Formulir Penilaian

LAMPIRAN III
FORMULIR
PENILAIAN TAHAP II
TEKNIS DAN OPERASIONAL
PELAKSANAAN KEGIATAN
PENGHARGAAN WAHANA TATA NUGRAHA
LAMPIRAN III : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT
NOMOR : SK.1905/KP 801/DRJD/2010
TANGGAL : 3 Juni 2010
PENJELASAN UMUM PELAKSANAAN PENILAIAN TEKNIS DAN OPERASIONAL
1. Survei RUMIJA, kondisi permukaan jalan, fasilitas pejalan kaki, dan penyediaan perlengkapan jalan
dilakukan di ruas jalan sampel yang telah ditetapkan sama untuk semua jenis kota yakni :
a. Jalan yang membelah kota dari Utara ke Selatan;
b. Jalan yang membelah kota dari Barat ke Timur;
c. Satu ruas yang terletak di wilayah KTL (Kawasan Tertib Lalulintas);
d. Satu ruas yang terletak di wilayah CBD;
e. Satu ruas yang terletak di wilayah Non-CBD
2. Lokasi survei halte pada ruas jalan yang sama dengan yang dimaksud pada butir 1.
3. Sampling simpang yang disurvei adalah simpang yang terdapat pada ruas jalan yang sama dengan yang
dimaksud pada butir 1.
4. Survei lokasi terminal dilakukan pada seluruh terminal yang ada di kota yang bersangkutan.
5. Survei angkutan umum tidak bertrayek dan angkutan tidak resmi dapat dilakukan pada saat melakukan
survei kondisi halte dengan teknik RSI (road site interview).
METODA SURVEI
1. Survei penyediaan prasarana jalan (RUMIJA, permukaan jalan, fasilitas pejalan kaki), Survei
Kelengkapan Jalan (Marka, Rambu) dan Survei Kinerja Lalulintas (Kinerja Ruas Jalan dan Disiplin
Lalulintas di Ruas Jalan) dilakukan bersamaan di ruas jalan yang sama oleh surveyor yang sama.
2. Survei Kelengkapan Jalan (APILL, Marka dan Rambu) dan Survei Kinerja Lalulintas (Kinerja Simpang
dan Disiplin Lalulintas di Simpang) dilakukan bersamaan di persimpangan pada ruas jalan sampel oleh
surveyor yang sama.
3. Survei angkutan umum bertrayek, survei kecepatan perjalanan rata-rata angkutan dan load factor, dan
survei kondisi terminal dilakukan bersamaan. Sampel angkutan umum bertrayek yang diambil adalah
angkutan umum yang ada di terminal.
4. Survei kondisi halte, survei waktu tunggu, survei angkutan umum tidak bertrayek, dan survei angkutan
umum tidak resmi dilakukan bersamaan oleh surveyor yang sama yakni di halte yang disurvei.
A. PENYELENGGARAAN SARANA ANGKUTAN
1. Angkutan Umum Bertrayek
FORMULIR A.1.1 SURVEI ANGKUTAN UMUM BERTRAYEK

Nama Kota/Kabupaten : Nama Penilai :
Hari/Tanggal Survei : Instansi :
Lokasi Survei :
Kondisi Kendaraan Tanda Trayek Seragam & Tanda Pengenal (Identitas) Pengemudi
Berseragam &
Nomor Kendaraan Tidak berseragam & Deskripsi/
No. Tidak Tidak Berseragam & ada tidak ada tanda Foto
Sampel Baik Tercantum tidak ada tanda Penjelasan
Baik tercantum tanda pengenal pengenal
pengenal (identitas)
(identitas)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.
2.
3.
...
30
Jumlah (∑i)
............. ............. ................. ................ .......................... ...................... ................................
% Baik ............
% Tercantum .................
% Berseragam &
ada tanda pengenal .........................
Rata-rata Nilai Kondisi Sarana
Angkutan Umum & Pengemudi
Angkutan Umum Bertrayek ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keterangan: Baik = tercantum tanda trayek, pengemudi berseragam & ada tanda pengenal/identitas pengemudi = 1, jika tidak = 0;
Jumlah sampel = 20 armada angkutan kota mewakili operator angkutan kota secara keseluruhan. Tanda Tangan Penilai
(..................................)
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR A.1
1. Kriteria penilaian angkutan umum bertrayek dalam formulir ini adalah kondisi dari sarana
angkutan umum berikut pengemudinya.
2. Kondisi kendaraan dikatakan baik jika kendaraan laik jalan, dan fasilitas kendaraan seperti
kursi, penyangga tangan, jendela, dlsb lengkap dan berfungsi.
3. Bagi Kota Kecil yang tidak memiliki angkutan kota trayek tetap namun memiliki aksesibilitas
bagi angkutan perbatasan yang melintasi internal wilayahnya, maka dapat menggunakan data
angkutan perbatasan tersebut sebagai moda trayek tetap.
WAHANA TATA NUGRAHA
A.2. KINERJA ANGKUTAN UMUM (Kecepatan Perjalanan, Waktu Tunggu, Load Factor)
FORMULIR A.2 KECEPATAN PERJALANAN DAN LOAD FACTOR ANGKUTAN UMUM BERTRAYEK

Nama Trayek :
Nama Terminal/Halte/Pool/Stasiun :
Stasioning
No No Trayek Kapasitas Jumlah Penumpang Foto
Awal Akhir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Panjang Trayek (∑i)
Waktu perjalanan
Kecepatan perjalanan
Okupansi
Load factor
Tanda Tangan Penilai
(.................................... )
5
WAHANA TATA NUGRAHA
FORMULIR A.3 WAKTU TUNGGU PENUMPANG ANGKUTAN UMUM BERTRAYEK
Kota/Kabupaten : Nama Penilai :

Nama Trayek :
Nama Terminal/halte :
Jenis Kendaraan :
Surveyor :
Hari / Tanggal :
Nomor Trayek Bus/ Angkutan Waktu Tunggu (menit)

No
Kota Sampel 1 Sampel 2 Sampel 3 Sampel 4 Sampel 5 Rata-rata
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
0
Keterangan :
Waktu tunggu sampel kendaraaan yang tiba di lokasi survey
(..................................)
6
WAHANA TATA NUGRAHA
B. PENYEDIAAN PRASARANA JALAN

1. Pemanfaatan Ruang Milik Jalan
FORMULIR B.1 SURVEI RUANG MILIK JALAN
Nama Ruas Jalan : Lay-out badan jalan
Fungsi Ruas Jalan : Arteri; Kolektor; Lokal Sketsa Ruas Jalan Median
Status Ruas Jalan : Nasional; Provinsi;

Kabupaten; Kota
Lebar Badan Jalan :
Panjang Ruas Jalan (meter) : Trotoar
Drainase Bahu
Drainase Bahu
Jalan Jalan
Jalan Jalan
Jalur lalulintas
Jalur lalulintas Bahu
Bahu
Jalan
Jalan
Drainase
Drainase
Jalan
Jalan Trotoar
Trotoar
Segmen Jalur Lalulintas Bahu Jalan Drainase Jalan Trotoar

Ada, penggunaan Ada, penggunaan Ada, penggunaan Ada, penggunaan
No Tipe Ruas Jalan Deskripsi/Penjelasan Foto
Awal Akhir Tidak Tidak Tidak Tidak
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
(m) (m) (m) (m)
(m) (m) (m) (m)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1.
2.
3.
Jumlah ………. ……… ……… …… ……… ………… ……… ....... …………
% Sesuai ….. ….. ….. …..
Rata-rata Nilai Kondisi Rumija .............................................
Keterangan: - Pengisian form adalah per 100 meter Tanda tangan Penilai
- Tipe ruas jalan: 2/2 UD ; 4/2 UD ; 4/2 D ; 6/2 UD ; 6/2 D
- Kolom dikosongkan, bila parameter tidak ada.
- Kolom (16) diisi dengan mendeskripsikan kondisi spesifik dari masing-masing
Komponen Rumija yang perlu dilaporkan misalnya kondisi bahu jalan yang rusak, dlsb 7
(…………………………….)
- Foto harus menunjukkan KONDISI setiap komponen Rumija dengan jelas dan diberi kode
sesuai dengan obyek yang diambil gambarnya
WAHANA TATA NUGRAHA
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR B.1
1. Kriteria penilaian elemen rumija adalah kesesuaian pemanfaatan rumija dengan fungsi dan
regulasi yang berlaku di tiap k ota. Fungsi dari elemen rumija antara lain:
a. Fungsi jalur lalulintas:
- sebagai tempat kendaraan melintas, dan parkir kecuali jika terdapat regulasi Kota yang
mengijinkan kegiatan lain berlangsung di jalur lalulintas. Misal: adanya tumpukan
sampah, gundukan bahan bangunan, dll, yang mengganggu lalu lintas.
b. Fungsi bahu jalan:
- Bahu jalan diperuntukkan bagi pejalan kaki, berhenti untuk sementara akibat
kondisi tertentu apabila tidak terdapat rambu larangan berhenti dan untuk tempat
menghindar bagi kendaraan saat berpapasan.
- Bahu jalan tidak diperkenankan untuk parkir kendaraan,
- Penempatan bangunan utilitas pada bahu jalan atau trotoar dalam sistem
primer atau sistem sekunder di dalam wilayah perkotaan harus seizin Pembina Jalan
dan mengikuti petunjuk teknis pemasangan utilitas.
c. Fungsi drainase jalan:
- Sebagai penampungan dan penyaluran air, agar badan jalan bebas dari
pengaruh air.
d. Fungsi Trotoar:
- Trotoar hanya diperuntukkan bagi pejalan kaki, tidak untuk kegiatan lain.
(Ref: Petunjuk Tertib Pemanfaatan Jalan, NO. 004/T/BNKT/1990, Dirjen Bina Marga)
2. Kondisi geometrik dan jenis material yang digunakan, tidak berpengaruh terhadap penilaian
dan hanya berfungsi sebagai informasi tambahan,
3. Nilai/angka yang dimasukkan dalam formulir merupakan prosentase dari kondisi kesesuaian
pemanfaatan elemen rumija di lapangan.
8
WAHANA TATA NUGRAHA
2. Kondisi Permukaan Jalan
FORMULIR B.2 SURVEI KONDISI PERMUKAAN JALAN
Nama Ruas Jalan :
Fungsi Ruas Jalan : Arteri; Kolektor; Lokal
Status Ruas Jalan : Nasional; Provinsi; Kabupaten; Kota
Lebar Badan Jalan :
Panjang Ruas Jalan (meter) :
Kriteria Permukaan
Segmen Jenis Tipe Ruas Deskripsi/
No Jalan Foto
Perkerasan Jalan Penjelasan
Awal Akhir Baik (m) Rusak (m)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jumlah ……………. …………..
Rata-rata Nilai Kondisi Permukaan Jalan (% Baik) ……………
Keterangan: - Pengisian form adalah per 100 meter,
- Tipe ruas jalan: 2/2 UD ; 4/2 UD ; 4/2 D ; 6/2 UD ; 6/2 D
- Permukaan jalan dianggap baik jika % luas kerusakan jalan <10%.
- Kolom (8) diisi dengan mendeskripsikan kondisi spesifik dari permukaan jalan, misal: apakah kerusakan jalan berupa sekumpulan lubang kecil
ataukah berupa lubang besar, dan tingkat kerusakan permukaan jalan, apakah rusak ringan ataukah rusak berat.
 i (permukaan jalan baik)
Rata - rata nilai kondisi permukaan jalan (X)   100% Tanda Tangan Penilai
panjang jalan
(…………………………….)
WAHANA TATA NUGRAHA
3. Kondisi Fasilitas Pejalan Kaki
FORMULIR B.3 SURVEI FASILITAS PEJALAN KAKI
Nama Kota/Kabupaten: Nama Penilai :

Nama Ruas Jalan :
Lebar Badan Jalan :
Zebra cross JPO
Kondisi Fungsi Kondisi Fungsi Deskripsi/
No Lokasi (Sta) Foto
Baik Rusak Sesuai Tidak sesuai Baik Rusak Sesuai Tidak sesuai Penjelasan
(m) (m) (m) (m) (m) (m) (m) (m)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1.
2.
Jumlah (∑i) …………. …………. …………. ………………. …………. …………. …………. ……………….
% Baik …………. ………….
% Sesuai …………. ………….
Rata-rata % Baik & %
Sesuai …………………………………………………………. ………………………………………………………......
Rata-rata Nilai Kondisi
…………………………………………………………………………………………………………………………
Fasilitas Pejalan Kaki
(..................................)
WAHANA TATA NUGRAHA
1. Kriteria penilaian fasilitas pejalan kaki adalah kondisi dan kesesuaian pemanfaatannya
terhadap fungsi.
2. Zebra cross dikatakan baik, jika cat marka jelas.
3. JPO dikatakan baik, jika masih aman digunakan untuk menyeberang.
4. Zebra cross dan JPO khusus digunakan sebagai tempat pejalan kaki untuk menyebrang jalan.
WAHANA TATA NUGRAHA
D. PENYEDIAAN PRASARANA ANGKUTAN
1. Kondisi Terminal
FORMULIR B.4 SURVEI KONDISI TERMINAL

Nama & Tipe Terminal :
Lokasi & Luas Terminal :
Instansi Pengelola :
Keberadaan Kondisi Kegunaan
No Fasilitas Penjelasan Foto
Ada Tidak ada Baik Tidak baik Sesuai Fungsi Tidak Sesuai Fungsi
A. Fasilitas Utama
1 Jalur pemberangkatan kendaraan umum
2 Jalur kedatangan kendaraan umum;
Tempat parkir kendaraan umum selama menunggu keberangkatan, termasuk
3
di dalamnya tempat tunggu dan tempat istirahat kendaraan umum;
4 Bangunan kantor terminal;
5 Tempat tunggu penumpang dan/atau pengantar;
6 Menara pengawas;
7 Loket penjualan karcis;
Rambu-rambu dan papan informasi, minimal memuat petunjuk jurusan, tarif
8
dan jadwal perjalanan;
9 Pelataran parkir kendaraan pengantar dan/atau taksi.
B. Fasilitas Tambahan
1 kamar kecil/toilet;
2 musholla;
3 kios/kantin;
4 ruang pengobatan;
5 ruang informasi dan pengaduan;
6 telepon umum;
7 tempat penitipan barang;
8 taman.
Jumlah (∑i) ………. …………. ………. ………..…. ………………... ……………………….
% (Ada/Baik/Sesuai) ………. ………. ………………...
Rata-rata Nilai Kondisi Terminal ………………........................................................................................................................................................
Keterangan: Nilai : Ada/Baik/Sesuai = 1 ; Tidak ada/Rusak/Tidak Sesuai = 0

(..................................)
WAHANA TATA NUGRAHA
1. Kriteria penilaian fasilitas terminal adalah keberadaannya, kondisinya dan pemanfaatan sesuai
fungsinya.
2. Fungsi dari setiap fasilitas terminal sudah jelas.
3. Data/informasi tambahan yang dianggap penting dapat dituliskan dalam kolom penjelasan.
WAHANA TATA NUGRAHA
2. Kondisi Halte
FORMULIR B.5 SURVEI KONDISI HALTE

Nama Ruas Jalan :
Lebar Badan Jalan :
Tipe Ruas Jalan : 2/2 UD ; 4/2 UD ; 4/2 D ; 6/2 UD ; 6/2 D
No Fasilitas Keberadaan Kondisi Kegunaan Penjelasan Foto
Ada Tidak ada Baik Rusak Sesuai Tidak Sesuai Fungsi
Fungsi
A. Halte
1 Identitas halte berupa
nama dan/ atau nomor
2 Rambu petunjuk
3 Papan informasi trayek
4 Lampu penerangan
5 Tempat duduk
B. TPB
1 Rambu petunjuk
2 papan informasi trayek
3
identifikasi TPB (berupa
nama /nomor)
Jumlah (∑i) 0 0 0 0 0 0
% (Ada/Baik/Sesuai) 0 0 0
Rata-rata Nilai Kondisi Halte 0
Keterangan:
Nilai : Ada/Baik/Sesuai fungsi = 1 ; Tidak ada/Rusak/Tidak sesuai fungsi = 0 Tanda Tangan Penilai
(..................................)
WAHANA TATA NUGRAHA
1. Kriteria penilaian fasilitas halte / tempat perhentian bus (TPB) adalah keberadaannya,
kondisinya dan pemanfaatan sesuai fungsinya.
2. Fungsi dari setiap fasilitas halte / TPB sudah jelas.
3. Data/informasi tambahan yang dianggap penting dapat dituliskan dalam kolom penjelasan.
WAHANA TATA NUGRAHA
C. PENYEDIAAN PERLENGKAPAN JALAN
1. Kondisi Marka
FORMULIR C.1 SURVEI MARKA JALAN

Nama Ruas Jalan :
Lebar Badan Jalan :
Segmen Tepi Luar Tepi Dalam Tengah
Deskripsi/
No Ada Tidak Ada Tidak ada Ada Tidak Foto
Penjelasan
Awal Akhir Jelas (m) Pudar (m) ada (m) Jelas (m) Pudar (m) (m) Jelas (m) Pudar (m) ada (m)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jumlah ………… …………. ………
% Jelas ………… …………. ………
Rata-rata Nilai Kondisi
Marka Jalan .......................................................................................................................................
Keterangan: - pengisian form adalah per 100 meter,
- Nilai/angka yang dimasukkan dalam formulir merupakan prosentase dari kondisi marka di lapangan.
- Kolom ( 13) diisi jika terdapat marka rambu seperti marka STOP, marka parkir, dlsb dan jenis perlengkapan jalan lain, seperti paku jalan, mata kucing, dlsb.
(..................................)
WAHANA TATA NUGRAHA
2. Kondisi Rambu
FORMULIR C.2 SURVEI RAMBU JALAN

Nama Ruas Jalan :
Lebar Badan Jalan :
Kondisi Ukuran Penempatan

Lokasi Tipe Ruas Deskripsi/
No Simbol Tidak Foto
(Sta) Jalan Baik Rusak Sesuai Tidak sesuai Sesuai Penjelasan
sesuai
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (13)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Jumlah (∑i) ............ ............ ................... ....................... ................... ....................
% Baik ..............
% Sesuai ....................... ......................
Rata-rata Nilai Kondisi Rambu ...............................................................................................................................................
(..................................)
WAHANA TATA NUGRAHA
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR C.2
1. Kriteria penilaian perlengkapan jalan adalah kondisi, ukuran dan kesesuaian penempatannya.
2. Kondisi rambu yang dimaksud baik, adalah kondisi fisik rambu yang masih dapat dilihat oleh
pengguna jalan
3. Ukuran rambu yang dimaksud sesuai, antara lain:
- Ukuran daun rambu terdiri dari ukuran besar, ukuran sedang, ukuran kecil, dan ukuran
sangat kecil.
- Daun rambu ukuran besar ditempatkan pada jalan dengan kecepatan rencana lebih dari 80
km perjam.
- Daun rambu ukuran sedang ditempatkan pada jalan dengan kecepatan rencana lebih dari
60 km perjam.
- Daun rambu ukuran kecil ditempatkan pada jalan dengan kecepatan rencana lebih dari 60
km perjam atau kurang.
- Dalam keadaan tertentu dengan pertimbangan kondisi lalu lintas, dapat ditempatkan daun
rambu rambu ukuran sangat kecil.
4. Penempatan rambu yang dimaksud sesuai adalah:
- Rambu ditempatkan di sebelah kiri menurut arah lalu lintas, di luar jarak tertentu dari tepi
paling luar bahu jalan atau jalur lalu lintas kendaraan dan tidak merintangi lalu lintas
kendaraan atau pejalan kaki.
- Penempatan rambu mudah dilihat dengan jelas oleh pemakai jalan.
- Posisi rambu tidak boleh terhalangi oleh bangunan, pepohonan atau benda-benda lain yang
dapat berakibat mengurangi atau menghilangkan arti rambu tersebut.
- Dalam keadaan tertentu dengan mempertimbangkan lokasi dan kondisi lalu lintas, rambu
dapat ditempatkan di sebelah kanan atau di atas daerah manfaat jalan.
WAHANA TATA NUGRAHA
3. Kondisi APILL
FORMULIR C.3 SURVEI APILL

Nama Ruas Jalan :
Lebar Badan Jalan :
Lokasi Penempatan Kondisi Fasilitas Pelengkap Deskripsi/
No Foto
Simpang Sesuai Tidak Sesuai Berfungsi Tidak Berfungsi Lengkap Tidak Lengkap Tidak Ada Penjelasan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Jumlah (∑i) ............ ....................... ................ ......................... ............... ......................... .................
% Berfungsi ................
% Sesuai ............
% Lengkap ................
Rata-rata Nilai
....................................................................................................................................................................................
APILL
(..................................)
WAHANA TATA NUGRAHA
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR C.3
1. Kriteria penilaian APILL adalah kondisi, penempatan, dan kelengkapan fasilitas pelengkapnya.
2. Kondisi APILL dikatakan baik jika lampu APILL menyala secara bergantian dan tidak berkedip,
3. Penempatan APILL dikatakan sesuai jika persimpangan jalan yang dipasang APILL memang
sudah membutuhkannya.
4. Fasilitas pelengkap APILL dikatakan lengkap jika marka STOP dan rambu peringatan APILL
ada.
5. Bila Kota Sedang dan/atau Kota Kecil belum memiliki APILL olehkarena belum dibuthkan,
maka wajib mengisi Formulir B.3.1
WAHANA TATA NUGRAHA
C.4 Fungsi Simpang Prioritas Bagi Kota Sedang & Kota Kecil
FORMULIR C.4 SURVEI FUNGSI JALAN MAYOR DAN JALAN MINOR BAGI KOTA SEDANG & KOTA KECIL

Lokasi Nama Jalan Fungsi Prioritas Jalan Mayor Fasilitas Pelengkap Deskripsi/
No Foto
Simpang Jalan Mayor Jalan Minor Berfungsi Tidak Berfungsi Lengkap Tidak Lengkap Tidak Ada Penjelasan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Jumlah (∑i) .................... ....................... ................ ......................... ............... ......................... .................
% Berfungsi ................
% Lengkap ...............
Rata-rata Nilai .........................................................................................................................................................................................
(..................................)
WAHANA TATA NUGRAHA
C.5 KINERJA LALULINTAS JALAN

1. Kinerja Ruas Jalan
FORMULIR C.5 SURVEI KECEPATAN DI RUAS JALAN

Nama Ruas Jalan :
Lebar Badan Jalan :
Kecepatan rata-rata
Kecepatan (Km / jam)
(Km/jam)
Jenis Kendaraan
Sampel Sampel
Sampel 2 Sampel 3 Sampel 4 Sampel 5 (detik)
1 6
Mobil Penumpang Pribadi (MP) 0
Bus (B) 0
Truk (T) 0
Sepeda Motor (SM) 0
Kecepatan Rata-rata di Ruas Jalan 0
(..................................)
22
WAHANA TATA NUGRAHA
2. Kinerja Persimpangan Jalan
FORMULIR C.6 SURVEI ANTRIAN DI SIMPANG JALAN

Lokasi / nama Simpang : Lokasi / nama Simpang :
Simpang 4 lengan Simpang 3 lengan
4
1
1
23
WAHANA TATA NUGRAHA
No. Lebar Pendekat Jumlah Kendaraan Antri

Nama Jalan
Lengan (meter)
Mobil Pribadi Sepeda Motor Bus Truk
1
2
3
4
(..................................)
24
WAHANA TATA NUGRAHA
3. Disiplin Lalulintas
FORMULIR C.7 SURVEI DISIPLIN LALU LINTAS DI SIMPANG JALAN

Tipe Penggunaan Lahan Sekitar Jalan :
Tidak Disiplin / Jenis Pelanggaran

No Jenis Kendaraan Disiplin Terobos Langgar Foto
Seat bealt Helm Menyeberang
APILL marka
1 Kendaraan Roda 4
2 Kendaraan Roda 2
3 Angkutan Umum
4 Pejalan Kaki
0 0 0 0 0
Total 0 0
% Disiplin Lalulintas #DIV/0!
Keterangan: - Survei dilakukan bersamaan dengan survei kinerja simpang & survei APILL di persimpangan jalan yang sama dengan surveyor yang sama.
(..................................)
(..................................)
WAHANA TATA NUGRAHA
FORMULIR C.8 SURVEI DISIPLIN LALULINTAS di RUAS JALAN

Nama Ruas Jalan :
Lebar Badan Jalan :
Tipe Penggunaan Lahan Sekitar Jalan : lahan kosong/ pasar/pertokoan/perkantoran/sekolah/dll
Tidak Disiplin / Jenis Pelanggaran

No Jenis Kendaraan Disiplin Terobos Langgar Foto
Seat bealt Helm Menyeberang
APILL marka
1 Kendaraan Roda 4
2 Kendaraan Roda 2
3 Angkutan Umum
4 Pejalan Kaki
0 0 0 0 0
Total 0 0
% Disiplin Lalulintas #DIV/0!
Keterangan: - Survei dilakukan bersamaan dengan survei kinerja simpang & survei APILL di persimpangan jalan yang sama dengan surveyor yang sama.
(..................................)(..................................)
WAHANA TATA NUGRAHA
D. PELAYANAN KEPADA MASYARAKAT
Form D.1 Waktu yang diperlukan dalam pengurusan ijin trayek
No. Plat Kendaraan Trayek Tanggal Permohonan Tanggal Ijin Keluar Waktu/Hari
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5)-(4)
1
2
3
4
5
Jumlah waktu
Rata-rata waktu pengurusan ijin trayek (K27)
Keterangan :
Sampel data minimal 5 kendaraan setiap bulan, data harus dilengkapi dengan surat permohonan dan surat ijin trayek
(..................................)
WAHANA TATA NUGRAHA
Form D.2 Waktu yang diperlukan dalam pengurusan PKB
Lama Proses Waktu/Jam Waktu/Jam

No. Plat Kendaraan Trayek Waktu
Uji (menit) Permohonan Selesai
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(5)-(4)
1
2
3
4
5
Jumlah waktu
Rata-rata waktu pengurusan PKB (K28)
Keterangan :
Sampel data minimal 5 kendaraan, angkutan umum minimal 3 dan truk minimal 2.
(..................................)
WAHANA TATA NUGRAHA
REKAPITULASI HASIL PENILAIAN TAHAP II SURVEI LAPANGAN

HASIL PENILAIAN HASIL BOBOT PENILAIAN X BOBOT
NO ASPEK INDIKATOR VARIABEL SURVAI
SURVEI (%)
1 ANGKUTAN 1. Kondisi sarana angkutan umum & a. Angkutan umum bertrayek : rata-rata persentase
pengemudi angkutan umum kondisi baik angkutan, keberadaan tanda trayek dan
keberadaan seragam dan tanda pengenal pengemudi
angkutan;
b. Angkutan umum tidak bertrayek (taxi) : rata-rata
persentase keberadaan sarana taxi mencakup identitas
taxi, AC, argometer, radio komunikasi, penjelasan LAP(A)1 Nilai LAP(A)1
biaya, lampu tanda bahaya, nomor urut kendaraan dan
identitas pengemudi;
c. Angkutan informal (ojek, bajaj, betor, andong, becak) :
rata-rata persentase kelaikan operasional kendaraan
dan keberadaan fasilitas keselamatan penumpang dari Y(LAP A) = LAP A *
25
Form A.1 25%
2. Kecepatan Perjalanan Perbandingan total panjang trayek dengan selisih waktu
mencapai sta (titik) akhir dari titik awal (lama perjalanan) LAP(A)2 Nilai LAP(A)2
dari Form A.2
3. Load factor angkutan Tingkat okupansi angkutan terhadap kapasitas angkutan
LAP(A)3 Nilai LAP(A)3
dari Form A.2
4. Waktu Tunggu Penumpang Rata-rata waktu tunggu sejumlah armada sampel terhadap
LAP(A)4 Nilai LAP(A)4
jumlah trayek sampel dari Form A.3
Nilai Rata-Rata Aspek Angkutan (LAP A) NLAP(A)1+...+ NLAP(A)4
4
2 PRASARANA 1. Kondisi Ruang Milik Jalan Rata-rata % kesesuaian penggunaan Rumija di sepanjang 20 Y(LAP B) = LAP B * 20%
ruas jalan sampel yang meliputi badan jalan (jalur LAP(B)1 Nilai LAP(B)1
lalulintas), bahu jalan, drainase dan trotoar dari Form B.1
2. Kondisi Permukaan Jalan Rata-rata % kondisi permukaan jalan yang baik di
LAP(B)2 Nilai LAP(B)2
sepanjang ruas jalan sampel dari Form B.2
3. Kondisi Fasilitas Pejalan Kaki Rata-rata % kondisi baik dan sesuai fungsi dari zebra-
LAP(B)3 Nilai LAP(B)3
cross dan PJU dari Form B.3
4. Kondisi Terminal Rata-rata % keberadaan fasilitas terminal, kondisi baik &
kesesuaian fungsi fasilitas terminal dari Form B.4 LAP(B)4 Nilai LAP(B)4
5. Kondisi Halte Rata-rata % keberadaan fasilitas halte, kondisi baik dan LAP(B)5 Nilai LAP(B)5
kesesuaian fungsi fasilitas halte tersebut dari Form B.5
WAHANA TATA NUGRAHA
HASIL PENILAIAN HASIL BOBOT PENILAIAN X BOBOT

NO ASPEK INDIKATOR VARIABEL SURVAI
SURVEI (%)
Nilai Rata-Rata Aspek Prasarana (LAP B) NLAP(B)1+...+NLAP(B)5
5
3 1. Kondisi Marka Rata-rata % kondisi marka yang masih jelas terhadap

panjang ruas jalan sampel dari Form C.1 LAP(C)1 Nilai LAP(C)1
2. Kondisi Rambu Rata-rata % kondisi baik, kesesuaian ukuran dan

penempatan rambu dari Form C.2 LAP(C)2 Nilai LAP(C)2
3. Kondisi APILL atau Fungsi Rata-rata % kondisi baik, kesesuaian penempatan dan
LAP(C)3
Simpang Prioritas kelengkapan fasilitas APILL dari Form C.3 atau rata-rata
atau Nilai LAP(C)3
%berfungsi dan kelengkapan fasilitas Simpang Prioritas LAP(C)3.1
dari Form C.4
4. Kinerja Ruas Jalan Kecepatan rata-rata kendaraan di ruas jalan sampel,
meliputi 3 (tiga) sampel kendaraan untuk masing-masing Nilai LAP(C)4 Y(LAP C) = LAP C *
LALULINTAS LAP(C)4 25
moda mobil pribadi, bus, truk, sepeda motor dari Form 25%
C.5
5. Kinerja Persimpangan Jalan Panjang antrian rata-rata di seluruh lengan simpang Nilai LAP(C)5
LAP(C)5
(pendekat) pada sampel persimpangan dari Form C.6
6. Disiplin Lalulintas % dari rasio jumlah pelanggaran lalulintas yang dilakukan
oleh pengemudi kendaraan roda empat, roda dua,
angkutan umum dan pejalan kaki, pada ruas/simpang LAP(C)6 Nilai LAP(C)6
jalan sampel terhadap volume lalulintas pada
ruas/simpang jalan tersebut dari Form C.7 dan Form C.8
Nilai Rata-Rata Aspek Lalu Lintas (LAP C) NLAP(C)1+...+NLAP(C)6
6
4 PELAYANAN 7. Durasi pengurusan ijin trayek Rata-rata waktu pengurusan ijin trayek Form D.1 LAP(D)1 Nilai LAP(D)1
KEPADA 8. Durasi pengurusan Tanda Lulus Uji Rata-rata waktu pengurusan PKB Form D.2
MASYARAKAT LAP(D)2 Nilai LAP(D)2 Y(LAP D) = LAP D *
Kendaraan Bermotor (PKB) 30
NLAP(D)1+NLAP(D)2
30%
Nilai Rata-Rata Aspek Pelayanan kepada Masyarakat (LAP D)
2
TOTAL NILAI LAPANGAN (TLAP) Y(LAP A)+ Y(LAP B) +

100
Y(LAP C) + Y(LAP D)
WAHANA TATA NUGRAHA
ANGKA PENILAIAN PENGISIAN FORMULIR LAPANGAN
NO. ASPEK INDIKATOR VARIABEL KONDISI NILAI
ANGKUTAN a. Angkutan umum bertrayek : rata-rata persentase

1  Sangat Baik 100
kondisi baik angkutan, keberadaan tanda trayek dan
keberadaan seragam dan tanda pengenal pengemudi  Baik 80
angkutan;  Sedang 60
b. Angkutan umum tidak bertrayek (taxi) : rata-rata
 Kurang 40
Kondisi sarana angkutan umum persentase keberadaan sarana taxi mencakup identitas
& pengemudi angkutan umum taxi, AC, argometer, radio komunikasi, penjelasan  Sangat Kurang 20
biaya, lampu tanda bahaya, nomor urut kendaraan dan
identitas pengemudi;
c. Angkutan informal (ojek, bajaj, betor, andong, becak) :
rata-rata persentase kelaikan operasional kendaraan
dan keberadaan fasilitas keselamatan penumpang.
Kecepatan Perjalanan Perbandingan total panjang trayek dengan selisih waktu  Sangat Baik 100
mencapai sta (titik) akhir dari titik awal (lama perjalanan)
 Baik 80
dari Form A.2
 Sedang 60
 Kurang 40
 Sangat Kurang 20
 Tidak ada 0
Load factor angkutan Tingkat okupansi angkutan terhadap kapasitas angkutan  Sangat Baik 100
dari Form A.2
 Baik 80
 Sedang 60
 Kurang 40
 Tidak ada 0
WAHANA TATA NUGRAHA
Waktu Tunggu Penumpang Rata-rata waktu tunggu sejumlah armada sampel terhadap  Sangat Baik 100
jumlah trayek sampel dari Form A.3
 Baik 80
 Sedang 60
 Kurang 40
Kecepatan Perjalanan Perbandingan total panjang trayek dengan selisih waktu  Sangat Baik 100
mencapai sta (titik) akhir dari titik awal (lama perjalanan)
 Baik 80
dari Form A.2
 Sedang 60
 Kurang 40
2 PRASARANA Kondisi Ruang Milik Jalan Rata-rata % kesesuaian penggunaan Rumija di sepanjang  Sangat Baik 100
ruas jalan sampel yang meliputi badan jalan (jalur
 Baik 80
lalulintas), bahu jalan, drainase dan trotoar dari Form B.1
 Sedang 60
 Kurang 40
Kondisi Permukaan Jalan Rata-rata % kondisi permukaan jalan yang baik di  Sangat Baik 100
sepanjang ruas jalan sampel dari Form B.2
 Baik 80
 Sedang 60
 Kurang 40
Kondisi Fasilitas Pejalan Kaki Rata-rata % kondisi baik dan sesuai fungsi dari zebra-cross  Sangat Baik 100
dan PJU dari Form B.3
 Baik 80
 Sedang 60
 Kurang 40
WAHANA TATA NUGRAHA
Kondisi Terminal Rata-rata % keberadaan fasilitas terminal, kondisi baik &  Sangat Baik 100
kesesuaian fungsi fasilitas terminal dari Form B.4
 Baik 80
 Sedang 60
 Kurang 40
Kondisi Halte Rata-rata % keberadaan fasilitas halte, kondisi baik dan  Sangat Baik 100
kesesuaian fungsi fasilitas halte tersebut dari Form B.5
 Baik 80
 Sedang 60
 Kurang 40
3 LALU LINTAS Kondisi Marka Rata-rata % kondisi marka yang masih jelas terhadap  Sangat Baik 100
panjang ruas jalan sampel dari Form C.1
 Baik 80
 Sedang 60
 Kurang 40
 Tidak ada 0
Kondisi Rambu Rata-rata % kondisi baik, kesesuaian ukuran dan  Sangat Baik 100
penempatan rambu dari Form C.2
 Baik 80
 Sedang 60
 Kurang 40
 Tidak ada 0
WAHANA TATA NUGRAHA
Kondisi APILL atau Fungsi Rata-rata % kondisi baik, kesesuaian penempatan dan  Sangat Baik 100
Simpang Prioritas kelengkapan fasilitas APILL dari Form C.3 atau rata-rata
 Baik 80
%berfungsi dan kelengkapan fasilitas Simpang Prioritas
dari Form C.4  Sedang 60
 Kurang 40
 Tidak ada 0
Kinerja Ruas Jalan Kecepatan rata-rata kendaraan di ruas jalan sampel,  Sangat Baik 100
meliputi 3 (tiga) sampel kendaraan untuk masing-masing
 Baik 80
moda mobil pribadi, bus, truk, sepeda motor dari Form C.5
 Sedang 60
 Kurang 40
 Tidak ada 0
Kinerja Persimpangan Jalan Panjang antrian rata-rata di seluruh lengan simpang  Sangat Baik 100
(pendekat) pada sampel persimpangan dari Form C.6
 Baik 80
 Sedang 60
 Kurang 40
 Tidak ada 0
Disiplin Lalulintas % dari rasio jumlah pelanggaran lalulintas yang dilakukan  Sangat Baik 100
oleh pengemudi kendaraan roda empat, roda dua, angkutan
 Baik 80
umum dan pejalan kaki, pada ruas/simpang jalan sampel
terhadap volume lalulintas pada ruas/simpang jalan  Sedang 60
tersebut dari Form C.7 dan Form C.8 40
 Kurang
 Tidak ada 0
WAHANA TATA NUGRAHA
9. Durasi pengurusan ijin trayek Rata-rata waktu pengurusan ijin trayek Form D.1  Sangat Baik 100
 Baik 80
 Sedang 60
 Kurang 40
 Tidak ada 0
PELAYANAN KEPADA
4 MASYARAKAT 10. Durasi pengurusan Tanda Lulus Rata-rata waktu pengurusan PKB Form D.2  Sangat Baik 100
Uji Kendaraan Bermotor (PKB)
 Baik 80
 Sedang 60
 Kurang 40
 Tidak ada 0

Formulir Penilaian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Penilaian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN III

PENJELASAN UMUM PELAKSANAAN PENILAIAN TEKNIS DAN OPERASIONAL

FORMULIR A.1.1 SURVEI ANGKUTAN UMUM BERTRAYEK

Nama Kota/Kabupaten : Nama Penilai :

Tanda Tangan Penilai

FORMULIR A.3 WAKTU TUNGGU PENUMPANG ANGKUTAN UMUM BERTRAYEK

Kota/Kabupaten : Nama Penilai :

Nomor Trayek Bus/ Angkutan Waktu Tunggu (menit)

Tanda Tangan Penilai

B. PENYEDIAAN PRASARANA JALAN

Status Ruas Jalan : Nasional; Provinsi;

Segmen Jalur Lalulintas Bahu Jalan Drainase Jalan Trotoar

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR B.1

FORMULIR B.3 SURVEI FASILITAS PEJALAN KAKI

Nama Kota/Kabupaten: Nama Penilai :

Tanda Tangan Penilai

FORMULIR B.4 SURVEI KONDISI TERMINAL

Keterangan: Nilai : Ada/Baik/Sesuai = 1 ; Tidak ada/Rusak/Tidak Sesuai = 0

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR B.4

FORMULIR B.5 SURVEI KONDISI HALTE

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR B.5

FORMULIR C.1 SURVEI MARKA JALAN

Nama Kota/Kabupaten : Nama Penilai :

Tanda Tangan Penilai

FORMULIR C.2 SURVEI RAMBU JALAN

Nama Kota/Kabupaten : Nama Penilai :

Kondisi Ukuran Penempatan

Tanda Tangan Penilai

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR C.2

FORMULIR C.3 SURVEI APILL

Nama Kota/Kabupaten : Nama Penilai :

Tanda Tangan Penilai

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR C.3

Nama Kota/Kabupaten : Nama Penilai :

Rata-rata Nilai .........................................................................................................................................................................................

Tanda Tangan Penilai

C.5 KINERJA LALULINTAS JALAN

FORMULIR C.5 SURVEI KECEPATAN DI RUAS JALAN

Nama Kota/Kabupaten : Nama Penilai :

Tanda Tangan Penilai

2. Kinerja Persimpangan Jalan

FORMULIR C.6 SURVEI ANTRIAN DI SIMPANG JALAN

No. Lebar Pendekat Jumlah Kendaraan Antri

Tanda Tangan Penilai

FORMULIR C.7 SURVEI DISIPLIN LALU LINTAS DI SIMPANG JALAN

Nama Kota/Kabupaten : Nama Penilai :

Tidak Disiplin / Jenis Pelanggaran

Tanda Tangan Penilai

FORMULIR C.8 SURVEI DISIPLIN LALULINTAS di RUAS JALAN

Tidak Disiplin / Jenis Pelanggaran

D. PELAYANAN KEPADA MASYARAKAT

Form D.1 Waktu yang diperlukan dalam pengurusan ijin trayek

Tanda Tangan Penilai

Form D.2 Waktu yang diperlukan dalam pengurusan PKB

Lama Proses Waktu/Jam Waktu/Jam

Tanda Tangan Penilai

REKAPITULASI HASIL PENILAIAN TAHAP II SURVEI LAPANGAN

HASIL PENILAIAN HASIL BOBOT PENILAIAN X BOBOT

3 1. Kondisi Marka Rata-rata % kondisi marka yang masih jelas terhadap

2. Kondisi Rambu Rata-rata % kondisi baik, kesesuaian ukuran dan

TOTAL NILAI LAPANGAN (TLAP) Y(LAP A)+ Y(LAP B) +

ANGKA PENILAIAN PENGISIAN FORMULIR LAPANGAN

NO. ASPEK INDIKATOR VARIABEL KONDISI NILAI