FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

A. DATA DEMOGRAFI
Nama Klien :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan lalu :
Pekerjaan sekarang :
Alamat rumah :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Keluarga

2. Penyakit yang pernah diderita

3. Status kesehatan setahun yang lalu

4. Status kesehatan lima tahun yang lalu

C. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan saat ini
 2. Pengetahuan penyakit yang diderita dan cara perawatannya

D. POLA FUNGSIONAL
1. Pola Nutrisi
Frekuensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Kebiasaan sebelum makan :
Makanan yang tidak disetujui :
Alergi terhadap makanan :
Keluhan :
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu :
Kebiasaan BAK pada malam hari :
Keluhan :

b. BAB
Frekuensi dan waktu :
Konsistensi :
Keluhan :
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu :
Pemakaian sabun :
b. Oral hygiene
Frekuensi dan gosok gigi :
Menggunakan pasta gigi : YA TIDAK
c. Cuci rambut
Frekuensi :
Penggunaan shampoo : YA TIDAK
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku :
Kebiasaan mencuci tangan : YA TIDAK
4. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur malam :
Tidur siang :
Keluhan :
5. Pola Rekreasi (kebiasaan mengisi waktu luang)
Olahraga : YA TIDAK
Nonton TV : YA TIDAK
Berkebun / memasak : YA TIDAK
Lain-lain :
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok : YA TIDAK
Minuman keras : YA TIDAK
Ketergantungan terhadap obat : YA TIDAK

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

8. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Keadaan umum
Tanda-tanda vital : TD :
Nadi :
RR :
Suhu :
Kesadaran umum :
BB / TB :
b. Pemeriksaan
1. Rambut
2. Mata

3. Telinga

4. Mulut,Gigi dan Bibir

5. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

b. Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

6. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :
 Perkusi :

7. Kulit

8. Ekstremitas

E. PENGKAJIAN KHUSUS
1. Pengkajian Psikososial dan spiritual
2. Pengkajian Fungsional (Indeks Katz)
3. Pengkajian Status Mental

F. ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi