Anda di halaman 1dari 32

Kepada Yth.

dr. Neni Sumarni, Sp. A

REFLEKSI KASUS
Seorang Anak Laki-laki Usia 12 bulan dengan Diare Akut Dehidrasi Berat,
Sindrom Ekstrapiramidal, dan Suspek Meningitis.

Disusun oleh:
Fathia Kesuma Dinanti
30101407183

Pembimbing:
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, M.Si Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, M.Si Med
dr. Neni Sumarni, Sp. A
dr. Adriana Lukmasari, Sp. A
dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Fathia Kesuma Dinanti


NIM :30101407098
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : Seorang Anak Laki-laki Usia 12 bulan dengan Diare Akut Dehidrasi Berat,
Ekstrapiramidal syndrome, dan Suspek Meningitis.

Semarang, Januari 2019


Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang

Pembimbing,

dr. Neni Sumarni, Sp. A.


LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. H
Umur : 12 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Brumbung – Mranggen Kab.Demak Jawa Tengah

Nama Ayah : Tn. A


Umur : 39 thn
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Sarjana

Nama Ibu : Ny. A


Umur : 30 thn
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMK

Bangsal : Nakula IV
No. CM : 442xxx
Masuk RS : 16 Januari 2019 pukul 08.00 WIB

2. DATA DASAR

2.1. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)


Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada tanggal 25
Januari 2019 jam16.00 WIB di bangsal Nakula.
2.1.1. Keluhan utama
Diare
2.1.2. Keluhan Tambahan :
Diare (+), sesak napas (+), muntah (+), demam (+)

2.1.3. Riwayat Penyakit Sekarang


a. Riwayat Penyakit Sekarang
- 2 hari SMRS : pasien BAB cair 4 kali, sekali BAB jumlah kira-kira 1/3 gelas
belimbing, ampas (+), lendir (-), darah (-). BAB berwarna kuning seperti air,
tidak menyemprot, baunya tidak asam, tidak busuk, dan tidak berbuih. BAB
cair, tidak disertai muntah. Keluhan demam (+), batuk (-), pilek (-). Pasien
tampak lemah dan kurang aktif. BAK masih dalam batas normal, warna tidak
pekat. Anak masih minum dan makan seperti biasa.
- 1 hari SMRS : Pasien masih BAB cair 3x sehari. Warna kekuningan berampas
sedikit, lendir (-), darah (-), bau tidak asam maupun busuk, tidak nyemprot
dan tidak tampak seperti cucian beras. Keluhan demam (+) timbul mendadak
dan tidak terlalu tinggi, muntah (+), batuk (-), pilek (-). BAK masih dalam
batas normal, warna tidak pekat. Anak masih minum tapi nafsu makan
menurun. Kemudian oleh orangtua diberi obat penurun panas paracetamol.
Namun keluhan mencret masih ada, tapi demam turun setelah minum obat.
- 4 jam SMRS : keluhan mencret 2 kali. Mencret kekuningan tidak berampas,
lender (-), darah (-), bau tidak asam maupun busuk, tidak nyemprot dan tidak
tampak seperti cucian beras. Keluhan demam (+) semakin meningkat dan
secara tiba tiba, muntah (+), batuk (-), pilek (-), sesak napas (+). BAK masih
dalam batas normal, warna tidak pekat. Anak semakin sulit bernapas, nafsu
makan masih menurun. Sehingga orang tua memutuskan membawa ke IGD
RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang karena adanya kejang pada anak.
- Saat di IGD anak mengalami kejang 1x dengan durasi 5 menit dan
muntah (+), demam (+).

2.1.4. Riwayat Penyakit Dahulu


- Ibu pasien mengatakan pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan
kejang, pada saat itu didiagnosis dengan kejang demam sekitar 6 bulan yang
lalu.
- Riwayat trauma kepala disangkal
- Riwayat diare disangkal
- Riwayat batuk-pilek disangkal
- Riwayat sakit telinga yang ditandai dengan telinga keluar cairan disangkal

2.1.5. Riwayat Penyakit Keluarga


- Riwayat keluhan serupa pada keluarga pasien disangkal.
- Tetangga sekitar rumah ada yang sakit seperti ini disangkal.
- Riwayat penyakit yang lain disangkal

2.1.6. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan merupakan anak kedua. Ayah
bekerja sebagai wirasawasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Sehari-hari pasien
diasuh oleh ibu. Keadaan rumah pasien cukup luas dan memiliki ventilasi yang
cukup. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS ( non PBI ).
Kesan : Sosial ekonomi cukup

2.1.7. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :


Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke puskesmas. Pasien
merupakan anak laki-laki yang lahir dari ibu G2P1A0, Usia 27 tahun, hamil 38 minggu, lahir
spontan ditolong oleh bidan. Lahir langsung menangis, ketuban pecah saat persalinan, air
ketuban jernih. BBL 2800 gram, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat,
tidak ada kelainan bawaan. Pasien tidak dirawat di ruang bayi resiko tinggi.
Kesan : neonatus aterm, vigorous baby, lahir spontan pervaginam.

2.1.8. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :


Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan. Mulai saat mengetahui
kehamilan hingga usia kehamilan 7 minggu pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia
kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan
hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2xIbu mengaku tidak pernah
menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil
disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

2.1.9. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :


Pemeliharaan postnatal rutin dilakukan di bidan.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal cukup.

2.1.10. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak


Pertumbuhan :
BB Lahir : 2800 gram
BB sekarang : 6,4 kg
PB Lahir : 48 cm
PB sekarang : 76 cm

Perkembangan

 Mengangkat kepala: belum bisa hingga saat ini


 Memiringkan kepala: 4 bulan (kira-kira karena ibu lupa)
 Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala: 7 bulan
 Duduk: belum bisa hingga saat ini.
 Bicara : belum bisa hingga saat ini.
 Motorik kasar, motorik halus, sosial dan bahasa tidak sesuai dengan usia
(mengalami keterlambatan)
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai anak seusianya.
2.1.11. Riwayat Imunisasi :
Hepatitis B : 4 kali, usia 0,2,3,4 bulan
Polio : 4 kali, usia 0,2,3,4 bulan
BCG : 1 kali, usia 0 bulan
DTP : 3 kali, usia 2,3,4 bulan
Campak : 1 kali, usia 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap dilakukan di puskesmas, hanya berdasarkan
aloanamnesa dengan ibu pasien. Buku KMS tidak dibawa.

2.1.12. Riwayat Makan dan Minum Anak :


ASI diberikan sejak lahir sampai usia sekarang berdampingan dengan susu
formula. Setelah usia 6 bulan, selain ASI anak juga mendapat diberikan makanan
pendamping ASI berupa bubur susu, nasi tim, dan buah yang dihaluskan. Mulai
usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota
keluarga yang lain. Sebelum sakit anak mengkonsumsi nasi, ikan, tahu, tempe,
telur, sayur, dan buah-buahan dengan frekuensi makan 3 kali sehari. Beberapa hari
sejak sakit nafsu makan pasien menurun frekuensinya menjadi 1x sehari.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Juli 2018, di ruang Nakula IV RSUD KRMT
Wongsonegoro, Semarang.
Keadaan Umum (saat di IGD) : Tampak sakit berat, kejang (+), sesak napas (+), tanda
syok (+).

a. Tanda Vital (saat di IGD)


i. KU : Somnolen
ii. Nadi : 140 x/menit, reguler, isi tegangan lemah
iii. Pernapasan : 35 x/menit,
iv. Suhu : 390C (Axilla)

b. Status Gizi
Anak Laki - laki usia 1 tahun
Berat Badan : 6,4 kg
Panjang Badan : 76 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z-score )

Z-score = (BB saat ini - BB median rujukan) / (nilai simpang baku)


Nilai simpang baku : selisih kasus dengan standar +1SD atau -1SD. (BB anak bila lebih
besar dari median berarti nilai +1SD dikurangi median, BB anak bila kurang dari median
berarti nilai median dikurangi -1SD).

WAZ : 6,4 – 9,6 = -2,66 ( underweight)

1,20

HAZ : 76 –75,7 = 0,12 (normal)


2,40

WHZ: 11 – 9,9 = 1,22 (normal)


0,9

c. Status Internus
- Kepala : Mesocephale, ubun-ubun besar tidak menonjol, kulit kepala tidak ada
kelainan, rambut hitam dan distribusi merata, kaku kuduk (-)
- Kulit : Tidak sianosis, turgor melambat, petechie (-)
- Mata : Cekung (+), Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal,
konjungtiva bulbi anemis (-/-),injeksi konjungtiva (-/-)
- Hidung : Bentuk normal, sekret (+/+) serous berwarna bening, nafas cuping
hidung (-)
- Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)
- Mulut : Bibir kering (-) berdarah (-), sianosis (-), pendarahan gusi (-), lidah
kotor (-), tidak tremor
- Tenggorok: tonsil ukuran T2-T2, permukaan rata, kripte tonsil tidak melebar,
hiperemis (-)
- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe mandibula (-).

- Thorax
1. Paru
 Inspeksi: Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (+).
 Palpasi : sterm fremitus dextra et sinistra simetris
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi :suara dasar vesikuler suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-
/-)
2. Jantung
 Inspeksi: pulsasiIctus cordis tidak tampak
 Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea mid clavicula
sinistra, tidak melebar,tidak kuat angkat
 Perkusi batas jantung: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)
- Abdomen :
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : BU (+) normal
 Perkusi : timpani (+)
 Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan regio
epigastrium (-)
- Genitalia: laki laki, tidak ada kelainan
- Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Dingin +/+ +/+
Akral Sianosis -/- -/-
Petechie -/- -/-
Capillary Refill Time 2" 2"

- Status Neurologis :
Rangsang meningeal :
1. Kaku Kuduk : negative
2. Brudzinsky I-IV
a. Neck Sign : tidak terdapat data
b. Cheek Sign : tidak terdapat data
c. Symphisis Sign : tidak terdapat data
d. Leg Sign : tidak terdapat data
3. Kernig Sign : tidak terdapat data

Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 3 3

Reflek Fisiologis (+) N/ (+) N (+) N/ (+) N

Reflek Patologis (-)/ (-) (-)/ (-)

Klonus (-)/ (-)

d. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan hematologi, kimia klinik tanggal 16 Januari 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
- Hemoglobin 10 g/dL 11-15
% 40-52
- Hematokrit 30
6.0-17
- Jumlah Leukosit /uL 150-400
100
/uL
- Jumlah trombosit 220
Kimia Klinik
- GDS 128
mg/dL 70-115
- Na mmol/L 135-147
140
- K mmol/L 3,5-5,0
4,2
mmol/L 1,12-1,32
- Ca 1,29

Feses Rutin
Konsistensi Cair -

Bau Khas Lembek

Lendir Negatif
Darah Negatif Negatif

Amoeba Negatif Negatif

Lemak Pos (+1) Negatif

Telur cacing Negatif Negatif

Protein Negatif Negatif

Karbohidrat Negatif Negatif

Eritrosit 0-1/LPB Negatif

Leukosit 3-4/LPB

Bakteri Pos (+2)

Jamur Poa (+1)

Lain-lain Negatif

4. RESUME
Anak laki laki usia 12 bulan datang IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang dengan
keluhan utama diare. Keluhan tambahan yakni sesak napas, kejang (+), muntah (+), demam tinggi
(+). BAB cair dan sering dirasakan sejak 2 hari SMRS 3 kali dalam sehari, ampas (+).Empat jam
SMRS BAB cair 2 kali, ampas (-), lendir (-), darah (-), menyemprot (-), bau asam (-). Pasien masih
demam yang dirasakan semakin tinggi. Pasien mengalamai kejang 1 kali selama kurang lebih 5 menit
di IGD. Pasien semakin sulit bernapas, tampak lemah dan tidak aktif. Pasien memiliki riwayat kejang
sebelumnya sekitar 6 bulan yang lalu dan keterlambatan perkembangan motoric.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum anak somnolen, tampak sakit berat, tanda
dehidrasi (+), kesan gizi baik, tanda vital : nadi 140x/menit, pernapasan 30 x/menit, dan suhu 39 0C
(Axilla). Pada pemeriksaan status internus tampak mata cekung, retraksi dada, turgor kembali lambat,
bibir kering, dan bising usus meningkat, dan akral dingin (tanda syok).

Pada pemeriksaan feses rutin menunjukkan terdapat lemak, leukosit, jamur dan bakteri
pada feses.
5. DIAGNOSIS BANDING
1. Diare
- Berdasarkan Durasi
o Diare Akut
o Diare Persisten
o Diare Kronis
- Berdasarkan Dehidrasi
o Diare dehidrasi ringan-sedang
o Diare dehidrasi berat
o Diare tanpa dehidrasi
- Berdasarkan Etiologi
o Bakterial
o Viral
o Jamur
o Parasit

2. Observasi kejang
- Cerebral
o Akut sesaat
 Infeksi
 Ekstrakranial
o Kejang Demam Simpleks
o Kejang Demam Kompleks
 Intrakranial
o Meningitis
o Ensefalitis
o Mengioensefalitis
 Gangguan elektrolit
 Gangguan metabolik
 Gangguan kardiovaskular
 Keracunan
o Kronik Berulang
 Epilepsi
- Non-cerebral
o Tetatanus
3. Febris
- Infeksi Respiratorik Akut
o Atas
 Faringitis
 Tonsilitis
 Sinusitis
 Rhinitis
o Bawah
 BRPN
 Bronkiolitis
 Pneumonia
- OMA
- Demam Dengue
- DHF
4. Status Gizi
o Gizi lebih
o Gizi normal
o Gizi Buruk

6. DIAGNOSIS KERJA
 Diagnosis utama : Diare akut dehidrasi sedang berat
 Diagnosis komorbid : Kejang Demam Simpleks
 Diagnosis komplikasi :-
 Diagnosis gizi : severely underweight
 Diagnosis sosial ekonomi : cukup
 Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
 Diagnosis Pertumbuhan : Tidak sesuai usia
 Diagnosis Perkembangan : Tidak sesuai usia
7. INITIAL PLAN DIAGNOSIS
1. Assesment : GEDB
DD :

 Demam Dengue
 Demam Chikungunya
Ip.Dx :

S:-

O : Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit dan Trombosit), darah tepi (limfosit plasma biru)

Ip.Rx :

 Cairan kristaloid (RL)


o 10cc/kgBB/jam
 10x6 = 60cc/jam
 60 tpm dalam 1 jam pertama
o 7cc/kgBB/jam
 7x 6 = 42cc/jam
 42 tpm per jam (2 jam berikutnya)
o 5cc/kgBB/jam
 5x6 = 30cc/jam
 30 tpm per jam (selama 4 jam)
o 3cc/kgBB/jam
 3x = 9cc/jam
 9 tpm per jam
 Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali
o PCT syr 100 mg / kali  jika panas
Ip. Mx :

 TTV (HR, RR, Suhu, Tekanan darah) tiap 6 jam


 Darah rutin setiap hari

Ip. Ex :
 Bila anak mengalami punurunan kesadaran segera lapor perawat
 Bila ada tanda perdarahan pada anak seperti mimisan dan berak hitam segera lapor perawat
 Asupan diit yang cukup

8. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
FOLLOW UP

 Pasien masuk IGD RSUD KRMT Wongsonegoro pada tanggal 14 Januari 2019.
o S : Diare, kejang
o O : KU tampak sakit berat, somnolen, akral dingin nadi lemah
o A : GEDB, Status konvulsi, Syok hipovolemik
o P:
 Infus RL 10cc/KgBB  RL 7cc/KgBB selama 2 jam  5cc/kgBB selama
6 jam
 Inj Ceftriaxon 1x400mg
 Inj Gentamisin 1x40 mg
 Inj Sibital 2x15 mg
 Inj PCT 70mg/8 jam
 Zinc syrup 1x20mg
 Depakote syrup 2cc/12jam (asam valproate)
 Pada tanggal 14-24 Januari 2019 pasien dirawat di ruang PICU:
o S : Diare, kejang, lidah menjulur keluar, mulut tidak simetris, mata jelojotan, jari
tangan kaku (pada tanggal 20).
o O : KU tampak sakit berat, somnolen, akral dingin, nadi lemah, spastik,
ditemukan tanda tanda sindrom ekstrapiramidal.
o A : GEDB, Konvulsi, sindrom ekstrapiramidal.
o P:
 Infus RL 10 cc/KgBB/jam
 Infus Gelofusin 10 cc/KgBB/jam
 Dobutamin 7,5 meq
 Injeksi ceftriaxone 1x400mg
 Injeksi Gentamisin 1x40 mg
 Injeksi Sibital 2x15 mg
 Injeksi Dexamethasone 2mg/8 jam
 Injeksi Paracetamol 70mg/KgBB
 Zinc
 Diazepam 1,5mg
 Ca Glukonas 3cc/12 jam
 Metoklopramid  Sindrom ekstrapiramidal  STOP

 Pada tanggal 25 Januari 2019 pasien dipindah ruang ke Nakula 4


o S : Anak sudah sadar, dapat minum lewat dot, masih panas, tidak kejang,
o O : GCS 15, Hemiparese spastik kaku kuduk (-), CT scan : oedem cerebri
o A : Status epileptikus oedem cerebri, observasi febris ekstrapiramidal
o P : Terapi lanjut, awasi kejang.
Lab:

o Ca : 1.22 mmol/L
o Hb : 11,7 g/dL
o Ht : 33,60 %
o K : 5,00 mmol/L
o Na : 134,0 mmol/L
o Trombosit: 335 /uL
o Leukosit : 6,8 / uL
 Pemeriksaan penunjang tambahan:

 Hasil pemeriksaan mikrobiologi klinis  Kesan kultur feses adalah Candidiasis


(curiga bakteri komensal).
 Hasil pemeriksaan CT scan kepala dengan kontras  Kesan gambaran edema
serebri, mulai tampak gambaran peningkatan TIK dengan suspek meningitis.
 Hasil pemeriksaan ECHO  Efusi pericardial minimal, suspek pericarditis.
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Diare

Diare ialah buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair dari biasanya, ≥ 3 kali per
hari, dapat/tidak disertai dengan lendir/darah yang timbul secara mendadak.
Diare dapat dibedakan menjadi tiga menurut waktunya yaitu diare akut (diare berlangsung
paling lama 3-5 hari), diare berkepanjangan (diare berlangsung lebih dari 7 hari) dan diare
kronis (diare berlangsung lebih dari 14 hari). (PDT UNAIR, 2006)

Etiologi

Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis
(enternal) dan infeksi sistemik (parenteral). Penyebab diare akut pada anak paling sering
disebabkan oleh infeksi enternal (Infeksi virus, bakteri dan parasit). Rotavirus merupakan
penyebab utama (60-70%) diare infeksi pada anak, sedangkan sekitar 10-20% adalah bakteri dan
kurang dari 10% adalah parasit. (Hegar, 2014)

Tabel 1. Etiologi Diare Akut


Infeksi
1. Enteral
 Bakteri: Shigella sp, E. Coli patogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersinia entreo
colytica, Campylobacter jejuni, V. Parahaemoliticus, VNAG, Staphylococcus aureus,
Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteis, dll
 Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, cytomegalovirus
(CMV), echovirus , virus HIV
 Parasit – Protozoa: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporadium parvum,
Balantidium coli.
 Worm: A. Lumbricoides, cacing tambang, Trichuris trichura, S. Sterocoralis,
cestodiasis dll
 Fungus: Kardia/moniliasis
2. Parenteral: Otitits media akut (OMA), pneumonia, Traveler’s diartthea: E.Coli, Giardia
lamblia, Shigella, Entamoeba histolytica, dll
 Intoksikasi makanan: Makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan
mengandung bakteri/toksin: Clostridium perfringens, B. Cereus, S. aureus,
Streptococcus anhaemohytivus, dll
 Alergi: susu sapi, makanan tertentu
 Malabsorpsi/maldifesti: karbohidrat: monosakarida (glukosa, galaktosa, fruktosa),
disakarida(laktosa, maltosa, sakarosa), lemak: rantai panjang trigliserida, protein: asam
amino tertentu, celiacsprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk,
vitamin &mineral

3. Imunodefisiensi
4. Terapi obat, antibiotik, kemoterapi, antasid, dll
5. Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi
6. Lain-lain: Sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomik (neuropatik diabetik)

Patofisiologi

Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofiologi, antara lain (PDT UNAIR, 2006)

a. Osmolaritas intraluminal yang meningkat, disebut diare osmotik


b. Sekresi cairan dan elektrolit meningkat, disebut diare sekretorik
c. Gangguan motilitas usus

Diare tipe osmotik disebabkan oleh peningkatan tekanan osmotik intralumen usus
halus yang disebabkan oleh obat-obatan atau zat kimia yang hiperosmotik (MgSO4,
Mg(OH)2, malabsorbsi umum, dan defek dalam absorbsi mukosa usus misal pada defisiensi
disararidase, malabsorbsi glukosa/galaktosa. (Weizman, 2008)

Diare tipe sekretorik disebabkan oleh meningkatnya sekresi air maupun elektrolit dari usus,
menurunnya absorbsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume
tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa
makan/minum. Penyebab dari diare tipe ini antara lain karena efek enterotoksin pada infeksi
Vibrio cholerae, atau Escherichia coli, penyakit yang menghasilkan hormon (VIPoma), reseksi
ileum (gangguan absorbsi garam empedu), dan efek obat laksatif (dioctyl sodium sulfosuksinat,
dll). Diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol
otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid.
(Weizman, 2008)

Manifestasi Klinis

Tabel 2. Klasifikasi Tingkat Dehidrasi Anak Dengan Diare

Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu: dehidrasi


hiponatremia (<130 mEg/L), dehidrasi iso-natrema (130m – 150 mEg/L) dan dehidrasi
hipernatremia (> 150 mEg/L). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso – natremia
(80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia
dan 5% adalah diare hiponatremia. (Sandhu, 2001)

Anamnesa

Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama diare, frekuensi, volume,
konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir, dan darah. Bila disertai muntahperlu ditanyakan
volume dan frekuensinya. Jumlah kencing biasa, berkurang, jarang, atau tidak kencing dalam 6-
8 jam terakhir bila terjadi dehidrasi. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah
panas atau penyakit lain yang menyertai seperti batuk, pilek, otitis media, campak. Selain itu,
tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare seperti memberi oralit, membawa berobat
ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya. .
(Hegar, 2014)

Pemeriksaan Fisik

Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam


menentukan beratnya diare dari pada menentukan penyebab diare. Status volume cairan tubuh
dinilai dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan nadi, temperatur
tubuh, dan tanda toksisitas. Pemeriksaan abdomen yang seksama merupakan hal yang penting.
Adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya distensi abdomen dan nyeri tekan
merupakan tanda penting untuk menentukan etiologi diare akut. (Subagyo, 2011)

Tabel 3. Gejala dan tanda khas diare akut akibat infeksi


2.7 Pemeriksaan Penunnjang

2.7.1 Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan tinja
o Makroskopis dan mikroskopis
o pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet elinitest, bila
diduga intoleransi gula.
o Bila perlu lakukan pemeriksaan biakan / uji resistensi.
b. Pemeriksaan Darah Lengkap untuk mengetahui adanya infeksi sitemik (diare yang
disebabkan parenteral)
c. Pemeriksaan Urine Lengkap untuk mengetahui adanya infeksi saluran kemih (diare yang
disebabkan parenteral)
d. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah dengan menentukan pH
dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan analisa gas darah (bila
memungkinkan).
e. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
f. Pemeriksaan kadar elektrolit terutama natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum
(terutama bila ada kejang).

2.8 Penatalaksanaan

Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus
diare yang diderita anak baik yang dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit, yaitu:
(WHO. 2011)
1. Rehidrasi
2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
3. ASI dan makanan tetap diteruskan
4. Antibiotik selektif
5. Edukasi orang tua
2.8.1 Rehidrasi

Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi
efektif diare akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang
hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan
sebelumnya sebagai baku emas. (Armon, 2001)

Tanpa Dehidrasi

Bagan 1. Pedoman WHO Rencana Penanganan Diare di Rumah


a. Dehidrasi Ringan – Sedang

Bagan 2. Pedoman WHO Rencana Penanganan Dehidrasi Sedang Ringan


Dengan Oralit

b. Dehidrasi Berat
c. Pemilihan jenis cairan

Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa
syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki
renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak
diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang
akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah
dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau
tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam
jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi
kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B. Sejumlah
cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti 210 – 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 – 75
mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera. (Bhan,
2003)

2.8.2 Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut

Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu
makan anak. Penggunaan zinc ini memang popular beberapa tahun terakhir karena memilik
evidence based yang bagus. Beberapa penelitian telah membuktikannya. Pemberian zinc
yang dilakukan di awal masa diare selam 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan
morbiditas dan mortalitas pasien.
Dosis zinc untuk anak-anak
Anak di bawah umur 6 bulan : 10mg (½ tablet) per hari
Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari
diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit, Untuk
anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau
oralit. (Fontaine, 2008)
2.8.3 ASI dan makanan tetap diteruskan

ASI dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada
waktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisis yang
hilang. Pada diare berdarah nafsu makan akan berkurang. Jika anak menyusui, coba untuk
meningkatkan frekuensi dan durasi menyusuinya. Pasien diare tidak dianjurkan puasa,
kecuali jika muntah-muntah hebat. Jika curiga diare disebabkan karena intoleransi
laktosa hindarkan susu sapi dan susu formula. Adanya perbaikan nafsu makan
menandakan fase penyembuhan. (WHO. 2011)

1.8.3 Antibiotik selektif

Antibiotika pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena
sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self-limited dan tidak dapat
dibunuh dengan antibiotika. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri
pathogen. (WHO, 2006)

Tabel 4. Antibiotik selektif sesuai dengan pathogen penyebab diare


Penyebab Antibiotik Pilihan Antibiotik Alternative
Tetracyclin 12,5 mg/ KgBB Eritromicyn 12,5 mg/KgBB
Kolera
4x sehari selama 3 hari 4x sehari selama 3 hari
Pivmecillinam 20 mg/KgBB
4x sehari selama 5 hari

Ciprofloxacin 15 mg/KgBB Ceftriaxone 50-100


Shigella Dysentri
2x sehari selama 3 hari mg/KgBB
1x sehari selama IM/IV 2-5
hari

Amoebiasis Metronidazole 10 mg/KgBB


3x sehari selama 5 hari (10
hari pada kasus berat)
Metronidazole 10 mg/KgBB
Giardiasis
3x sehari selama 5 hari

2.8.3 Edukasi orang tua

Pengetahuan yang baik seorang ibu sangat menentukan kesehatan anak. Edukasi
yang diberikan seperti cuci tangan sebelum memberi ASI, kebersihan payudara juga perlu
diperhatikan, kebersihan makanan termasuk sarana air bersih, kebersihan peralatan
makanan, dan lain-lain. (WHO, 2011)

Selain itu Ibu harus membawa anaknya ke petugas kesehatan, jika anak:

• Buang air besar cair sering terjadi

• Muntah berulang-ulang

• Sangat haus

• Makan atau minum sedikit

• Demam

• Tinja Berdarah

• Anak tidak membaik dalam tiga hari.

Definisi Meningitis
Meningitis atau radang selaput otak adalah infeksi pada cairan serebrospinal maupun
selaput otak yang membungkus jaringan otak dan medula spinalis. Kuman-kuman masuk
ke setiap bagian ruang subarakhnoidal dan dengan cepat menyebar ke bagian lain sehingga
medula spinalis terkena, yang akhirnya menimbulkan eksudasi berupa pus atau serosa yang
disebabkan oleh bakteri maupun virus. 6,12

Etiologi
Kebanyakan kasus meningitis disebabkan oleh mikroorganisme seperti virus, bakteri,
jamur, atau parasit yang menyebar dalam darah ke cairan otak. Meningitis disebabkan oleh
berbagai macam organisme tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor
predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sumsum tulang
belakang.5

Patofisiologi

Mekanisme invasi bakteri ke selaput otak dan ruang arakhnoid belum diketahui
secara pasti, namun banyak kasus meningitis diawali oleh infeksi primer seperti
nasofaringitis, otitis media dan miokarditis yang menunjukakn bahwa meningitis adalah
infeksi sekunder yang terjadi secara hematogen ataupun perkontinuitatum.12

Invasi kuman-kuman (meningokokus, pneumokokus, hemofilus influenza,


streptokokus) ke dalam ruang subarakhnoid menyebabkan reaksi radang pada pia dan
arakhnoid, CSS dan sistem ventrikulus.12

Jika bakteri patogen dapat memasuki ruang subarakhnoid, berarti mekanisme


pertahanan tubuh yang menurun. Pada umumnya didalam cairan serebrospinal yang
normal tidak ditemukan bakteri dan komplemen lainnya. Namun paba meningitis atau
peradangan pada selaput otak ditemukan bakteri dan peningkatan komplemen dalam cairan
serebrospinal. Konsenterasi komplemen ini memegang peranan penting dalam opsoniasi
dari Encapsuled Meningeal Patogen, suatu proses yang penting untuk terjadinya
fagositosis.1

Mula-mula pembulu darah meningeal yang kecil dan seang mengalami hiperemi
akibat inflamasi yang disebabkan oleh bakterimia, dan dalam waktu yang sangat singkat
terjadi penyebaran sel-sel leukosit polimormonuklear ke dalam ruang subarakhnoid,
kemudian terbentuk eksudat. Dalam beberapa hari terjadi pembentukan limfosit dan
histiosit dan dalam minggu kedua sel-sel plasma. Eksudat yang terbentuk terdiri dari dua
lapisan, bagian luar mengandung leukosit polimorfonuklear dan fibrin sedangkan di
lapisan dalam terdapat makrofag.12
Gejala Klinis

Pada neonatus gejala klinis berbeda dengan anak yang lebih besar dan dewasa.
Umumnya meningitis terjadi secara akut dengan panas tinggi, mual, muntah, gangguan
pernapasan, kejang, nafsu makan berkurang, minum sangat berkurang, konstipasi, diare,
biiasanya disertai dengan septikemia dan pneumonitis. Kejang terjadi lebih kurang 44%
anak dengan penyebab H. Influenza, 25% oleh streptokokus pneumoniae, 78%
sterptokokus, dan 10% oleh meningokokus.

Tanda-tanda iritasi meningeal seperti kaku kuduk, tanda kernig, brudzinki dan fontanela
menonjol untuk waktu awal belum muncul. Pada anak yang lebih besar, permulaan
penyakit juga terjadi akut dengan panas, nyeri kepala yang bisa hebat sekali, malaise
umum, kelemahan, nyeri otot, nyeri punggung. Biasanya dimulai dengan gangguan
pernafasan bagian atas. 10

Gejala klinis jika dibagi menurut mur tercantum seperti dibawah ini.

Pada neonatus :

 Gejala tidak khas


 Demam kadang-kadang, tampak malas, lemah, tidak mau minum, muntah dan
kesadaran menurun
 Ubun-ubun besar kadang cembung
 Pernapasan tidak teratur

Pada anak umur 2 bulan – 2 tahun


 Gambaran klasik tidak tampak
 Demam, muntah, gelisah dan kejang berulang
 Kadang “high pitched cry”

Pada anak > 2 tahun

 Demam, menggigil, muntah dan nyeri kepala


 Kejang
 Gangguan kesadaran
 Tanda-tanda rangsang meningeal ada

Diagnosis

Adanya gejala-gejala seperti panas yang mendadak yang tidak diketahui etiologinya
, letargi, muntah, kejang dan gejala lainnya harus dipikirkan kemungkinan meningitis.
Diagnosis pasti untuk meningitis mutlak harus dengan pemeriksaan cairan serebrospinal
dengan pungsi lumbal. Namun jika terdapat tanda peningkatan intra kranial berupa
kesadaran menurun, sakit kepala, papil edem dan muntah maka harus penggunaan pungsi
lumbal harus dengan hati-hati atau tidak sama sekali, karena akan menyebabkan herniasi
serebelum dan batang otak akibat dekompresi dibawa foramen magnum.11

Pada meningitis bakterial stadium akut terdapat leukosit polimorfonuklear. Jumlah


sel berkisar antara 1.000-10.000 dan pada kasus tertentu bisa mencapai 100.000/mm3,
dapat disertai sedikit eritrosit. Bila jumlah sel di atas 50.000 mm3 maka kemungkinan abses
otak yang pecah dan masuk ke dalam sistem ventrikulus. Pada meningitis tuberkulosa
didapatkan CSF yang jernih kadang-kadang sedikit keruh. Bila CSF didiamkan maka akan
terjadi pengendapan fibrin yang halus seperti sarang laba-laba. Jumlah sel antara 10-
500/ml. Tes tuberkulin dilakukan pada bayi dan anak untuk memastikan meningitis
tuberkulosa.11

Banding

Meningitis meningokokus harus dibedakan dengan penyebab utama lainya pada anak,
yaitu haemophilus influenza dan streptokokus dapat ditegakkan. Bila rash pada anak tidak
didapatkan, diagnosis harus didasarkan pada pewarnaan gram dari CSF dan pemeriksaan
laboratorium lainnya. Pada keaadaan non epidemic, beberapa infeksi viral dan rickketsia
harus dipertimbangkan dalam defferensial diagnosis. Rash dan arthralgia didapatkan pada
infeksi rubella, pada infeksi picona virus (terutama coxsackie dan echo virus) dapat timbul
rash dan sering menyebabkan meningitis aseptik. Leptospirosis mempunyai kemiripin
dengan gambaran klinis dari infeksi meningokokus.5

Terdapat infeksi bakteri yang menyerupai infeksi meningokokus. Infeksi genokokus


bakterimia pada umumnya lebih ringan dibandingkan dengan meningokokus. Karakteristik
dari infeksi genokokus barupa erupsi makulopapular dan demam, namun gambaran
purpura dan kolaps tidak ditemukan. Infeksi moraella urethralis dapat menyebabkan febris,
erupsi kulit dan meningitis.5

Penatalaksanaan

Meningitis termasuk penyakit gawat darurat, karena itu penderita harus menginap di
rumah sakit untuk perawatan dan pengobatan intensif.

Penderita perlu istirahat mutlak dan apabila infeksi cukup berat maka penderita perlu
dirawat diruang isolasi. Penderita dengan demam dan renjatan atau koma harus dirawat
intensif. Fungsi respirasi dan kebutuhan gizi dan cairan harus dipantau dengan ketat.

Apabila telah ditegakkan diagnosis melalui biakan atau kultur CSF yang telah
diambil, maka terapi dengan antibiotik harus segera diberikan. Tetapi untuk terapi
permulaan diberikan ampicilin dengan gentamicin atau aminoglikosida lainnya melalui
inra vena atau intra muscular. Pemilihan terhadap aminoglikosida dipengaruhi oleh tempat
infeksi didapat dan tempat asal kuman enterik gram negatif ditemukan, yaitu apakah di
ruang rawat neonatus atau di ruang rawat neonatus intensif.infeksi gram negatif yang
didapat dari ibu atau masyarakat sekitarnya sensitif terhadap kinamicin, sedangkan infeksi
yang didapat di ruang rawat intensif lebih sensitif terhadap gentamicin. Pengobatan lesi
kulit yang nekrotik dan diduga disebabkan oleh pseudomonas adalah dengan tikarsilin dan
gentamicin.10
DAFTAR PUSTAKA

1. IDAI ( pedoman diagnosis dan tata laksana infeksi virus dengue pada anak )
2. Hapsari, D, dkk. 2010. Update Demam Berdarah Dengue pada Anak. UNDIP: semarang.
3. Pudjiadi, A, dkk. 2010. Pedoman Pelayanan Medis, Ikatan Dokter Anank Indonesia. Cetakan I.
Departemen kesehatan republik indonesia direktorat jenderal pengendalian penyakit dan penyehatan
lingkungan ( 2006)