Anda di halaman 1dari 17

Asuhan Keperawatan Pasien Perawatan Paliatif

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. NY
Umur : 45Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jln Rajawali. No 6. Pendem
Tanggal Masuk : 1 Juni 2016
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2016
No. Register : 020
Diagnosa Medis : Ca. Mamae

Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. TN
Umur : 48 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jln Rajawali. No 6. Pendem

b. Satus Kesehatan Masa Lalu


1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang parah hanya seperti
demam, dan flu
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit
ataupun Puskesmas
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien megatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan ataupun
penyakit menular

d. Status Kesehatan
Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengeluh nyeri pada payudara kanan dengan skala nyeri 8 dari (0-
10) skala yang diberikan, nyeri menjalar sampai ke punggung, nyeri terasa
seperti ditusuk tusuk
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Sehari sebelum ke Rumah Sakit pasien mengeluh sesak, hingga kesokan
harinya sesak tak kunjung mereda dan keluarga membawa pasien ke RSU
Negara untuk dilakukan pemeriksaan dan didapatkan, Pasien mengeluh
nyeri pada payudara kanan dengan skala nyeri 8 dari (0-10) skala yang
diberikan, nyeri menjalar sampai ke punggung, terdapat benjolan dengan
luka di payudara kanan, ukuran payudara asimetrik, tampak luka berwarna
kemerahan
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga mengatakan pasien pernah melakukan pengobatan non medis
yaitu dipijat, namun benjolan yang sebelumnya kecil menjadi semakin
membesar

e. Pengobatan yang pernah atau sedang dilakukan


Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah melakukan operasi, ataupun
kemoterapi
f. Cairan dan sirkulasi
g. Pernapasan
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam bernafas,
tidak ada sesak
Saat sakit : nafas terasa sesak, RR= 28x/menit
h. Neurosensory
i. Sistem pencernaan
Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada perut, perut tidak kembung,
terkadang mual bahkan sesekali muntah
j. Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :
Pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek warna kuning kecoklatan,
tidak ada kesulitan saat BAB, tidak disertai darah ataupun lendir
Saat sakit :
Pasien BAB 1x/hari tekadang 2 hari sekali dengan konsistensi lembek warna
kuning, tidak ada kesulitan BAB, BAB tidak menggunakan aalat bantu
2) BAK
Sebelum sakit :
Pasien BAK 3-4x/hari, tidak ada kesulitan saat BAK, warna urin jernih
kekuningan dan bau khas urin
Saat sakit :
Pasien BAK 2 x sehari, tidak ada kesulitan BAK, konsistensi urine warna
kuning pekat dan bau khas urin, BAK tidak menggunakan alat bantu
k. Integumen

l. Reproduksi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan pada menstruasi tidak menentu, tidak ada nyeri,
ataupun masalah lain
Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak ada perbedaan sebelum dan saat sakit
m. Mobilisasi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas seperti biasa tanpa keluhan
apapun
Saat sakit :
Pasien mengatakan saat timbul keluhan ringan masih dapat melakukan
aktivitas mandiri sampai akhirnya kondisi memburuk dan membutuhkan
bantuan orang lain
n. Makan dan minum
Sebelum sakit :
Pasien makan 3x sehari dan habis 1 porsi dengan menu bervariasi, minum
5-6 gelas air dalam 24 jam/hari 1200 liter. BB sebelum sakit 68 kg
Saat sakit :
Pasien makan habis setengah dari 1 porsi yang diberikan (4-5 sendok),
nafsu makan menurun terkadang merasa mual dan bahkan muntah, BB
saat sakit 60 kg

o. Kebutuhan hygiene
Sebelum sakit :
Pasien mandi 2x/hari, menggosok gigi 3-4x/hari, mencuci rambut 2hari
sekali dilakukan dengan mandiri
Saat sakit :
Pasien mengatakan mandi 2x/hari , menggosok gigi 2-3x/hari, mencuci
rambut 2x dalam satu minggu, dan dibantu keluarga
p. Kebutuhan istrahat tidur
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur 7-8 jam/hari, terkadang tidur siang 30 menit,
tidak ada gangguan tidur
Saat sakit :
Pasien mengatakan tidur 5-6 jam, dan terkadang terbangun karena merasa
nyeri
q. Komunikasi
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam komunikasi dengan orang
lain sebelum sakit, saat sakit komunikasi tetap baik, tidak ada gangguan
berbicara
r. Faktor keamanan dan lingkungan
Keluarga mengatakan tidak ada ancaman yang dapat membahayakan dari
lingkungan
s. Faktor psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
pasien mengatakan bahwa awalnya mengira hanya benjolan biasa yang
dapat pulih dengan sendirinya, namun ketika merasa benjolan semakin
membesar pasien merasa takut untuk datang ke pelayanan kesehatan
karena beranggapan bahwa akan meninggal
2) Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan sebelumnya mengira penyakitnya hanya sakit biasa
yang dapat membaik dengan sendirinya
3) Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan merasa takut akan terjadi hal yang buruk bahkan
sampai meninggal pada dirinya akibat dari penyakit kanker payudara
4) Pola Nilai-Kepercayaan
Sebelum sakit:
Pasien melakukan ibadah dengan baik tanpa masalah apapun
Saat sakit :
Pasien mengatakan hanya bisa berdoa dan pasrah menjalani keadaannya
saat ini dan berharap bisa segera pulih

2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum dan tingkat kesadaran

Pasien merasa lemah, tingkat kesadaran composmentis GCS : E4 V 5 M 5

b. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg, N : 90x/menit, RR : 28x/menit, S : 37,8
c. Pemeriksaan head-to-toe
1. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
inspeksi kepala :
warna rambut : Hitam
kuantitas rambut : Lebat
distribusi rambut : merata
kulit kepala : tidak ada lesi dan tidak ada ketombe
Palpasi kepala : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Inspeksi leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
benjolan pada kelenjar limfa, tak terdapat jaringan parut, dan tak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kelenjar limfa, tidak
teraba pembesaran kelenjar

b. Dada
Paru
Inspeksi paru : pengembangan dada simetris
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

Palpasi paru : Ada nyeri tekan, taktil fermitus=simetris


Perkusi : suara paru sonor
Jantung
Inspeksi jantung :
Tidak terdapat thrill/getaran jantung yang terlihat pada dada
Palpasi jantung :
Auskultasi :
Bunyi jantung normal S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung tambahan

c. Payudara dan ketiak :


Inspeksi : tampak adanya benjolan dengan luka pada
payudara kanan atas dengan diameter ± 12 cm, luka berwarna merah,
berbau
Palpasi : ada nyeri tekan pada payudara sampai ke ketiak

d. abdomen :
Inspeksi :
tidak ada benjolan dan jaringan parut
Auskultasi : terdengar bising usus 8x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidan ada pembesaran hepar
Perkusi : suara Tympani

e. Genetalia :
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada daerah genetalia
f. Integumen
inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, kulit kering
palpasi : tugor kulit tidak elastis, dan tidak ada nyeri tekan

g. Ekstremitas
· Atas
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada dislokasi, rentang gerak tidak
terbatas
Palpasi : Tidak ada nyeri

· Bawah
Inspeksi : tidak lesi maupun dislokasi, tidak ada ruam
Palpasi : Tidak ada nyeri

d. Pemeriksaan khusus pada kasus paliatif seperti: luka, stoma, decubitus,


udema ekstermitas, asites, delirium dan gejala utama lainya

1. Analisa hasil pemeriksaan penunjang


a. Pemeriksaan darah lengkap, fungsi lifer dan fungsi ginjal
b. Foto thorak untuk melihat kondisi jantung dan paru
c. USG melihat adanya masa atau kelainan organ
d. Biopsi untuk melihat adanya keganasan
e. Pemeriksaan penunjang lainnya
A. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah


1 DS : Adannya penekanan Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri pada massa tumor
payudara kanan dengan skala
nyeri 8 dari (0-10) skala yang
diberikan, nyeri menjalar sampai
ke punggung, nyeri seperti
ditusuk tusuk,
DO :
- Pasien meringis kesakitan
- Pasien gelisah
-

2 DS : Factor mekanik Kerusakan integritas kulit


- Pasien mengeluh nyeri pada
payudara kanan
DO :
- tampak adanya benjolan
dengan luka pada payudara
kanan atas dengan diameter ±
12 cm, luka berwarna merah,
berbau
- ukuran payudara asimetrik

3 DS : Ketidakmampuan Ketidakseimbangan nutrisi


- Pasien makan habis setengah mengabsorbsi nutrient kurang dari kebutuhan tubuh
dari 1 porsi yang diberikan (4- ke jaringan
5 sendok), nafsu makan
menurun terkadang merasa
mual dan bahkan muntah
- BB sebelum sakit 68 kg
DO :
- BB saat sakit 60 kg
- Pasien tampak lemas
- Makanan tidak habis

4. DS : Perubahan gambaran Ansietas


Pasien mengatakan ketika tubuh
merasa benjolan semakin
membesar pasien merasa takut
untuk datang ke pelayanan
kesehatan karena beranggapan
bahwa akan meninggal seperti
kebanyakan kasus yang terjadi
- Pasien mengatakan merasa
takut akan terjadi hal yang
buruk bahkan sampai
meninggal pada dirinya akibat
dari penyakit kanker payudara
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Merasa tidak tenang
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal / jam Tanggal


No Diagnosa Keperawatan TTD
ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut b/d Adannya penekanan massa tumor
yang d/d Pasien mengeluh nyeri pada payudara
kanan dengan skala nyeri 8 dari (0-10) skala yang
diberikan, nyeri menjalar sampai ke punggung, nyeri
seperti ditusuk tusuk, pasien meringis kesakitan
pasien gelisah

2 Kerusakan integritas kulit b/d Factor mekanik yang


d/d Pasien mengeluh nyeri pada payudara kanan,
tampak adanya benjolan dengan luka pada payudara
kanan atas dengan diameter ± 12 cm, luka berwarna
merah, berbau, ukuran payudara asimetrik

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan


tubuh b/d Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
ke jaringan yang d/d Pasien makan habis setengah
dari 1 porsi yang diberikan (4-5 sendok), nafsu
makan menurun terkadang merasa mual dan bahkan
muntah BB sebelum sakit 68 kg, BB saat sakit 60 kg,
Pasien tampak lemas, Makanan tidak habis

4 Ansietas b/d Perubahan gambaran tubuh yang d/d


Pasien mengatakan ketika merasa benjolan semakin
membesar pasien merasa takut untuk datang ke
pelayanan kesehatan karena beranggapan bahwa
akan meninggal seperti kebanyakan kasus yang
terjadi
C. INTERVENSI

Hari / Rencana Keperawatan


No Dx
Tgl Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD
I Setelah dilakukan 5. Kaji nyeri secara 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan komprehensif sejauhmana nyeri
selama 3 x 24 jam dengan PQRST yang dirasakan
diharapkan Nyeri akut 6. Observasi reaksi pasien
dapat teratasi non verbal dari 2. Untuk membantu
Kriteria Hasil : ketidaknyamanan pasien dalam
1.Nyeri berkurang 7. Gunakan teknik pemenuhan rasa
dengan skala 5 dari komunikasi nyaman selama
(0-10) terapeutik dirawat
2.Pasien rileks 8. Berikan 3. untuk mengetahui
lingkungan yan pengalaman nyeri
tenang sebelumnya
9. Ajarkan teknik 4. agar pasien mampu
distraksi dan beristirahat dengan
relaksasi baik
10. Kolaborasi dalam 5. mengalihkan focus
pemberian pasien dari nyeri
analgetik 6. membantu
meringankan rasa
nyeri yang dirasakan

II Setelah dilakukan 1. Jaga agar kulit 1. untuk menghindari


tindakan keperawatan tetap bersih dan terjadinya
selama 3 x 24 jam kering perburukan luka
diharapkan kerusakan 2. Monitor kulit dari 2.
integritas kulit dapat adanya tanda 3.
teratasi tanda infeksi 4. Mencegah adanya
Kriteria Hasil : 3. Observasi luka bakteri penyebab
1. Tidak ada tanda- 4. Lakukan teknik infeksi
tanda infeksi perawatan luka
2. Menunjukan dengan steril
terjadinya
penyembuhan luka

III Setelah dilakukan 1. Berikan makan


1. Membantu
tindakan keperawatan sedikit tapi sering
mempertahankan
selama 3 x 24 jam dalam kondisi
intake nutrisi
diharapkan hangat
2. Mengetahui ada dan
ketidakseimbangan 2. Monitor BB
tidaknya peningkatan
nutrisi kurang dari pasien secara
BB karena kebutuhan
kebutuhan tubuh dapat berkala
nutrisi
teratasi 3. Berikan informasi
3. Agar keluarga dan
Kriteria Hasil : tentang kebutuhan
pasien mampu
1. Nafsu makan pasien nutrisi
mengetahui kebutuhan
meningkat 4. Monitor interaksi
nutrisi yang tepat
2. Tidak mengalami keluarga selama
4. Dengan adanya
mual muntah makan
interaksi keluarga
3. BB meningkat 5. Kolaborasi
membantu pasien
4. Tidak terjadi dengan ahli gizi
dalam peningkatan
penurunan berat dalam pemberian
asupan nutrisi
badan kembali nutrisi yang tepat
5. Agar nutrisi yang
didapatkan sesuai
dengan kondisi
kesehatan pasien
IV Setelah dilakukan 1. Gunakan
tindakan keperawatan pendekatan yang
selama 1x60 menit menenangkan
diharapkan ansietas dapat 2. Jelaskan semua
teratasi prosedur dan apa
Kriteria hasil : yang dirasakan
1. Pasien mampu selama prosedur
mengidentifikasi dan 3. Pahami prespektif
mengungkapkan pasien terhadap
gejala cemas situasi stress
2. Vital sign dalam batas 4. Temani pasien
normal untuk memberikan
3. Ekspresi wajah, keamanan dan
bahasa tubuh mengurangi takut
menunjukan 5. Dorong keluarga
berkurangnya untuk menemani
kecemasan dan memberikan
dukungan
6. Identifikasi tingkat
kecemasan
7. Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
8. Instruksikan pasien
menggunakan
teknik relaksasi
A. Diagnosa Keperawatan
Berikut adalah beberapa diagnosa keperawatan untuk berbagai kasus terminal
1. Nutrisi
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Gangguan menelan
- Resiko gangguan fungsi hati
- Resiko ketidakseimbangan elektrolit
- Kekurangan volume cairan
- Resiko kekurangan volume cairan
- Kelebihan volume cairan
- Resiko ketidakseimbangan volume cairan
2. Eliminasi dan pertukaran
- Gangguan eliminasi urin
- Inkontinenurin
- Retensiurin
- Konstipasi
- Resiko konstipasi
- Konstipasi fungsional kronis
- Diare
- Disfungsi motilitas gastrointestinal
- Inkontinenfekal
- Gangguan pertukaran gas
3. Aktivitas dan Isitrahat
- Insomia
- Deprivasi tidur
- Perubahan pola tidur
- Gangguan mobilitas di tempat tidur
- Gangguan mobilitas fisik
- Gangguan duduk
- Gangguan berdiri
- Gangguan berjalan
- Fatik
- Intoleran aktivitas
- Ketidakefektifan pola napas
- Penurunan curah jantung
- Resiko gangguan fungsi kardiovaskuler
- Resiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal
- Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal
- Gangguan ventilasi spontan
- Resiko penurunan refusi jaringan jantung
- Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
- Defisit perawatan diri, mandi, berpakaian, makan, toileting
4. Persepsi dan Kognisi
- Konfusi akut & kronis
- Defisit pengetahuan
- Gangguan memori
- Gangguan komunikasi verbal
5. Persepsi Diri
- Keputusasaan
- Resiko pelemahan martabat
6. Hubungan Peran
- Resiko gangguan perlekatan
- Disfungsi proses keluarga
- Keterputusan proses keluarga
- Ketidakefektifan hubungan
- Ketidakefektifan performa peran
- Gangguan interaksisosial
7. Seksualitas
- Disfungsi seksual
- Ketidakefektifan pola seksual
8. Koping dan toleransi stres
- Ansietas
- Koping defensive
- Ketidakefektifan koping
- Kecemasan kematian
- Ketakutan
- Duka cita
- Duka cita rumit
- Ketidakberdayaan
- Gangguan penyesuaian diri
- Kepedihan kronis
- Stres berlebihan
9. Prinsip hidup
- Konflik pengembalian keputusan
- Distress moral
- Gangguan religiositas
- Distres spiritual
10. Keamanan/perlindungan
- Risiko infeksi
- Ketidakefektifan jaln napas
- Resiko aspirasi
- Resiko perdarahan
- Resiko jatuh
- Resiko cedera
- Resiko luka tekan
- Resiko syok
- Kerusakan integritas kulit
- Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
- Hipertermi
- Hipotermi
11. Kenyamanan
- Gangguan rasa nyaman
- Neusea
- Nyerikronis
- Sindrom nyeri kronis
- Isolasi sosial

B. Rencana Tindakan Keperawatan Pada Kasus Terminal


Perencanaan tindakan yang akan dilakukan harus didasarkan pada
diagnose keperawatan yang telah ditetapkan berdasarkan hasil pengkajian,
sehingga tujuan tindakan berfokus pada :
- Upaya untuk meningkatkan kualitas hidup dengan berfokus pada
keluhan utama pasien seperti mengurangi nyeri, mengurangi sesak
napas, melakukan perawatan luka.
- Upaya untuk meningkatkan daya tahan tubuh
- Pengajaran terhadap pasien dan keluarga sehingga mereka dapat
menerima kenyataan yang ada
- Pengajaran kepada keluarga atau pelaku rawat untuk mengenali
tnada-tanda yang mengindikasikan penurunan status kondisi pasien
sehingga dapat mengubungi petugas bila terjadi kondisi darurat.
- Pencegahan terhadap timbulnya masalah baru.
C. Pelaksanaan/ Implementasi
Perinsip-prinsip di dalam penanganan masalah keperawatan paliatif
didasarkan pada prioritas masalah keperawatan yang timbul
D. Evaluasi
Evaluasi berdasarkan pada kategori masalah keperawatan yang
disesuaikan dengan kondisi pasien. Evaluasi mencakup dua elemen yaitu
evaluasi proses dan evaluasi hasil. Untuk dapat melihat keberhasilan setiap
diagnose keperawatan diukur sesuai dengan kriteria hasil.