I. Pengkajian
Tanggal : 06 – 07 – 2012
A. Subjektif
1. Identitas Bayi
Pendidikan : S1 BK Pendidikan : S1
3. Riwayat Kehamilan
GPA : G2 P1 A1
UK : 38 minggu
No Keterangan TM I TM II TM III
4 Imunisasi - 2x -
TT
Kehami
lan
Persalinan Nifas Ket
(anak
N hidup/m
o ati) usia
jen penolo J B P masal lokh lakt masal
anak
is ng K B B ah ea asi ah
sekaran
g
1 12 - - - - - - - - - abortus
minggu
6. Riwayat kesehatan
a. Dahulu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular (HIV, TBC,
Hepatitis), menurun (asma, DM), menahun (ginjal, jantung).
b. Sekarang : Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular (HIV, TBC,
Hepatitis), menurun (asma, DM), menahun (ginjal, jantung).
c. Keluarga : Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular (HIV, TBC, Hepatitis), menurun (asma, DM), menahun (ginjal, jantung), tidak ada riwayat
keturunan kembar.
d. Reproduksi : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti kanker, kista.
Kala II : Ibu mengatakan pada proses persalinan saatmelahirkan bayinya tidak ada
tenaga untuk mengejan.
Kala III : Ibu mengatakan pada proses pengeluaran ari-ari tidak ada masalah.
Kala IV : Ibu mengatakan tidak terjadi perdarahan banyak setelah bayi dan ari-ari
lahir.
8. Resusitasi
Penghisapan lendir : Ya
Rangsangan : Tidak
Ambubag : Tidak
Oksigen : Tidak
e. Ibu mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan seperti kucing, ayam dan lain-lain.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
Suhu : 35,7 °C
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Bersih, bentuk mesochepale, UUK dan UUB belum menutup, ada caput
suksedenium, tidak ada cephal hematom.
h. Leher : Tidak ada pembendungan vena jugularis, tidak adapembesaran kelenjar tyroid,
tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
k. Tali pusat : Basah, dibungkus kasa steril, tidak ada perdarahan/ infeksi
m. Ekstremitas
Bagian atas : Simetris, tidak ada polidaktili/ sindoktili, pergerakan aktif, tidak ada kebiruan.
Bagian bawah :Simetris, tidak ada polidaktili/sindoktili, pergerakan aktif, tidak ada kebiruan.
3. Reflek
b. Reflek Rooting : Ada, bayi berusaha mencari puting ketika disetuh sekitar mulutnya
dengan jari.
4. Antropometri
5. Eliminasi
Keluar jam :-
Warna :-
Keluar jam :-
Warna :-
6. Pemeriksaan Penunjang
II.INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa
Bayi Ny.E umur kehamilan 38 minggu dengan Bayi Berat Lahir Rendah tipe IUGR.
Data Subjektif : Ibu mengatakan melahirkan bayinya 2 jam yang lalu, tanggal 06 juli 2012 berjenis
kelaminperempuan.
Data Objektif :
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 35,7 °C
BB/PB/LD/LK : 2350gram/46cm/24cm/28cm.
b. Masalah : Hipotermia
Termoregulasi
V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
Hari/Tanggal : Jumat, 06 juli 2012
1. Memberitahu ibu bahwa keadaan bayinya masih lemah, sehingga perlu tindakan pengawasan
secara intensif.
4. Memantau perkembangan bayi melalui nadi: 141 kali permenit, Respirasi: 40 kali permenit, dan
Suhu 35,7°C
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.A, di beri obat injeksi Ampisilin 2x100 mg dan injeksi Vit
K secara IM di paha kiri anterolateral.
6. Menjaga kehangatan dengan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering agar hangat.
7. Memberikan salep trombopop di daerah caput suksadenium 4x/hari, yaitu pagi, siang, sore,
malam.
VII. EVALUASI
1. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan, bahwa berat lahir bayinya kurang dari normal.
4. Pemantauan vital sign sudah di lakukan hasilnya,nadi: 141 kali permenit, Respirasi: 40 kali
permenit, dan Suhu 35,7°C.
5. Kolaborasi dengan dokter Sp.A, sudah di lakukan advise yang diberikan yaitu injeksi Vicilin 2x100
mg, Hexilon 2x 1/5 dan injeksi Vit K secara IM di paha kiri anterolateral.
6. Bayi sudah dijaga kehangatannya dengan diselimuti dengan kain bersih dan kering.
A. SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya belum diberi nama sehingga masih mengunakan nama ibunya.
2. Ibu mengatakan bayinya masih di inkubator karena berat bayinya kurang dari normal.
B. OBJEKTIF
KU :Baik
Eliminasi
Keluar jam :-
Warna :-
C. ASSESMENT
By.Ny E umur 4 jam jenis kelamin perempuan dalam masa tidur tidak berespon.
D. PLANNING
1. Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti, memakaikan topi dan meletakkan dalam
inkubator.
E : nadi 140 kali permenit, respirasi : 40 kali permenit, dan suhu : 36,5°C.
Keluar jam :-
Warna :-
A. SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya belum diberi nama sehingga masih mengunakan nama ibunya.
2. Ibu mengatakan bayinya masih di inkubator karena berat bayinya kurang dari normal.
B. OBJEKTIF
KU : baik
Eliminasi
a. Urine : belum keluar
Keluar jam :-
Warna :-
E. ASSESMENT
By.Ny E umur 6 jam jenis kelamin perempuan dalam masa reaktifitas akhir.
F. PLANNING
1. Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti, memakaikan topi dan meletakkan dalam
inkubator.
E : nadi 140 kali permenit, respirasi : 40 kali permenit, dan suhu : 36,7°C.
Keluar jam :-
Warna :-
A. SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya belum diberi nama sehingga masih mengunakan nama ibunya.
2. Ibu mengatakan bayinya masih di inkubator karena berat bayinya kurang dari normal.
B. OBJEKTIF
KU : baik
Eliminasi
G. ASSESMENT
By.Ny E umur 8 jam jenis kelamin perempuan dalam masa reaktifitas akhir.
H. PLANNING
1. Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti, memakaikan topi dan meletakkan dalam
inkubator.
E : nadi 140 kali permenit, respirasi : 40 kali permenit, dan suhu : 37°C.