RESUME KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. C DENGAN CKR DI RUANG IGD

RSUD HJ ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

Disusun Oleh:
Nama : Indriyanto Panuntun
NIM. 180104060

PRAKTIK PROFESI NERS STASE GADAR KRITIS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
2019
 LAPORAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( IGD )
RESUME KEPERAWATAN
PADA NY. C dengan CEDERA KEPALA RINGAN

Nama : Indriyanto Panuntun

NIM : 180104060
Ruang : IGD RSUD HJ.Anna Lasmanah Banjarnegara

A. PENGKAJIAN
1. Hari/Tanggal : Senin, 9 Januari 2019
2. Jam : 16.00 wib

B. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. C
2. Umur : 55 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
7. Agama : Islam
8. Alamat : Purwonegoro 2/4, Banjarnegara
9. Diagnosa Medis : CKR
10. Nomor RM : 62783xx
11. Status Perkawinan : Kawin
12. Sumber Informasi : Pasien dan Suami

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. General Impression
Keluhan Utama : Nyeri pada kepala bagian depan, kiri sampai
kepala belakang
2. Mekanisme Penyakit : Pasien datang rujukan dari RSI dengan CKR post kll,
di IGD RSUD HJ. Anna Lasmanah pasien sadar
penuh GCS 15 E4M6V5, mengeluh nyeri kepala, P :
trauma tumpul/benturan dikepala, Q : cekot-cekot,
tumpul; R : Frontal, samping kiri sampai belakang
kepala; S : skala nyeri 6 (nyeri sedang) T : nyeri
menetap, mual, muntah 3x, terdapat luka robek di
dahi kiri sepanjang 1 cm, lebar 0,5 cm, ada hematom
sebesar 4 cm di kepala bagian belakang atas sebelah
kiri dan luka lecet di bawah mata sebelah kiri, lecet di
di siku tangan kiri, lecet pada lutut kanan dan kiri
pasien mengatakan sempat pingsan dan tidak ingat
saat terjadi kecelakaan, saat sadar pasien sudah berada
di RSI dan kemudian dirujuk ke RSUD Hj. Anna
Lasmanah Banjarnegara. Menurut Menurut keluarga
kejadian ini dikarenakan naik genting untuk
memperbaiki genteng yang bocor jatuh dari tangga
Orientasi tempat, waktu, dan orang : orientasi
tempat, waktu dan orang baik
3. Air Way :
Nafas spontan, jalan nafas bebas sumbatan dan tidak adanya gurgling.
4. Breathing :
Nafas spontan, tidak ada bantuan otot aksesoris dan tidak ada retraksi dinding
dada dan respirasi 20 x menit, gerakan dada simetris dan irama nafas normal.
5. Circulation :
Nadi teraba jelas dan teratur, nadi 78 x/menit, tidak ada sianosis, terdapat luka
robek di dahi sepanjang 3 cm lebar 0.5 cm perdarahan ± 5cc, ada luka lecet di
bawah mata sebelah kiri, lecet di siku tangan kiri, lecet di lutut kaki kanan dan
kiri dan cafilari refill : < 2 detik.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Disability
Kesadaran Composmentis, GCS 15 E4 M6 V5, pupil isokor, ada reflek cahaya
dan Pupil bentuk bulat, kedua mata simetris ukuran ± 3 mm/±3 mm, reflek
cahaya +/+.

2. Exposure
terdapat luka lecet dibawah mata sebelah kiri, terdapat luka robek di dahi
sebelah kiri sepanjang 1 cm lebar 0,5 cm, perdarahan ± 5cc, dan terdapat
hematom 4 cm pada kepala bagian belakang sebelah kiri atas,lecet di siku tangan
kiri, lecet di lutut kaki kanan dan kiri dan cafilari refill : < 2 detik.

3. Anamnesa
a. Riwayat Penyakit Saat Ini
Pasien datang rujukan dari RSI dengan CKR post kll jatuh dari atap, di IGD
RSUD Hj. Anna Lasmanah pasien sadar penuh GCS 15 E4M6V5,
mengeluh nyeri kepala, P : trauma tumpul/benturan di kepala, Q : cekot-
cekot, tumpul; R : Frontal, samping kiri sampai belakang kepala; S : skala
nyeri 6 (nyeri sedang, numeric rating scale) T: nyeri menetap. mual, muntah
4x, terdapat luka robek di dahi kiri sepanjang 1 cm, lebar 0,5 cm, ada
hematom sebesar 3 cm di kepala bagian belakang atas sebelah kiri, luka
lecet di bawah mata sebelah kiri, lecet di siku tangan kiri, lecet pada lutut
kanan dan kiri, ekspresi wajah tegang dan tampak kesakitan. pasien
mengatakan sempat pingsan dan tidak ingat saat terjadi kecelakaan, saat
sadar pasien sudah berada di RSI dan kemudian dirujuk ke RSUD Hj. Anna
Lasmanah Banjarnegara. Menurut keluarga kejadian ini dikarenakan naik
genting untuk memperbaiki genteng yang bocor jatuh dari tangga .
b. Alergi
Pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
c. Medikasi
Pasien belum pernah mengalami pengobatan sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Sebelumnya
 Pasien belum pernah opname, belum pernah mengalami operasi dan belum
pernah mengalami sakit seperti ini
e. Makan Minum terakhir
Pasien makan dan minum terakhir pukul 12.00 WIB saat makan siang.
f. Even/Peristiwa Penyebab
Pasien post kecelakaan motor tunggal.
g. Tanda-tanda vital
TD : 100/60 mmHg N : 80 x/menit SPO2 : 98%
RR : 20x/menit S : 36,6 0C
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Leher
Inspeksi : simetris, rambut hitam dan bersih, gigi depan masih tampak
utuh, luka robek di dahi sebelah kiri sepanjang 1 cm lebar 0,5
cm, perdarahan ± 5cc dan terdapat hematom sebesar 3 cm di
kepala bagian belakang sebelah kiri atas, serta terdapat luka
lecet di bawah mata sebelah kiri
Palpasi : ada hematom 3 cm di kepala bagian belakang sebelah kiri
atas, tidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran vena
jugularis.
b. Dada
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada jejas pada dada dan tak tampak
retraksi dinding dada.
Palpasi : tidak ada benjolan dan vocal fremitus paru-paru kanan dan kiri
tidak terkaji, tidak ada krepitasi.
Perkusi : terdapat bunyi sonor dan terdapat nyeri ketuk.
Auskultasi: suara nafas vesikuler dan tidak terdapat suara nafas tambahan.

c. Abdomen
Inspeksi : perut datar dan tidak terdapat jejas.
Auskultasi: ada bising usus, peristaltik 12 x/menit.
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar dan lien, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : terdapat suara tympani.
 d. Pelvis
Inspeksi : bentuk simetris, tak tampak ada jejas.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
e. Ekstremitas Atas/Bawah
Inspeksi : Terdapat luka lecet di siku tangan kiri dan kedua lutut kaki kiri
dan kanan, tidak ada deformitas, kedua tangan dan kaki bisa
digerakan, lecet di siku tangan kiri, lecet di lutut kaki kanan
dan kiri dan cafilari refill : < 2 detik.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada kedua ekstermitas bawah dan
ektermitas bagian atas.
f. Punggung
Inspeksi : tak tampak ada kelainan pada tulang belakang.
Palpasi : tak ada nyeri tekan.
g. Neurologis
Gerakan ektremitas terkontrol.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Rontgen
Pemeriksaan rontgen cranium dengan hasil tidak tampak fraktur, fisure atau
kelainan di cranium
b. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi:
Hb 11.6 g/dL 13.2 – 17.3
Leukosit 12.3 10^3/uL 3.8 – 10.6
Hematokrit 36 % 40 – 52
Eritrosit 4,0 10^6/uL 4.4 – 5.9
Trombosit 264 10^3/uL 150 – 440
MCH 29 Pg 26 – 34
MCHC 33 g/dL 32 – 36
MCV 90 fL 80 – 100
Hitung Jenis:
Basofil 0,01 % 0–1
Eosinofil 0,01 % 1–3
Netrofil Segmen 86.20 % 50 – 70
Limfosit 8.40 % 25 – 40
Monosit 5,20 % 2–8
Golda A - -
 Masa pembekuan 430 3-5 menit
darah/CT
Masa perdarahan/BT 400 2-5 menit
Kimia Klinik:
Gula Darah Sewaktu 117 100-150 mg/dl
Natrium 132 135-147 mmol/L
Kalium 4.8 3.5-5.0 mmol/L
Klorida 101 95-105 mmol/L
Ureum 10.4 10-15 mg/dL
Creatinin 0.45 0.4-0.9 mg/dL
Asam Urat 3.94 <6.8 mg/dL
Pemeriksaan Sero
Immunologi
HbSAg negatif negatif -

6. Therapi
- O2 3liter/ menit
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi Lactopain 3 x 30 mg
- Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg
- Injeksi Cefxon 2 x 1 gr
- Injeksi Neurotam 3x1 gr
- Cek Laboratorium
- Rontgen cranium
- Saran CT-Scan

E. ANALISA DATA
No Data focus Etiologi Masalah Paraf
1. DS : Pasien mengatakan kepala Agen injuri Nyeri Akut. Indriyant
sakit dari kepala depan, fisik (trauma oP
samping kiri sampai kepala kepala
belakang mengakibatkan
DO : peningkatan
- Wajah pasien tampak tegang tekanan
dan menahan sakit intrakranial)
- Pengkajian nyeri
P : trauma tumpul/benturan
dikepala
Q : Persisten
 R : Frontal, samping kanan
sampai belakang kepala.
S : skala nyeri 6 (sedang).
T : Nyeri timbul setiap saat.
- terdapat luka robek di dahi
kiri sepanjang 2 cm dan lebar
0,5 cm
- terdapat hematom sebesar 3
cm di kepala bagian belakang
- terdapat luka lecet di bawah Indriyant
2. mata sebelah kiri faktor mekanik Kerusakan oP
intrgritas kulit
- Pasien mual dan muntah 3
kali
- TD :100/60 mmHg
RR : 20 x/menit
S : 36,6 0C
N : 78 x/menit

DS : Pasien mengatakan ada

luka di dahi kiri,di siku tangan
kiri dan di lutut kaki kanan dan
kiri
DO : Terdapat luka robek di
dahi kiri panjang 3 cm, lebar
0,5 cm
-Terdapat luka lecet di bawah
mata sebelah kiri,siku tangan
sebelah kiri dan kedua lutut
kanan dan kaki

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injury fisik (trauma kepala, peningkatan
tekanan intra kranial)
2. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik
G. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Keperawatan Paraf
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam Manajemen Nyeri/ Pain Indriyanto
berhubungan dengan pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil : management(1400) P
agen injury fisik Tingkat nyeri (2102)  Lakukan pengkajian nyeri secara
Indikator Awal Akhir komprehensif (lokasi, karakteristik,
(trauma kepala, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Nyeri yang dilaporkan 2 4
peningkatan tekanan presipitasi)
Frekuensi nyeri 2 4
intra kranial)  Observasi reaksi nonverbal dari
Panjang episode nyeri 2 4
ketidaknyamanan
Mual 2 4  Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Ekspresi nyeri pada wajah 2 4 untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
Keterangan:  Kontrol lingkungan yang dapat
1. Berat mempengaruhi nyeri seperti suhu
2. Cukup Berat ruangan, pencahayaan dan kebisingan
3 . Sedang  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
4. Ringan menentukan intervensi
5.Tidak ada keluhan  Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
 Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
-Tingkatkan istirahat
Indriyanto
2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keprwatan 1x24 jam integritas Perawatan luka ( 3660) P
kulit b,d faktor kulit dapat dipertahankan dengan kriteria hasil: - Monitor karakteristik luka termasuk
Integritas jaringan; kulit & membran mukosa (1101) drainase, warna ,ukuran dan bau
mekanik
- Singkirkan benda-benda tertanam (pada
luka) misalnya serpihan, kaca, kerikil,
logam)
 Indikator Awal Target - Bersihkan dengan normal saline atau
- Integritas kulit 1 4 pembersih yang tidak beracun dengan tepat
- Berikan prwatann pada luka yang
- Lesi pada kulit 1 4 diperlukan
- Berikan balutan yang sesuai untuk jenis
luka
- Lesi mukosa membran 1 4 - Pertahankan teknik balutan steril ketika
melakukan perawatan luka
- Pengelupasan kulit 1 4
Menjahit luka (3620)
- Identifikasi alergi pasien terhadap anastesi,
plester dan atau betadin atau cairan topikal
lain
- Identifikasi riwayat keloid jika diperlukan
- Bersihkan kulit sekitar luka dengan cairan
antiseptik
- Gunakan teknik steril
- Berikan anastesi topikal pada area luka
- Pilih bahan dan alat menjahit yang tepat
- Bersihkan area sebelum memberikan
antiseptik atau balutan
- Berikan balutan sesuai kebutuhan

H. IMPLEMENTASI
Hari / Tanggal Implementasi Dx Respon Paraf
Senin, 09/01/2019 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1 DS : Pasien mengatakan kepala sakit dari kepala
16.00 wib depan, samping kiri sampai kepala belakang Indriyant
DO :Wajah pasien tampak tegang dan menahan oP
sakit
- Pengkajian nyeri
P : trauma tumpul/benturan dikepala

Mengontrol lingkungan untuk menciptakan rasa nyaman
dengan membatasi penunggu pasien
Memberikan injeksi lactopain 30 mg& inj.Ranitidine 50
mg , inj neorotam 3x1 gr.
16.15 wib
Q : Persisten
R : Frontal, samping kiri sampai belakang
kepala.
S : skala nyeri 6 (sedang).
T : Nyeri timbul setiap saat.
- terdapat hematom sebesar 4 cm di kepala
bagian belakang , terdapat luka robek di
dahi sebelah kiri panjang 3 cm lebar 0,5 cm.
Indriyant
1 DS : oP
DO : Pasien nampak istirahat
Penunggu pasien berada di luar IGD
1 DS : -
DO : obat masuk tidak ada reaksi alergi

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam DS : -

16.30 wib DO : Pasien mampu mengikuti intruksi dengan baik
Indriyant
Mengukur tanda-tanda vital 1 DS : - oP
DO : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 80 x/menit Indriyant
16.40 wib RR : 20 x/menit, Suhu : 36,6 ºC oP
Memonitor keluhan nyeri kepala, mual dan muntah. 1 DS : Keluarga mengatakan pasien muntah 3x di RS
DO : Terdapat luka lecet di bawah mata sebelah kiri
16.50 wib Terdapat hematom sebesar 4 cm di kepala
bagian belakang kiri atas

16.50 wib Memonitor tanda-tanda vital. 1 DS : -

 DO : TD : 110/70 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 82 x/menit
S : 36 0C

17.00 wib Mengajurkan kepada pasien untuk istirahat 1 DS : -.

DO : Pasien nampak istirahat

16.00 wib Monitor karakteristik luka ,termasuk drainase, 2.1 DS; -

warna,ukuran dan bau DO : Luka robek di dahi kiri panjang 1 cm, lebar 0,5
cm, derajat 1, bau amis khas darah

16.05 wib Singkirkan benda- benda yang tertanam ( pada luka) DS: -
( misalnya serpihan , kaca, kerikil,logam ) DO; Luka di bersihkan dari kotoran
pasir,tanah.kerikil
16.10 wib Membersihkan luka dengan cairan NACL 0,9 %
DS: -
16,15 wib Memberikan perawatan luka sesuai jenis luka DO: luka bersih pasien kooperatif
DS: -
DO: luka bersih
16.20 wib Mempertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
perawatan luka DS :-
DO: luka dibersihkan dengan teknik steril

16.30 wib Identifikasi alergi pasien terhadap anastesi , plester dan 2,2
 atau betadin atau cairan topikal lain DS: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
DO: tidakada tanda- tanda alergi setelah obat masuk
16.35 wib Mengidentifikasi riwayat adanya keloid
DS: Pasien mengatakan tidak ada riwayat keloid
DO: tidak terlihat bekas keloid di tubuh pasien
16.40 wib Membesihkan luka dengan nacl 0,9 %
Ds;-
DO : pasien kooperatif
16.45 wib Menggunakan teknik steril
DS;-
16.50 wib Memberikan anastesi topikal inj. lidocain DO; Pasien koperatif
DS;-
16.55 wib Menentukan metode menjahit yang sesuai DO ;Obat masuk tidak ada tanda –tanda alergi
DS ;-
Do; pasien kooperatif
17.15 wib Membersihkan area dengan betadin sebelum ditutup
dengan balutan DS;-
DO:Luka ditutup dengan kassa betadin
I. EVALUASI
Evaluasi dilakukan pada hari Senin tanggal 09 Januari 2019 jam 20.00 WIB
DX 1
S : Pasien mengatkan kepala masih terasa sakit tetapi sudah berkurang.
: Pasien mengatakn masih agak mual tetapi sudah tidak muntah lagi
O : - Keadaan umum pasien : sedang, kesadaran composmentis GCS 15, E4 M6 V5
- Pasien terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kirinya.
- Wajah pasien tampak tegang dan menahan sakit
- P engkajian nyeri
P : trauma tumpul/benturan dikepala
Q : Seperti ditusuk tusuk
R : Frontal, samping kiri sampai belakang kepala.
S : skala nyeri 5 (numeric rating scale)
T : Nyeri timbul setiap saat.
- terdapat hematom sebesar 4 cm di kepala bagian belakang
- terdapat jahitan di dahi sebelah kiri tertutup perban
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
Indikator Awal Target Saat ini
- Melaporkan adanya 2 4 3
nyeri

- Frekuensi nyeri 2 4 3

- Panjang episode nyeri 2 4 3

- Mual 2 4 3

- Ekspresi nyeri pada 2 4 3

wajah

P : Lanjutkan NIC
- Manajemen Nyeri
2. DX 2
S : Pasien mengatakan luka didahi, lecet dibawah mata, siku kiri dan kedua lutut
kanan kiri sudah tidak keluar darah lagi
O : terdapat jahitan di dahi sebelah kiri tertutup perban, terdapat luka lecet di bawah
mata, siku kiri dan kedua lulut kanan dan kiri yang sudah bersih dan dioles dengan
betadin
A : Masalah kerusakan integritas teratasi sebagian
Indikator Awal Target Saat ini
- Integritas kulit 1 4 3

- Lesi pada kulit 1 4 3

- Lesi mukosa membran 1 4 3

- Pengelupasan kulit 1 4 3

P. Lanjutkan NIC
Perawatan luka (3660)