SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan/Jabatan :

Alamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Setia Kepada Pancasila sebagai dasar Negara, dan Undang – Undang Dasar Negara
Repoblik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal
Ika, dan Cita – Cita Proklamasi 17 Agustus 1945 ;
2. Tidak Pernah di jatuhi sanksi hukuman di siplin Pegawai yang berdasarkan keputusan
Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan
Pidana yang di ancam Pidana Penjara 5 (lima) Tahun atau lebih, jika di kemudian hari
terbukti sebaliknya saya bersedia menerima segala konsekuensi Hukum ;
3. Independen dan tidak memihak ;
4. Sehat Jasmani dan Rohani.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan
sebagai Bukti Kelengkapan dan persyaratan untuk pengangkatan Sekretaris dan
Sekretariat PPS Desa Larete Kecamatan Poleang Tenggara Kabupaten Bombana Provinsi
Sulawesi Tenggara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Tahun 2018.

Larete, 17 November 2017

Yang Membuat Pernyataan

ADE NINGSIH, Amd. Kep