WABAH KERACUNAN TIMBAL DI ANTARA PENGGUNA

OPIUM DI REPUBLIK ISLAM IRAN, 2016–2017

Talat Ghanea, Nasim Zamanib, Hossein Hassanian-Moghaddamc, Ali Beyramid &
Alireza Noroozie

Obyektif. Untuk mendeskripsikan wabah keracunan timbal di kalangan

pengguna opium di Republik Islam Iran dan memperkirakan jumlah orang
yang terdampak di negeri ini.

Metode. Kami menggunakan data dari pusat pengobatan racun nasional terbesar
untuk menggambarkan epidemiologi dari wabah keracunan timbal pada pengguna
opium oral. Kami mendeskripsikan pedoman rujukan dan penanganan pemerintah

sebagai tanggapan terhadap wabah. Berdasarkan jumlah individu yang dirawat

dan penelitian sebelumnya pada prevalensi penggunaan opium oral kami
memperkirakan untuk total jumlah orang yang berisiko opium terkontaminasi
timbal nasional.

Temuan. Pada bulan Februari 2016, kami melihat peningkatan tajam dalam
jumlah pengguna opium oral yang dirujuk ke pusat perawatan racun kami dengan
sakit perut, anemia dan sembelit. Angka memuncak pada Juni 2016 tetapi wabah

sedang berlangsung pada bulan Agustus 2017. Darah rata-rata tingkat timbal

dalam sampel 80 pasien adalah 140,3 μg/dL (standar deviasi: 122,6). Analisis

sampel opium ilegal menunjukkan 3,55 mg timbal dalam 1 g opium. Pengobatan

adalah pengurangan eksposur dengan pengganti opioid dan laksatif, atau terapi
khelasi jika diindikasikan. Lebih dari 7 bulan, 4294 kasus racun terlihat di rumah

sakit rujukan utama di Teheran dari sekitar 31.914 pengguna opium oral di kota.

Kami memperkirakan lebih banyak dari 260.000 dari 773.800 pengguna nasional

tetap tidak terawat dan berisiko keracunan.

Kesimpulan. Kandungan opium dan heroin yang terkontaminasi timbal yang

telah berpindah melalui pasar Iran merupakan risiko global dan menggarisbawahi
kebutuhan pemantauan persediaan obat-obatan ilegal yang lebih baik.

1
PENDAHULUAN

Penyalahgunaan zat adalah masalah kesehatan sosial dan publik yang penting di
Republik Islam Iran. Negara ini memiliki perbatasan yang panjang dan penuh

celah dengan Afghanistan, produsen utama opium terlarang dan heroin di dunia.

Opium dan residu opium adalah obat yang paling umum digunakan . Menurut

survei rumah tangga nasional pada tahun 2011 diperkirakan 1.325.000 dari 53
njuta penduduk berusia 15‒65 tahun telah menggunakan zat terlarang selama 12
bulan sebelumnya. Kebanyakan mereka (1.181.900) adalah pengguna opium,
memberikan prevalensi penggunaan opium selama 12 bulan (kriteria Diagnostic
and statistical manual of mental disorders, edisi kelima) sebesar 2,23% (95%
interval kepercayaan: 1,83-2,62%). Pada 2015, Markas Besar Pengawasan Obat-
obatan Iran memperkirakan 2,8 juta anak berusia 15–64 tahun bergantung pada
obat-obatan terlarang. Rata-rata usia ketergantungan opioid adalah 32 tahun,

dengan usia rata-rata inisiasi penggunaan narkoba di awal 20-an. Jumlah lalu
lintas jalan yang tinggi macet dan kejahatan yang terkait dengan penyalahgunaan
zat telah dikaitkan dengan penggunaan narkoba di negara ini.

Menanggapi tingginya beban penggunaan opioid, pemerintah mengadopsi

kebijakan pengobatan dan pengurangan dampak buruk pada tahun 2002. Perhatian
utama adalah mencegah pergeseran kecenderungan penyalahgunaan zat dari
opium oral ke heroin intravena dan karenanya mengurangi risiko terkait injeksi
penularan penyakit seperti human immunodeficiency virus. Di bawah kebijakan

ini, program pengobatan rawat jalan didirikan dan ditingkatkan dengan cepat .
Pengobatan dengan obat agonis opioid metadon, buprenorphine dan opium tingtur
tersedia melalui jaringan besar klinik rawat jalan di seluruh negeri. Pada 2017,
lebih dari 7000 klinik perawatan perawatan metadon menyediakan perawatan
hingga 500 000 orang yang bergantung opioid.

Opioid dan produk farmasi telah menjadi penyebab utama keracunan di

negara ini. Setiap tahun lebih dari 3000 warga, kebanyakan pria, meninggal

karena overdosis substansi. Hampir 1605 kematian karena penggunaan zat akut

2
dilaporkan oleh Organisasi Kedokteran Legal Iran (setara dengan pemeriksa
medis kepala atau koroner) antara April dan September 2016, naik 9,1%
dibandingkan dengan periode waktu yang sama tahun 2015 ketika ada 1471
kematian.

Pusat informasi obat dan racun pertama kali didirikan di ibu kota Teheran
pada tahun 1995 dan sekarang ada 36 pusat semacam itu di seluruh negeri . Pusat-
pusat memberikan informasi kepada penyedia layanan publik dan kesehatan,
sebagian besar melalui saluran telepon, tentang penggunaan obat, interaksi obat
dan keracunan obat. Hampir semua departemen darurat rumah sakit menangani
kasus-kasus keracunan dan beberapa memiliki departemen toksikologi klinis
khusus yang dilengkapi dengan obat penawar dan menyediakan perawatan khusus
untuk pasien yang diracuni.

Mulai Februari 2016 kami melihat peningkatan jumlah pengguna opium

yang dirujuk ke pusat racun rumah sakit universitas kami dengan sakit perut yang
parah, anemia dan sembelit. Toksisitas timbal di antara pengguna opium sudah
menjadi perhatian di negara ini dan kami menduga gejala-gejala itu disebabkan
oleh kontaminasi timbal terhadap persediaan opium ilegal. Kami berkonsultasi
dengan departemen toksikologi klinis kami dan memulai penyelidikan untuk
Kementerian Kesehatan Iran pada Maret 2016. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk menggambarkan wabah keracunan timbal pada pengguna opium di
Republik Islam Iran dan untuk memperkirakan jumlah orang yang terkena
dampak nasional.

METODE

Dalam penelitian observasional ini kami menjelaskan fitur umum dari keracunan
timbal nasional pada pengguna opium. Kami menguraikan tanggapan kementerian
kesehatan terhadap wabah tersebut, termasuk rujukan dan strategi pengobatan
untuk kasus-kasus yang dicurigai. Kami memperoleh data dari Administrasi
Makanan dan Obat Iran tentang jumlah tahunan obat substitusi opioid yang

3
didistribusikan dari 2010 hingga 2016 dan pada stok obat-obatan chelation
nasional dan jumlah pasien yang diobati dengan mereka selama wabah.

Kami menggunakan data dari pusat perawatan racun kami untuk

mengilustrasikan epidemiologi wabah. Kami mengambil data dari catatan
administrasi bulanan rumah sakit dan menganalisis jumlah total pasien yang
dirujuk dengan gejala keracunan timbal ke pusat kami selama periode Februari
2016 hingga Agustus 2017 dan jumlah yang dirawat di klinik rawat jalan atau
dirawat di bangsal. Kami menguji tingkat timbal darah dari semua pasien kami,
tetapi sebagian besar pada tindak lanjut tidak pada presentasi, karena kami tidak
memiliki kapasitas untuk menguji semua pasien pada saat kedatangan . Untuk
penelitian ini, kami memilih sampel 80 pasien untuk menggambarkan tingkat
timbal darah. Pemeriksaan laboratorium lainnya adalah hitung darah lengkap

termasuk kadar hemoglobin. Kami juga menggunakan spektroskopi serapan atom

untuk mengukur konsentrasi timbal dalam sampel opium ilegal yang diperoleh
dari pasien.

Sebuah kasus yang diduga toksisitas timbal didefinisikan sebagai pasien

dengan salah satu dari yang berikut: (i) riwayat paparan timbal serta kolik perut
kronik, pucat atau garis timbal (pigmentasi kebiruan pada gingiva); (ii) riwayat
paparan timbal dan dua manifestasi klinis berikut: konstipasi yang berkepanjangan
dan gejala neurologis termasuk kelemahan, sakit kepala, ketidaksabaran,
mengantuk, agitasi atau iritabilitas; atau (iii) Kehadiran tiga dari manifestasi klinis
berikut: kolik perut kronis, pucat, garis timbal, konstipasi berkepanjangan, gejala
neurologis termasuk kelemahan, sakit kepala, ketidaksabaran, mengantuk, agitasi
atau iritabilitas. Sejarah paparan timbal didefinisikan sebagai pekerjaan di industri

berisiko tinggi tertentu atau penggunaan opium oral. Suatu kasus yang mungkin
didefinisikan sebagai setiap kasus yang dicurigai dengan riwayat kemungkinan
paparan timbal tanpa diagnosis definitif. Kasus yang dikonfirmasi adalah pasien
yang memenuhi definisi kasus yang mungkin dan memiliki toksisitas timbal yang
dikonfirmasi oleh laboratorium (kadar timbal darah ≥ 10 μg/dL pada orang
dewasa) di bagian gawat darurat atau setelah pulang.

4
Berdasarkan jumlah kasus keracunan timbal yang terlihat di dua pusat rujukan
utama di Teheran dan studi sebelumnya tentang prevalensi penggunaan opium,
kami memperkirakan jumlah total orang yang berisiko opium terkontaminasi
timbal di Teheran dan nasional.

HASIL

Wabah dan respons

Dalam sebulan setelah dimulainya wabah pada Februari 2016, dokter secara
anekdot melaporkan ribuan pengguna opium yang masuk departemen darurat di
seluruh negara dengan nyeri perut yang parah yang tidak menanggapi substansi
yang meniru opioid. Temuan lain termasuk anemia, konstipasi, kejang, kehilangan
kesadaran, kelemahan, otot dan nyeri tulang, mual dan muntah, ataksia, mutisme,
penurunan pergelangan tangan, parestesia, ensefalopati dan delirium. Awalnya
didiagnosis sebagai keadaan darurat perut akut, banyak pasien menjalani operasi
yang tidak perlu. Sampel darah pasien yang dirawat menunjukkan kadar timbal
yang meningkat dan juga tes acak pada sampel opium ilegal yang diperoleh dari
pasien menunjukkan tingkat timbal yang tinggi.

Dikejutkan dengan kemungkinan epidemi keracunan timbal di antara

pengguna opium di Teheran dan provinsi Kerman, kementerian kesehatan
mengembangkan pedoman diagnosis dan rujukan kasus yang dicurigai. Pertemuan
satu hari pada bulan April 2016 diadakan untuk pejabat senior singkat dari semua
universitas kedokteran Iran, yang mengawasi fasilitas kesehatan di daerah mereka,
tentang penerapan pedoman. Panduan ini didistribusikan secara luas ke semua

departemen darurat rumah sakit umum dan swasta.

Studi kasus

Pusat racun rumah sakit Loghman-Hakim di Teheran adalah pusat rujukan

terbesar untuk toksikologi klinis di negara ini. Pada 14 Februari 2016 seorang
pasien yang dilaporkan menjadi pengguna opium oral dirawat di pusat dengan
sakit perut, anemia dan sembelit. Tes darah menunjukkan tingkat timbal darah

5
137 μg/dL, jauh lebih tinggi dari tingkat referensi 10 µg/dL pada orang dewasa.

Pasien tidak memiliki riwayat paparan pekerjaan untuk timbal. Lebih lanjut 25

pasien dengan dugaan keracunan timbal dirujuk ke pusat kami pada bulan itu.
Semua pasien melaporkan ketergantungan opium, dikonfirmasi oleh pengamatan
kami tentang sindrom penarikan opioid selama perawatan di rumah sakit. Jumlah
kasus terus meningkat pada bulan Maret dan April, dengan peningkatan yang
tajam pada bulan Mei 2016, memuncak pada bulan Juni 2016 pada 645 kasus (123
dirawat di rumah sakit, 522 dirawat sebagai pasien rawat jalan; Gambar. 1).
Sedikit peningkatan jumlah terlihat pada Mei 2017 dan wabah sedang berlangsung
pada bulan Agustus 2017 dengan 141 kasus yang dirujuk. Dalam sampel 80
pasien yang dirawat di rumah sakit, kami menemukan kadar timbal dalam darah
rata-rata 140,3 µg/dL (standar deviasi: 122,6; rentang: 47,3-1124 μg/dL). Analisis
kandungan timbal dari sampel opium ilegal yang diperoleh dari pasien
menunjukkan 3,55 mg timbal dalam 1 g opium. Semua pasien dievaluasi kembali

1 bulan setelah pulang dari rumah sakit. Pemulihan pasien dievaluasi dengan

menanyakan tentang tanda dan gejala mereka. Tingkat timbal darah diperiksa
ulang dan pasien yang bebas gejala dan memiliki tingkat timbal <30 μg/dL
dianggap tidak memerlukan perawatan lebih lanjut kecuali tindak lanjut dan saran
untuk menghindari paparan timbal.

6
Gambar 1. Jumlah pasien yang diobati untuk keracunan timbal yang dikonfirmasi
di rumah sakit pusat racun Loghman-Hakim selama wabah di Republik Islam Iran,
Juni 2015 hingga Agustus 2017

Pengobatan

Langkah pertama dalam rekomendasi pengobatan pemerintah adalah pengurangan

eksposur dan dekontaminasi. Kementerian kesehatan menggunakan kampanye
media melalui televisi, radio dan pesan internet ponsel dan saran dari staf di pusat
kesehatan untuk mendorong pengguna substansi untuk menarik konsumsi opium
ilegal dan merujuk ke klinik perawatan zat rawat jalan. Meskipun saran untuk
menghentikan konsumsi opium sepenuhnya, pusat perawatan menggunakan obat
substitusi opioid metadon, buprenorfin, buprenorfin dengan nalokson dan opium
tingtur (larutan alkohol 10 mg/mL opium, setara dengan 1 mg/mL morfin) untuk
menyediakan pengganti yang aman untuk opium terkontaminasi. Untuk
menanggapi permintaan yang meningkat untuk terapi pemeliharaan, kementerian
juga membagikan ribuan botol opium tingtur ke pusat-pusat perawatan yang
mendaftarkan persyaratan mereka untuk opioid. Gambar. 2 menunjukkan jumlah
tahunan obat opioid (berat bahan aktif) yang didistribusikan di seluruh negara
selama tahun wabah (2016) dibandingkan dengan tahun-tahun sebelumnya (2010-
2015). Permintaan tingtur opium meningkat dari 125 kg pada tahun 2015 menjadi

7
399 kg pada tahun 2016. Distribusi metadon dan buprenorfin pada tahun 2015

meningkat dari 18.669 dan 202 kg menjadi 22.108 dan 318 kg pada tahun 2016,

masing-masing, peningkatan yang stabil sejak 2012.

Gambar. 2. Tren jumlah tahunan obat opioid oral yang didistribusikan ke pusat
pengobatan untuk terapi substitusi opioid di Republik Islam Iran, 2010–2016

Catatan: y- data adalah berat total tahunan dari bahan aktif yang didistribusikan
(skala logaritmik). Buprenorfin didistribusikan dalam 0,4, 2 atau 8 tablet mg dan

tablet sublingual buprenorphine/naloxone 2/0,5 dan 8/2 mg. Metadon

didistribusikan dalam 5, 20 atau 40 tablet mg dan sirup yang mengandung 5
mg/mL. Arium tingtur adalah larutan alkohol 10 mg/mL opium, setara dengan 1

mg/mL morfin. Data diperoleh dari Office of Narcotics and Controlled Substances,

Food and Drug Administration of the Islamic Republic of Iran.

Pusat perawatan menggunakan obat pencahar seperti polietilen glikol, sorbitol dan
laktulosa untuk mempercepat defekasi. Sembelit setelah penggunaan opium
kronis memfasilitasi penyerapan timbal tertelan dalam penggunaan opium setiap
hari. Menggunakan obat pencahar oleh karena itu dapat dengan aman mengurangi
timbal penyerapan dari saluran pencernaan dan meningkatkan rasa sakit perut

8
yang sering dialami oleh pasien ini. Antioksidan seperti N-acetylcysteine, vitamin
C dan E, suplemen kalsium dan zat besi dan produk susu juga diberikan untuk
memperbaiki malnutrisi dan anemia.

Pasien yang keracunan yang tanda-tanda dan gejala belum teratasi setelah
menghentikan konsumsi opium atau mereka yang tidak sadar akan penyakit
mereka dirujuk untuk pengobatan. Rekomendasi adalah bahwa obat-obatan
chelation timbal dimercaprol, succimer, asam dimercaptosuccinic atau natrium
kalsium edetat diberikan di pusat-pusat perawatan untuk pasien bergejala dengan
tingkat timbal darah ≥ 40 µg/dL (Tabel 1). Ada stok nasional terbatas agen
chelation dan kementerian kesehatan harus mengimpor persediaan lebih lanjut
pada berbagai kesempatan. Satu-satunya obat lain yang tersedia adalah D-
pencillamine, yang bukan pengobatan pilihan untuk keracunan timbal karena
kemanjurannya diragukan dibandingkan dengan perawatan pilihan pertama dan
efek jangka panjang belum dievaluasi. Succimer, natrium kalsium edetat dan
dimercaprol tetap tersedia dalam jumlah terbatas untuk digunakan untuk kasus
yang parah. Untungnya, sebagian besar pasien menanggapi penicillamine pada
tahap awal keracunan dan pusat perawatan lain di negara tersebut telah
menggunakan obat dengan hasil yang baik. Sebanyak 19 960 pasien di seluruh

negara diberikan terapi khelasi (Tabel 1).

9
Tabel 1. Obat-obat chelating timbal didistribusikan ke pusat-pusat pengobatan
selama wabah keracunan timbal di antara pengguna opium di Republik Islam Iran,
Februari 2016 hingga Agustus 2017

Obat, dosis Formulasi Jumlah Dosis Lama Jumlah Jumlah

dosis rata- pengobatan, dosis perkiraan.
tersedia rata hari per dari pasien
harian, kursus yang
mg diobatia

Dimercaprol, 200 mg Ampul 27.356 800 5 20 1.368

Asam Ampul 6.500 750 5 15 433

Dimercaptosuccinic,
250 mg

Asam Kapsul 11.000 300 15 45 245

Dimercaptosuccinic,
100 mg

Natrium kalsium Ampul 20.000 3.000 5 30 667

edetat, 500 mg

Succimer, 100 mg Kapsul 72.500 1.400 19 258 368

Succimer, 200 mg Kapsul 4.500 1.400 19 129 213

D-penicillamine, 250 Kapsul 1.000.000 1.000 15 60 16.666

mg

a
Jumlah pasien yang dirawat didasarkan pada jumlah dosis yang diminta oleh
pusat pengobatan: angka yang sebenarnya diperlakukan tidak tercatat.

Catatan: Data diperoleh dari Drug and Poison Information Centre, Food and
Drug Administration of the Islamic Republic of Iran.

10
Perkiraan prevalensi nasional

Jumlah pasti pasien dalam wabah yang sedang berlangsung ini tidak diketahui
tetapi, mengingat tingginya jumlah pengguna opium di negara tersebut, ribuan
orang diperkirakan akan terpengaruh. Menurut laporan resmi, 15 kematian di
Teheran dikonfirmasi karena keracunan timbal dari April hingga Agustus 2016
(Iranian Legal Medicine Organization, data tidak dipublikasikan, September
2017).

Menggunakan tingkat ketergantungan opium yang dilaporkan sebesar 1,62% di

populasi Teheran berusia 15‒64 tahun 5 juta, kami memperkirakan ada 81 000
orang yang bergantung pada opium di Teheran. Berdasarkan laporan bahwa 39,4%
anak usia 15‒64 tahun di Teheran secara teratur menelan candu, kita dapat
memperkirakan 31 itu 914 adalah pengguna opium oral . Dari Februari 2016
hingga Agustus 2017, 4294 pasien dirawat karena keracunan timbal di dua rumah
sakit rujukan utama di kota: 3794 di pusat racun rumah sakit Loghman-Hakim
(Gbr. 1) dan hampir 500 di rumah sakit lain (Behnoush B, rumah sakit Baharloo,

Teheran University of Medical Sciences, komunikasi pribadi, September 2017).

Karena itu mungkin hanya sekitar 13,5% dari pengguna opium oral di Teheran
(4294/31 914) dirawat karena keracunan timbal dalam wabah saat ini.

Sekitar 10% dari total 80 juta penduduk Iran tinggal di Teheran dan dua pusat
rujukan utama ini melayani 10% dari populasi negara. Oleh karena itu kami
memperkirakan bahwa 42 940 pasien di negara itu mungkin dirawat karena
keracunan timbal, di antaranya hampir 20 000 menerima agen chelating (Tabel
1). Menggunakan tingkat ketergantungan opium yang dilaporkan sebesar 1,46%
(di seluruh negeri) dan berdasarkan pada 53 juta penduduk Iran yang berusia
15‒64 tahun, perkiraan jumlah orang yang bergantung opium adalah 773 800.
Diasumsikan lagi bahwa 39,4% dari mereka adalah pengguna oral kami
memperkirakan 304 887 pengguna opium oral di kelompok usia ini secara
nasional. Karena hanya sekitar 43 000 pengguna diperlakukan oleh para
profesional kesehatan ini menunjukkan bahwa ada lebih dari 260 000 pengguna

11
opium oral yang tidak diobati yang mungkin masih mengkonsumsi timbal dari
pasokan opium yang terkontaminasi dan dapat merujuk di kemudian hari.

DISKUSI

Investigasi penyebab wabah toksikologi memerlukan analisis epidemiologis dan

toksikologi yang cermat. Dalam dekade sejak laporan pertama diterbitkan, Para
peneliti Iran telah memperingatkan tentang tingkat timbal dalam darah tinggi pada
pasien yang bergantung pada opium. Tak satu pun dari penelitian, bagaimanapun,

melaporkan keracunan timbal massal. Setelah kami menyelesaikan penelitian

kami, pusat perawatan racun lainnya telah menerbitkan laporan dari wabah saat
ini.

Telah disarankan bahwa timbal ditambahkan untuk membuat opium lebih berat.
Pemalsuan sampel opium oleh tanah, hati cincang, tepung, minyak bakar, teh,
coklat, henna India, rebusan daun rami, kulit buatan, darah hewan kering, film
sinar-X meleleh dan opioid farmasi, khususnya tramadol, telah dilaporkan ke
membuat opium lebih berat dan mendapatkan lebih banyak keuntungan dari
penjualan. Aditif yang digunakan dalam wabah saat ini tidak diketahui tetapi
jumlah timbal dalam analisis kami (3,55 mg dalam 1 g opium) cukup untuk
meracuni pasien yang tergantung opium. Menurut laporan yang dikeluarkan oleh
Markas Besar Pengawasan Obat Iran, pengujian sampel opium yang ditemukan di
perbatasan Afghanistan menunjukkan bahwa opium ilegal yang dijual di Republik
Islam Iran tercemar di dalam negara kita. Namun, tidak ada laporan resmi yang

mengkonfirmasi penambahan yang disengaja zat lain untuk opium di negara ini.

Timbal ingesti dapat dideteksi dengan teknik pencitraan. Menurut Organisasi

Kesehatan Dunia, asupan mingguan yang dapat ditolerir adalah 25 µg/kg berat
badan (sekitar 1750 µg untuk rata-rata 70 kg dewasa). Pengguna opium
mengkonsumsi 3-5 g opium per hari bisa tertelan sekitar 10 500 hingga 17 500 µg
timbal. Penelitian sebelumnya telah melaporkan bahwa rata-rata 40 ppm (kisaran:
5–37 000 ppm) kandungan timbal dalam produk herbal yang digunakan dalam

12
obat-obatan Ayurvedic India dapat menyebabkan keracunan timbal, menunjukkan
bahwa kandungan timbal potensial dari opium dapat menyebabkan keracunan akut
pada pengguna. Dalam hubungannya dengan tingkat penyerapan timbal yang
tinggi dari saluran pencernaan, jumlah timbal tertelan (kadar timbal darah rata-rata
140,3 μg/dL dalam sampel kami) cukup tinggi untuk menyebabkan keracunan
timbal yang serius. Meskipun opium dapat terhirup atau tertelan, penilaian situasi
cepat di antara pengguna yang bergantung di negara tersebut pada tahun 2007
menunjukkan bahwa rute oral adalah rute utama konsumsi pada 20,0%
(1483/7425) pengguna semua jenis zat dan 39,6% ( 1194/3016) pengguna opium.

Bahkan mereka yang biasanya merokok opium terkadang menelannya. Karena

rute utama toksisitas timbal adalah penyerapan dari saluran pencernaan, sebagian
besar pengguna opium Iran memiliki risiko keracunan timbal dari opium.

Kami memperkirakan hanya sekitar 13,5% dari 304 887 pengguna candu oral
reguler nasional telah mencari pengobatan dan, meskipun re-eksposur mungkin,
lebih dari 260 000 pengguna masih berisiko keracunan timbal. Perkiraan jumlah
pengguna opium oral didasarkan pada studi oleh Markas Besar Pengawasan Obat
Iran pada tahun 2011. Penelitian lain, bagaimanapun, telah memperkirakan

jumlah pengguna yang lebih tinggi. Sebuah studi nasional besar pada tahun 2013
diperkirakan 1 728 000 pernah-pengguna opium dalam populasi, sedangkan survei
kesehatan mental rumah tangga pada tahun 2011 diperkirakan 1 181 900
pengguna opium di populasi Iran berusia 15‒65 tahun. Meskipun tidak satu pun
dari studi tersebut melaporkan rute konsumsi, nilai-nilai ini lebih tinggi dari
perkiraan kami pada 773.800 orang yang bergantung pada opium oral yang

berusia 15‒64 tahun di seluruh negara. Oleh karena itu, perhitungan kami

mungkin meremehkan jumlah pasien yang berisiko keracunan. Pasien yang

pengguna opium mungkin tidak hadir untuk pengobatan jika ada stigma yang
melekat pada penggunaan opium atau jika mereka hanya memiliki gejala ringan .
Juga, tidak semua pasien yang diobati dapat dicatat; ini sangat mungkin terjadi
dalam wabah, ketika penyedia layanan kesehatan menghadapi beban kerja yang
tinggi. Selanjutnya, pasien dapat dirawat di klinik swasta atau rumah sakit

13
terpencil. Kami mendasarkan perkiraan kami pada data yang tersedia untuk anak-
anak berusia 15‒64 tahun, namun, penggunaan opium juga populer di kalangan
kelompok usia yang lebih tua di negara tersebut dan mereka tidak
dipertimbangkan dalam perhitungan kami. Kami berasumsi, berdasarkan bukti
sebelumnya, bahwa pengguna opium didistribusikan di seluruh negeri dan tidak
terkonsentrasi di ibu kota.

Keterbatasan lain dari penelitian kami adalah kurangnya data yang tersedia
tentang pasokan opium negara yang dapat menunjukkan sifat dan tingkat
kontaminasi. Data tentang kontaminan timbal dalam sampel opium terbatas
karena kurangnya laboratorium modern yang tersedia yang mampu mengukur
logam berat dalam sampel non-biologis. Hubungan antara tingkat timbal darah
dan faktor-faktor seperti dosis, rute konsumsi, durasi penggunaan atau usia
pengguna, tidak dipelajari. Meskipun jumlah total obat opioid yang
didistribusikan meningkat selama wabah, kami tidak tahu apakah ini karena
pendaftaran yang lebih tinggi dari pasien yang bergantung pada opioid atau
dengan permintaan yang lebih tinggi untuk terapi substitusi setelah penarikan dari
opium yang terkontaminasi.

Wabah ini berbeda dari epidemi toksikologi serupa lainnya karena beberapa
alasan. Pertama, sumber opioid ilegal dan kualitas opium tidak dapat dikendalikan.
Negara lain dengan prevalensi penggunaan opium mentah yang tinggi mungkin
menghadapi tantangan serupa. Kedua, sindrom penarikan akut setelah
menghentikan penggunaan opium adalah komplikasi dan pasien memerlukan
manajemen medis untuk mengatasi sindrom penarikan, jika tidak mereka akan
mencari obat dari rute terlarang lainnya. Ketiga, ketersediaan terapi khasiat yang
disetujui FDA untuk posisi timbal terbatas di Republik Islam Iran karena sanksi
internasional yang menunda impor obat-obatan. Sebagian besar negara
berpenghasilan rendah dan menengah tidak memiliki strategi untuk menyimpan
agen khelasi. Keempat, fasilitas untuk menguji kadar timbal darah tidak tersedia
di sebagian besar provinsi di negara kita (dan mungkin di sebagian besar negara
berpenghasilan rendah dan menengah lainnya) menyebabkan penundaan dalam

14
memulai terapi yang efektif di bagian gawat darurat. Kelima, heroin berasal dari
opium dan karena itu heroin yang dijual di negara-negara berpenghasilan tinggi
dapat terkontaminasi dengan tingkat timbal yang tinggi jika heroin berasal dari
opium yang telah berpindah melalui pasar Iran. Penelitian lebih lanjut mungkin

membantu untuk menyelidiki masalah ini.

Untuk mencegah wabah serupa, sistem surveilans mungkin diperlukan untuk

memantau pasar obat terlarang dan membangun jaringan peringatan dini untuk
persediaan obat yang terkontaminasi. Hal ini penting dari perspektif kesehatan
masyarakat, jaringan peringatan yang mapan dapat mengamati setiap perubahan
dalam obat-obatan terlarang, ketidakmurnian, serta perilaku penyalahguna zat.
Pendidikan diperlukan untuk profesional perawatan kesehatan dan untuk umum,
terutama sejumlah besar pelaku opioid, tentang risiko opium terkontaminasi
timbal. Perdagangan obat-obatan terlarang adalah rantai global yang tidak terbatas
pada satu negara dan harus diikuti dari manufaktur hingga konsumsi di mana pun
di dunia untuk memantau risiko toksisitas timbal bagi pengguna opioid.
Pendekatan ini dapat mengurangi beban penyakit terutama pada populasi muda
yang mungkin lebih rentan terhadap penggunaan narkoba.

15