Anda di halaman 1dari 24

Laporan yang disampaikan kepada Direktorat PSMK

kepada:
Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Kejuruan
u.p. Kepala Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana
Komp. Kemdikbud Senayan Gedung E Lt. 12
Jl. Jenderal. Sudirman, Jakarta 10270
Telp. 021-5725473, 5725477;
Laman: http://psmk.kemdikbud.go.id
CONTOH PELAPORAN AWAL

LOGO SMK

LAPORAN AWAL (0%)


Bantuan..........(Diisi sesuai dengan bantuan yang
diterima berdasarkan SK penetapan penerima bantuan)

Foto Tampak Depan SMK

SMK ………………..
Jalan………………………………………..
Provinsi ………………..
TAHUN 2018
LEMBAR INFORMASI PELAKSANAAN BANTUAN
…………………………………………………………*
(LAPORAN AWAL)

Informasi Umum
Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Telepon/ HP Ka SMK :
Email :
Jenis Bantuan :
Nilai Bantuan : Rp. .......................,00
Nomor Surat Perjanjian :
Tanggal Surat Perjanjian :

Informasi Pelaksanaan Bantuan


Tanggal Dana Diterima :
Di Rekening
Tanggal Dimulainya :
Pembangunan
Makanisme Pengadaan : Swakelola/Penyedia Jasa (Pihak ketiga)*

.............................., tgl/bln/thn
Ketua Tim Pendiri/Kepala
SMK ............

(Nama)
NIP..............
1. Fotocopy rekening Giro yang sudah terdapat dana masuk
2. Jadwal pekerjaan disertakan dengan kurva S (lampiran 7)
3. Foto 0% lahanyang akan dibangun/gedung yang akan direhab
dari berbagai sisi

Foto Lahan Awal Sisi 1 Foto Lahan Awal Sisi 2

Foto Lahan Awal Sisi 3 Foto Lahan Awal Sisi 4


CONTOH PELAPORAN 50%

LOGO SMK

LAPORAN 50%
Bantuan..........(Diisi sesuai dengan bantuan yang
diterima berdasarkan SK penetapan penerima bantuan)

Foto Tampak Depan SMK

SMK ………………..
Jalan………………………………………..
Provinsi ………………..
TAHUN 2018
LOGO
SMK
KOP SURAT SEKOLAH

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN 50%


BANTUAN.....................(diisi sesuai denganbantuan yang diterima
berdasarkan SK Penetapan penerima bantuan)
SMK ....................................
KAB./KOTA……………..
PROVINSI ……………
Nomor : ………………

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan ……. tahun ………. yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK .............
Alamat : .........................
.........................
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Seksi
Kelembagaan/Sarana Prasarana* Subdit Kelembagaan dan Sarana
Prasarana Nomor ......../D5.4/KU/2018 tanggal ........2018 tentang
Penetapan Penerima Dana Bantuan …………………., dan Surat Perjanjian
Kerjasama Nomor ……/D5.4/KU/2018 tanggal ……2018 tentang bantuan
.............dengan nilai bantuan sebesar Rp. ................. (.............rupiah)
1. Sampai dengan tanggal ……… (tanggal
pencapaian hasil pekerjaan ≥50 %), kemajuan penyelesaian pekerjaan
……….. (diisi sesuai nama bantuan) sebesar ........ % (≥50%).
2. Apabila dikemudian hari, atas laporan
penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian Negara
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………..,…………….2018
Ketua Tim Pendiri/
Kepala SMK…………………

Meterai 6000
TTD & Cap

.......................
NIP.
*)pilih salah satu
Lampiran Berita AcaraKemajuan Pekerjaan
Bantuan:...................................
Nomor :...................................
Tanggal : ..................................

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN


WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : ....................................... Hari Kerja
MINGGU KE:......................... (Dari Tgl............s.d. Tgl..........)
Prestasi
Nilai Tahap
Thdp
No Jenis Pekerjaan Sat. Vol. Bobot Penyelesaian
Keseluruhan
% %
Pek. %
1 2 3 4 5 6 7
I. PEK.
PERSIAPAN/PONDASI
1 Pek.Pembersihan lahan
2 Pek. Galian Pondasi
3 Pek. Pemasangan
Bouplank
4 Pek. Pemasangan Batu
Kali
5 Dst.............................
Sub Jumlah Pekerjaan I.
II. PEKERJAAN DINDING
1 Pek. Pemas. Batu Bata
2 Pek. Plesteran
3 Pek. Plesteran kedap air
4 Pek. Acian dinding
5 Pek. Pemas. Batu Bata
6. Dst………………………
Sub Jumlah Pekerjaan II.
III PEKERJAAN LANTAI
.
1 Pek. Urugan Pasir..
2 Pek. Adukan
3 Pek. Pemasangan Keramik
40x40
4 Dst.................................
IV. PEKERJAAN ATAP
1 Pek.Penutup Atap
2 Pek. Kuda-kuda
3 Pek. Pemas. Gording
4 Pek. Pemas. Kaso-kaso
5 Dst....................................
...
Sub Jumlah Pekerjaan
IV.
Prestasi
Nilai Tahap
Thdp
No Jenis Pekerjaan Sat. Vol. Bobot Penyelesaian
Keseluruhan
% %
Pek. %
V. PEKERJAAN PLAFON

1 Pek. Rangka uk. 6/10


2 Pek. Rangka Uk. 5/7
3 Pek. Plapond…………….
4 Dst...................................
Sub Jumlah Pekerjaan V.
VI. PEKERJAAN KUSEN
1 Pek. Kusen Pintu
2 Pek. Kusen jendela
3 Dst...................
Sub Jumlah Pekerjaan
VI.
VI DAN SETERUSNYA..........
1. Pek. ..........................
Total.

Ketua Tim Pembimbing Perencanaan Ketua Tim Pembangunan


dan Pengawasan

------------------------------- --------------------------
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Mengetahui
Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK…………………………

-------------------------------
Nama, tanda tangan dan cap
SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ATAS LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN ≥ 50 %
PELAKSANAAN BANTUAN .........................................................
TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : .........................................
Jabatan : Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK............
Alamat : .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material
atas kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam laporan kemajuan
penyelesaian pekerjaan ≥ 50 % pelaksanaan bantuan...............................

Apabila dikemudian hari laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ≥50%


pelaksanaan bantuan............................... yang disampaikan tidak benar, maka
saya siap bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

......................, ...................2018
Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK...............

Meterai Rp.6000,-

Nama..................................................
NIP. ..................................
Lampiran:
Foto yang dilampirkan.

Foto Lahan/Gedung 1 Foto Lahan/Gedung 2


Saat 0% Saat 0%

FotoGedung 1 Foto Gedung 2


Saat 30% Saat 30%

Foto Gedung 1 Foto Gedung 2


Saat 50% Saat 50%
CONTOH PELAPORAN 100%

LOGO SMK

LAPORAN 100%
Bantuan..........(Diisi sesuai dengan bantuan yang
diterima berdasarkan SK penetapan penerima bantuan)

Foto Tampak Depan SMK


Foto Tampak Depan SMK

SMK ………………..
Jalan………………………………………..
Provinsi ………………..
TAHUN 2018
LEMBAR INFORMASI PELAKSANAAN BANTUAN
…………………………………………………………….*
(LAPORAN AKHIR)

Informasi Umum
Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Telepon/HP Ka SMK :
Email :
Jenis Bantuan :
Nilai Bantuan : Rp. .......................,00
Nomor Surat Perjanjian :
Tanggal Surat Perjanjian :

Informasi Pelaksanaan Bantuan


Tanggal Dana Diterima :
Di Rekening Tahap I
Tanggal Dana Diterima :
Di Rekening Tahap II
Waktu Pelaksanaan :
Pembangunan ................................s.d.............................
Makanisme Pengadaan : Swakelola/Penyedia Jasa (Pihak ketiga)*
Penyelesaian Pekerjaan : Berita Acara Kemajuan Pekerjaan 100%
(100%) (Penyelesaian Pekerjaan)
Nomor: Tanggal
:
Serah Terima Aset : Berita Acara Serah Terima Aset
Nomor: Tanggal
:

.............................., tgl/bln/thn
Ketua Tim Pendiri/
Kepala SMK .........

(Nama)
NIP..............
* pilih salah satu
Logo
Sekolah

(Kop Surat Sekolah)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA


ATAS PELAKSANAAN BANTUAN
.........................................................
TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : .........................................
Jabatan : Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK............
Alamat : .........................................

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……/D5.4/KU/2018, tanggal


……….., tentang ………. , dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab
secara formal dan material atas kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam
penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan............................... dengan
1. Jumlah total dana yang telah diterima Rp……………..
2. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp……………...
3. Jumlah total sisa dana Rp………………
Bukti-bukti pengeluaran (kuitansi,faktur/nota, bukti setor pajak dan dokumen
lainnya), disimpan sebagai arsip sekolah guna keperluan pemeriksaan aparat
pengawasan fungsional.

Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan


bantuan yang disampaikan tidak benar, maka saya bertanggungjawab atas segala
resiko baik secara materi maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

.................., ...................2018
Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK...............

Meterai Rp.6000,-

Nama................................
NIP. ..................................
Logo Sekolah

(Kop Surat Sekolah)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN


PRESTASI 100% PENYELESAIAN PEKERJAAN
BANTUAN …………………………………………..
SMK..........................................
KABUPATEN/KOTA……………..
PROVINSI ……………
NOMOR: ……………………..…

Pada hari ini ………..tanggal …… (…….) bulan ……. tahun dua ribu delapan
belas yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim Teknis Pembimbing Perencanaan Dan
Pengawasan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala
SMK …...... Nomor: ……….. tanggal ………. tentang pembentukan Tim
Teknis Pembimbing Perencanaan dan Pengawasan SMK ..............., dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
2. Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pembangunan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala
SMK……… Nomor: ……….. tanggal ………. tentang pembentukan Tim
Pembangunan SMK ............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah


melakukan pekerjaan pembangunan/rehabilitasi* SMK…… yang hasil
pelaksanaan pekerjaan tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai
berikut:
Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan/rehabilitasi* tersebut,
dan menyatakan bahwa kemajuan pembangunan/rehabilitasi* SMK
……………… yang sumber pendanaannya dari bantuan Direktorat PSMK
telah mencapai kemajuan 100% (seratus persen).

Demikian Berita acara pemeriksaan kemajuan pekerjaan pembangunan/


Rehabilitasi* SMK ………… ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga)
rangkap asli dan dilampiri laporan minggu terakhir kemajuan pekerjaan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

--------------------------------------- -------------------------------------

Mengetahui/Menyetujui:
Ketua Tim Pendiri/Kepala Sekolah SMK

---------------------------------------

*)coret yang tidak perlu


Logo
Sekolah

(Kop Surat Sekolah)


BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET
BANTUAN …………………………………
SMK.....................
TAHUN ANGGARAN 2018
NOMOR: ……………………

Pada hari ini …………….. tanggal……………………. bulan ………….. tahun


dua ribu delapan belas, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………………….
NIP : ……………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK Negeri ……………………..
Alamat : .....................................
.....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ……………………………….
NIP : ……………………………….
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………………
Alamat : .....................................
.....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan:
a. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan ……………………..Nomor:
……/D5.4/KU/2018 tanggal................... antaraPejabat Pembuat
Komitmen Seksi Kelembagaan/Sarana Prasarana*) Subdit Kelembagaan
dan Sarana Prasarana Direktorat Pembinaan SMK dengan Kepala SMK
……………………
b. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% bantuan …….....
Nomor :........... tanggal...................
c. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan Bantuan
Pengembangan SMK Rujukan Nomor .........., tanggal.....................(bila
ada)
Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima aset bantuan
……………….dengan uraian sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima penyerahan PIHAK KESATU berupa aset bantuan
……………….seperti dalam lampiran berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan
selanjutnya PIHAK KEDUAakanmencatatkan dalam buku inventaris aset
Pemerintah Provinsi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Bantuan ………………….SMK


………………… ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………
UNTUK SMK NEGERI
Lampiran 1 Berita Acara Serah Terima Aset
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….
SMK Negeri : ………………………........
Kabupaten/Kota : …………………...............
Provinsi : .....................................

Konstruksi Bangunan Tahun Nilai


Nama/Jenis Jumlah Sumber
No Ukuran Bertingkat/ Beton/ Pembangunan/ Perolehan
Ruang/Perabot (unit) Pendanaan
Tidak Tidak Pembuatan (Rp.)
1 Ruang Perkantoran jumlah nilai APBN 2018
2 Ruang Kelas Baru konstruksi +
3 Ruang Praktik Siswa perencanaan,
4 Infrastruktur pengawasan,
5 Jamban pengelolaan
6 Perabot
Jumlah

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018 18


UNTUK SMK NEGERI
Lampiran 2 Berita Acara Serah Terima Aset
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….
SMK Negeri : ………………………........
Kabupaten/Kota : …………………...............
Provinsi : .....................................

Jumlah Merk, Model, Tahun Pem- Harga beli/ Sumber


No Nama/ Jenis Alat Spesifikasi
Alat Type buatan Perolehan (Rp) Pengadaan
1
2
APBN
3
2018
dst .

Jumlah

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA

(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………….

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018 19


Logo
Sekolah UNTUK SMK SWASTA

(Kop Surat Sekolah)

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET


BANTUAN …………………………
SMK ...................
TAHUN ANGGARAN 2018
Nomor: ……………………

Pada hari ini …………….. tanggal……………………. Bulan ………….. tahun


dua ribu delapan belas, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :……………………………….
NIP : ……………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK Swasta………………………
Alamat : .....................................
.....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ……………………………….
NIP : ……………………………….
Jabatan : Ketua Yayasan …………………….
Alamat : .....................................
.....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Berdasarkan:
a. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan ……………..Nomor:
……/D5.4/KU/2018 tanggal.......... antara Pejabat Pembuat Komitmen
Seksi Kelembagaan Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana*)
Direktorat Pembinaan SMK dengan Kepala SMK ………………………
b. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% Bantuan
…………………Nomor .........., tanggal..........................
c. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan 100% Bantuan
………………..Nomor: .........., tanggal..........................................(bila ada)

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018 20


Kedua belah pihak bersepakat mengadakan Serah Terima Aset bantuan
………………..dengan uraian sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima penyerahan PIHAK KESATU berupa aset bantuan
……………………….seperti dalam lampiran berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan
selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris
aset Yayasansesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Bantuan ………………….


SMK………………… ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..………………) (……………………….)
NIP. ………………. NIP. …………………

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………

(……………………….)
NIP …………………….

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018 21


Lampiran 1 Berita Acara Serah Terima Aset
Nomor : ……………………………. UNTUK SMK SWASTA
Tanggal : …………………………….
SMK Swasta : ………………………........
Kabupaten/Kota : …………………...............
Provinsi : .....................................

Konstruksi Bangunan Tahun Nilai


Nama/Jenis Jumlah Sumber
No Ukuran Bertingkat/ Beton/ Pembangunan/ Perolehan
Ruang/Perabot (unit) Pendanaan
Tidak Tidak Pembuatan (Rp.)
1 Ruang Perkantoran jumlah nilai APBN 2018
konstruksi +
2 Ruang Kelas Baru perencanaan,
3 Ruang Praktik Siswa pengawasan,
pengelolaan
4 Infrastruktur
5 Jamban
6 Perabot
Jumlah

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………

(……………………….)
NIP …………………….
Lampiran 2 Berita Acara Serah Terima Aset UNTUK SMK SWASTA
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….
SMK Swasta : ………………………........
Kabupaten/Kota : …………………...............
Provinsi : .....................................

Jumlah Merk, Model, Tahun Pem- Harga beli/ Sumber


No Nama/ Jenis Alat Spesifikasi
Alat Type buatan Perolehan (Rp) Pengadaan
1
2
APBN
3
2018
dst ....

Jumlah

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA

(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………

(……………………….)
NIP …………………….

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018 23


Lampiran:
Foto yang dilampirkan

Foto Lahan/Gedung Foto Gedung


Saat 0% Saat 10%

Foto Gedung Foto Gedung


Saat 30% Saat 50%

Foto Gedung Foto Gedung


Saat 70% Saat 100%

Foto 100% berwarna terdiri dari:


1. Tampak luar Bangunan dari 4 sisi.
2. Tampak dalam Bangunan dari 4 sisi.
3. Pintu dan Jendela terbuka keluar.
4. Lampu penerangan dan instalasi listrik.
5. Atap, Plafon dan Lantai.
6. Perabot.

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018 24