangi pada pasien dengan gangguan ginjal. Pada kasus gangguan ginjal
atau pengobatan statin, pasien dan dokter harus mengetahui potensi neurotoksisitas dan /
atau toksisitas pada otot dengan profilaksis colchicine. Co-resep cholcicine dengan
penghambat P-glikoprotein dan /atau CYP3A4 yang kuat harus dihindari. Jika colchicine
tidak ditoleransi atau dikontraindikasikan, maka profilaksis dengan NSAIDs pada dosis
rendah, jika tidak ada kontraindikasi, maka harus dipertimbangkan.
Pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal, allopurinol merupakan
rekomendasikan utama untuk ULT, dimulai pada dosis rendah (100 mg / hari) dan
meningkat dengan penambahan 100 mg setiap 2-4 minggu jika diperlukan, untuk
mencapai target uricaemic. Jika target SUA tidak dapat dicapai dengan dosis allopurinol
yang sesuai, allopurinol harus dialihkan ke febuxostat atau uricosuric atau dikombinasikan
dengan uricosuric. Febuxostat atau uricosuric juga diindikasikan jika allopurinol tidak dapat
ditolerir. (Referensi no. 4 – P Richette…)
 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

Tabel 12B-1. PENYEBAB HIPERURICEMIA DAN AGEN PENURUN URAT (Ref no.3 – Hyon K
Choi…)
Penyebab hiperurisemia
Overproduksi asam urat
Cacat enzim yang diwariskan
- Defisiensi HGRT, PRPP sintetase overaktif
Peningkatan pergantian sel
Gangguan myeloproliferative dan lymphoproliferative, polycythemia vera, penyakit ganas,
penyakit hemolitik, psoriasis
Makanan kaya purin
Kegemukan
Degradasi ATP yang dipercepat
Etanol, fruktosa, hipoksemia jaringan parah atau aktivitas otot, penyakit penyimpanan
glikogen (tipe I, III, V, dan VII)
Agen yang meningkatkan urat
Obat sitotoksik, warfarin, vitamin B12 (pasien dengan anemia pernisiosa), ethylamino-1,3,4-
thiadiazole, 4-amino-5-imidazole carboxamide riboside.
Asam urat underexcretion
Gangguan klinis berhubungan dengan gangguan asam urat
Gagal ginjal, hipertensi, sindrom metabolik, obesitas
Nefropati tertentu
Nefropati timbal, penyakit ginjal polikistik, penyakit ginjal kistik meduler, familial juvenile
hyperuricemic nephropathy
Agen yang meningkatkan reabsorpsi urat melalui stimulasi trans URAT1
Pyrazinamide, salisilat (dosis rendah), nikotinat, laktat, beta- hidroksibutirat, acetoasetat
Agen yang mengurangi ekskresi urin di ginjal, mungkin melalui URAT 1 atau
mekanisme lainnya
Diuretik, etambutol, insulin, beta-blocker

Agen yang menurunkan Urat

Penghambatan xantin oksidase
Allopurinol, febuxostat
Uricase
Agen menurunkan reabsorpsi urat melalui penghambatan langsung URAT 1
Probenecid, sulfinpyrazone, benzbromarone, losartan, salisilat (dosis tinggi)
Agen uricosuric, mungkin melalui penghambatan URAT 1 atau mekanisme lainnya
Amlodipin, fenofibrate, vitamin C, estrogen, angiotensin II, hormon paratiroid.

Singkatan: ATP, adenosin trifosfat; HGRT, hipoxantin-guanin fosforibosil transferase; PRPP,

5'-fosforibosil 1-pirofosfat; URAT1, urat transporter-1.
 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

Tabel 3. Rekomendasi inti penggunaan allopurinol dan uricosuric ULT pada

gout *
Allopurinol
Dosis awal harus tidak lebih dari 100 mg / hari untuk pasien manapun, dan mulai pada 50 mg
/ hari pada tahap 4 atau CKD yang buruk(bukti B)
Perlakukan bertahap dosis titrasi ke atas setiap 2-5 minggu dengan dosis maksimum yang
sesuai untuk mengobati target SUA yang dipilih (bukti C)
Dosis dapat ditingkatkan di atas 300 mg setiap hari, bahkan dengan kerusakan ginjal, asalkan
disertai dengan pendidikan/pengarahan pada pasien yang memadai dan pemantauan
toksisitas obat (misalnya, pruritis, ruam, transaminase hati yang meningkat; bukti B)
Sebelum memulai, pertimbangkan HLA-B * 5801 pada pasien tertentu, khususnya pada
subpopulasi yang berisiko tinggi terhadap reaksi hipersensitivitas allopurinol yang parah
(misalnya, orang Korea dengan stadium 3 atau CKD yang lebih parah, dan Han China dan
Thailand terlepas dari fungsi ginjal; bukti A)
Terapi uricosuric
Probenecid adalah pilihan pertama di antara agen uricosuric untuk monoterapi ULT (bukti B
Pada pasien gout dengan clearance kreatinin <50 ml / menit, probenecid tidak
direkomendasikan sebagai monoterapi pertama untuk ULT (bukti C)
Penggunaan agen selain probenesid dengan efek uricosurik yang signifikan secara klinis,
seperti fenofibrate dan losartan, dapat bermanfaat secara terapi sebagai komponen strategi
ULT yang komprehensif (bukti B)
Riwayat urolitiasis (batu ginjal) kontraindikasi dengan uricosuric first line monoterapi yang
menurunkan urat (bukti C)
Asam urat urin harus diukur sebelum inisiasi (permulaan) terapi ULT uricosuric (bukti C)
Peningkatan asam urat urin menunjukkan kelebihan produksi asam urat dari kontraindikasi
uricosuric ULT (bukti C)
Terus pantau asam urat urin selama ULT uricosuric (bukti C)
Pertimbangkan alkalinisasi urin (misalnya, dengan potassium citrate) dengan pemantauan
pH urin, selain asupan cairan yang meningkat, sebagai strategi untuk memanajemen risiko
untuk urolitiasis (bukti C)
* ULT = Urate-Lowering Therapy; CKD =Chronic Kidney Disease; SUA = Serum Uric Acid.
 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

2. Jelaskan obat yang dipilih untuk Gout akut

 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

3. Jelaskan tentang preventif dari gout arthritis

Edukasi tentang diet dan gaya hidup untuk pasien dengan gout

Perubahan gaya hidup dan diet.

a) Mendapatkan berat badan yang ideal
b) Berhenti merokok
c) Diet sehat dan olahraga yang optimal
d) Hidrasi yang baik
Hindari
- Jeroan kaya purin (hati dan ginjal, thymus dan pankreas dari anak sapi dan domba, makanan
laut)
- Minuman fructoserich (sirup jagung, minuman ringan yang dipermanis, es krim) dan buah-
buahan (apel, jeruk)
- Pemakaian alkohol, terutama pada waktu terserang gout dan besar, kaya makanan
- Daging, kambing, babi dan makanan laut (kerang-kerangan dan sarden), gula alami,
minuman manis, makanan pencuci mulut dan garam meja, batas alkohol (terutama bir juga
anggur dan minuman keras) pada pasien gout <2 porsi per hari untuk laki-laki dan <1 porsi
perhari untuk perempuan

4. jelaskan farmakokinetik dan farmakodinamik dari colchicine

- walaupun NSAIDs adalah obat lini pertama untuk gout akut, colchicine adalah pengobatan
utama selama beberapa tahun. Colchicine adalah alkaloid yang diisolasi dari autumn crocus,
Colchicum autumnale.
 DMS CASE 2 (GOUTHY ARTHRITIS)

- Farmakokinetik Colchicine diabsorbsi dengan mudah setelah administrasi oral, mencapai

puncah plasma level dalam 2 jam, dan dieliminasi dengan waktu paruh serum selama 9 jam.
Metabolit di ekskresi di intestinal tract dan urin
- Farmakodinamik Colchicine mengurangi sakit dan inflamasi dari gout arthritis pada 12-24 jam
tanpa mengubah metabolisme atau ekskresi dair urates dan tanpa efek analgesik lain. Colchicine
memproduksi efek anti inflamasi dengan mengikat ke protein tubulin intrasel, dengan cara
mencegah polimerasi ke mikrotubulus dan mengarah ke inhibisi dari migrasi leukosit dan
fagositosis. Juga inhibisi pembentukan dari leukotrin b4. Beberapa dari efek samping colchicine
adalah diproduksi oleh inhibisi dari polimerasi tubulin dan sel mitosis
- Indikasi Colchicine sekarang digunakan diantara serangan (masa intercritical) untuk profilaxis
berkepanjangan (pada dosis rendah). Ini efektif dalam mencegah serangan dari demam
mediteranian akut dan mungkin memiliki efek sedikit bermanfaat pada sarcoid arthritis dan di
sirosis hati. (meskipun ini diberikan secara intravena, cara ini tidak lama disetujui oleh FDA
[2009])
- Efek samping. Colchicine sering menyebabkan diare dan mungkin sesekali menyebabkan mual,
muntah dan sakit perut. Nekrosis hepar, gagal ginjal akut, koagulasi intraseluler yang menyebar
dan seizure juga terlihat. Colchicine mungkin jarang menyebabkan kerontokan rambut dan
depresi sutul, seperti halnya neuritis perifer, myopathy dan dalam beberapa kasus, kematian.
Efek samping yang lebih parah dikaitkan dengan administrasi melalui intravena dari colchicine.
Overdosis akut dikarakterisasi oleh sakit tenggorokan yang panas, diare berdarah, syok,
hematuria dan oliguria. Depresi fatal nervus ascending central telah dilaporkan
- Dosis. Pada profilaxis (yang paling umum digunakan), dosis dari colchicine adalah 0.6 mg 1-3
kali sehari. Untuk menghentikan serangan gout, dosing traditional dosis awal colchicine, 0.6 –
1.2 mg diikuti dengan 0.6 mg setiap 2 jam sampai sakit selesai atau mual dan diare hilang.
Bagaimanapun, aturan dari 1.2 mg diikuti oleh dosis tunggal oral 0.6 mg ditunjukkan menjadi
efektif sebagai dosis tinggi terapi diatas. Efek samping yang kurang dengan aturan dosis yang
lebih rendah ini.

5. Jelaskan komplikasi dari gout arthritis di renal

- Nephrolitiasis
- Endapan interstitial dari kristal urat di parenkim renal
- Uric acid nephropathy

6. Jelaskan prognosis dari arthritis gout

Arthritis gout kronis biasanya terjadi setelah bertahun-tahun dari gout. Cytokines, chemokines,
protease dan oksidan terlibat dalam kristal urat yang disebabkan inflamasi yang juga
berkontribusi untuk inflamasi kronis, mengarah ke synovitis kronis, hilangnya kartilago dan
erosi tulang. Melebihi morbiditas yang terkait dengan gout itu sendiri. Penyakit ini dikaitkan
dengan kondisi medis penting termasuk sindrom insulin resisten, hipertensi, nephropathy,
penyalahgunaan alkohol dan gangguan yang berhubungan dengan peningkatan omset sel