Bagian Keperawatan Anak

Program Profesi Ners

Stikes Panakkukang Makassar

RESUME KEPERAWATAN PADA AN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ISPA

(Infeksi Saluran Pernafasan Atas) DI RUANGAN KETILANG
RS. BHAYANGKARA MAPPAOUDANG MAKASSAR

Disusun Oleh:

HASNENI
17.04.064

Ci Lahan Ci Institusi

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2018
 RESUME KEPERAWATAN Pada An. S Dengan
Diagnosa Medis ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas)

Ruangan : Ketilang
Tanggal Masuk RS : 26 Juni 2018

Seorang anak berumur 2 tahun di bawa oleh keluarganya dengan keluhan Demam sejak
± 1 minggu yang lalu, demam naik turun, batuk (+), Flu (+), nyeri menelan (-), lemas (+),
Nafsu makan menurun. Dari hasil pengkajian di dapatkan kesadaran Composmentis dengan
GCS : 15 (E4 V5 M6) N : 96x/menit , S : 36,5oc, P : 22x/menit, BB : 12 Kg, Nampak terpasang
infus. Hasil pemeriksaan Laboratorium WBC : 7,46 10^3/ uL, RBC : 4,74 10^6/ uL, HGB :
13,0 g/dL, HCT : 38,4 %, Terapi medikasi yang di berikan KA EN 3B 20 Tpm/menit,
Ceftotaxime 2 x 100 mg/IV.

ANALISA DATA

Data Masalah

DS :
a. Pasien mengatakan ada lendir di
tenggorokkannya
b. Pasien mengatakan batuk

DO : Ketidakefektifan bersihan jalan napas

a. Ada lendir
b. Terdapat suara napas tambahan yaitu
ronchi pada kedua lapang paru
c. Denyut nadi : 96 x / menit
d. Suhu : 36,5oC
e. Pernapasan : 22 x/ menit
DS :
a. Ibu pasien mengatakan cemas dengan
Ansietas
keadaan anaknya
DO :
a. Ibu pasien nampak cepat
b. Ibu pasien nampak berhati-hati saat
menjaga anaknya

Faktor Resiko :
1) Terpasang Infus
2) Terdapat sariawan
Risiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d mucus 25 Juni 2018

berlebihan.
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Kode : 00031
2. Ansietas orang tua b/d perubahan dalam status 25 Juni 2018
kesehatan anaknya
Domain 9 : Koping /toleransi stres
Kelas 2 : Respon koping
Kode : 00146
3. Risiko infeksi dengan faktor resiko prosedur 25 Juni 2018
invasive
Domain 11 : Keamanan/Perlindung
Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00004
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen jalan napas
berhubungan dengan adanya lendir pada jam, pasien akan : Aktivitas Keperawatan:
jalan napas a. Menunjukkan status respirasi : ventilasi , yang 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
DS : dibuktikan dengan indicator sebagai berikut (4-5: chin lift atau jaw thrust bila perlu
a. Pasien mengatakan ada lendir di sebagian besar adekuat, sepenuhnya adekuat). 2. Posisikan pasien untuk
tenggorokkannya b. Menunjukkan status pernapasan : kepatenan memaksimalkan ventilasi
b. Pasien mengatakan batuk jalan napas, yang dibuktikan dengan indicator 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sebagai berikut: (4-5 = Sebagian besar adekuat – 4. Keluarkan secret dengan batuk atau
DO : sepenuhnya adekuat) suction
a. Ada lendir Kriteria Hasil:
b. Terdapat suara napas tambahan yaitu a. Anak menunjukkan tangisan keras, suara nafas yang
ronchi pada kedua lapang paru bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu tidak ada
c. Denyut nadi : 96 x / menit penumpukan cairan dimulut)
d. Suhu : 36,5oC b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas
e. Pernapasan : 22 x/ menit spontan, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal: 40-60 x/I , tidak ada suara nafas abnormal)
2. Ansietas orang tua b/d perubahan dalam Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Tehnik Menenangkan (5880)
status kesehatan anaknya jam, orang tua pasien akan mampu lebih tenang dengan 1. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
DS : kondisi ananya dengan kriteria hasil : dilakukan selama prosedur
a. Ibu pasien mengatakan cemas dengan a. Orang tua mampu mengidentifikasi, 2. Dorong pasien untuk mengungkapkan
keadaan anaknya mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk perasaan, ketakutan, persepsi
mengontol cemas 3. Bantu orang tua untuk tidak
DO : memperlihatkan kecemasan mereka
a. Ibu pasien nampak cepat dihadapan anak-anak
b. Ibu pasien nampak berhati-hati saat 4. Bicara dengan lembut atau bernyanyi
menjaga anaknya untuk anak
3. Risiko infeksi dengan faktor resiko Outcomes : Kontrol Infeksi (65400)
prosedur invasive Kontrol Risiko (1902) 1. Besihikan lingkungan dengan baik
Faktor Resiko : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 setelah digunakan untuk setiap
1) Terpasang Infus jam diharapkan Klien : pasien
2) Terdapat sariawan 1. 190220 Mengidentifikasi factor 2. Ganti peralatan perawatan per pasien
risiko sesuai protocol institusi
2. 190202 Memonitor faktor risiko di 3. Batasi jumlah pengunjung
Lingkungan
3. 190207 Menjalankan strategi kontrol
risiko yang sudah diterapkan
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Nama Pasien : An. S
No. RM : 257175

Diagnosis Hari /
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan Senin, 25 09.30 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan Senin , 25 Juni 2018
bersihan jalan Juni 2018 ventilasi Jam 14.00 Wita
napas Hasil : Pasien pada posisi miring kiri S:
10.10 2. Melakukan fisioterapi dada a. Ibu Pasien mengatakan masih terdapat sekret
Hasil : Reflex pernasan ada, dan pasien di tenggorokan anaknya
nampak batuk O:
13.00 3. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau a. Nampak ada lendir
suction b. Pernapasan 22 kali/menit
Hasil : Pasien batuk dan mengeluarkan secret A: Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Ansietas orang Senin, 25 11.00 1. Jelaskan semua prosedur dan apa yang Senin, 25 Juni 2018
tua b/d Juni 2018 dirasakan selama prosedur Jam 13.10
perubahan Hasil : S:
dalam status Orang tua memahami prosedur yang a. Ibu pasien mengatakan merasa sangat
kesehatan dijelaskan dan merasa lebih tenang karena khawatir jika anaknya batuk dan mengalami
anaknya anaknya diberikan tindakan penurunan nafsu makan
11.25 2. Dorong pasien untuk mengungkapkan O :
perasaan, ketakutan, persepsi a. Orang tua nampak khawatir dan berusaha
Hasil : untuk terlihat tenang
Orang tua pasien mengungkapkan A : Masalah Ansietas belum teratasi
perasaanya jika anaknya batuk dan P : Pertahankan intervensi
mengalami penurunan nafsu makan karena 1. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
sariawan dirasakan selama prosedur
12.00 3. Bantu orang tua untuk tidak 2. Dorong pasien untuk mengungkapkan
memperlihatkan kecemasan mereka perasaan, ketakutan, persepsi
dihadapan anak-anak 3. Bantu orang tua untuk tidak memperlihatkan
Hasil : kecemasan mereka dihadapan anak-anak
Orang tua berusaha terlihat untuk tenang 4. Bicara dengan lembut atau bernyanyi untuk
anak
Resiko Infeksi Senin, 25 Kontrol Infeksi (65400) Senin, 25 Juni 2018
Juni 2018 10.05 1. Membersihikan lingkungan dengan baik Jam 14.00
setelah digunakan untuk setiap klien Faktor Resiko :
Hasil : Lingkungan klien dibersihkan 1) Terpasang Infus
10.35 2. Mengganti peralatan perawatan per 2) Terdapat sariawan
pasien sesuai protocol Institusi A : Masalah Risiko infeksi belum teratasi
Hasil : Peralatan perawatan steril dan P : Lanjutkan intervensi
diganti per pasien Kontrol Infeksi (65400)
11.20 3. Membatasi jumlah pengunjung 1. Bersihkan lingkungan
Hasil : Jumlah pengunjung dibatasi dengan baik setelah digunakan untuk
setiap pasien
2. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
protocol institusi
3. Batasi jumlah pengunjung
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II
Nama Pasien : An. S
No. RM : 257175

Diagnosis Hari /
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan Selasa, 26 08.50 1. Memposisikan pasien untuk Selasa , 26 Juni 2018
bersihan jalan Juni 2018 memaksimalkan ventilasi Jam 13.45 Wita
napas Hasil : Pasien pada posisi miring kiri S:
09.10 2. Melakukan fisioterapi dada a. Ibu Pasien mengatakan masih terdapat sekret
Hasil : Reflex pernasan ada, dan pasien di tenggorokan anaknya
nampak batuk O:
12.30 3. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau a. Nampak ada lendir
suction b. Pernapasan 20 kali/menit
Hasil : Pasien batuk dan mengeluarkan A: Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas
secret belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Ansietas orang Senin, 25 10.05 1. Jelaskan semua prosedur dan apa yang Selasa, 26 Juni 2018
tua b/d Juni 2018 dirasakan selama prosedur Jam 14.00
perubahan Hasil : S:
dalam status Orang tua memahami prosedur yang a. Ibu pasien mengatakan sudah tidak merasakan
kesehatan dijelaskan dan merasa lebih tenang karena cemas lagi
anaknya anaknya diberikan tindakan O:
10.35 2. Dorong pasien untuk mengungkapkan a. Ibu pasien nampak tenang
perasaan, ketakutan, persepsi A : Masalah Ansietas teratasi
Hasil : P:-
Orang tua pasien mengungkapkan
perasaanya jika anaknya batuk dan
mengalami penurunan nafsu makan karena
sariawan
11.00 3. Bantu orang tua untuk tidak
memperlihatkan kecemasan mereka
dihadapan anak-anak
Hasil :
Orang tua berusaha terlihat untuk tenang
Resiko Infeksi Selasa, 26 Kontrol Infeksi (65400) Selasa , 26 Juni 2018
Juni 2018 10.05 1. Membersihikan lingkungan dengan baik Jam 13.50
setelah digunakan untuk setiap klien Faktor Resiko :
Hasil : Lingkungan klien dibersihkan 1) Terpasang Infus
10.35 2. Mengganti peralatan perawatan per pasien 2) Terdapat sariawan
sesuai protocol Institusi A : Masalah Risiko infeksi belum teratasi
Hasil : Peralatan perawatan steril dan P : Lanjutkan intervensi
diganti per pasien Kontrol Infeksi (65400)
11.20 3. Membatasi jumlah pengunjung 1. Bersihkan lingkungan
Hasil : Jumlah pengunjung dibatasi dengan baik setelah digunakan untuk
setiap pasien
2. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
protocol institusi
3. Batasi jumlah pengunjung
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III
Nama Pasien : An. S
No. RM : 257175

Diagnosis Hari /
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan Rabu, 27 21.40 1. Memposisikan pasien untuk Kamis, 28 Juni 2018
bersihan jalan Juni 2018 memaksimalkan ventilasi Jam 07.00 Wita
napas Hasil : Pasien pada posisi miring kiri S:
06.10 2. Melakukan fisioterapi dada a. Ibu Pasien mengatakan masih terdapat sekret di
Hasil : Reflex pernasan ada, dan pasien tenggorokan anaknya
nampak batuk O:
06.30 3. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau a. Nampak ada lendir
suction atau nebulizer b. Pernapasan 24 kali/menit
Hasil : Pasien batuk dan mengeluarkan A: Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas
secret belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
Resiko Infeksi Rabu, 27 Kontrol Infeksi (65400) Kamis, 28 Juni 2018
Juni 2018 21.05 1. Membersihikan lingkungan dengan baik Jam 07.20
setelah digunakan untuk setiap klien Faktor Resiko :
Hasil : Lingkungan klien dibersihkan 1. Terpasang Infus
21.30 2. Mengganti peralatan perawatan per pasien 2. Terdapat sariawan
sesuai protocol Institusi A : Masalah Risiko infeksi belum teratasi
Hasil : Peralatan perawatan steril dan P : Lanjutkan intervensi
diganti per pasien Kontrol Infeksi (65400)
21.35 3. Membatasi jumlah pengunjung 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
Hasil : Jumlah pengunjung dibatasi digunakan untuk setiap pasien
2. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
protocol institusi
3. Batasi jumlah pengunjung