FORMAT PENGUMPULAN DATA SMD (SURVEY MAWAS DIRI) PRAKTEK

KEPERAWATAN KOMUNITAS DI BANJAR KERTALANGU DESA KESIMAN

WILAYAH KERJA PUSKESMAS II DENPASAR TIMUR

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

Petunjuk :
1. Jawablah pertanyaan dengan mengisi titik-titik sesuai dengan keadaan saudara.
2. Isilah tabel komposisi keluarga sesuai dengan jumlah anggota keluarga yang ada di keluarga
saudara.
3. Untuk pertanyaan dengan pilihan ganda, pilihlah satu jawaban yang anda anggap sesuai
dengan keadaan saudara dengan memberikan tanda rumput (√)
4. Isilah kolom keterangan apabila diperlukan dengan informasi yang sesuai.
Nama KK :
Umur KK :
Jenis kelamin KK :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat lengkap :
Suku bangsa :

Tabel Komposisi Keluarga

JK Hubungan Riwayat
No. Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
(L/P) dengan KK Penyakit
B. ANGKET PENGKAJIAN DATA
Pilihlah jawaban berikut yang saudara anggap paling sesuai dengan keadaan saudara dan berikan
tanda silang (X) pada jawaban tersebut.

Lingkungan fisik
1. Apakah sumber air yang keluarga gunakan untuk keperluan sehari-hari?
a. PAM b. Sumur c. Sungai d. Lainnya………
2. Apakah jenis sumber air minum yang anda konsumsi?
a. Air yang dimasak b. Air isi ulang c. Air kemasan d. mata air e. Lainnya……………...
3. Apakah tempat mandi yang biasa digunakan?
a. Kamar mandi b. Kamar mandi umum c. Sungai d. Lainnya……
4. Bagaimana cara anda membuang sampah di rumah?
a. Ditimbun b. Dibakar c. Dibuang ke sungai d.Diangkut petugas kebersihan
5. Bagaimana cara saudara membuang limbah air dapur?
a. Dibuang ke selokan b. Dibuang ke halaman c. Dibuatkan lubang khusus/septic tank
d. Lainnya........
6. Apakah ada yang merokok di keluarga?
a. Ya, dimana…..? b. Tidak, -
7. Bagaimana cara saudara membuang limbah air kamar mandi?
a. Dibuang ke selokan b. Dibuang ke halaman c. Dibuatkan lubang khusus/septic tank
d. Lainnya........

Pelayanan Kesehatan dan Sosial

8. Apakah keluarga mempunyai jaminan kesehatan?
a. Ya, sebutkan ……................................ b. Tidak
9. Dimanakah biasanya anda berobat apabila ada anggota keluarga yang sakit?
a. Puskesmas c. Dokter swasta e. Tidak berobat
b. Rumah sakit d. Bidan praktek swasta f. Lainnya….

Pertanyaan pada poin 8-9 ditunjukkan kepada keluarga yang memiliki anggota keluarga balita
10. Tahukah keluarga mengenai adanya kegiatan posyandu?
a. Tahu b. Tidak Tahu
11. Pernahkan anggota keluarga memanfaatkan posyandu?
a. Pernah b. Tidak, Alasan:.................................................................................................

Ekonomi
12. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga yang dihasilkan tiap bulannya?
a. < Rp. 2.173.000 (UMK Kota Denpasar) b. ≥ Rp. 2.173.000 (UMK Kota Denpasar)
13. Berapakah pengeluaran rata-rata keluarga yang dihasilkan tiap bulannya?
b. < Rp. 2.173.000 (UMK Kota Denpasar) b. ≥ Rp. 2.173.000 (UMK Kota Denpasar)

Rekreasi
14. Adakah kegiatan rekreasi yang dilakukan keluarga?
a. Ya, dimana............................... b. Tidak, Alasan :
15. Berapa kali rekreasi dalam satu bulan?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. >3 kali
Komunikasi
16. Dimana biasanya keluarga mendapat informasi mengenai kesehatan?
a. Media cetak c. Penyuluhan petugas kesehatan
b. Media elektronik d. Lainnya……
 KUESIONER MASYARAKAT DENGAN ARTRITIS
Nama :
Alamat :

Jawab
No. Pernyataan
Benar Salah
Pengetahuan/Kognitif
1. Penuaan adalah faktor risiko terjadinya rematik
2. Udara dingin dapat memperberat gejala rematik
3. Faktor risiko terjadinya rematik diantaranya umur > 60 tahun, keturunan, dan
lingkungan
4. Gejala pada rematik diantaranya : kekakuan sendi, pembengkakan dan kemerahan
sendi, dan nyeri yang lama hilang

Jawab
Sangat
No. Pernyataan Sangat Tidak
Setuju tidak
setuju setuju
setuju
Sikap/Afektif
1. Menurut saya, penyakit rematik harus diobati
2. Saya merasa harus mencegah terjadinya berat badan berlebih
agar tidak memperberat kondisi rematik
3. Saya merasa penerapan kompres hangat pada sendi yang nyeri
dapat mengurangi rematik
4. Saya merasa pengobata herbal/tradisional (boreh atau minyak
urut) perlu digunakan untuk mengobat rematik

Jawab
No. Pernyataan Kadang- Tidak
Selalu Sering
kadang pernah
Tindakan/Psikomotor
1. Saya memeriksakan diri ke dokter jika mengeluh nyeri
sendi, kekakuan dan pembengkakan pada sendi
2. Saya mampu melakukan latihan fisik (olahraga, seperti :
jalan-jalan) untuk mengatasi rematik
3. Saya menerapkan penanganan (kompres hangat) pada sendi
yang nyeri agar mengurangi gejala rematik yang saya
rasakan
4. Saya mengkonsumsi obat untuk mengurangi gejala rematik
berdasarkan resep dokter

Keterangan pernyataan tindakan/psikomotor:

Selalu : dilakukan setiap hari
Sering : dilakukan lebih dari 3 kali dalam seminggu
Kadang : dilakukan kurang dari 3 kali dalam seminggu
Tidak pernah : tidak pernah dilakukan
 KUESIONER HIPERTENSI
Nama :
Alamat :

Jawab
No. Pernyataan
Benar Salah
Kognitif
1. Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah lebih dari 140 mmHg
2. Faktor resiko Hipertensi yang dapat dirubah adalah umur dan keturunan
3. Gejala hipertensi berupa sakit kepala, nyeri tengkuk, mata berkunang-kunang,
badan lemas, pusing, dan sulit tidur
4. Pengendalian faktor resiko hipertensi dapat dilakukan dengan mengurangi asupan
garam, menciptakan keadaan rileks, menjaga kesesuaian berat badan, melakukan
olahraga secara teratur, berhenti merokok
5. Komplikasi atau akibat lanjut dari hipertensi bila tidak ditangani adalah stroke

Jawab
Sangat
No. Pernyataan Sangat Tidak
Setuju tidak
setuju setuju
setuju
Sikap
1. Mengurangi konsumsi garam dapat mengontrol hipertensi
2. Mengikuti senam secara rutin dapat mengontrol hipertensi
3. Pendapat saya mengukur tekanan darah secara rutin dapat
mengontrol hipertensi
4. Pendapat saya hipertensi harus diobati walaupun tidak ada
keluhan
5. Pendapat saya hipertensi jika tidak terkontrol dapat
membahayakan nyawa saya

Jawab
N
Pernyataan kadang- Tidak
o. selalu sering
kadang pernah
Kebiasaan
1. Saya melakukan pengecekan tekanan darah sebulan sekali
2. Saya mengurangi untuk mengkonsumsi daging merah setiap
hari
3. Saya mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari
4. Saya mengurangi konsumsi garam setiap hari
5. Saya merokok setiap hari
6 saya mengkonsumsi obat hipertensi setiap hari
 KUESIONER INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)

Nama :
Alamat :

I. Pengetahuan
1. Apakah penyebab penyakit ISPA ?
a. Virus, bakteri, debu, dan asap
b. Konsumsi buah dan sayur
c. Terkena kutukan/guna-guna
2. Apa saja tanda dan gejala ISPA?
a. Batuk, pilek dan demam
b. Mual muntah
c. Gatal-gatal di seluruh tubuh
3. Bagaimana cara penanganan dini ISPA dengan gejala demam?
a. Membawa ke pelayanan kesehatan
b. Mengompres dengan air hangat
c. Memberikan obat paracetamolhu
4. Bagaimana cara pencegahan penularan ISPA, kecuali ?
a. menggunakan masker
b. menutup mulut ketika batuk dan bersin
c. meludah sembarangan
II. Sikap (dibuatkan tabel)

1. Menurut ibu, apakah yang dilakukan ketika anak ibu terkena ISPA ?
a. Segera ke tenaga kesehatan
b. Coba mengobati gejala sendiri dengan ramuan tradisional.
c. Membeli obat sendiri ke warung atau apotik terdekat
d. Hanya dibiarkan saja hingga gejala hilang.
2. Menurut ibu, kemanakah anak dibawa untuk berobat bila anak terkena ISPA?
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Bidan
d. Dukun
e. Lainnya……………….
3. Menurut ibu, apakah yang dilakukan apabila anak mengalami demam tinggi (≥39O Celcius)?
a. Membuat ramuan herbal atau ramuan tradisional
b. Kompres dengan air hangat
c. Memberikan obat penurun panas (Misalnya : Paracetamol)
d. Segera ke Pelayanan Kesehatan
e. Tidak melakukan apa-apa

III. Kebiasaan (tambahkan kebiasaan untuk meningkatkan daya tahan tubuh)

1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga ibu merokok di dalam rumah ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ada yang merokok disekitar balita ibu apakah ibu langsung membawa balita ibu
menjauhinya ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ibu menggunakan masker untu mencegah penularan ISPA?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah keluarga sudah menerapkan mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir ?
a. Sudah b. Belum

IV. Penyuluhan
1. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan penyuluhan mengenai ISPA ?
a. Ya b. Tidak
2. Menurut Bapak/Ibu apakah penyuluhan mengenai ISPA perlu diadakan?
a. Perlu b. Tidak perlu c. Tidak tahu
3. Menurut Bapak/Ibu kapan sebaiknya penyuluhan tersebut diadakan?
a. Pagi hari c. Malam hari